[分享]肠外营养疗法指南

[分享]肠外营养疗法指南 肠道外营养疗法的指南 一、适应证 (一)肠功能障碍:如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等; (二)重症胰腺炎; (三)高代谢状态危重患者:如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等; (四)严重营养不足肿瘤患者; (五)重要器官功能不全患者:如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭 等; (六)大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 (一)胃肠功能正常，能获得足量营养者; (二)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养; (三)临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 (一)导管相关并发症 1、机械性并发症:均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。 2、感染性并发症:主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。 可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3、中心静脉导管拔除意外综合征:该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。 (二)代谢性并发症 1、糖代谢紊乱: (1)高血糖和高渗性昏迷:因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平 。 如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml,h 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O,20U,h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 (2)低血糖:突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN 。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN 。 2、氨基酸代谢紊乱: 以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生; 3、脂肪代谢紊乱 : 接受PN治疗3,6周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。 预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次; 4、电解质及微量元素缺乏: 实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。 (三)肝胆系统并发症 PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。 (四)胃肠并发症 长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。 四、注意事项 (一)营养液配制 1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min ; 2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作; 3、严格执行 “三查七对” ，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序; 4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。 (二)营养液输注 1、导管皮肤入口处伤口每天换药 1 次，检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出; 2、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营养液能恒速输入; 3、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气进入管内; 4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途; 5、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管 ，每天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。 五、质量监控 对接受肠外营养治疗患者进行系统、全面、持续的质量监控，及时发现有关并发症，尽早处理，防止产生严重后果。通过质量监控可了解肠外营养治疗效果，并可及时调整肠外营养配方，进一步提高肠外营养治疗效果。 (一)常规监测指标 1、记录出入量:准确记录每天液体的出入量; 2、观察生命体征:注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录; 3、尿糖和血糖:尿糖每天测定2 ,4次。血糖在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周1,2次; 4、血清电解质浓度:包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周1,2次; 5、血液常规检查:每周查1,2次。如怀疑并有感染时，应随时急查血细胞计数和分类; 6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度:每周查1,2次; 7、血脂浓度:每周或每2周查1次 。 (二)特殊监测指标 1、血清渗透压:疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按下列公式估算。血清渗透压(mmol,L)=2[ 血清钠(mmol,L)+ 血清钾 (mmol,L)]+ 血糖 (mmol,L)+ 血清尿素氮(mmol,L); 2、24 h 尿钠、尿钾定量:危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需每天测定 1 次 24 h 尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将24 h尿混匀后，再留取尿样lOml送检; 3、胆囊B型超声波检查:接受PN治疗超过2周的患者，宜每1,2周用B型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检查结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。 (三)养监测指标 1、体重:体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量1,2次; 2、人体测量:测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白含量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量变化，每周测定1次; 3、氮平衡:可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量; 4、肌酐,身高指数:收集患者24h尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出数值。如小于0.8提示有营养不良。可每2周测定1次; 5、血清氨基酸谱:可每周测定1次，以指导调整肠外营养配方; 6、血清微量元素和维生素浓度:怀疑患者有微量元素和维生素缺乏时可作测定; 7、尿3- 甲基组氨酸含量: 尿中3 一甲基组氨酸含量能反映肌肉蛋白质的分解程度，其排出量增加是蛋白分解代谢加重的可靠指标。 可动态观察患者尿中 3- 甲基组氨酸含量的变化。 全静脉营养液(TPN)配置 一、肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。 二、核对已排好的静脉输液药品是否与静脉药物配置单相符。 三、检查一次性静脉营养输液袋包装是否密封完整。 四、将不含磷酸盐的电解质和微量元素加入到复方氨基酸中，充分混匀。 五、将磷酸盐加入到葡萄糖溶液中，充分振荡，混匀。 六、关闭静脉营养输液袋的所有输液管夹，分别将输液管夹连接到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒转这两种输液容器，悬挂在水平层流工作台的挂杆上。 七、打开输液管夹，待葡萄糖溶液和氨基酸溶液全部流入到静脉营养输液袋后，关闭输液管夹。 八、翻转静脉营养输液袋，使两种溶液充分混匀。 九、将水溶性的维生素溶解到脂溶性的维生素中，充分混匀，加入到脂肪乳中，混匀。 十、连接第三根输液管到含有维生素的脂肪乳溶液中，打开输液管夹，使脂肪乳全部流入到静脉营养输液袋中，关闭输液管夹。 十一、轻轻摇动静脉营养输液袋，使物充分溶解后，将静脉营养输液袋口朝上竖起，打开其中一路输液管夹，将袋子中多余的空气排出，关闭输液管夹。 十二、用密封夹关闭静脉营养输液袋口，拆开输液管，用备用的塑料帽关闭静脉营养输液袋袋口。 十三、挤压静脉营养输液袋，观察是否有液体渗出，如有须丢弃另配。 十四、将静脉药物配置单贴在静脉营养输液袋上，签名确认。 十五、通过传递窗将配置完毕的静脉营养输液袋传递到成品间，由核对药师核对。 十六、所有操作均应在水平层流工作台进行，并严格执行无菌操作规程，保持处于“开放窗口”。