肺淋巴管腺肌瘤病

肺淋巴管腺肌瘤病 肺淋巴管腺肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis (PLAM)定义PLAM是以肺淋巴管、小气道和小血管 及其周围的平滑肌细胞弥漫性异常增生 为特征引起肺淋巴管、细支气管及小血 管狭窄或阻塞导致肺功能障碍的弥漫性 肺间质疾病。流行病学 此病最早于1937年由Bur-rel及Ross首先报道。 Cornog和Enterline在1966年将本病正式命名为 “淋巴管肌瘤病”。 1937-2002年间，国内外文献报道不足400例， 国内至2003年文献报道有病理证实的只有16 例。通常只发生于育龄妇女，发病率约每百 万人0.029-1。70在20岁到40岁间发病，极少 数在50岁后发病。自然病程中位数为8-10年， 自出现症状到死亡平均病程为8.5年。病因本病的发病原因不明发病年龄都处于女 性体内雌激素水平较高的生理阶段，即 闭经前、怀孕期或服用雌激素期间，所 以普遍认为PLAM是一种雌激素相关性 疾病。发病机制PLAM是一种罕见疾病，目前文献中已 将PLAM归入血管周上皮样细胞 (perivascularepitheliodcellPEC)相关的 病变家族中，它常伴有结节硬化症和肾 血管平滑肌脂肪瘤，国内报道13例均未 发现伴发疾病。分子生物学现为结节 硬化症TSC2等位基因的缺失。发病机制有文献报道，PLAM病人在发病和治疗 中脑膜瘤患病率较高，孕酮能导致脑膜 瘤细胞有丝分裂增加，促使脑膜瘤发 生，推测雌、孕激素可能是PLAM发病 相关因素。因此，可以认为PLAM是肺 部肿瘤性疾病，肿瘤细胞为异常增生的 平滑肌细胞，并具有产生黑色素的特殊 分化能力。病理 本病在大体病理标本上呈两肺弥漫的大 小不等的含气小囊囊腔之间肺组织相对正 常。其主要特征为:肺支气管及细支气管、肺 泡间隔、肺小血管、淋巴管及胸膜的平滑肌 进行性不规则增生引起局部管腔部分或全部 狭窄阻塞从而引起一系列继发性病理改变: 细支气管活瓣性阻塞导致空气潴留肺过 度膨胀容积增加肺泡扩大融合呈囊腔胸膜下 过度膨胀的肺泡囊腔壁破裂可引起自发性气 胸病?肺小静脉阻塞则可引起血循环不畅 腔内淤血扩张破裂出血可致肺水肿肺 出血及含铁血黄素沉积 淋巴管或胸导管阻塞可引起淋巴回 流障碍造成淋巴管扩张甚至淋巴管破 裂而致乳糜胸腹水 平滑肌的增生和淋巴管的扩张可导 致小叶间隔增厚两肺弥漫性浸润。病理 PLAM的镜下特点为肺间质中梭性或上皮样平 滑肌细胞异常增生，围绕淋巴管和小静脉， 导致终末小气道和肺泡囊性变和破裂、淋巴 管扩张和淋巴液淤滞、血管破裂和含铁血黄 素沉淀。作为PLAM常见的肺外表现，肾血管 平滑肌脂肪瘤、淋巴结病、肺外淋巴管平滑 肌瘤的共同组织学特点同肺内病理改变基本 一致。增殖活跃的上皮样平滑肌细胞的特异 标记是免疫组化人类黑色素瘤单克隆抗体阳 性，但并非所有均呈阳性，提示上皮样平滑 肌细胞具有表型异质性。临床表现 PLAM的临床表现分为肺内和肺外表现。Johnson和 Tattersfield汇总了9篇关于PLAM的临床报道，结 果显示PLAM患者常见的肺内表现依次是呼吸困难 (87)、气胸(65)、咳嗽(51)、胸痛 (34)、乳糜胸(28)、咯血(22)。胡红等 分析了国内16例PLAM患者的临床资料，结果也显示 最常见的肺内表现是呼吸困难(94)、咯血 (62)、咳嗽(44)、气胸(44)、乳糜胸 (44)、胸闷(44)等。可见我国PLAM患者咯 血更多见，自发性气胸也较常见，考虑这与患者在确 诊前病程较长、病情较重有关。临床表现 PLAM的肺外表现主要包括血管平滑肌脂肪瘤 (angiomyolipoma、淋巴结瘤、肺外淋巴管平滑肌瘤 (lymphangioleiomyoma。血管平滑肌脂肪瘤最常见 位于肾脏。淋巴结病多表现为腹膜后团枨涣馨徒嶂?大。肺外淋巴管平滑肌瘤多表现为腹膜后或盆腔肿 物。由于PLAM患者的肺外症状轻，如果不经腹部、 盆腔超声或CT检查，往往不能及 时发现。所以当临床 怀疑PLAM时，应常规进行腹部和盆腔CT扫描，以全 面掌握患者的发病状况。 这提示我们当怀疑肺外淋巴管平滑肌瘤病时，即使患 者肺内症状不典型或肺部X线检查正常，都应进行胸 部高分辨CT检查或长期随访，及早发现肺内病变。诊断 PLAM确诊依靠肺组织活检，包括经支气管肺 活检、胸腔镜下肺活检、开胸肺活检。若肺 外部位包括肾脏、淋巴结、腹腔或盆腔肿物 等活检阳性也可确诊。 有学者认为，即使没有肺活检标本，当患者 具备典型症状和PLAM自然病程呈进行性恶 化，最终导致患者呼吸衰竭和死亡。胸部高 分辨CT表现，并合并肾血管平滑肌脂肪瘤， 即可明确PLAM诊断。诊断 由于平滑肌在支气管、血管、淋巴管周围的 异常增生，造成气道阻塞，PLAM患者的肺功 能异常出现较早。通常表现为阻塞性通气功 能障碍和弥散功能障碍，可有FEV1， FEV1/FVC及DLCO下降，TLC及RV增加。 胸部X线摄片可反映本病的病理变化，绝大多 数病理的X线表现为两肺弥漫性网状、网状结 节状、粟粒状、蜂窝状或囊状改变。这些表 现可合并存在，也可以单一形式存在。另 外，可表现为反复发作的自发性气胸及胸腔 积液等。还有少数轻型患者胸部X线表现正 常。诊断 CT检查对于明确早期病变的性质及范围具有 重要价值。胸部CT的主要表现为两侧囊性气 隙，轻者直径〈0.5cm，当肺实质受累达80 以上时，囊肿直径可〉1.0cm，最大可达 60cm、但一般多较小或中等大小。囊壁厚薄 不等，从几乎不可辨认至40mm，大多数 〈2.0mm。囊肿多呈圆形、也可呈多边形或不 规则形。周围有正常肺组织环绕，囊壁互相 临近，但极少融合。另外，CT还可表现为斑 点状，边缘模糊的高密度区、间隔线、纵隔 肿大淋巴结、胸腔积液和少量心包积液等。诊断 HRCT表现与病理所见一致，呈特征性的两肺 广泛薄壁的分布均匀的囊状影。囊状影直径 0.2-2cm不等，少数可达3-6cm。囊壁薄且均 匀，多在1-2mm，少数可达4mm。囊状影呈两 肺弥漫均匀分布，无明显纤维化或结节状 影，具有特征性。囊状影呈弥漫性分布，无 区域分布差异，同时肺淋巴管平滑肌瘤病不 伴肺内结节影，小叶间隙增厚或肺结构变形 扭曲改变。上述这些特征均是与其他肺疾病 相鉴别的有力根据。鉴别诊断肺内呈多发状阴影的还可见于末期肺间 质纤维化，支气管扩张，肺组织细胞增 生症X和小叶中央型肺气肿。末期肺间 质纤维化呈广泛蜂窝状影，其囊状影呈 厚壁，形状不规则，多呈灶性分布，且 以两下肺胸膜下分布为主，同时并肺内 小叶间隔增厚及肺结构扭曲，所有这些 表现与肺淋巴管平滑肌瘤病的CT和 HRCT表现有明显不同，容易鉴别。鉴别诊断 支气管扩张:支气管扩张可呈囊状影，但其通常沿支 气管树分布，囊壁较厚，且肺外围囊状影可见气液平 面，这些表现明显区别于肺淋巴管肌瘤病。 肺组织细胞增生症X:在大多数病人的HRCT上呈囊 状影同时有多发结节状影，容易鉴别，但如病人是生 育期女性且仅表现为囊状影时鉴别比较困难，但其囊 状影形态多变，常可呈分叶状或奇怪形态，而且在分 布上有明显的中上肺分布倾向，而肺底和肋膈角区相 对正常或明显轻于中肺野，另外无乳糜胸水，这些表 现均有助于肺组织细胞增生症X的诊断。鉴别诊断 小叶中央型肺气肿:早期的小叶中央型肺气肿在 HRCT上可呈多发小的圆形低密度区，但无明确囊 壁，且分布不均匀，虽然较大肺大泡可有壁，但多见 于肺边缘，另外小叶中央型肺气肿由于低密度区在肺 小叶中央，因此其低密度区之中可见肺血管影，即小 叶中央动脉，而肺淋巴管平滑肌瘤的囊状影有明确均 匀的薄壁，分布均匀，血管影位于囊状影边缘，另外 结合发病年龄，性别等临床因素均有助鉴别。 纤维肺泡炎和终末期间质纤维化(蜂窝肺) 其囊性气 腔直径为1-2.5mm，分布多不规则，壁较厚且伴有不 规则小叶间隔增厚，此外尚有肺容积缩小，支气管扩 张和结构明显变形，外周胸膜下改变明显。鉴别诊断 神经纤维瘤病:此病亦可见囊状气腔，但其分布与 PLAM不同，囊状气腔位于肺尖部伴基底线纹理增 强。 肺嗜酸性肉芽肿:肺部CT表现与PLAM相似，亦为多 发性薄壁囊肿，但很少伴有淋巴结肿大，肺间质呈结 节状，网状改变，且结节和囊性病变多位于两肺上 叶。 结节性硬化症:是一种全身性疾病，当它侵犯肺时， 与PLAM在影像上病理上有共同之处。有文献报道它 可与PLAM并存，亦有人认为PLAM是结节性硬化症 的一种顿挫型。两者肺部表现临床症状均相似，但有 作者认为系两种不同的疾病，而从影像学上无法区 别，结节性硬化症主要累及血管平滑肌而极少侵犯淋 巴管和淋巴结，因此，乳糜胸罕见。此外本病有遗传治疗 PLAM是一种雌激素相关性肿瘤，具有恶性生 物学行为，治疗常采用: 拮抗雌激素药物安宫黄体酮或三苯氧胺:能 减轻症状，减慢病程进展速度，可使自然病 程有所延长。 双侧卵巢切除术:作为对黄体酮无效的二线 治疗。 肺移植:是晚期PLAM患者最后有价值的治 疗。但在异体移植的部分病人中仍有可能再 发PLAM，因此对一些移植术后的病人仍需行 黄体酮继续治疗。