术中及术后短时间高浓度吸氧对腹部Ⅱ类手术切口感染的影响

术中及术后短时间高浓度吸氧对腹部Ⅱ类手术切口感染的影响 术中及术后短时间高浓度吸氧对腹部?类 手术切口感染的影响 第16卷第12期 2007年12月 中国普通外科杂志 ChineseJournalofGeneralSurgery Vol_16 Dec. NO.12 2o07 文章编号:1005—6947(2007)12—1188—03 ? 临床研究? 术中及术后短时间高浓度吸氧对腹部?类手术 切口感染的影响 王兴祥’, 励雄年’, 陆文佐’. 俞晓村’, 吴胜英’,王谊生,丁玉珠,章璞’,王勇’,郭杰’,陈冶’, 王亚瑛’ (上海市浦东新区浦南医院1.普通外科2.麻醉科3.检验科,上海200125) 摘要:目的探讨手术中,手术后短时间高浓度氧疗对腹部清洁一污染(?类)手术切口感染的 影响.将4年半内行腹部?类手术425例,随机分组:(1)观察组,213例,手术开始至术后2h 内用防漏面罩供氧,氧浓度(FiO)60%;对照组,212例.上述时间内采用鼻导管供氧,FiO28%.除 阑尾手术外,术后2h抽股动脉血测定氧分压(PaO),并均测定末梢动脉血氧饱和度,记录有无氧中毒 现.观察切口至术后15d,切口丙级愈合为切口感染.结果两组均无氧中毒表现.术后2h动脉 血PaO,,观察组为(167.1-v78.0)mmHg,对照组为(119.4-v441)mmHg, 两组差异非常显着 (P<0001).术后末梢动脉血氧饱和度两组均正常.观察组切口感染7例(3.29%),对照组18例 (8.49%),两组差异显着(P<0.05).结论手术中,手术后短时间高浓度氧疗可减少腹部?类手 术切口感染.[中国普通外科杂志,2007.16(12):1188—1190] 关键词:外科伤口感染/预防和控制;氧吸入疗法;氧/投药和剂量 中图分类号:R639文献标识码:A Effectofintra-andpost-operativehighconcentrationoxygensupplementon abdominalclean.contaminatedwoundinfection WANGXing—xiang,LUWen—ZUO,WUSheng—ying,WANGYi—she zhu, ng,DINGYu— ZHANGPu,WANGYong,GUOJie,CHENGYe,LIXiong—nian,YUXiao —CUB,WANGYa—ying (1.DepartmentofGeneralSu~ery,2.DepartmentofAnesthesiology,3.LaboratoryDepartment,Punan Hospital,Shanghai200125,China) Abstract:ObjectiveToexploretheeffectofintra—andpost—operativeadmi nistrationofsupplementalhigh concentrationoxygenonabdominalclean—contaminatedsurgicalwoundin fectionMethodsFromJanuary 2001toJune2005.425patientsundergoingabdominalclean—contaminated operationwererandomlydivided intoreceiveFiO260%(n=213,studygroup)orFiO228%(n=212,controlgroup)inspiredoxygen duringtheoperationandtwohourspostoperatively.Thepartialpressureofoxygeninarterialbloodandthe peripheralarterialoxygensaturationwasweremeasuredtwohoursafteroperation.During15postoperative days,thewoundsthatdrainedpuswereconsideredinfected.ResultsTheresult sshowedthatthepartial pressureofoxygeninarterialbloodwassignificantlyhigherinthestudygroupthaninthecontrolgroup (P<0.001),andtheperipheralarterialoxygensaturationwasnormalinbothgroups.Seven(329%) patientsinstudygrouphadsurgicalwoundinfection,ascomp~edwith18(8.49%)patientsincontrol group(P<005)ConclusionsTheresultsindicatethatperioperativehighconcentrationoxygen supplementcanreducetheincidenceofinfectionabdominalclean—contami natedsurgicalwound. [ChineseJournalofGeneralSurgery.2007.16(12):1188—1190] 基金项目:上海市浦东新区社会发展局医学科研基金资助项目 (PW2003一A9). 收稿日期:2006—10—14;修订日期:2007—12—10. 作者简介:王兴祥,男,浙江慈溪人,上海市浦东新区浦南医院主任医 师,主要从事肝胆,胃肠及腹腔镜外科方面的研究. 通讯作者:王兴祥E-mail:Xingxiangwangyao@163.oom 笙塑登!等:术中及术后短时间高浓度吸氧对腹部?类手术切口感染 的影响 Keywords:SurgicalWoundInfection/prev;OxygenInhalationTherapy;Ox ygen/admin CLCnumber:R639Documentcode:A 外科手术后切口感染是常见并发症之一.多 年来,历经许多专家从各方面采取进行预防. 效果仍不满意.笔者采用手术中及手术后短时间 高浓度氧疗,初步取得了减少切口感染的效果.现 如下. l临床资料 1.1一般资料 2001年1月一2005年6月本院共行腹部? 类手术425例,年龄18,86岁,术前随机抽签分 成观察组和对照组.两组的一般资料,临床及病 理诊断,合并疾病比较差异无显着意义(急性阑 尾炎只指化脓性或单纯性阑尾炎)(表1).均符 合腹部清洁一污染(?类)手术切口的标准. 1.2方法 所有患者术前测定血常规,择期手术术前,急 症手术术后测定空腹血糖,血清胆红素,血浆白 (清)/球蛋白.手术均由本课题组成员参加.观 察组从手术切开皮肤时开始至术终,用防漏面罩 供氧,流量8L/min(FiO,60%),手术结束回到 病房以相同方法供氧,持续2h后改为鼻导管供氧 或停止供氧.对照组手术开始至术后2h以上均 持续鼻导管供氧,流量2L/min(FiO28%). 此供氧方法在持续硬膜外阻滞麻醉下手术时使 用;如为全麻.手术中观察组和对照组供氧浓度分 别控制在60%和30%.两组患者术后2h每隔 30min测定末梢动脉血氧饱和度1次;除阑尾手 术外,其余患者手术后2h抽股动脉血测定血氧 分压(PaO)1次,观察组去除供氧面罩前抽动脉 血.从开始供氧起观察有无干咳,胸骨后疼痛等 氧中毒表现. 手术中切口用纱布垫保护.如置腹腔引流均 另戳孔引出腹壁外;如放置引流胆总管之T管.从 切口中上段引出腹壁.在缝合腹膜后,切口常规 用1:1000洗必泰溶液冲洗,再分层缝合,必要时 加用腹膜外减张缝合;切口不置引流. 术前,术中不使用抗生素.术后首选世界卫生 组织(WHO)建议的”金三联”,即氨苄青霉素,庆大 霉素和甲硝唑.有限制时按原发疾病,手术类型及 其大小和手术时间选用,并按细菌药敏结果调整. 术后7,14d切口拆线.随访至术后15d.切口愈 合按甲乙丙分类,丙级愈合为切口感染. 1.3统计学方法 计量资料用均数?标准差(i?s)表示.组间 均数比较用t检验;组间率的比较用x方检验. P<0.05为差异有显着意义. 2结果 两组所施手术,手术时间及抗生素应用差异 均无显着意义(均P>0.05)(表2—3).手术后 28,130d死亡3例,均为晚期恶性肿瘤患者,手 术切口均无感染.观察组无干咳,胸骨后疼痛等 氧中毒表现,动脉血PaO明显高于对照组 (P<0.001);两组末梢动脉血氧饱和度均在正常 范围.观察组术后切口感染率明显低于对照组 (P<0.05)(表3). 表1腹部?类手术425例临床资料统计(n) 一 般资料 组别总例数—— 性别(男/女)年龄(岁,x?s) 疾病分类 急性阑尾炎胆囊炎伴结石胆总管结石消化道癌嵌顿疝肠梗阻其他 并存病 糖尿病贫血黄疸低白(清)蛋白血症恶性肿瘤其他 一 中国普通外科杂志第16卷 注:1mmHg=0.133kPa 3讨论 有效地减少手术后切口感染,是每一个外科 医师始终追求的目标.尽管无菌技术13趋完善 和现代科技的发展,业已生产出一代代新的抗菌 谱更广,更有效的抗生素和其他抗菌药,但手术 后总的切口感染率仍徘徊在3%,11%,腹部? 类手术切口的感染率为5%,10%.手术切 口感染可延长患者住院时间,增加其他并发症 和病死率,大量增加医疗费用. 手术后切口感染的细菌主要来源于手术中细 菌的污染.腹部?类手术由于切开了空腔脏 器,导致脏器内容物外溢,流人手术区域,使切口 内或多或少存在细菌污染.文献报道,机体 对感染的抵抗力与动脉内氧的张力有关,皮下组 织氧张力与动脉氧张力成正相关,与切口感染率 成负相关.伤口内细菌的清除,主要靠中性粒细 胞,巨噬细胞的吞噬和吞噬后的细胞内氧化性杀 菌作用;这些细胞胞浆内的空泡能将氧转化为氧 化剂(超氧化离子,过氧化氢,单态氧等),具有很 强的氧化性杀菌活性.氧化剂在吞噬细胞的吞 噬体内与细菌细胞壁上的氧化链结合,破坏其细 胞壁,从而导致细菌死亡.中性粒细胞,巨噬细 胞吞噬,杀菌时可使氧消耗增加15,20倍,致使 局部组织内PaO由正常的60mmHg(1mmHg= 0.133kPa)下降到0,10mmHg;伤口局部组织缺 氧将损害其杀菌能力并延缓细菌的清除,且有利 于腹部污染手术中大量存在的非芽孢厌氧菌的 生长繁殖,从而加重感染.切口局部组织内足够 的PaO,亦是切口愈合必不可少的因素,许多生物 生理功能须在高PaO下进行.切口局部组织内 氧供来源于毛细血管内血流中氧的弥散,手术创 伤使微血管受损,微血栓形成,局部毛细血管间 距增大,使氧的弥散距离增大10倍,所以要求较 高的PaO驱送氧进入受伤和愈合中的伤口. 手术中及手术后短时间高浓度给氧,可通过提高 血氧含量同时提高切口周围组织内的氧张力,促 进中性粒细胞,巨噬细胞吞噬细菌后的氧化性杀 菌功能,从而增强抗感染能力.本组血PaO测 定显示观察组动脉血PaO明显高于对照组 (P<0.001),感染率明显低于对照组(P<0.05), 提示观察组通过面罩吸人高浓度氧可显着提高动 脉血氧含量,因而可向切口周围组织输送更多的 氧,有利于提高切口局部的抗感染能力,减少切口 感染.常压下24h内吸人60%,80%的氧是安 全的;本观察组中亦未出现氧中毒的表现. Greif等报道一次前瞻性研究,对结直肠手 术术中术后短时间吸人80%的氧,与吸人30% 氧对比,前者可使切口感染率下降50%.国内有 人认为这一方法理论上合理,且安全,经济,期待 更多临床实践的证实.本组实施氧疗的同时, 对腹部污染(?类)手术采用同样方法氧疗,高浓 度吸氧组亦可减少手术切口感染率….针对我 国基层医院腹部手术常在硬膜外阻滞麻醉下进 行,如手术时通过防漏面罩给予高浓度氧,并持 续供氧至术后2h,已初步证实可以降低腹部?类 手术切口感染率.这种方法简单,价廉,基层医 院亦可开展,有临床推广价值. 参考文献: [1]黎介寿.围手术期处理.见:吴阶平,裘法祖.黄家驷外 科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2000.310 — 338. [2]DeHingerEP.Surgicalinfectionandchoiceofantibiotics.In: SabistonDC.TextbookofSurgery[M].16tbed.Philadel— 188. phia:SaunderCo,2001.171— [3]刘俊杰,汪尔佳.氧疗.见:刘俊杰,赵俊.现代麻醉学 [M].第2版.北京:人民卫生出版社,1997.1362一 l374. [4]钱礼.腹部外科学[M].第2版.上海:上海科技出版 社,1984.19—25. [5]乔建国,潘定宇,王肇源,等.真空密封术治疗腹部外 科难愈性感染切口[J].中国普通外科杂志,2002,11 (12):766—767. [6]HoofHW,HuntTK,WestJM,eta1.Woundtissueoxygen tensionpredictstheriskofwoundinfectioninSUr画calpatients [J].ArchSurg,1997,132(9):997—1004. [7]GottrupF.PreventionofSUrgical—woundinfections[J].N EnglJMed,2000,342(3):202—203. [8]HuntTK,Ho?ofHW.Woundhealingandwoundinfection 『J].SurgClinNoahAm,1997,77(3):587—606. 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