体检表格

体检#格# 青岛市第三人民医院常规体检表 数据录入: 录入时间: 录入序号: 性 出生 婚 姓 名 别 日期 否 社会保障卡号: 身份证号码: 相片 既往病史 家族病史 右 右 医师意见 视矫正 辨色力 力 视力 左 左 眼 右 砂其它 眼 眼疾 五 左 右 听耳 耳 官 力 疾 左 嗅 鼻 鼻 科 觉 疾 咽喉 唇腭 口吃 龋缺 齿槽 齿 齿 齿 浓漏 其它 身高 公分 医师意见 皮肤 腹部 粘膜 体重 公斤 外 淋巴结 甲状腺 脊柱 四肢 关节 平足 科 泌尿 肛门 生殖器 疝 其它 血压 毫米汞柱 心率 次/分钟 医师意见 发育及 营养状况 神经及 内 精神 肺及 呼吸道 科 心脏及 血管 肝 腹部 器官 脾 血常规 尿常规 肝功能 肾功能 四项 二项 腹部B超 医师签名 胸部X线 心电图 透视 医师签名 医师签名 检查结论 负责医师签名: 单位盖章 年 月 日 深圳市卫生和人口生育委员会 深圳市人力资源和社会保障局 联合监制