跖底动脉皮瓣逆行转移修复趾皮肤缺损

跖底动脉皮瓣逆行转移修复趾皮肤缺损 跖底动脉皮瓣逆行转移修复趾皮肤缺损 中国微创外科杂志2010年9月第lO卷第9期ChinJMinIn!垡,!!!201::!:!?805? ? 临床论着? 跖底动脉皮瓣逆行转移修复足母趾皮肤缺损 胡勇王增涛李淑媛许庆家魏宝富孙文海 (山东大学附属省立医院手足外科,济南250021) 【摘要】目的探讨躅趾外伤或再造后皮肤缺损使用带蒂皮瓣修复的临床应用价值.方法2003年9月,2009年9 月用跖底动脉皮瓣逆行转移修复蹿趾皮肤缺损2l例.在足底设计以跖底动脉为蒂的跖底动脉皮支穿出点为中心的逆行皮瓣 修复躅趾皮肤缺损,设计的跖底皮瓣宽度均小于3cm,供区可以直接缝合.再造时足部供区切取的面积较大,用跖底皮瓣修 复趾骨外露创面,其余部分配合植皮.结果21例跖底动脉皮瓣全部成活,8例外伤和4例I度指尖缺损再造的躅趾供区 直接用跖底皮瓣修复,9例拇甲瓣供区配合植皮.供区修复后外形良好,不需要二期整形.结论跖底动脉皮瓣逆行转移 修复足母趾皮肤缺损,皮瓣薄,有神经支配,解剖位置恒定,是修复趾端小面积皮肤缺损的好方法. 【关键词】跖底动脉;皮瓣;移植;足;皮肤缺损 中图分类号:R622.1文献标识:A文章编 号:1009—6604(2010)09—0805—03 HalluxCutaneousDefectRepairWithReversedPlantarMetatarsalArteryFlapHuyD,WangZengtao,LiShuyuan,eta1. DepartmentofHandandFootSurgery,ProvincialHospitalAffiliatedtoShandongUniversity,Jinan250021,China 【Abstract】 ObjectiveToexploretherepairmethodforhalluxcutaneousdefect.MethodsFromSeptember2003to September2009,wetreatedtotally21casesofhalluxcutaneousdefectbyusingreversedplantarmetatarsalarteryflapwhichcenteredat theperforatingsiteofthecutaneousbranchofplantarmetatarsalartery,withthedonorsitebeingdirectlysutured(theflapwaslessthan 3cminwidth).ResultsAllofthe21casesofplantarmetatarsalarteryflapsurvivedwithsarisfyingcosmeticoutcomeswithout needingsubsequentreshaping.Inthe8patientswithtraumaand4patientswithdegreeIdefectofthefingertip,metatarsalflapwasused; in9cases,thumbflapwasemployed.ConclusionsDuetotheadvantagesofthinness,nervenourishing,andconstantanatomical position,plantarmetatarsalarteryflapcanbeanidealchoiceforrepairingsmalldimensionalcutaneousdefectonthetipoftoes. 【KeyWords】 Plantarmetatarsalartery;Flap;Transplantation;Foot;Cutaneousdefect 前足及躅趾小面积皮肤缺损创面的覆盖,一直 是临床医生们努力解决的问题,理想的方法是在缺 损区附近找到一个皮肤色泽,厚度相近的皮瓣转移 覆盖创面,而且皮瓣不用二期整形-4].2003年9 月一2009年9月,我们用跖底动脉皮瓣逆行转移修 复躅趾皮肤缺损,21例,效果满意,现报道如下. 1临床资料与方法 1.1一般资料 本组21例,男15例,女6例.年龄16,55 岁,平均27岁.损伤原因:手指再造足部供区创 面13例,交通事故4例,重物砸伤4例.均有皮肤 缺损,肌腱或骨外露.皮肤缺损大小3.0em×2.0 cm,9.5cm×6.0cm,切取皮瓣面积最小 4.0cm×2.5cm,最大7.0cm×3.0cm.修复时 机:急症修复19例,择期修复2例.8例躅趾外伤 性缺损和4例手指I度缺损,行指尖再造的病例 用跖底皮瓣均能完全修复创面,改型再造病例均 配合植皮手术. 1.2方法 在足底第1,2跖骨间隙处设计皮瓣,以跖底动 脉的走行线为皮瓣的轴线,切取层面为深筋膜下,在 皮支穿出点部位为深层深筋膜下.切开皮瓣胫侧与 腓侧缘,自屈肌腱鞘面解剖,从两侧向皮瓣轴线会 师,跖底动脉与神经包含在皮瓣内,将皮瓣由近端向 远端掀起,至跖底跖背动脉吻合处,保持跖背动脉与 跖底动脉的连续性,跖底动脉的伴行静脉与动脉一 起解剖,使其包含在皮瓣内,跖底浅静脉不需要解 剖,跖底神经可以干支分离解剖后与胫侧神经缝合. 我们切取的皮瓣宽度均在3cm以内,足底皮肤能直 接缝合. 2结果 带蒂皮瓣转移手术时间35—85min,平均55 min.术后21例皮瓣全部成活,1例术后第1天因 皮瓣缝合处张力较高,出现血管危象,经拆除部分缝 线后成活.l2例随访3,36个月,平均11个月,皮 瓣质地柔软,皮肤颜色正常,无磨损及破溃,不需要 ? 806?中国微创外科杂志201至旦箜堂笙!塑瑾:P!!!!!!:!:!:! 二期整形,患者行走正常,感觉恢复好,两点辨别觉 4,10mm. 典型病例1:男,18岁,左足躅趾压砸伤,躅趾末 节皮肤逐渐变黑坏死,l周后扩创,躅趾跖趾关节处 有2.5cm×3.0em大小的创面(图1).术中在足 底设计一3.0om×4.0cm跖底动脉皮瓣,逆行转移 3讨论 修复创面,跖底神经干支分离解剖后与胫侧神经缝 合(图2),术后皮瓣成活良好(图3,4). 典型病例2:男,23岁,左足躅趾压砸伤,躅趾跖 侧皮肤皮肤缺损,清创后有4.5cm×3.0cm大小的 创面(图5).术中在足跖底设计一5.0cm×3.0cm 跖底皮瓣,转移修复创面,供区直接缝合(图6). 图1跖底皮瓣设计图2皮瓣转移后图3皮瓣术后复查图4足底情况 图5皮瓣设计图6皮瓣修复后 3.1躅趾皮肤缺损的特点及术式选择 随着显微外科技术的发展,前足皮肤缺损创面 的修复不再是一个难题,而如何更好地恢复前足的 外形和功能则成了研究的主要课题.躅趾外伤 性缺损,多为撕脱伤或碾压伤,常常伴有骨骼,肌腱 外露,虽然创面不大,但创伤重,修复困难.所以前 足尤其是躅趾及趾底的小面积皮肤缺损的修复,一 直是临床医生不易解决的困难问题,临床上常用的 方法有截骨短缩缝合,足背皮瓣,足底内侧皮瓣,跗 外侧动脉皮瓣的逆行转移,各种游离皮瓣以及交腿 皮瓣等.截骨短缩缝合常影响行走功能;跗外侧皮 瓣及足背动脉皮瓣逆行转移,手术较安全,皮瓣可以 切取相对较大,但跖侧较差,足背侧有明显瘢痕形 成;第二趾胫侧瓣则太小,常不能完全覆盖创面,只 能覆盖趾骨外露区,同时跖底需要配合局部的植皮; 交腿皮瓣固定时间长,姿势难受,患者较痛苦,只在 不具备显微外科技术或患者的局部条件较差时使 用;吻合血管的游离皮瓣面积常可取的较大,但皮瓣 较臃肿,术后常需要整形修薄才能正常穿鞋和行走, 感觉恢复也受影响. 3.2跖底皮瓣的应用解剖 第一跖底动脉由足底动脉弓发出后,在跖趾关 节近侧浅出,与足底内侧动脉发出的分支吻合后,继 续前行,在跖骨头横韧带远侧与跖背动脉吻合,并立 即发出2条趾底动脉至相邻足趾两侧.跖底动脉有 多条皮支在跖趾关节附近发出,特别是在跖底,跖背 动脉吻合处的皮支较为粗大,跖底动脉与跖背动脉 皆可作为皮瓣的供血动脉.跖底静脉有深浅2组, 深组为动脉的伴行静脉,较细,行皮瓣游离移植时, 不能直接作为游离皮瓣的回流静脉,可利用跖底动 脉的伴行静脉,跖底浅静脉,跖背静脉间的吻合,以 跖背静脉作为皮瓣的回流血管进行吻合.浅组为跖 侧皮下的浅静脉与跖背侧浅静脉跖底部的皮肤浅静 脉细小,不宜吻合,一般只吻合跖背动脉伴行静脉或 跖背浅静脉即可.神经是跖底神经. 3.3手术操作注意事项 术前要用多普勒超声探测跖底动脉血管走行及 血管穿支的位置,还要测听跖背动脉走行及血管穿 支的位置,穿出点一般在趾蹼近端;胫前动脉和胫后 动脉术前要证明这两条血管是否通畅.创面的清创 要彻底,尤其是在感染创面,合并有骨髓炎的病例需 要彻底清除死骨组织,为皮瓣的移植提供良好的创 面.对穿支要仔细分离,神经可以干支分离,切取到 合适长度.皮瓣设计要合理,长宽一般要比创面大 0.5cm即足够,皮瓣转移后应严密观察皮瓣的血 (下转第808页) ? 808?中国微创外科杂志2010年9月第!鲞箜!塑!理:塾P!竺!:!:!:!:! 圈1术前X线示?型骨折图2术后第1天X线示骨块解剖复位图3 术后半年X线片示骨折愈合钢丝取出 胫骨髁间嵴骨折必须解剖复位及有效内固定, 这样才有利于早期行关节活动,避免关节僵硬.钢 丝固定注意钢丝尽量穿过腱骨联合区,收紧钢丝使 骨块解剖复位,如仅穿过韧带,则可能造成骨块前方 翘起;对于粉碎性骨折,可能无法通过骨块固定,钢 丝穿过韧带固定后,前方粉碎骨块往往复位不良,此 时需要在韧带前方再加一道钢丝固定,以复位骨块, 避免撞击. 关节镜辅助下复位钢丝固定胫骨髁间嵴撕脱的 骨块具有一定的难度,主要表现在钢丝穿过腱骨联 合区的操作上.由于钢丝的硬度不够,不可能直接 穿过腱骨联合区,而用钳夹辅助穿过则会造成韧带 的过度损伤.本组13例应用硬膜外套管针引导钢 丝穿过腱骨联合区,对韧带损伤轻.我们认为此方 法降低了手术难度,是关节镜辅助下复位钢丝固定 胫骨髁问嵴撕脱骨折的一种良好的选择. 参考文献 1黄长明,范华强,董辉详等.关节镜下缝线…8’字打结空心钉同定 治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折.中国骨与关节损伤杂志, 2009,24(2):117. 2RasmussenPS.Tibialcondylarfractures:impairmentofkneejoint stabilityasanindicationforsurgicaltreatment.JBoneJointSurg (Am),1973,55:1331—1350. 3MatthewRB,AnthonyR,ErikK,eta1.Surureversusfixationof displacedtibialeminencefractures:abiomechanicalcomparison. Arthroscopy,2005,21:1172—1176. (收稿日期:2009—12—01) (修回13期:2010—04—01) (责任编辑:李贺琼) (上接第806页) 运,发现问题及时处理.游离跖底动脉时,要携带 0.5cm宽度周围组织,以保护其伴行静脉不受损伤. 3.4本术式的优点 跖底动脉皮瓣具有皮肤质地优良,耐磨,弹性 好,供区部位隐蔽,不需要二期整形的优点.血管蒂 解剖恒定,管径粗,血供充分.逆行转移跖底动脉皮 瓣时,以远端跖背动脉穿支为旋转点,血管蒂长度也 符合足远端创面对皮瓣的要求,切取后不影响足远 端血运,患者易于接受.跖底神经干支分离后与躅 趾胫侧神经吻合,皮瓣感觉恢复好.我们切取的跖 底皮瓣宽度均在3cnl以内,跖底可以直接缝合,不 需要植皮.修复的躅趾创面如面积较小时可以直接 用逆行跖底皮瓣修复,如面积较大则用跖底皮瓣修 复骨外露创面,其余部分配合植皮修复.手术通常 一 期做,如果创伤周缘皮肤不确定能否成活需要观 察时,也可以二期手术.本法不足之处是跖底会留 有瘢痕,如设计刀口不合适,会造成跖底疼痛.我们 认为逆行跖底皮瓣是修复足远端皮肤缺损的一种安 全,有效的新方法.l 参考文献 1李宏生,李宇,纪影畅,等.吻合小隐静脉的腓肠神经营养血管 逆行皮瓣的临床应用.中国微创外科杂志,2006,6:497—498, 2朱小雷,胡勇,王增涛,等.带股外侧皮神经的股前外侧皮瓣修 复足背皮肤缺损.中国微创外科杂志,2006,6:783—784. 3胡勇,王增涛,朱小雷,等.带感觉神经的足背动脉蒂跗外侧动 脉皮瓣修复前足缺损.中华显微外科杂志,2007,30:91—92. 4梁建,黄海滨,甘达强.吻合血管的股前外侧皮瓣在临床中的 应用.中国微创外科杂志,2002,2:211—213. 5BahenspergerMM,GanzoniN,JirecdkV,eta1.Theextensor digitorumbrevisislandflap:possibleapplicationsbasedOilanatomy PlastReeonstrSurg,1998,101:107—113. 6DelPinalF,HerreroF.Extensordigitorumbrevisfreeflap:anatomic studyandfurtherclinicalapplications.PlastRceonstrSurg,2000, 105:1347—1356. 7HiraseY,KojimaT,FukumotoK,eta1.Indicationandpracticeof reverseflowextensordigitorumbrevismuscleflaptransfer.AnnPlast Surg,2003,51:273—277. 8PalCH,LinGT,LinSY,eta1.Extensordigitorumbrevisrotational muscleflapforlowerlegandanklecoverage.JTrauma,2000,49: 1012—1016. 9蔡锦芳,丁自海,陈中伟,主编.显微足外科学.济南:山东科技 出版社,2002.545—547.(收稿13期:2010—05—04) (修回日期:2010—06—30) (责任编辑:李贺琼)