关节镜器械闭合束带松解术微创治疗臀肌挛缩症

关节镜器械闭合束带松解术微创治疗臀肌挛缩症 关节镜器械闭合束带松解术微创治疗臀肌 挛缩症 微创医学2007年1O月第2卷第5期 表1两组病人术中监测指标变化情况比较(;?s.n=30) 417 注:组内与麻醉前相比P<O.05,'同一时间两组间相比P<0.05. 3讨论 妇科腹腔镜手术国内一般采用气管插管全麻和椎管内阻 滞麻醉,气管插管全麻操作,管理要求较高,费用也高,椎管内 阻滞存在阻滞不全和牵拉痛.本文通过探讨气管插管全麻与 硬膜外阻滞复合静脉全麻的临床效果及安全性,发现两种方 式的麻醉均取得了良好的效果.硬膜外复合静脉麻醉克服了 患者的精神紧张和头低位引起的不适,但容易在术中发生低 血压而且呼气末二氧化碳分压较气管插管全麻明显升高. 腹腔镜妇科手术需要的气腹压为11,13mmHg,对患者 生理最大的影响为c0:气腹后呼吸,循环改变.气腹后膈 肌上移,造成肺功能余气量减少,潮气量下降,CO:潴留,PET- CO升高,再加上CO:经腹膜吸收人血引起高碳酸血症.同 时,膈肌受到CO:直接刺激,多数病人主诉肩背放射性疼 痛.本文?组中辅助力蒙欣和芬太尼减弱了气腹对腹膜的 刺激及膈肌升高引起的不适,并能增强硬膜外麻醉的效果,减 少局麻药的用量,有效地控制了伤害性刺激引发的神经内分 泌反应,仅有2例术后主诉肩背痛. 硬膜外复合静脉麻醉由于阻滞平面的影响,降低了肺功 能的代偿能力.气腹本身导致心输出量的降低,加速阻滞平 面的血管扩张,必导致气腹后PaCO:,PETCO:的增加J.另 外,腹内压增高引起外周血管床阻力增加,静脉血流减少,心 血管系发生代偿作用,硬膜外麻醉患者通气量可代偿性增加. 腹内压增加至静脉血流量减少,通气/血流比增高,均使PET- CO2有所下降.II组气腹后5min,PETCO2最高,10min后有 所下降,而RR代偿性增加显着. 插管全麻时,通气比例适当,PETCO:被看做是PaCO:的 近似值?l.气管插管全麻组术中循环保持稳定,呼吸末CO: 经调整潮气量和呼吸频率后,均能达到理想的数值.总之,气 管插管全麻与硬膜外复合静脉麻醉应用于妇科腹腔镜手术, 均能保证良好的麻醉效果.只要管理好呼吸和循环,在硬膜 外复合静脉麻醉下行妇科腹腔镜手术仍是可行的,特别是手 术时间较短的手术,但在防止低血压,控制患者CO:蓄积方 面,气管插管全麻均明显优于硬膜外复合静脉麻醉,因此,更 适合于妇科腹腔镜手术. 参考文献 1王少刚.二氧化碳气腹对生理功能的影响[J].临床泌尿外科杂志, 2004,19(3):129,131. 2刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版 社,2000.798—799. 3俞增遗,于丽冰.腹腔镜胆囊切除手术的麻醉体会【J].临床麻醉学 杂志,1997,13(3):170,172. 4关云松.呼吸末二氧化碳分压监测[J].国外医学麻醉与复苏分册, 1991,12(1):48—49. (收稿日期:2007-05-05修回日期:2007-06-28) 关节镜器械闭合束带松解术微创治疗臀肌挛缩症 汤长华王亮朱冬承凌梓梅 (江苏省泗洪县人民医院骨科,泗洪县223900) 【摘要】目的探讨应用关节镜器械闭合束带松解术微创治疗臀肌挛缩症的疗效. 方法采用关节镜器械闭合束带松解术 治疗36例臀肌挛缩症患者.结果36例患者治疗后经随访2—36个月,疗效评定全 优.结论关节镜器械闭合束带松解术治疗臀 肌挛缩症,具有创伤小,功能恢复佳,并发症少,经济,美观等优点.临床疗效满意,适 用于轻,中,重度病例. 【关键词】关节镜;臀肌挛缩症;闭合;治疗 【中图分类号】R612【文献标识码】A【文章编号】1673-6575(2007)05-0417-03 臀肌挛缩症是一种以医源性肌注为主要病因的疾病,经 济落后地区尤为常见.其治疗以手术为主,手术切口入路较 作者简介:汤长华(1971,),男,硕士.副主任医师,科主任.研究方向: 脊柱脊髓损伤,关节外科,微创骨科. 多,传统的开放手术方法创伤较大,常导致出血,皮下积液,术 口感染等并发症.我院近年来采用开放手术治疗300多例, 关节镜监视下手术治疗6O余例臀肌挛缩症患者,在此经验基 础上,于2003年1月以来自行设计,采用闭合束带松解方法手 4l8 术治疗36例臀肌挛缩症患者,取得了满意的临床疗效. l临床资料 1.1一般资料本组患者男16例,女2O例;年龄4,24岁, 平均12岁;行后外关节囊松解18例.因步态异常2个月至 22年入院,查体见患者快速行走步态异常,"跳步征"阳性. Ober氏征阳性,双腿外旋,两侧可不对称,并膝常较为困难至 不能并膝."尖臀征"阳性,双臀外上方凹陷,可触及皮下质韧 纤维束带,并膝屈髋不能或明显受限,"划圈征"或"蛙腿征"阳 性,交腿试验阳性.均经摄片排除髋关节疾患.临床类型:36 例均为后外型. 1.2手术方法采用硬膜外麻醉,交替取左右侧卧体位,于 大转子与髂前上棘连线中点处切一3—4mm左右长术口,探 针于皮下挛缩带表面稍作分离,插人内窥关节镜(德国Wolf 牌)器械,向内将挛缩带切开一小口,凭手感向前及后下切断 挛缩纤维束带,直至被动并膝屈髋及膝内收满意.必要时将 后外方挛缩髋关节囊及臀部皮下挛缩筋膜铲断,达到良好松 解效果.冲洗并挤出局部渗血后术口缝一针,不需置引流物. 1.3术后处理及康复训练术后双臀切挛缩带部位垫厚敷 料,腹带加压包扎3,5d,防止血肿形成,并须注意定时检查 腹带松紧度,松弛或上下移动后应及时恢复原位扎紧.预防 性抗感染治疗3d,无"术后热".术后7—8d可拆线.绷带间 断捆绑于并腿屈膝,屈髋体位2周,术后2d下床作一字步行 走,并膝下蹲及坐位交腿等锻炼.锻炼应循序渐进,每天早, 中,晚练习3遍,每遍约3O次,臀部有酸痛感即可上床休息,调 整腹带位置及松紧度. 2结果 术后部分患者臀部有瘀点,瘀斑出现,经数日完全吸收. 1例24岁大学生行关节囊松解术患者,手术当夜自行将加压 腹带松解,次晨出现双侧术腔积血,经注射器冲洗并挤出血凝 块,重新加压包扎痊愈.无一例患者发生坐骨神经损伤.随 访36例患者2,36个月,患者步态,并膝下蹲,交腿试验,运动 或体力劳动恢复正常,"跳步征","划圈征"或"蛙腿征",Ober 氏征阴性,疗效评定结果均优.评价标准如下:从步态,并膝 下蹲,交腿试验,ober~征,对运动和体力劳动的影响等5个方 面衡量.优:5项均正常;良:步态正常,并膝不能完全下蹲(中 立位屈髋120.一130.)和(或)交腿试验完成稍差(髋内收10. 一 20.),oberg征阴性,对运动和体力劳动基本无影响;中:轻 度外"八"字步态,并膝下蹲受限(中立位屈髋90.一120.)和 (或)交腿试验完成差(髋内收0.一10.),ober'S征阴性,对运 动和体力劳动有一定影响;差:手术无效. 3讨论 臀肌挛缩症是一种常见的医源性疾病,常因肌肉注射引 起…,尤其是青霉素与苯甲醇配伍注射后易导致臀肌挛缩, 其发病率达1.36%,男多于女,肌注次数较多侧严重.严重 的臀肌挛缩不仅影响患者的运动功能,还可导致患者的骨盆 MinimallylnvasiveMedicine,Oct.2007,Vo1.2,No.5 狭窄,对女性患者将来的生育影响较大.目前臀肌挛缩症的 治疗多为各种不同的开放手术切口L3j,于直视下手术,切断 挛缩的软组织束带,切除部分肥厚组织,再通过术后的康复锻 炼,达到良好的治疗效果.但对伴有关节囊挛缩者疗效欠佳. 我院有6例患者开放手术失败.开放手术的切口及创伤一般 较大,患者疼痛反应重,术口疤痕长,多明显突出(考虑患者术 后锻炼时,臀部术口存在较大张力牵拉以及疤痕体质患者较 多因素引起),影响美观.此外尚有患者术后心理失衡.肥厚 疤痕组织的切除及康复锻炼常导致术后出血,皮下积液,术口 感染等并发症(置负压引流及腹带加压包扎可减少上述并发 症),对术口换药要求高,不及时换药无法保证术口的良好愈 合.我院300余例开放手术的臀肌挛缩症患者中有4例因术 后出血,血肿形成经引流无效后作了二次手术止血. 近年来我们采用关节镜监视下手术,达到了开放手术的 疗效.但部分病人仍无力承担规范治疗费用.为此我们尝试 采用闭合束带松解术治疗36例臀肌挛缩症患者,结果显示疗 效优良. 该方法具有以下优点:?创伤小,术口仅3,4mm,可不 缝合(通常缝一针),几乎不留明显疤痕,尤为美观.对女性, 内向儿童尤为适宜,利于其心理发育;?有关节镜下手术基 础,凭手感操作,掌握手术要领后完全可避免坐骨神经损伤等 并发症的发生,手术安全有效;?术后并发症少,术中不切除 肥厚疤痕,对维持臀部的丰满有益,有效的加压包扎减少了术 后出血等并发症的发生;?住院时间短,经济,本手术减少了 抗生素应用和术后换药次数,弥补了增加的手术费用;?更有 助于术后早期康复锻炼,损伤小,多数患者无疼痛感.疼痛反 应轻微,患者更易配合早期的屈髋等练习,术后第2天即可下 床锻炼,髋关节功能恢复较开放手术快. 手术注意点:?由于臀部挛缩带常呈梭形,中间最厚,多 在1cm以上,摄片有高密度线影j.挛缩组织常包括有阔筋 膜张肌腱膜,变性臀肌,肌间束带和髋关节囊,我们认为松解 的部位应选择在偏下方较薄的挛缩带层次集中处,控制好推 刀操作的力度及方向,则操作简单,安全,省力,有效,且术后 挛缩带断端局部空隙小,便于压迫闭合术腔止血,不易因术后 渗血形成较大血肿等,从而影响手术疗效.?对部分重症患 者,由于长期下肢外旋,患者后外侧关节囊亦常出现挛缩,术 中如单纯松解浅层挛缩束带效果不佳,则结合后外方关节囊 松解,即可达到松解效果.本组36例患者有18例经后外侧关 节囊彻底松解后达到满意疗效. 术后康复注意点:术后锻炼应积极主动,循序渐进,防止 疤痕粘连.每天早,中,晚有规律练习3遍,每遍约30次,臀部 有酸痛感即可上床休息,调整腹带位置及松紧度.避免暴力, 减少出血,尤其要防止血肿形成.部分患者术后臀部有瘀点, 瘀斑出现,应避免热敷造成渗出增加或皮肤烫伤.手术后2d 内术腔易渗液,应积极,定时进行腹带松紧度检查,防止积液. 采用闭合束带松解术治疗臀肌挛缩症,具有创伤小,安 全,功能恢复佳,并发症少,经济,美观等优点,临床疗效十分 满意,如能掌握手术要领,可作为轻,中,重度臀肌挛缩症治疗 的首选,值得进一步推广应用. 微创医学2007年10月第2卷第5期 参考文献 1BergesonPS,SingerSA,Kgpl8rIAM.Intramuscularinjectionsinchil? dren[J].Pediatrics,1982,70(6):944—948. 2SunX.Aninvestigationoninjectionalglutealmusclecontntcturein childhoodinMianyangCity[J].ZhonghuaLiuXingBingXueZaZhi, 1990,11(5):291—294. 3ChuF,OuPZ.Comparisonofoperationmodeandclinicaleffectofdif- ferentsu皤caltreatmentsofgluteusmusclecontracturo(with98cases reports)[J].ZhongguoXiuFuChongJianWaiKeZaZhi,1999,13 419 (6):359—361. 4LiuG,DuJ,YangS,eta1.Aretrospectiveanalysisoftheglutealmus? clescontractureanddiscussionoftherelativeproblems[J].JTon@ MedUniv,2000,20(1):70—71. 5CaiJH,GanLF,ZhengHL,eta1.1liachyperdenseline:anewradio. graphicsignofglutealmusclecontractul~[J].PediatrRadiol,2005,35 (1O):995—997. (收稿日期:2007-06?20修回日期:2007-07-20) MED治疗腰椎间盘突出症手术操作的改进 周先明陈锋廖康兴邹冬青 (广西中医学院附属瑞康医院骨腰骶科,南宁市530012) 【摘要】目的探讨后路椎间盘镜下治疗腰椎间盘突出症髓核摘除手术操作的改进. 方法使用后路椎间盘镜,通过术前定 位,切El选择,扩大侧隐窝和有效止血等手术方法的改进治疗185例209个椎间隙 腰椎间盘突出症患者.结果本组手术时间4o一 90min,平均为55min.术中出血5O一300mL,平均为90mL.本组术中无改开放手术 病例.随访1O一22个月,优良率达97.4%. 结论通过术前准确定位,恰当的手术切El,有效的侧隐窝扩大,确保神经根充分松 解,减少出血,缩短手术时间,疗效满意. 【关键词】腰椎间盘突出症;内窥镜;手术改进 【中图分类号】R608【文献标识码】A【文章编号】1673~575(2007)05-0419-02 腰椎间盘突出症是临床上常见病,多发病.传统手术治 疗方法损伤较大,出血多,术后恢复较慢.我科在2004年5月 至2006年10月共采用后路椎间盘镜手术系统(sicroendoscop- icdisectomy,MED)治疗腰椎间盘突出症患者185例,效果较满 意.现就椎间盘镜手术的几点手术技术操作改进作初步探 讨. 1临床资料 1.1一般资料本组实施椎间盘镜手术185例,其中男112 例,女73例;年龄20—61岁,平均41.5岁.椎间盘突出的节 段:L4一突出93例,—s.突出68例,L4一与—s.同 侧突出16例,L4一与—s,不同侧突出8例,共209个椎 间隙.椎间盘突出病理类型:97例为纤维环未破裂突出型,78 例纤维环破裂型,34例髓核游离型;侧方型突出151例,中央 型突出34例.本组手术时间40—90min平均为55min.术 中出血50—300mL,平均为90mL.本组无改开放手术病例. 1.2手术方法硬膜外麻醉成功后,患者俯卧于脊柱手术 台,常规消毒铺单.以定位针为标志,在相应病变侧椎板间隙 水平,中线旁开0.5cm作一小切IZl,用探针探到病变椎间隙的 上位椎板下缘,以此为中心纵向切开皮肤,皮下组织及腰背筋 膜,长约1.6cm,分离肌肉达椎板间隙表面.依次插入扩张套 管及工作通道管,检查通道位于上位椎板的下缘,关节突不超 过通道的1/2,用自由臂固定之.用髓核钳和电刀清除术野内 黄韧带表面的残余软组织,显露上位椎板的下缘及椎板间隙 的黄韧带,安装内窥镜并调整焦距和视野.用枪状钳咬除黄 作者简介:周先明(1965一),男,本科,主治医师,研究方向:脊柱外科. 韧带,如合并有侧隐窝狭窄者需将侧隐窝扩大,以显露神经 根.分离并用带拉钩吸引器牵开神经根及硬膜囊,暴露椎间 盘,切开纤维环,用髓核钳摘除髓核组织.确认神经根压迫彻 底解除后,冲洗术野,注入纤维蛋白酶原或玻璃质酸钠预防神 经粘连,拔除工作通道管,在切口置一胶皮片引流,缝合切口. 1.3术前,术后处理术前1h常规应用抗生素1次,术后应 用抗生素3—5d,不主张早期下床活动,在床上进行直腿抬高 练习,5—7d后戴腰围下床活动. 1.4疗效评定疗效按Nakai标准评定J,分为优,良,可,差 四级.优:症状和体征完全消失,恢复原工作;良:症状和体征 基本消失,劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感,恢复原工作;可:症 状和体征明显改善,遗留轻度腰痛或下肢不适,减轻工作及活 动;差:症状和体征无明显改善,不能从事正常工作与生活. 1.5结果本组185例患者中,随访10—22个月,平均13.2 个月,其中优131例,良51例,差3例. 2讨论 腰椎间盘镜手术是将传统开放手术微创及内窥镜化,它 具有创伤小,出血少,术后康复快等优点.但由于手术开窗 小,视野受限,术中的处理相对传统开放手术要困难得多.与 开放手术相比较,手术操作具有一定的特殊性和困难,这些问 题处理不好,容易出现一些临床并发症,甚至不能完成手术, 需要改开放手术治疗….在临床实践中,我们对手术中的一 些难点进行分析和初步改进,使本组手术成功率达100%,无 改开放手术病例.本组手术优良率为97.4%,差为1.7%,取 得了较好的手术效果. 2.1手术定位病变椎间隙节段的准确定位是手术成功的