临床医学论文-造影剂对冠脉造影患者肾功能的影响

临床医学论文-造影剂对冠脉造影患者肾功能的影响 作者:姜文兵 傅国胜 于路 蔡思宇 朱莹 翁少翔 【摘要】 目的 了解造影剂进行冠状动脉造影时对肾功能的影响。 方法 前瞻性观察了141例应用非离子型低渗性造影剂碘海醇或等渗性造影剂碘克沙醇进行冠状动脉造影患者的肾功能变化,于造影前、造影后第1天、第2天分别测定血尿素氮:BUN:、血肌酐(SCr)、血胱抑素C(cystatin C,Cys C)、尿微量白蛋白:mALB:、尿转铁蛋白:TRF:、α1-微球蛋白:α1-MG:、N-乙酰基-β-D氨基葡萄糖苷酶:NAG:及肌酐。 结果 与造影前比较,造影后第1天血Cys C显著升高:(P，0.01),超过正常范围,造影后第2天血Cys C仍高于造影前水平:(P，0.01),但已降至正常范围;与造影后第1天比较,造影后第2天血Cys C显著下降(P，0.01)。血BUN、SCr及电解质造影前后无显著变化;与造影前比较,造影后第1天mALB、TRF、α1-MG和NAG均显著升高(P，0.01),超过正常范围,造影后第2天,NAG仍显著高于造影前(P，0.01),α1-MG仍高于造影前:P，0.05:,mALB和TRF恢复到造影前水平:P，0.05:;与造影后第1天比较,造影后第2天mALB明显下降(P，0.05),TRF、α1-MG和NAG均显著降低(P，0.01)。 结论 在无基线肾功能不全患者中,未见造影后发生CIN的病例,部分患者存在一过性轻度蛋白尿、尿酶升高;年龄与糖尿病可能是影响造影后第1天血Cys C变化的主要危险因素。 【关键词】 造影剂 冠脉造影术 肾功能衰竭 【Abstract】 Objective To investigate the effects of contrast media on renal functions of the patients undergoing coronary angiography. Methods 141 hospitalized patients undergoing coronary angiography were selected. Serum creatinine,BUN,and cystatin C levels were assessed at start,1 day and 2 days after the administration of a radiocontrast agent〃Furthermore,urinary mALB,TRF,α1-MG,NAG and creatinine were checked for evidence of tubular or glomerular damage at start,1 day and 2 days after the administration of a radiocontrast agent〃Results In comparison with the value before coronary angiography,serrum cystatin C significantly increased at 1-day after angiography(P，0.01) and exceeded normal limits,serum cystatin C still increased at 2-day after angiography:P，0.01::but fell into normal limits〃In comparison to the 1-day levels taken after angiography,cystatin C significantly decreased at 2-day after angiography:P，0.01:〃There was no significant change compared to baseline in BUN,serum creatinine,Na+,K+ and Cl- levels after angiography.In comparison with the value before coronary angiography, urinary mALB,TRF,α1-MG and NAG significantly increased at 1-day after angiography::P，0.01:and exceeded normal limits,urinary NAG significantly increased at 2-day after angiography:P，0.01:,urinary α1-MG still increased at 2-day after angiography::P，0.05:,but fell into normal limits,urinary mALB and TRF levels at 2-day after angiography had no significant change compared to baseline:P，0.05:;in comparison to the 1-day levels taken after angiography,urinary TRF,α1-MG and NAG significantly decreased at 2-day after angiography:P，0.01:,urinary mALB obviously decreased at 2-day after angiography:P， 0.05:〃Conclusion In patients without baseline renal failure,no CIN occurred〃In part of them,there is light increase in urinary protein and enzyme; diabetes mellitus and age may be the major risk factors affecting the change in cystatin C at 1-day after angiography. 【Key words】 Contrast media Coronary angiography Renal failure 随着放射性造影剂在诊断和介入手术中使用的增加,造影剂肾病 :contrast-induced nephropathy,CIN:逐渐成为急性肾损害的重要原因。CIN 目前被最广泛接受的定义是在排除其他肾脏损害因素,接受造影剂后2,3d,SCr 从基线上升0.5mg/dl或25%以上,,,。CIN是住院患者急性肾功能衰竭的第3 大原因。本文旨在探讨造影剂进行冠脉造影时对肾功能的影响。 1 材料与方法 1.1 研究对象 2004年10月至2005年2月期间,在浙江大学医学院附属第二医院心内科 接受冠脉造影术及介入治疗的患者,共141例,其中男92例,女49例;年龄 37,84岁;合并高血压91例,糖尿病19例。基线SCr均，1.5mg/dl。 1.2 选择性冠脉造影术 选择桡动脉径路,按Judkin's方法,6F造影导管进行冠脉造影术。造影前及造影后静脉滴注0.9%生理盐水500,1000ml充分水化。 1.3 研究方法 所有患者于造影前、造影后第1天、第2天分别抽血送检,测定血BUN、SCr、 ,血Cys C采用乳胶颗粒增强免疫比浊法。试剂盒由上海血电解质以及血Cys C 景源医疗器械有限公司提供,同时留尿标本分别检测尿mALB、TRF、α1-MG、NAG及肌酐。 1.4 统计学方法 尿mALB、TRF、α1-MG及NAG均采用尿肌酐值校正,计量资料以均数?差:x?s:示,采用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析。主要统计指标均进行正态性及方差齐性检验,造影前后各项指标的比较采用重复测量方差分析,对危险因素进行多因素逐步回归分析,采用双侧P，0.05为有统计学意义。 2 结果 2.1 造影前后血Cys C、BUN、SCr及电解质的变化:表1与造影前比较,造影后第1天血Cys C显著升高(P，0.01),超出正常范围;造影后第2天血Cys C仍高于造影前水平:P，0.01:,但已降至正常范围;与造影后第1天比较,造影后第2天血Cys C显著下降:P，0.01:。BUN、SCr及电解质造影前后无显著变化。无1例患者发生CIN:SCr从基线上升0.5mg/dl或25%以上为诊断标准:。 表1 造影前后血Cys C、BUN、电解质及SCr P，0.01;与造影后第1天比较,P，0.01 2.2 造影前后尿mALB、TRF、α1-MG及NAG的变化:表2: 与造影前比较,造影后第1天mALB、TRF、α1-MG及NAG均显著升高:P， NAG仍显著高于造影前(P，0.01),0.01:,超出正常值范围;造影后第2天, α1-MG仍高于造影前:P，0.05:,mALB和TRF恢复到造影前水平:P，0.05:;与造影后第1天比较,造影后第2天mALB明显下降:P，0.05:,TRF、α1-MG和NAG均显著降低:P，0.01:。表2 造影前后尿mALB、TRF、α1-MG及NAG变化:略:注:与造影前比较,?P，0.05,*P，0.01;与造影后第1天比较,?P，0.05,,P，0.01 【摘要】 目的 了解造影剂进行冠状动脉造影时对肾功能的影响。 方法 前瞻性观察了141例应用非离子型低渗性造影剂碘海醇或等渗性造影剂碘克沙醇进行冠状动脉造影患者的肾功能变化,于造影前、造影后第1天、第2天分别测定血尿素氮:BUN:、血肌酐(SCr)、血胱抑素C(cystatin C,Cys C)、尿微量白蛋白:mALB:、尿转铁蛋白:TRF:、α1-微球蛋白:α1-MG:、N-乙酰基-β-D氨基葡萄糖苷酶:NAG:及肌酐。 结果 与造影前比较,造影后第1天血Cys C显著升高:(P，0.01),超过正常范围,造影后第2天血Cys C仍高于造影前水平:(P，0.01),但已降至正常范围;与造影后第1天比较,造影后第2天血Cys C显著下降(P，0.01)。血BUN、SCr及电解质造影前后无显著变化;与造影前比较,造影后第1天mALB、TRF、α1-MG和NAG均显著升高(P，0.01),超过正常范围,造影后第2天,NAG仍显著高于造影前(P，0.01),α1-MG仍高于造影前 :P，0.05:,mALB和TRF恢复到造影前水平:P，0.05:;与造影后第1天比 较,造影后第2天mALB明显下降(P，0.05),TRF、α1-MG和NAG均显著降低(P ，0.01)。 结论 在无基线肾功能不全患者中,未见造影后发生CIN的病例,部 分患者存在一过性轻度蛋白尿、尿酶升高;年龄与糖尿病可能是影响造影后第1 天血Cys C变化的主要危险因素。 【关键词】 造影剂 冠脉造影术 肾功能衰竭 【Abstract】 Objective To investigate the effects of contrast media on renal functions of the patients undergoing coronary angiography. Methods 141 hospitalized patients undergoing coronary angiography were selected. Serum creatinine,BUN,and cystatin C levels were assessed at start,1 day and 2 days after the administration of a radiocontrast agent〃Furthermore,urinary mALB,TRF,α1-MG,NAG and creatinine were checked for evidence of tubular or glomerular damage at start,1 day and 2 days after the administration of a radiocontrast agent〃Results In comparison with the value before coronary angiography,serrum cystatin C day after angiography(P，0.01) and exceeded significantly increased at 1- normal limits,serum cystatin C still increased at 2-day after angiography:P，0.01::but fell into normal limits〃In comparison to the 1-day levels taken after angiography,cystatin C significantly decreased at 2-day after angiography:P，0.01:〃There was no significant change compared to baseline in BUN,serum creatinine,Na+,K+ and Cl- levels after angiography.In comparison with the value before coronary angiography, urinary mALB,TRF,α1-MG and NAG significantly increased at 1-day after angiography::P，0.01:and exceeded normal limits,urinary NAG significantly increased at 2-day after angiography:P，0.01:,urinary α1-MG still increased at 2-day after angiography::P，0.05:,but fell into normal limits,urinary mALB and TRF levels at 2-day after angiography had no significant change compared to baseline:P，0.05:;in comparison to the 1-day levels taken after angiography,urinary TRF,α1-MG and NAG significantly decreased at 2-day after angiography:P，0.01:,urinary mALB obviously decreased at 2-day after angiography:P， 0.05:〃Conclusion In patients without baseline renal failure,no CIN occurred〃In part of them,there is light increase in urinary protein and enzyme; diabetes mellitus and age may be the major risk factors affecting the change in cystatin C at 1-day after angiography. 【Key words】 Contrast media Coronary angiography Renal failure 随着放射性造影剂在诊断和介入手术中使用的增加,造影剂肾病 :contrast-induced nephropathy,CIN:逐渐成为急性肾损害的重要原因。CIN 目前被最广泛接受的定义是在排除其他肾脏损害因素,接受造影剂后2,3d,SCr 从基线上升0.5mg/dl或25%以上,,,。CIN是住院患者急性肾功能衰竭的第3 大原因。本文旨在探讨造影剂进行冠脉造影时对肾功能的影响。 1 材料与方法 1.1 研究对象 2004年10月至2005年2月期间,在浙江大学医学院附属第二医院心内科接受冠脉造影术及介入治疗的患者,共141例,其中男92例,女49例;年龄37,84岁;合并高血压91例,糖尿病19例。基线SCr均，1.5mg/dl。 1.2 选择性冠脉造影术 选择桡动脉径路,按Judkin's方法,6F造影导管进行冠脉造影术。造影前及造影后静脉滴注0.9%生理盐水500,1000ml充分水化。 1.3 研究方法 所有患者于造影前、造影后第1天、第2天分别抽血送检,测定血BUN、SCr、血电解质以及血Cys C,血Cys C采用乳胶颗粒增强免疫比浊法。试剂盒由上海景源医疗器械有限公司提供,同时留尿标本分别检测尿mALB、TRF、α1-MG、NAG及肌酐。 1.4 统计学方法 尿mALB、TRF、α1-MG及NAG均采用尿肌酐值校正,计量资料以均数?标准差:x?s:表示,采用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析。主要统计指标均进行正态性及方差齐性检验,造影前后各项指标的比较采用重复测量方差分析,对危险因素进行多因素逐步回归分析,采用双侧P，0.05为有统计学意义。 2 结果 2.1 造影前后血Cys C、BUN、SCr及电解质的变化:表1与造影前比较,造影后第1天血Cys C显著升高(P，0.01),超出正常范围;造影后第2天血Cys C仍高于造影前水平:P，0.01:,但已降至正常范围;与造影后第1天比较,造影后第2天血Cys C显著下降:P，0.01:。BUN、SCr及电解质造影前后无显著变化。无1例患者发生CIN:SCr从基线上升0.5mg/dl或25%以上为诊断标准:。表1 造影前后血Cys C、BUN、电解质及SCr P，0.01;与造影后第1天比较,P，0.01 2.2 造影前后尿mALB、TRF、α1-MG及NAG的变化:表2: 与造影前比较,造影后第1天mALB、TRF、α1-MG及NAG均显著升高:P，0.01:,超出正常值范围;造影后第2天,NAG仍显著高于造影前(P，0.01),α1-MG仍高于造影前:P，0.05:,mALB和TRF恢复到造影前水平:P，0.05:;与造影后第1天比较,造影后第2天mALB明显下降:P，0.05:,TRF、α1-MG和NAG均显著降低:P，0.01:。表2 造影前后尿mALB、TRF、α1-MG及NAG变化:略:注:与造影前比较,?P，0.05,*P，0.01;与造影后第1天比较,?P，0.05,,P，0.01 2.3 对危险因素进行多因素逐步回归分析 分别以造影后第1天血Cys C、尿mALB、TRF、α1-MG和NAG变化为因变量,以可能对肾功能有影响的因素,包括年龄、性别、冠心病、造影剂类型、造影剂用量、高血压以及糖尿病等为自变量,进行多因素逐步回归分析,筛选对造影后第1天血Cys C、尿mALB、TRF、α1-MG和NAG变化有显著作用的因素。结果显 示:造影后第1天血Cys C变化的模型Y,0.243,0.214×糖尿病,0.006×年龄,F,53.793,P，0.001,R,0.720,R2,0.519,adjusted R2,0.512。造影后第1天血Cys C变化与年龄及糖尿病密切相关,年龄与糖尿病可能是影响造影后第1天血Cys C变化的主要危险因素。未发现年龄、性别、冠心病、造影剂类型、造影剂用量、高血压以及糖尿病与造影后第1天尿mALB、TRF、α1-MG和NAG变化相关。 3 讨论 随着放射性造影剂在诊断和介入手术中使用的增加,CIN成为急性肾损害的重要原因,成为住院患者急性肾功能衰竭的第3大原因,故CIN的重要性已引起广泛重视。国内研究相对不足。 本文对141例接受冠脉造影的患者前瞻性观察了各项肾功能指标的影响,结果未发现造影后第1、2天SCr水平较术前升高0.5mg/dl或25%以上,即无1例CIN发生,可能与本组患者造影前SCr，1.5mg/dl、造影前后充分水化等有关。但与造影前相比,造影后第1天血Cys C水平显著升高(P，0.01),造影后第2天血Cys C虽然仍明显升高(P，0.01),但与第1天相比,已显著下降(P，0.01)。同时,与造影前相比,造影后第1天尿mALB、TRF、α1-MG和NAG均显著升高(P，0.01);造影后第2天mALB、TRF恢复到基线水平:P，0.05:,α1-MG仍高于造影前水平(P，0.05),NAG仍显著高于造影前水平(P，0.01);与造影后第1天比较,造影后第2天NAG、TRF和α1-MG显著下降(P，0.01),尿mALB下降(P，0.05),均恢复到正常范围,提示造影术后患者存在一过性轻度蛋白尿、尿酶升高。与文献报道一致,,,,,。 为明确造影剂导致肾损害的相关影响因素,本文分别以造影后第1天血Cys C、尿mALB、TRF、α1-MG和NAG变化为因变量,以可能对肾功能有影响的因素,包括年龄、性别、冠心病、造影剂类型、造影剂用量、高血压以及糖尿病等为自变量,进行多因素逐步回归分析,筛选对造影后第1天血Cys C、尿mALB、TRF、α1-MG和NAG变化有显著作用的因素。结果显示:造影后第1天血Cys C变化的模型Y,0.243,0.214×糖尿病,0.006×年龄,F,53.793,P，0.001,R,0.720,R2,0.519,adjusted R2,0.512。造影后第1天血Cys C变化与年龄及糖尿病密切相关,年龄与糖尿病可能是影响造影后第1天血Cys C变化的主要危险因素;未发现年龄、性别、冠心病、造影剂类型、造影剂用量、高血压以及糖尿病与造影后第1天尿mALB、TRF、α1-MG和NAG变化相关。虽然本文无1例CIN发生,但回归分析显示血Cys C的影响因素与文献报道的CIN的危险因素相似。大量研究表明,CIN发生最重要的三大危险因素是基线肾功能不全、糖尿病和造影剂用量,,,,,,,。术前即有肾功能不全是引起CIN的一个最重要的独立危险因素。有报道,该组患者CIN的发生率高达55%,,,。而且,CIN发生的危险性与基线肾功能不全程度正相关,,,,,。由于本组患者造影前SCr水平均，1.5mg/dl,故无法明确基线肾功能不全与造影剂引起肾损害的关系。糖尿病是CIN发生的另一个重要危险因素,,,,,,,,糖尿病患者CIN的发生率为5.7%,29.4%,,,,,。虽然在肾功能受保护、没有其他危险因素的糖尿病患者中,CIN的发生率与健康人群无差异,,,,,,但是临床上有意义的CIN常常发生在糖尿病伴肾功能不全的亚组中,,,,糖尿病伴肾功能不全患者CIN的发生率显著上升。本研究也证明了糖尿病病史与造影剂引起患者血Cys C升高的关系。 造影剂用量是引起CIN的另一重要危险因素,大剂量造影剂在短时间内重复使用明显增加CIN发生的危险性,,,,,,,。国外大多数研究中造影剂用量都超过100ml。本研究中造影剂的平均用量仅91.50ml,可能与本组无1例患者发生CIN有关。 温州市科技项目Y2005B036 【参考文献】 Goldfarb S,Wexler L,et al〃Nephrotoxicity of ionic 1 Rudnick MR, and nonionic contrast media in 1196 patients:a randomized trial〃The Lohexol Looperative Study〃Kidney Int,1995,47:254,261〃 2 Murphy SW,Barrett BJ,Parfrey PS〃Contrast nephrol〃J Am Soc Nephrol,2000,11:177,182〃 3 刘玉春,杨福燕,胡桂才,等〃低渗非离子型造影剂对肾功能影响的前瞻性研究〃中华内科杂志,2001,40:11::733,736〃 4 Nikolsky E,Aymong ED,Dangas G,et al〃Radiocontrast nephropathy:identifying the high-risk patient and the implications of exacerbating renal function〃Rev Cardiovasc Med,2003,4:7,14〃 5 Rihal CS,Textor SC,Grill DE,et al〃Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention〃Circulation,2002,105:2259,2264〃 6 Kini AS,Mitre CA,Kim M,et al〃A protocol for prevention of radiographic contrast nephropathy during percutaneous coronary intervention:effect of selective dopamine receptor agonist fenoldopam〃Catheter Cardiovasc Interv,2002,55:169,173〃 7 Soma VR,Cavusoglu E,Vidhun R,et al〃Contrast-associated nephropathy〃Heart Dis,2002,4:372,379〃 8 Gruberg L,Mehran R,Dangas G,et al〃Acute renal failure requiring dialysis after percutaneous coronary interventions〃Catheter Cardiovasc Interv,2001,52:409,416〃 9 Kurnik BR,Allgren RL,Genter FC,et al〃Prospective study of atrial natriuretic peptide for the prevention of radiocontrast-induced nephropathy〃Am J Kidney Dis,1998,31:674,680〃 10 Freeman RV,O'Donnell M,Share D,et al〃Nephropathy requiring dialysis after percutaneous coronary intervention and the critical role of an adjusted contrast dose〃Am J Cardiol,2002,90:1068,1073〃 11 Briguori C,Tavano D,Colombo A〃Contrast agent-associated nephrotoxicity〃Prog Cardiovasc Dis,2003,45:493,503〃