【doc】近端胆管肿瘤的外科手术：评估切除率,切除方式,保守性…

【doc】近端胆管肿瘤的外科手术：评估切除率,切除方式,保守性… 近端胆管肿瘤的外科手术:评估切除率,切除 方式,保守性… 胆益Rf瘤,皇子《 德国医学第十卷第三期(1993)i53—155153 近端胆管肿瘤的外科手术 评估切除率,切除方式,保守性外科手术,肝移植术 ChirurgischeEingriffebeiproximalen Gallenwegstumoren Resektabilitt~t,Resektionsformenundchirurgische PalliativmaBnahmen,Lebertransplantation—Eine .ndsa"ahm.73~2":/- R.Pichlmayr,A.Weimann,G.Steinhoff,B.Ringe 肝门胆管癌的可切除性和切除术的价值尚有争 论,手术切除时分离费力,且达不到肿瘤外科的根治 性要求;手术切除的价值又与非手术有关,内窥 镜下或经皮引流方法常能使黄疽迅速消退,但仍有 再次手术必要性和胆管炎合并症,影响存活的原因 主要是胆管炎,其次是肿瘤进展,故手术切除肿瘤仍 应加研究. 诊断和外科观点肝门胆管癌的先驱诊断要点 是无痛性黄疽和B超检查肝内胆管扩大,肝外胆管 正常细小而无结石和无明显瘤体.目前通常用内窥 镜逆行胆管造影术(ERC),经皮肝穿刺胆管造影术 (PTC),CT,血管造影和洗刷细胞学检查.从外科观 点看,若施行手术,一般可省去此种检查.鉴别诊断 主要与硬化性区域性胆管炎相区别.在Hn-~f淤积未 减压情况下,内窥镜引流有引起胆管炎危险.PTC 后如不及时行经皮肝胆管引流术(PTCD),可引起 LMf渗漏.我们认为这些触及瘤体的方法皆有肿瘤 扩散危险,虽然尚未能证实此点. 术前留置支撑管不利之处有:对胆总管或肝总 管用摸诊判断肿瘤界限时,由于胆管内支撑管和由 此引起的炎症改变不易分清.血管造影术能显示许 多血管病变,但不能显示细小血管周围浸润,此点表 明已不能做切除术.很多肝门胆管癌病例在黄疽出 2年)的明显食欲不振或皮肤 现前已有长时期(1, 搔痒,或肝功能不正常.此种病例显然应仔细检查胆 汁淤积存在的原因,尤应使用ERC和B超检查. 术前胆管减压是常讨论的问,根据很多对 ? Kli c n h ~k sc f hu ~r le A . bdo 3 m . i 6 n 2 a 5 l H u a兀兀(] ndT v r e a r ns . plantatio v nh?g?Med圳 c庖饫惫天 照研究.术前减压并不有利.但也应有区别,即短期 黄疽肯定不作引流,长期黄疸伴肝功能不良,则最好 用PTCD减压3,4周,尤其在需半肝切除者,剩余 肝少(如?,?段).有较长时间淤胆损害,术后将发 生肝功能不全.绝不先做胆囊切除,胆总管切开扩张 狭窄,活检,作通过瘤体引流等手术.这些皆对今后 根治切除极为不利,且有瘤细胞扩散危险.因此我们 建议.在可能存在肝门胆管癌时(尤如上述可疑诊断 时)只有施行手术,其客观条件是有复杂肝外科的经 验. 手术适应证文献手术切除率约25, 50,其中包括姑息性切除.禁忌证为全身情况差, 高龄,有转移证据,影像学证宴有瘤体,有肝或肝外 扩散.全身情况差时可用内窥镜和经皮姑息性引流 方法,也可用肝管空肠吻合姑息性手术.现在担心的 问题是很多病例原则上能切除而不用手术切除.因 为广泛流传着根本不能切除的观点,而内窥镜等姑 息性方法又易于施行. 手术方法优选切口取上腹横弧形切口,可扩 大至剑突为适用径路.首先排除有腹膜转移,再作局 部淋巴结摸诊和组织学检查,尤在胆总管和胰头之 背侧,肝十二指肠韧带淋巴结和肝实质转移灶(需用 组织学检查鉴别炎性浸润和癌转移).淋巴结转移表 明预后恶劣,但并非不能行切除.仔细向肝门分离肝 固有动脉及其分支,切忌损伤j浸润肝固有动脉两 分支表明已不能切除,可以作动脉切除重建手术,但 血栓率很高.肝固有动脉一侧分支浸润则需行同侧 半肝切除术,但应考虑剩余肝功能,剩余肝大小和肝 损害状况.解剖肝固有动脉同时,胆总管也得分离, 表21975~1991年218例肝n胆管瘤的手术治疗 德国医学第十卷第三期155 术后生存率见图1,切除术和肝移植术后生存率与 淋巴结转移关系见图2. 其他治疗方法辅助内放射或外放射治疗已成 迫切需要,但迄今经验不足.个别病例不能切除或切 除瘤体不完全时,放射治疗有良好效果.放射治疗能 引起十二指肠或空肠损害的并发症(吻合口疤痕狭 窄),尚需全面评价. 武汉市第六医院强应天摘译 目济科大学夏穗生校 547 Chirurg,1992.63539— 急性髓性白血病完全缓解后 以小剂量阿糖胞苷维持治疗 MaintenancewithLow—doseCytarabinefor AcuteMyeloidLeukemiainCompleteRemission E.Archimbaud,B.Anglaret,X.Thomas,J.Jaubert,C.Sebban,D.Guyotat,D.Fiere 我们采用非随机方法,初步研究小剂量阿糖胞 苷(LDA)维持治疗缓解后的急性髓性白血病 (AML)及其毒性作用 病人和方法年龄60岁或60岁以上,采用 DAT诱导化疗获得首次完全缓解的初治AML 患者.年龄低于60岁而不适合强烈巩固化疗者也可 采用LDA.AML诊断按FAB标准 LDA阿糖胞苷每日20mg/m,分两次皮 下注射.3周为1疗程预定进行4疗程化疗,每疗 程间隔3周,共168天.门诊给药 若中性粒细胞计数4:1.5×10/1或血小板计数 <80×10/I则停止化疗随后疗程按预定给药时间 减半量进行,可连续减量2次.若血红蛋白<8Og/I 或血小板计数<2OX10./1,可预防性输注红细胞或 血小板.骨髓中白血病细胞达10或以上,则诊断 为复发无病生存(DFS)概率采用对数秩和检验. 结果1985年3月,1988年3月,34倒(男 嚣器…h .H~pita[Nord,SaintPriestenJarez.France 15,女19)符合选择标准.年龄49,81岁(平均66 岁).60岁以上30例.28例完成了预定4个疗程的 化疗,其中11例没有减量,14倒减量1次,3例连续 减量2次. 第一疗程化疗期间,15例需输注红细胞,4例输 注了血小板.预计的维持治疗期问,2倒因败血症住 院.28例完成4个疗程,其余复发. 完全缓解后中位数随访43个月,27例于缓解 后48,930天内复发,中位数DFS为308天.5年 DFS率16.在168天治疗期间7例复发,其余复 发在169,336天 讨论我们认为LDA方案简便,适合非卧床 患者,但对正常骨髓细胞仍具有血液学毒性.门诊可 以接受的最高剂量为每日20mg/m.,共10,14天 或每日10rng/m,持续3周,每日低于6mg/m仍显 示出治疗作用LDA方案似可推迟AML复发,但 确切评价其治疗作用和增加疗程,仍需进一步随机 试验. 同济医科大学附属网济医院刘立根译唐锦治棱 Hematology.1992.65}7l一7I