手术患者术中压疮的相关因素及预防的研究进展

手术患者术中压疮的相关因素及预防的研究进展 手术患者术中压疮的相关因素及预防的 研究进展 手术患者术中压疮的相关因素及预防的研究进展 成都军区总医院普外胃肠病区龙莹 【关键词】手术压疮相关因素预防 术中压疮(intraoperative pressure sore)也称体位性压疮,指患者在术后几小时至6天内发生的压疮，其中以术后1~3天最多见【1】。压疮在住院患者中的发生率为1%~11%，而手术患者则高达4.7%~66%【2】。非手术患者的压疮一般先有皮肤发红或水泡，而典型的术中压疮先有肌肉或者皮下组织的损伤，随后累积真皮和皮层，这些压疮的部位与手术时采取的体位密切相关，好发在骨隆突处，术后1~5d才有明显表现。有些报道术后立即出现的I期和?期压疮可在数小时内迅速发展成为?期和?期压疮，但Schultz等发现部分术中压疮在1d内消退，余者在观察期内仍然存在，且未进行性发展【1】。为了满足手术的需要，患者在手术中被放置成各种手术体位以配合手术的进行，由于手术过程中无法改变患者体位来缓解局部组织压力，且术中伴有出血、皮肤潮湿等因素发生，随时改变着皮肤的应激能力，因此手术患者是急性压疮发生的高危人群【3，4】。为了有效地预防和减少术中压疮的发生，提高手术质量，本文将着重讨论术中压疮形成的相关因素及其预防措施。 1术中压疮形成的相关因素 1.1力学因素 导致术中压疮发生的力学因素包括垂直压力、剪切力和摩擦力，其中垂直压力是术中压疮最主要的因素，术中无法改变体位更加重了垂直压力。 1.1.1重力是受力面上的垂直作用力，是最重要的因素，并与受压时间密切相关【5】。高压形成的溃疡比低压快，当压力超过毛细血管平均压时会使皮肤及皮下组织血液供给减少或停止而使局部缺血缺氧发生组织坏死【6】。压力 超过正常毛细血管界面压(16~32mmHg)的外源性压力可引起毛细血管血流闭塞和组织缺血，而压力、缺血缺氧的时间对压疮发生的影响很重要。 1.1.2皮肤在固定的粗糙面(如床单、约束带等)上移动时产生的摩擦力的摩擦性损伤可比较表浅，亦可累积深部组织【7】。 1.1.3正常的皮肤以疏松的皮下组织与肌肉或骨骼相连，当病人斜躺或半坐卧位时，骨处皮肤被绷紧而成为剪切力，将供应皮肤的血管扯扁，如此也可 ，7】。临床上常见的是床单、衣服未拉平整所形能导致皮肤的缺氧及坏死【5 成的纹路与皮肤接触面，也可能造成这种状态【8】。实验证明，剪切力只要持续存在30分钟，即可造成深部组织不可逆的损害。 1.2手术时间的因素 手术时间也是一个重要的原因，手术时间越长，局部受压组织处于低灌注或缺血状态的时间越长，受压部位表皮温度降低程度越大，病人长时间固定于一种体位，损伤发生率也就越高。Hoshowsky等认为手术时间>2.5h是压疮的危险指数;Schoohoven等发现手术时间>4h，每延长30min会使压疮增加33%【9】，在9.3Kpa压力下组织持续受压2h以上，就能引起压疮。 1.3麻醉因素 由于麻醉药物的阻滞作用，病人处于麻醉状态，肌肉松弛，各种感觉丧失，保护性反射作用消失【10】，使受阻部位失去正常的血液循环。再者由于麻醉药物影响，患者反应迟钝或暂时丧失了对身体某些部位不适的反应，这些因素都使皮肤组织缺氧加重，无氧代谢产物不能及时排除，极易形成压疮。而且术中使用的麻醉剂和血管活性药物对血压有明显的影响，β阻滞剂可使组织血流量减少20%~30%，这也可能增加压疮的危险性【9】。 1.4湿度和温度因素 手术中患者的血液、体液及大量冲洗液造成液体外溢和手术中患者出汗造成受压部位的皮肤潮湿度增加，过多的液体引起患者皮肤浸渍、PH值改变(正常皮肤PH值在5.5~7.0之间)和保护性油脂丧失，削弱了皮肤角质层的屏障作用，利于细菌繁殖，也致使皮肤更易受到压迫和摩擦的影响，同时皮肤潮湿使 身体粘贴于床单上，增加了剪切力。过度潮湿还会引起皮肤软化及抵抗力降低，潮湿皮肤压疮的发生率较正常皮肤高出5倍。而体温的变化也是发生术中压疮的重要因素，体温每升高1?C，组织代谢需氧量增加10%，当组织持续受压产生缺血合并体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感性，而应用加温毯和加温床垫增加了组织的氧耗，也增加了压疮的危险性;而体温过低时，外周血运不良，末梢血运循环障碍，导致受压区域血供减少也容易发生皮肤压疮【11,12】。 1.5急性应激反应对压力敏感性增高和外伤因素 急性损伤的患者应对反应显著增高，压疮发生率高，而手术对每一个患者来说都是强烈的应激原。某些急诊重症外伤手术患者在手术之前皮肤有严重的损伤，造成皮肤天然保护屏障的破坏，还来不及对损伤处皮肤进行处理就行急诊手术，加上手术过程中对损伤处皮肤的压力、摩擦等，更诱发了压疮的发生。 1.6自身因素 1.6.1年龄 由于生理原因，老年患者心血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能减退，局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。美国国家压疮顾问小组(National Pressure Ulcer Advisoey Panel,NPUAP)研究证实表明，压疮发病率与年龄呈正相关，据统计40岁以上患者的压疮发生率为40岁以下患者的6~7倍【13】，老年人术后发生压疮的危险性增加2倍【14】，而目前手术患者以老年人居多。 1.6.2营养状况 营养不良在压疮的发生发展中起着重要的作用，保持营养的供应是任何压疮预防中不可忽视的问。当患者极度消瘦或体弱时，皮下无脂肪组织保护，极易发生压疮。研究表明，当血清蛋白低于30g/L时，压疮的危险性大大增加。加强营养补充尤其是蛋白质的摄入可减少压疮的发生率。需要注意的是，肥胖也是一种营养不良。肥胖者体表皮肤承受的压力增加，也是导致压疮的危险因素。 1.6.3疾病因素 氧供减少，反应性充血延迟和血流闭塞加快可能使增加压疮发病的机制。另外糖尿病、低蛋白血症、恶病质、负氮平衡、免疫系统疾病、神经丧失感觉和风湿性疾病等疾病因素也使患者术中压疮的发生率增高。比如糖尿病本身是一种全身代谢性疾病，糖尿病的微血管病变造成微循环不良，从而引起组织的缺血缺氧，且机体组织含糖量高、代谢障碍、胰岛素分泌不足、血中白细胞吞噬率和吞噬指数及溶菌率下降等因素易导致皮肤感染【15】，甚至出现需氧菌和厌氧菌混合感染，这些都会使皮肤天然保护屏障受损;神经病变造成感觉障碍也会加速压疮的形成和发展。 1.7手术体位因素 手术体位决定了患者的受压部位，不合理的手术体位不但会影响患者的呼吸、循环功能等，还会使患者受压部位的压力增高，而俯卧位比仰卧位更易发生术中压疮，极大地提高了手术中压疮的发生率。 1.8护理因素和术中对皮肤的意外损伤 不当的护理也造成了术中压疮的发生，比如移动患者时动作粗暴;备皮时引起的皮肤划伤等因素都可能造成皮肤天然保护屏障的破坏，诱发压疮的发生。在手术过程中，由于医生的操作不当，也会导致压疮的发生，例如消毒时对皮肤脱碘的不彻底;碘伏烧伤;电刀灼伤等，都对皮肤造成了严重的伤害，这也是术中压疮的诱发因素。 1.9血液灌注缺陷和血流动力学改变 血液灌注缺陷和血流动力学改变，引起组织缺氧，也可增加术中发生压疮的危险。压疮患者的皮肤血流在术中下降至术前的一半，而未患压疮者的皮肤血流在术中比术前平均有所增加【2】。在组织受压期间皮肤和肌肉的氧气不足引起缺血性损伤，从而导致可逆性或不可逆性细胞和微血管损伤。再灌注损伤是由缺血后再灌注引起，发生在再灌注开始时有活力的细胞。还有研究表明，缺血后恢复氧供的肌肉可产生超氧阴离子，后者可引起毛细血管损伤和中性粒细胞浸润【16】。 2术中压疮的预防护理 2.1术前评估术前对患者发生压疮的危险因素进行全面的评估，术前1d通过访视病人，对患者进行全身皮肤评估，评估病人有无压疮高危因素，特别是手术时间长、病人体质差及老年病人，对高分值的高危患者做到心中有数并在术中进行严密的护理和观察。近年国内报道了针对不同压疮高危人群实施的危险评估和护理预防，结果表明压疮预防能有效降低压疮的发生率【17-19】。 2.2合理放置体位要以既符合手术操作需要又不过分妨碍患者生理功能为原则。术前注意病人压疮的好发部位，在不影响手术的情况下，用体位枕或软垫设法将这些部位悬空，定时改变重量支撑部位，以减少压迫，注意足部不宜覆盖重被褥，也勿将器械桌压及肢体、足部等处，腘窝处用软垫垫高。术中加强巡视，检查患者体位是否改变;体位枕是否移动变位;并检查受压部位，如果局部皮肤受压发红，应立即将局部悬空，解除受压，避免在骨骼突出部位进行按摩。Cathryn【20】说几年前当病人骨隆突处受压发红时，护士对其进行按摩，促进血液循环，这种治疗很普遍，但随着研究的发展，按摩受压发红局部的效果彻底相反，按摩受压皮肤实际上是损伤组织，护士必须停止这种实践，这是研究的结果。 2.3手术床的管理对将要进行手术的有压疮高危因素的患者，术中不宜使用普通床垫，应使用接触面压力较低的特殊床垫如高密度泡沫床垫和一些可以自动调节接触面压力的充气床垫，可以显著减少术中压疮的发生率【21】。因为摩擦力和剪切力是发生压疮的两大危险因素，为起到预防作用，可适当抬高床头，以5?为宜【22】，患者不宜滑动，减少局部剪切力，床单上平整无碎屑，保持清洁、干燥，床单潮湿要随时更换【23】，更有效避免压疮发生。 2.4使用合理的体位枕合理放置衬垫物和支撑物，安置体位应着重注意各种衬垫物和支撑物的放置位置、支撑点、着力点和固定点，要满足手术和患者的需要，保证患者的呼吸循环、神经系统的功能不受损害。 2.5保护受压部位的皮肤将凡士林预先涂于患者受压的皮肤处，使之在受压皮肤上形成一层油性保护膜，保持皮肤正常屏障功能;或者使用减压泡沫敷料对局部皮肤进行保护，并保持皮肤的干燥清洁，可增加皮肤的抗摩擦力。 2.6定时给受压部位进行减压解除压迫是最有效地预防方法【24】。当手术超过1h时，在不影响手术操作的前提下，对受压部位进行减压，以减轻局部受压;约束带束缚松紧适宜，以护士通过一手指为宜，在使用约束带时也要加衬垫，术中每隔15~30min观察末梢血运情况和肢端温度、皮肤颜色等;术中加强对患者皮肤的观察，在不影响手术的前提下每2h帮助患者放松约束带，改善局部血液循环。并提醒手术操作者术中勿将手压放在患者身上，防止增加外来的重力和压力。 2.7尽可能缩短手术时间术中提醒操作者集中注意力，特别是在压疮易发者的手术当中。对于手术较大、估计手术时间较长的病人，术前常规留置尿管，对急诊抢救病人，术前来不及留置导尿，术中在不影响手术的情况下及时更换潮湿的床单并给予留置导尿，并在术中提醒手术者，及时吸引血液和体液，防止液体外渗浸湿皮肤，由于潮湿的皮肤更加脆弱，在收受到摩擦力和剪切力时更容易收到伤害导致压疮的发生【10】。 2.8规范护理操作，避免损伤皮肤在摆放体位及其他护理操作时动作轻柔，特别是受压部位，避免拖拉等动作造成皮肤表皮的损失，同时还应避免受压部位皮肤的意外损伤。 2.9保持患者的正常体温手术中将手术室的温度控制在22?C~24?C，可以再手术室中放置加温器;酌情使用棉被和毛毯等遮盖物或者使用温毯机保持患者的体温;在冲洗胸腹腔时使用温冲洗液。 2.10完善的交接班病人进入手术室前，由巡回护士查体，检查病人是否有皮肤损伤，及时做好护理记录，手术结束后与医生共同进行查体，检查皮肤受压情况，并与外科护士认真交班。 3小结 在手术过程中，由于一些因素不能人为控制，如手术时间、血液动力学和血管活性药物的使用等，故所有的手术患者都是是发生急性压疮的高危人群，通过术前对患者全面详细的评估。制定预防护理，积极采取有效手段加以控制，做到及时预防、及时发现、及时处理，做好手术患者的术中压疮预防工 作，降低围手术前并发症，切实降低术中压疮的发生率，提高手术患者的手术质量。 参考文献 【1】何晓珍，樊翌明。术中褥疮的研究进展[J]。国际护理学杂志，2006,25(1):1-7. 【2】Schoohoven L.Defloor T,Grypdonck MH.Incidence of pressure ulcersdue to surgery[J].ClinNurs,2002,11(4):479-487. 【3】胡莉蓉，手术中压疮的防护.中国误诊学杂志，2009，05. 【4】余小萍.压疮护理进展.上海护理，2007，7(3):76-78. 【5】王翠茹，压疮的临床护理进展[J].天津护理，2006,14(2):58-59. 【6】李伟，压疮护理新进展[J].护士进修杂志，2002,17(1):20. 【7】张水兰，压疮的护理进展[J].实用护理杂志2002,18(11):60-61. 【8】陈筱云.压疮的治疗与预防[J].护士进修杂志，2003,18(1):19. 【9】杨英华，戴宝珍，顾沛等，实用症状护理学[M],上海;上海医科大学出版社，2003,52-62. 【10】王静，吴以平，丁启方，1379例手术患者术中压疮的防范，河北医学，2006.11. 【11】MAKLEBUSTJ.Pressure ulcers:etiology and prevention[J].Nurs Clin North Am,1987,22(2):359-377. 【12】胡雁，杨英华，关于以实证为基础的护理伦理与实践[J].中华护理杂志，2001,36(4):245. 【13】手术中压疮危险因素及相关护理，中外健康文摘.医药月刊，2008.03. 【14】Aronovitch SA.Intraoperatively acquired pressure ulcer prevalence:anational study[J].Wound Ostomy Continence Nurs,2001,26(3)130. 【15】林芳，程培华，78例糖尿病患者皮肤病临床分析[J]，中国皮肤性 病学杂志，1997,11(4):214. 【16】申校燕，多种方法在压疮防止中的作用原理及应用[J]，南方护理学报.2005,12(2):23-25. 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