实训九 正常腹部、腰部、脊柱、四肢及肛门外生殖器体格检查

实训九 正常腹部、腰部、脊柱、四肢及肛门外生殖器体格检查 实训九 正常腹部、腰部、脊柱、四肢及肛门外生殖器体格检查 [目的要求] 熟悉腹部及腰部、脊柱、四肢等的检查方法及认识正常现象。 [实习方法] 一、 由一个学生作被检查者，教师示范。 二、 学生互相检查练习 [实习时间安排] 4学时 [实习内容] 一、腹部的标志、区域或划线 (一)九区分法:用两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区。即从两侧肋弓下沿及两侧髂前上棘之间，分别划两条水平线;再从左右髂前上棘至腹正中线的中点各引一条垂直线，将腹部分为左右季肋部、左右腰部、左右下腹部及上腹部、脐部、下腹部。 (二)四区分法:通过脐作一条水平线与一条垂直线，两线相交，将腹部分为四区，即左上腹部、右上腹部、左下腹部、右下腹部。 (三)七区分法:结合上面两种分区法的优点，有人提出七区分法，七区分法与九区分法相近，即在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通脐的水平线分成上下两区。计为左上腹部、左下腹部、上腹部、脐部、下腹部、右上腹部、右下腹部七区。 二、腹部检查: (一)视诊:应注意腹部两侧是否对称，有无一侧隆起或凹陷，有腹水或腹部包块时还应测量腹围的大小。注意腹部外形、大小，肚脐情况，腹式呼吸情况及腹股沟有无病变等。 (二)触诊: 1. 触诊前必须注意下列条件: (1)病人的体位，目的在于使病人舒适，并能使腹壁肌肉松驰，适合于医生检查，可按需要采取以下体位。 ?直立位:病人直立，身体稍向前顷，适用于肾脏触诊。 ?仰卧位:为了使病人腹壁肌肉达到最大限度的松驰，可同时令病人头和肩稍高，髋关节和膝关节稍弯。 ?右侧卧位:对脾脏触诊有帮助。 (2)医生的位置。 ?病人采取直立位时，医生坐于病人之右侧，面向病人，以一手支持病人腰部另一手触诊。 ?病人采取仰卧位时，医生应站或坐于病人右侧，面对病人，右手前臂置于水平位。 (3)医生的手，应温暖灵活、柔和，指甲必须剪短，常用右手检查，检查时主要为指关节及腕关节用力。 (4)触诊的技巧: ?触诊的动作应尽可能轻柔，需要时应逐渐增加压力。 ?训练病人行均匀的腹式呼吸，呼气时腹壁肌肉较驰缓，有利于进行深部触诊。 ?检查神经兴奋性增高的人，当手刚一接诊其腹壁或甚至于还没有接触到腹壁时，常常出现腹肌的急剧收缩，此时需利用与病人谈话来分散其注意力。 ?先从无病的部位开始触诊，然后再转到有病的部位。 2. 练习腹部各种触诊法: (1) 浅部触诊法:用自然平放的手掌，作腹壁的一般触诊，从左下腹开始，此检查法用于了解腹肌紧张度及浅压痛。 (2) 深部触诊法: ?深部滑行触诊法，主要用手指，一般稍用力，更深的触诊时往往需用双手重叠，本法用于检查腹内深部包块及了解盲肠及胆囊。 ?双手触诊法，用一手(通常是左手)把被检查者的器官，保持于一定的位置，或将其推向另一(通常是右手)触诊的手，进行触诊，这种检查法可应用于检查肾、肝、脾、妊娠的子宫、肿物和女性内生殖器官等。 ? 深压触诊法，用一个或两三个垂直放于腹壁的手指指端逐渐用力地加压于较为局限的地方，应用于确定疼痛点。 ? 冲击(浮沉)触诊法，腹腔积液时，欲触诊增大有肝脾以及腹腔内大的肿物需用此法，将右手三个或四个手指相互并紧，并稍弯曲，然后垂直地放于腹壁的一定部位，作出二、三次短促而有力的冲击，此时手指末端可突然排开腹水，触到所探查的实体。 ?波动感:病人仰卧，检查者以一手掌放于病人一侧腹部，再令患者或一助于将其手之尺侧沿前正中线加压于腹壁正中，而检查者以另一手拍击另一侧对称部位，所产生的冲击振动即可通过液体传号，而使对侧触诊之手感觉到，用于检查腹水。 ?振水声:病人采取平卧位，以右手始终触及腹壁，进行冲击触诊(检查者的左手边缘横置于腹上部后肋下缘)如胃内有较多的气体或液体，则很容易引起振水声，通常用于检查胃潴留。 ?反跳痛:以手指压迫腹部某处，突然放开时所产生的疼痛即反跳痛。 3. 正常腹部触诊的内容:腹肌紧张，软硬程度、较瘦的人可触及脊柱，腹主动脉搏动，右肾下极，在右肋缘下可刚触得肝脏，也可触得乙状结肠，尚应触诊腹股沟部淋巴结及股动脉。 (三) 叩诊: 1. 肝浊音存在否，特别是右腋下部份。 2. 肝浊音上界位于右第五肋隙(锁骨中线)。 3. 按四分法叩腹部;一般为鼓音，也可能某处出现浊音，视肠胃内容物而定。左上腹胃底处，一般可叩得鼓音。 4. 移动性浊音:令病人平卧，自脐部向一侧腹部叩诊，叩得浊音(或实音)后，作为叩诊板的手指勿移动，再令病人转向另一侧，叩原处，如由浊音(或实音)变为鼓音，此即为移动性浊音，同样再叩另一侧。 (四)听诊:肠鸣存在否，音调高低，是否活跃或减弱。 三、腰部检查:令病人采取坐位(或侧卧位)进行检查。(一)视诊:双侧是否对称，有无强迫性腰屈曲，有无凸出包块或一侧丰满。 (二)触诊:双侧腰部肌肉是否柔软，对称，有无压痛，特别注意肋脊角，有无包块。 (三)叩诊:双侧有无叩痛，叩力应由轻而重，叩时应以左手作垫，采取间接叩诊法。 四、脊柱，四肢，关节检查: (一)脊柱:有无畸形，局部压痛，活动受限。 (二)四肢:有无畸形，杵状指(趾)，匙状指，手指震颤，下肢静脉曲张，坏疽，有无水肿。 (三)关节:有无运动障碍，畸形、肿胀、发红、压痛、波动感、咯嚓声。 五 、肛门、直肠及外生殖器的检查: (一)外生殖器:发育是否正常，有无畸形，疤痕溃疡，糜烂，尿道口有无分泌物，双侧睾丸是否已降入阴囊，有无阴囊积液，压痛，精索有无肿大、结节。 (二)肛门直肠:有无外痔、脱肛、肛门裂伤、瘘道，指诊检查肛门扩约肌张力是否正常，前列腺有无肿大及压痛，直肠内有无肿块及压痛。