首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心 刘淑贤

首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心 刘淑贤 写在课前的话本依次介绍了角膜的正常解剖、生理，角膜炎的定义、病理、临床现、分类，角膜炎的护理评估及护理措施，内容丰富，逻辑结构清楚，学员通过本课件的学习，可以很好地掌握角膜炎及其护理。 试述角膜的组织学分层。 一、角膜 1. 角膜的生理解剖 角膜位于眼球前部，和巩膜一起构成眼球最外层 的纤维膜。 角膜呈横椭圆型，横径 11.5,12mm ，垂直经 10.5,11mm 。 角膜总屈光力 +43D ，占眼球全部屈光力的 3/4 。 角膜厚度各部分不同，中央部最薄平均 0.5mm ，周边部 1.0mm 。 2. 角膜组织学分层 从前向后依次为上皮细胞层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮细胞层。见右图。新生儿只有 4 层，半岁以后可以增大到 6 层。 ( 1 )上皮细胞层:由复层鳞状上皮构成。再生能力强，发生大片剥脱后 24,48 小时即可愈合。 ( 2 )前弹力层:均匀一致的透明薄膜，无细胞结构，主要由胶原纤维构成。破坏不能再生，损伤后被瘢痕组织代替，形成白斑或云翳。 ( 3 )基质层:是角膜主要成分，由胶原纤维、纤维细胞和细胞外的粘液基质构成，占角膜厚度 90% ，损伤后不能再生，被瘢痕组织代替。 ( 4 )后弹力层:是真正的弹力膜，有一定弹性，受钝伤后易断裂，但是对化学物质如细 菌毒素等的抵抗力极强，故在严重的角膜溃疡穿孔前，可见后弹力层膨出，却不迅速穿孔。此膜损伤后可再生。 ( 5 )内皮细胞层:位于角膜最内面，由六角细胞组成，具有角膜 - 房水屏障功能。内皮细胞随着年龄的增长而降低，10岁时内皮细胞平均密度 3792个 /mm2，81 岁时 2347个 /mm2 。不能再生。 3. 角膜血管与神经 ( 1 )角膜的血管:角膜组织内没有血管，血管终止于角膜缘，形成血管网，营养成分由此扩散入角膜。 ( 2 )角膜的神经:角膜的感觉神经丰富，主要由三叉神经的眼支经睫状神经到达角膜，睫状神经在角膜缘后不远处，构成神经丛分布于角膜各层。所以角膜知觉敏感。 4. 角膜生理 ( 1 )角膜的透明性:角膜无色，没有血管，可以使光线通过。角膜的驱光率占全眼球驱光率的 3/4 。 角膜的透明性主要是由于以下因素所致:?角膜的解剖结构;?内皮细胞间的紧密连接形成角膜的防水屏障功能;?角膜内皮具有泵的功能。 ( 2 )角膜的渗透性:中央角膜营养通过角膜的上皮或内皮进入角膜内。由于角膜上皮表面覆盖着内膜，上皮层构成角膜对离子渗透的首要屏障。眼局部药物要渗入正常角膜,需要既有水溶性又有脂溶性。 ( 3 )角膜的代谢:葡萄糖代谢提供 ATP 完成。 ( 4 )角膜的修复:?角膜上皮损伤可自行修复;?损伤前弹力层和角膜实质层将形成瘢痕，可修复再生;?角膜内皮损伤后不能再生。 试述角膜炎的病理分期。 二、角膜炎 1. 定义 当角膜的防御能力减弱，外界因素或内源性致病因素均可以引起角膜组织的一个炎症的发生，在临床上统称为角膜炎。 2. 病因 ( 1 )感染源性:主要是细菌、真菌、病毒。 ( 2 )内源性:自身免疫性全身病。 ( 3 )局部蔓延:邻近组织的炎症可波及角膜。 3. 病理分期 角膜炎病理分期可分为:?第一阶段:浸润期;?第二阶段:溃疡形成期;?第三阶段:溃疡消退期;?第四阶段:愈合期(角膜云翳、角膜斑翳、角膜白斑、粘连性角膜白斑、角膜葡萄肿)。 ( 1 )浸润期:结膜轻度充血，角膜病变 处变薄。见左图。 早期角膜上皮混浊，点状浸润。见右图。 ( 2 )溃疡形成期:坏死的角膜上皮和基质脱落形成角膜溃疡。见左图。 ( 3 )溃疡消退期:经过药物治疗以及自身免疫，抑制致病因子对角膜的侵袭，阻止基质层进一步损害，溃疡浸润减轻，新生血管长入到角膜中。 ( 4 )愈合期:角膜溃疡愈合后，角膜组织再生，形成角膜白班。见右图。 高眼压情况下，混杂有虹膜组织的角膜瘢痕彭出形成 紫黑色隆起，称之为角膜葡萄肿。见左图。 4. 临床表现 常见症状为眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛。常 伴有不同程度视力下降，如果是化脓性角膜炎 除角膜化脓性坏死灶外，其浸润灶伴有脓性分 泌物。 5. 治疗 治疗原则 —— 积极控制感染，减轻炎症反应， 促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。 6. 角膜炎的分类 临床上角膜炎分为细菌性角膜炎、真菌性角膜 炎、单纯疱疹性病毒性角膜炎和棘阿米巴性角 膜炎。 右图为细菌性角膜炎。 左图为真菌性角膜炎，镰刀菌感染。 右图为病毒性角膜炎。 左图为棘阿米巴性角膜炎，可以看到明显的前膨积脓。 右图为真菌与阿米巴混合感染。 溃疡形成期是角膜炎病理分期( ) A. 第一阶段 B. 第二阶段 C. 第三阶段 D. 第四阶段 A. 第一阶段 B. 第二阶段 C. 第三阶段 D. 第四阶段 正确答案:B 解析: 角膜炎病理分期可分为:?第一阶段:浸润期;?第二阶段:溃疡形成期;?第三阶段:溃 疡消退期;?第四阶段:愈合期。 四种角膜炎的病原菌、既往史、临床表现及治疗见下表。 种类 细菌性角膜炎 真菌性角膜炎 单纯疱疹病毒性角膜炎 棘阿米巴性角膜炎 病原菌 葡萄球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠道杆菌 镰刀菌、曲霉菌、念珠菌、青霉菌属、酵母菌 HSV 病毒(是一种感染人的 DNA 病毒) 棘阿米巴主要存在土壤、淡水、海水、泳池、谷物、家畜中 既往史 角膜创伤或戴角膜接触镜史，淋球菌感染多为经产道分娩的新生儿 植物角膜外伤史(树枝、甘蔗叶、稻草划伤);长期使用激素、抗生素 感冒、发热性疾病，局部使用糖皮质激素或免疫抑制剂 接触史 临床表现 除角膜炎的常见症状外，眼睑、球结膜水肿，睫状或混合充血，早期角膜上皮溃疡，周围 组织水肿，前房积脓 刺激症状较轻，伴视力障碍。角膜呈白色或灰白色浸润灶，表现欠光泽呈牙膏样，前房积 脓 早期为点状角膜炎或丝状角膜炎，多数 1-2 天后发展为树枝状角膜炎，发展为角膜基质炎 时可有单个或多个基质坏死病灶，严重出现角膜溃疡、穿孔 单眼发病，除角膜炎的常见症状外，眼痛、视力下降明显，病程长。易与单疱病毒角膜炎、 真菌性角膜溃疡相混淆 治疗 局部抗生素。急性期高浓度抗生素频繁滴眼( 15,20min1 次) 并发虹膜睫状体炎给予散瞳剂 溃疡穿孔进行治疗性角膜移植 局部抗真菌药物如:二性霉素、 0.5% 咪康唑滴眼液、利福平、环胞霉素等。症状严重者 可结膜下注射或全身用药 局部抗病毒药物 早期可清创刮除病灶 无环鸟苷、环胞苷等 静止期给予角膜移植 早期在病灶处角膜上皮刮除 局部药物: 咪唑类或强化新霉素 角膜炎护理中隔离措施主要包括哪些内容, 三、角膜炎护理 1. 护理评估 ( 1 )护理评估内容 1 )患者的年龄、职业、文化程度、现病史、既往史、过敏史，合并内科疾病、心理状况、家庭状况等。 2 )局部评估:畏光、流泪、疼痛、视力下降、角膜浸润灶、分泌物等。 3 )评估患者的自理能力、相关知识掌握程度等。 ( 2 )护理评估临床意义 1 )配合医生进行诊断和治疗。 2 )了解患者目前存在的心理问、自理能力,相关知识的掌握程度,通过评估实施正确恰当的护理。 2. 护理措施 ( 1 )隔离 1 )细菌和真菌感染，床旁的隔离。 2 )铜绿假单胞细菌感染，单间隔离。 3 )光线要暗，通风良好，保证空气新鲜，减轻眼部刺激症状。 ( 2 )心理护理:耐心、细致地给患者做好解释和安慰，要把专科的详细相关知识告知患 者，让患者树立信心，同时能够积极配合治疗和护理。 ( 3 )饮食护理:食用丰富的蛋白质和维生素类和易消化的食物，多食蔬菜水果，可以促进角膜上皮的生长，同时还可以保持大便通畅。 ( 4 )用药护理:注意观察药物的副作用和药物的效果。将用药的相关知识、注意事项告知患者，让患者知道如何正确用药，如何正确配合治疗和护理。 ( 5 )眼部护理: 1 )保持眼部及周围皮肤的清洁。 2 )检查治疗和操作时动作要轻柔，切忌对眼球施压，不能翻转眼睑，以免发生溃疡穿孔。 3 )用药后嘱患者不要用力闭眼或用手揉眼，以防止穿孔。 4 )保持大便通畅，避免用力排便以及打喷嚏或咳嗽用力，导致角膜后弹力层膨出，角膜后弹力层膨出也需要绷带包扎，以防止穿孔。 5 )眼部疼痛明显时需使用药物治疗，如止痛治疗。如果患者畏光、流泪，刺激症状比较明显，室内光线要暗，外出带上墨镜 ，避免光线的直射。 ( 6 )病情观察: 1 )角膜炎的刺激症状，分泌物的颜色、性质，有无前房积脓，视力和眼压情况，角膜溃疡浸润灶大小的变化，有无穿孔、房水流出等。 2 )药物的不良反应，特别是联合全身用药时。 3 )患者的生命体征，消化系统，睡眠情况等。 ( 7 )协助患者生活护理。 ( 8 )终末消毒。 3. 健康指导 ( 1 )疾病相关知识的指导，包括疾病的发生、发展，治疗中应该注意的事项以及预后。 ( 2 )用药相关指导:?坚持用药的重要性;?局部用药的操作方法。 ( 3 )活动与休息:一个月内尽量少阅读，多休息，避免强光刺激和视疲劳。洗头时避免水进入眼内。三个月内禁止游泳。 ( 4 )适当增加营养及体育锻炼。 ( 5 )定期复诊，有症状出现时及时复诊。 眼部的结构比较复杂，角膜炎的护理需要更为细致周到，完善的角膜炎护理建立在掌握角膜炎的发病过程及临床表现的基础上，良好的护理是配合医师进行治疗的重要步骤。