[精彩]复杂性左束支分支阻滞的心电图诊断

[精彩]复杂性左束支分支阻滞的心电图诊断 复杂性左束支分支阻滞的心电图诊断 心电图杂志(电子版) 2014-02-19 发评论(5人参与) 分享 南京医科大学第一附属医院 黄元铸 近年研究发现，左侧分支阻滞具有重要临床意义，但其心电图表现不典型，且易与心肌梗死图形相混，复杂多变。因此，正确认识其心电图与心向量图特征，有助于临床诊断与危险度分层。笔者结合实例介绍复杂左前分支阻滞(,,,)与左后支阻滞(,,,)的心电图诊断线索。 一、左前分支阻滞 (一)诊断(图1) 1. 额面,,,初始0(02,向量指向右下，形成?、,,,导联的小？波及?、?、,,,导联小,波。 2. ,,,主要向量向左上偏移，形成?、?、,,,导联深,波，,?,,?，且额面及横面向量环呈逆钟向运行。 3. 平均,,,额面电轴在,45?,,75?(,,45?为不完全性,,,)。 4. ,,,波宽度增加不超过0(02,(单纯性,,,)。 注:,,,的主要变化出现于肢导联，但胸导联亦有变化，如图2所示，因向量指向后上方，故可在,5、,6导联出现深,波和,2、,3导联出现小的,波，而酷似前间壁心肌梗死(初始向量指向右下)。,,,尚可掩盖下壁心肌缺血表现(图3,、,)或出现假性侧壁心肌梗死图形。 (二)诊断误区 1. ,,,与其他原因电轴左倾的鉴别 引起电轴左倾的原因有横位心、左室肥厚、直背综合征、预激综合征、下侧壁心肌梗死、肺气肿、胸廓畸形以及某些先天性心脏病。鉴别要点:?,,,:额面,,,环呈逆钟向运行是,,,的特征性表现;?真性,,,标准导联呈,?,,?(图1,)。 2. 完全性或不完全性,,, 当出现室上性期前收缩或,,,呈间歇性、暂时性,,,时，可据以估测室内传导阻滞的程度，例如,,,电轴由正常(例如，60?)演变为，50?、，40?、，30?、，20?，乃至达,60?，可据此判断不完全或完全性,,,。 3. ,,,干扰心肌梗死的诊断 众知，,,,,可掩盖心 肌梗死图形而造成诊断困难，而 分支阻滞亦可干扰心肌梗死的 诊断，则尚未引起充分注意。左 束支的前分支主要由左前降支 的间隔支供血，偶亦可由其近端 部位供血。 由于上述血管亦向右束支 供血，故急性前壁或前间隔心肌 梗死时常发生,,,,、,,, (发生率为7,,15,)或两个 分支同时阻滞。值得指出的是， 分支阻滞可掩盖局限性心肌坏 死的心电图表现。 (1),,,掩盖下壁心肌 梗死(图4、5):典型,,, 时，因激动沿左束支的左后分支 传导，使左室下壁先激动，故在 下壁导联出现小,波，如该部心 肌坏死则使,波消失;反之，如 此部位心肌未坏死，则,波仍存 在，此时下壁心肌梗死图形可被 掩盖(图5);,,,引起的继 发性复极改变，可在下壁产生正 向,波，从而进一步掩盖下壁心 肌梗死典型改变。 警示:,,,时若?、?、,,,导联,波呈负向，则高度提示同时存在隐匿性下壁心肌梗死或缺血～此时心向量检查可确诊,,,合并下壁心肌梗死。图5下方示额面起始25,,向量由右下方转为指向右方，并呈顺钟向运行，余,,,环因,,,而呈逆钟向运行。 此外，某些,,,合并下壁心肌梗死病例(图6)，可出现?下壁导联低电压;?,?,,?;?,波有错折;??导联呈？,型。 (2),,,掩盖前壁心肌 梗死:前壁心肌梗死合并,,, 时，如胸导联在常规部位的 下一肋间描记，可记录到小,波， 而使,波隐匿。此外，粗壮患者 心脏呈横位时，,,,亦可使前 壁心肌梗死的,波隐匿不见。 (3)广泛性下侧壁心肌梗 死酷似,,,:前文强调，额面 ,,,环呈逆钟向运行是鉴别, ,,抑或其他原因引起电轴左倾 的主要根据。图6为1例下壁伴 前侧壁心肌梗死患者的,,,与 ,,,。,,,,向左上偏移(,60?)，除下壁导联无明显,波(因广泛性下壁坏死)与?导联呈,,型外，心电图表面上酷似,,,，但额面,,,显示，初始向量指向上方(下壁坏死)与右侧(侧壁坏死)，继之呈宽大开放性顺钟向环，终末向量向左上移位，显然不符合,,,诊断。 本例?导联呈,,型而非,,型，提示,,,终末向量呈顺钟向运行，故投影于?导联正侧。?导联呈,,型而非,,型，应疑为,,,，但本例额面,,,向量环呈顺钟向运行，故可明确排除,,,。 (4),,,掩盖,,,,诊断:,,,可使,,,,的?、,,,导联甚或,5、,6导联,波消失，此时心电图可误诊为,,,,。 图7显示一例间歇性,,,伴持 久性,,,,患者的心电图。注意呈现 ,,,的心搏掩盖了右胸导联的典型, ,,,图形。图7,每一导联中第1个 心搏兼有,,,与,,,,，而第2个 心搏仅显示,,,,。值得指出的是， ,,,不仅掩盖,,,,且亦掩盖了左 胸导联左室肥厚图形。此外，,,,的 继发性,波改变使下壁导联与,3唱, 6导联的倒置,波逆转;图7,中，仅 最初2个与最后2个心搏呈,,,。无 ,,,时，显现出,,,,图形;图7 ,显示心前区标测揭示了,,,,。该 患者1年后出现阵发性房室阻滞并阿, 斯综合征，而需置入永久性起搏器。 (三),,,与临床联系 1. ,,,的病因:?左前分支为左 室结构，故主要累及左室流出道、室间 隔前半部与前侧壁的疾病均可发生,, ,;?高血压、心肌病、轻症心肌炎、 主动脉瓣病、,,,病与,,,,,, ,病与室缺自发性或手术闭合后均可并 发,,,。,,,常先于,,,,，随 后再累及左后分支，最终导致完全性房 室阻滞。中年人发生分支阻滞无其他病 因可解释时，应疑及遗传性,,,,, ,,病;而,,,病为老年人心脏左侧 纤维支架硬化所致，最终亦可发展为完 全性房室阻滞。 2.,,,的发病率:医院内心脏专科资料显示，高血压与冠心病为,,,的两大主要病因;但表面健康人群流行病学随访研究显示，心脏无结构异常的孤立性,,,为一良性表现。 有两篇报道显示急性心肌梗死伴或不伴,,,者的预后并无差异，但最近,,,,,,,报道1187例可疑冠心病患者随访6年显示，伴,,,(159例)者心脏性死亡危险性增高(P,0(004)。 二、左后分支阻滞 在整个传导束中，左后分支最不易受到损伤，此与其结构短粗且位于左室流入道，故较少湍流冲击且有双重血供有关。 (一),,,的诊断(图8) 单纯性,,,诊断标准: 1. ,,,额面电轴? 100?。 2. 标准导联呈,?,?图 形。 3. ,,,波,110,,。 4. ?、,,,导联呈,, 型。 5. 下壁导联呈？,型。 (二)诊断误区 ,,,掩盖心肌梗死诊 断:下壁心肌梗死或暂时性缺 血，如合并,,,，则在初始向 量几个毫秒后,,,向量即指 向右下，此时可掩盖下壁心肌梗 死表现。 (三)临床意义 ,,,十分少见，且几乎 均与,,,,同时发生。急性心 肌梗死合并,,,，,,,,， 使死亡率显著增加。上述患者亦极易发展为完全性房室阻滞(42,)，且该类患者多死于泵衰竭。必须强调，,,,,合并,,,患者，不论其病因为何，一旦诊断应立即置入人工起搏器。 来源:黄元铸.复杂性左束支分支阻滞的心电图诊断.心电图杂志(电子版)2012年11月第1卷第2期. 相关阅读: , 64岁女，体检时发现心电图异常 , 慢性心衰1例，全面分析不容易, , 这是单纯的LBBB吗,(附综述下载) , 看这例心电图有什么特点, , 1例中年女性支气管哮喘发作时EKG, , EKG判读:1例接受过起搏器置入的老年患者 , 一例曾接受冠脉旁路移植术的患者, 关键词: 左前分支阻滞 左后分支阻滞 左束支传导阻滞 心电图诊断