骨缝错位[资料]
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骨缝错位[资料]骨缝错位[资料]
上部分
第一篇总论
第一章祖国伤科文献中有关错骨缝的论述
第二章现代医学对关节紊乱症的论述
第三章关节结构简述
第1节、关节
第2节、不动关节
第3节、稳定关节的因素
第四章错骨缝的定义
第五章错骨缝的病因
第1节、发生错骨缝的外在因素
第2节、发生错骨缝的内在因素
第3节、内在因素与外在因素的关系
第六章错骨缝的病机
第七章错骨缝的临床分类
第八章错骨缝的临床诊断与鉴别
第九章错骨缝
第1节、错骨缝的治疗原则第2节、术前处理
第3节、基本复位手法第4节、术后处理
第一章...
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骨缝错位[资料]
上部分
第一篇总论
第一章祖国伤科文献中有关错骨缝的论述
第二章现代医学对关节紊乱症的论述
第三章关节结构简述
第1节、关节
第2节、不动关节
第3节、稳定关节的因素
第四章错骨缝的定义
第五章错骨缝的病因
第1节、发生错骨缝的外在因素
第2节、发生错骨缝的内在因素
第3节、内在因素与外在因素的关系
第六章错骨缝的病机
第七章错骨缝的临床分类
第八章错骨缝的临床诊断与鉴别
第九章错骨缝
第1节、错骨缝的治疗原则第2节、术前处理
第3节、基本复位手法第4节、术后处理
第一章祖国伤科文献中有关错骨缝的论述
学典籍和文献中，骨伤科
第二章现代医学对关节紊乱症的论述
现代医学中没有错骨缝之说，但其关节紊乱症与错骨缝有很多类似之处，虽不是完全一致，却也可以互相借鉴。从广义上讲，甚至可以相提并论。尤其是关节紊乱症中半脱位、滑膜嵌钝、滑脱、绞索、软组织介入关节内等的病理变化，对研究错骨缝很有指导意义。
“两个关节面部分的移位，但仍保留一些相互之间的接触时，即是关节半脱位。”(《矫形外科学纲要》)，然而最轻微的半脱位它们两个关节面之间的接触是多少呢,
第三章关节结构简述
第1节、关节
第2节、不动关节
第3节、稳定关节的因素
第四章错骨缝的定义
损破坏了关节的稳定，使两关节面之间的解剖关系发生轻度的偏移、旋转等错动移位;或使关节内结构的位置发生微小的异常，这种关节的紊乱称为错骨缝。
错骨缝的诊断特点是:
一、病理改变轻微，最微者只有1,2毫米的错移，甚至更少，中医称为“错络”;严重者也比关节半脱位的错移要小的多，中医称谓“参差”。
二、除比较严重的或个别部位的错骨缝能在一般X光片或特殊透照位置的X光片上显示出来外，大部分病历都不能观察的改变。
三、通过仔细触摸、比较，能够觉察出微小的骨结构的变化，在参考症状和其他体征，不难对错骨缝做出正确的诊断。
四、在手法复位过程中，术者常可听到“咯噔”的弹响声，或有骨节滑动复位的感觉。术后，患者的症状大减或立即轻松舒适，体征也随之消失。
五、不论是运动范围大的或运动范围小的关节，就连不动关节也都可以发生错骨缝。其发病率远较人们所认识到的为多，只不过由于病理机制和疗效至今还没有能够应用科学的方法和数据来证实，容易把错骨缝混淆
于扭伤、劳损之中，或者由于缺乏认识而被忽略而已。
错骨缝是中医骨伤科传统的、特有的诊断病名，目前虽以为大多数中医、一部分西医所接受并应用于临床，但在病理机制、诊断依据、实验等方面的研究还有很大距离。
错骨缝的研究，对继承、发扬祖国宝贵医学遗产，把关节和软组织损伤的诊断和治疗提高到一个新水平，有着重要的意义。
第五章错骨缝的病因
伤病是人体在一定的条件下，对外界损害因素作用的反映，这种反映是通过人体内在的变化而反映出来的。因此，导致伤病发生、发展的因素，必须作用于人体，通过人体的反映，才有可能构成伤病。同时，人体对于各种外界损害因素的反映，固然有它共同的规律，但由于人们所处环境的不同，生理特点与兵力因素的不同，这就产生了人体对外界损害因素反映的各种特殊性。
中医认识病因，除了了解可能作为致病因素的客观条件外，主要是以病症的临床为依据，也就是通过分析疾病的症状、体征来推求病因，从而提供治疗方法和立方、用药的根据。
前人曾对病因做过归类，有的分为阴阳两类。有的认为疾病的发生有三个途径，即一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也;二者，四肢九窍，血脉相传，拥塞不通，卫外皮肤所肿也;三者，房事、金刃、虫兽所伤。(《金贵要略》);还有“千般灾难、不越三条”的三因学说，即六淫邪气所除为外因，五脏情致所伤为内因，饮食劳倦、跌扑金刃以及虫兽所伤等为不内外因。
骨伤科疾病发生的原因，可分为外在因素和内在因素两个方面。作为骨伤科疾病之一的错骨缝的病因，也不外内因和外因着两个方面。
第1节、发生错骨缝的外在因素
这是指从外界作用于人体的致病因素，主要有:
一、直接暴力:跌扑、撞击、压挫、戳顶等暴力，直接作用于受伤部位。如撞击胁肋，使类软骨间关节错骨缝。
二、间接暴力:坠堕、扭裂、拉闪、拧蹩等暴力作用于人体某个部位，通过传达或扭转间接的作用于距该部较远的伤处。如小腿扭伤，引起胫腓近侧关节错骨缝。
三、持续劳损:长期持续的行走、站立、握持、举重、超强度用力等，造成累积型、疲劳型损伤。如瓦工容易发生桡尺远侧关节错骨缝。
四、肌肉自主收缩:肌肉突然紧张，猛力收缩，使肌肉或肌肉在起止点处所附着的骨骼受牵拉致伤。如躲避车辆，股四头肌突然猛烈收缩，引起髌骨向上方移位，造成错骨缝。
五:诊疗不当:包括缺乏对错骨缝的认识而失治;检查不细致而漏诊;以及治疗时 未尽其法或未得其意等医源性原因。
第2节、发生错骨缝的内在因素
所谓内在原因，是指脏腑不健、先天缺陷等内部的因素，促使错骨缝的发生或加重错骨缝的程度。主要有:
一、身体素弱、先天不足、后天不壮者，他们平时即倦怠、无力，若稍适劳动必超力应付，容易强拉硬拽而造成错骨缝。
二、体胖恶劳、缺乏锻炼和运动者，他们身体沉重、动作欠灵活、肌肉疲软无力，应变能力差稍遇暴力肌肉不能立即防卫保护，身体也不能及时做出反应，因而及宜致错骨缝。
三、最后入防，汗出当风伤脾、多愁善感，悔怒暴躁伤肝者;持重远行，久坐湿地，强行入水伤肾者;以及素受风寒湿气重痹者，由于脏腑虚损，其肌肉、筋骨等的功能均不同程度受到影响，以致不能发挥正常的防卫、保护、应变的功能，稍遇暴力及宜受伤。例如，伤骨者其骨血必然不足，因为肝主筋，血少则筋无所养，筋无血养则燥，虽不能束骨而屈伸自如。不能屈伸自如的骨节，当然是容易因伤受损而发生错骨缝的。
四、骨、软骨或软组织先天性畸形者，其不合理的异常结构，势必容易致伤。
五、骨、关节退行性病变者，其活动范围均不同程度减小，稍不注意无意而超越时，就容易受伤。
六、习惯性或反复发作的关节脱位者由于保持关节稳定的因素不同程度遭到破坏，不是关节自行发生错骨缝，就是复位时不能保持在正常位置而疑有错骨缝。
第3节、内在因素与外在因素的关系
错骨缝的发生，外在因素是主要的。不同的外在因素可以引起不同类型的错骨缝，而同一外在因素在不同的内在因素参与下，错骨缝的轻重、治法和预后又可有不同。但是，内在因素不能单独致病，都要有一定的外在因素做诱因，才能发生错骨缝，有时这种外在因素及其轻微，以致被患者所忽略。例如，长期从事旋转前臂的工作，肘关节桡尺部劳损关节面间接触变松，只要稍微不协调的旋转一下前臂即可发生错骨缝，而没有劳损的患者却要有较大的猛力或过度旋转前臂才会发生，又如素有腕部劳损的患者在桡尺远侧关节错骨缝后，不但需要用“护腕”固定数月，而且还会多次复法。而没有劳损者，只需固定两周，而且一般很少复法。再如，胫腓近侧关节的关节面的形状可分为水平型和斜面型两类，水平型的人由于关节稳定性好不容易发生错骨缝;而斜面性的人，却由于关节稳定性不好，稍受外伤即可发生错骨缝。还有，凡是有异常髌骨、股骨外髁基底平，膝内外翻或胫骨外旋、高位髌骨以及膝关节囊松弛或髂胫束挛缩等解剖变异的人，都容易发生髌骨错骨缝，而正常的人发病率较低
第六章错骨缝的病机
所谓病机，就是疾病发生、发展与变化的机理。骨伤科疾病的病机，总的来说，多是由于皮肉受害或筋骨病损，引起经络阻塞，因而气血凝滞，出现肿胀、疼痛等症状，或经筋亏耗，这些都导致脏腑的不和。就如《整体类要》中所说:“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑有之不和。”同时，也可筋已由于脏腑不和引起经络、气血、经筋病变，导致皮肉受害、骨病损。
错骨缝的病机虽然是包括在骨伤科疾病病机的范畴之中，但也有他的侧重点，这主要现在:
一、由于错骨缝的发生，主要是关节面的解剖关系和关节内结构位置的紊乱，所以解剖方面的改变是错骨缝病机的重点。
二、由于当保持关节稳定的功能受到削弱，或遭到破坏时，才可导致错骨缝的发生，所以对起到保持关节稳定作用的关节囊、辅助韧带、肌肉、大气压力因素等在致病机理中所起到的作用，也是错骨缝病机的重点。
三、由于劳损对错骨缝的发生影响很大，而筋骨与肌肉的劳损又跟脏腑的虚损互为因果，所以脏腑及经络、皮肉、筋骨、气血之间的病理变化和因果关系，也是错骨缝病机的重点。
对具体部位发生错骨缝的病机，将在个论中的有关章节里详细介绍，本章就不赘述，只做以简要概括。错骨缝的病机主要有:
一、外力迫使关节向某一方向直线或旋转的超越正常活动范围，结果将发生两种情况，一种是关节面移出正常位置，最终也未能恢复，造成关节面间相互关系的轻微错移;另一种情况是，瞬间超越正常活动范围后，关节受正常组织的保护性紧张而立即回复原位，但是，已把部分关节囊、韧带过度延展，发生局部的断裂或撕裂，这就造成了该部位力量减弱，使关节不稳，日后稍遇外伤及宜发生关节面间位置的错移。这是错移型错骨缝和旋转型错骨缝的发病机制。
二、过度或不协调的以及某些特殊姿势的活动，增宽了关节间隙、减弱了其稳定性，可把关节盘固定在一个异常的位置上;或者由于空气进入关节间隙所产生的负压力的吸引，将部分关节囊滑膜层以及韧带等嵌夹于关节面之间。这些病理改变，也都属于错骨缝的范畴，分别称为嵌夹型和异位型。
三、关节脱位或半脱位以后，虽经手法整复，但复位不够完全，还遗留有关节面间相对位置的轻微错移。
四、扭挫伤有可能将软组织延展、断裂或撕裂，如膝过度揉捏、未于制动、活动过早等治疗不当等原因，都会使损伤组织在延展位愈合，松弛无力削弱了关节的稳定性，而容易继发错骨缝。
五、长期劳损、静力性或累积性的慢性损伤，使软组织发生无菌性炎症改变，失去或降低了正常的弛张功能，减弱了对关节的保护作用，以致很容易发生错骨缝。
六、骨、软骨或软组织的先天性畸形，使局部的力学和解剖结构异常，造成部分正常功能丧失或受限，而成为发生错骨缝的一种重要的内在因素。例如:
(1)一侧椎间关节为冠状位排列，另一侧为失状位排列的腰骶椎先天性畸形，由于两侧排列的不对称，容易在弯曲转动时发生嵌夹型错骨缝。其原因在于，腰椎后关节面的正常排列应该是失状位，这种排列限制了过度的侧方运动，使脊柱的稳定度较大。反之，冠状位排列的关节面，各种运动范围都较大，关节囊也较松弛，因此在前屈与旋转运动同时进行时，也就更容易使关节间隙张开，部分滑膜进入关节间隙，而致在伸直时被嵌
夹于关节面之间。
还有少数更严重的情况，腰椎所有一侧的关节面都是失状位排列，而对侧都是冠状位排列，这些变异除了一定会在不同程度上尤其是在旋转方面影响腰椎的正常活动，并可引起骨性关节炎改变外，错骨缝发生的可能性也是较大的。
(2)股内侧肌先天性肌力减弱，相对的增大了股直肌、股中间和股外侧肌的力量，从而容易发生错移向上外方的髌骨错骨缝。
(3)膝关节半月板的先天性畸形，尤其是呈小而薄形变异，比较容易处在不正常位置而发生膝关节错骨缝。
七、关节退行性病变，使两关节面间隙变窄，除影响活动范围，在试图正常活动时容易发生错骨缝外，还有另外一种情况，如由于胸椎退行性变使两椎体间的肋凹变窄，可将相应的肋骨后端挤出肋椎关节而造成错骨缝。
八、身体素弱或体胖少动者，关节不固、肌肉无力，在瞬间发生位置错移时，不能依靠肌肉保护性收缩使其恢复原位，而造成错骨缝。
九、骨折、脱位、伤筋等损伤后，必致恶血旺行，甚至由表及里伤经络、脏腑。治疗时如果不通过药物内调脏腑外通经络、只以谓手法，则会使血气受阻，不能够正常巡行，筋肉得不到血的儒养而燥，燥则不能束骨，骨节失去约束就容易发生位置的错移，造成错骨缝。
十、脏腑虚损、尤其是原发性的、肝、肾、脾脏的虚损，最容易引起错骨缝。一者，肝则筋弱、肾虚则骨不坚、脾虚则肌肉无力，筋、骨、肌肉均弱而无力，当然谈不上关节的稳固了。二者，常发生错骨缝的肘、腋(肩关节)、髀(胯部)、腘(膝关节)分别与肺、心、肝、脾、肾相表里，又都是真气所过、血络所游的机关之室，若相应的脏腑虚损，则会有里达表使这些关节不固，发生错骨缝。反之，当这些关节受伤，也可以有表及里伤脏腑，后又反过来有里达表伤关节，使之失束不稳，这就是造成“肿痛已出伤痕已愈合，„„又或有骨节间微错络不和缝者„„”的病机。
十一、痹症是由风寒湿三气杂致而成病，其侵入人体的途径，一是由脾、筋、骨、肌、脉等体表传入;二
是由五脏之俞，六腑之合侵入。可以根据痹的部位不同而分成行痹、痛痹、住痹、热痹、肢体痹以及肝痹、心痹、脾痹、肾痹等等。其中，肢体痹者容易发生错骨缝。
肢体痹又分筋痹、脉痹、肌痹、脾痹、骨痹等类，筋痹者肢节疼痛、伸屈不利、痉挛狙击;脉痹者血凝流缓、腰肌空痛、肌肤发凉畏寒;肌痹者肌肤不仁、疼痛紧困;脾痹者皮肤发凉、知觉迟钝甚至消失;骨痹者筋骨钻痛、酸楚不适、活动障碍。上述症状均不同程度影响正常功能，当外力作用时，常因反应迟缓、保护不利而发生错骨缝。
第七章错骨缝的临床分类
为了便于在临床上诊断、鉴别和治疗，一般按关节面间解剖关系紊乱的形式可以分成以下几种类型:
一、错移型:一个关节面稍微移位于另一个关节面的前、后、左、右或前左、前右、后左、后右等某一个方向，造成相互之间呈错移形式的错骨缝。可发生于各类关节、尤其是关节面较平坦、雏臼形状不太明显的关节。
二、嵌夹型:关节囊的滑膜层或附着于关节周缘的韧带，极少的一部分被嵌夹在关节面间的间隙中，造成因嵌夹所致关节面间隙被阻塞形式的紊乱。多发生在运动范围较大、关节囊较松弛的关节，如肩关节和髋关节等。
三、旋转型:一个关节面顺时针方向或逆时针方向旋转移位于另一个关节面，或脊椎的椎体旋转移位，两个椎间关节的关节面间都同时发生旋转。这种以旋转形式错移的错骨缝，称为旋转型错骨缝。多发生在活动范围较小的关节和颈椎、胸椎等。
四、倾倒型:胸椎和腰椎的椎体发生前倾或后倒，两个椎间关节的关节面也同时发生错移，称倾倒型错骨缝。一般只发生在胸椎和腰椎。
五、蹩掐型:以联合形式进行运动的两个关节，因它们分别发生一上一下或以一下一是相反方向的错移，使之成为蹩掐状态，称为蹩掐型错骨缝。一般只发生在下颌关节。
六、异位型:能够随关节运动而移动的关节盘或半月板等，异位于它们在关节内的正常位置，称为异位型错骨缝。多发生在胸锁关节和膝关节。
上述各种就是关节紊乱的基本形式，在临床上常可发生两种甚至更多中基本形式共有的情况，例如错移中带旋转、嵌夹中兼错移等。不过由于错移极为微小，而且在主要的紊乱矫正过程中，兼带的紊乱也随之复正，所以就不需要进一步详细分类和鉴别了。
第八章错骨缝的临床诊断与鉴别
目前只能主要依靠触诊的感觉，配合分析症状和体征的方法进行诊断和鉴别。X线检查只适用于某些移位比较大或能充分显示的病例，对大部分错骨缝还都不能做出明确诊断。所以，如何利用的、直观的、科学的以及显示充分的方法确诊，是今后研究错骨缝的主要课之一。
这里要强调以下术者的手感问题，用手触摸分辨骨节间微小的错移存在与否、方向如何、程度怎样，确实是困难的。但是，在了解骨、关节和软组织解剖结构的基础上，熟悉各个体表标志，经过长期的实践和体验，达到“手摸心会”、“心明手巧”、“以手扪之自悉其情”的水平，还是完全可能的。古代、近代和现在，都不乏“知其体项识其部位，一旦临症，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”的医林高手，他们的这些宝贵经验，是继承合发扬传统中医骨伤科的重要内容之一。
错骨缝的临床诊断与鉴别的方法主要:
一、有外伤史、劳损史或久伤未愈史。要特别注意有轻微外伤或者患者忽略的外伤作为诱因的发病因素。此外，错骨缝与伤筋的症状类似，容易混淆;错骨缝还长与骨折并发，容易漏诊，但通过仔细的触摸和检查、比较，还是不难鉴别的。
二、疼痛除嵌夹型外，一般都不很剧烈，呈一种深在的钝痛或隐痛，多伴有酸、胀、沉、重、疲乏等不适感。躯干的错骨缝，则有活动转侧、呼吸咳嗽时疼痛加重，或伴有涉及到周围部分的牵扯样或放射样疼痛或不适感。
三、一般不肿或仅有轻度肿胀。
四、除嵌夹型外，功能障碍一般都不很严重，多是个别方向的痛现或轻度受限。
五、由于关节面间解剖关系紊乱，所以当关节活动时大多有涩滞不吻合的摩擦声或摩擦感。这是诊断错骨缝的重要体征。另外，由于错骨缝已经矫正,这种声音或感觉也随之消失,所以又常将此种特征作为判定复位与否的标准之一。
六、仔细进行局部触诊，并与健侧对比，可以觉察出错移、歪拧、旋转及倾倒等紊乱改变。由于改变极其微小，又使隔着肌肉进行，难免常有似是而非之感;为此就要求术者首先要对错骨缝有明确认识，并熟悉解剖结构和体表标志、手感灵敏、认真细致，否则容易漏诊。
有的错骨缝呈一种特殊的体姿，可以以此做出诊断。如腰椎嵌夹型错骨缝的屈腰伏身的伛偻型;肘关节肱桡部嵌错型错骨缝的前臂旋前状以及后错型的前臂旋后体姿等。
八、有的错骨缝具备某些特殊的体征，如遛胯的双下肢假性不等长伴有骨盆倾斜;旋转型下颌关节错骨缝的上下门齿缝不能对合等。
九、X光平片一般不能直接看出关节面间紊乱的情况，但是以下方法有时可以测出:
(一)叠比观察法:拍摄患侧与健侧的所放位置、屈伸角度、球观距离以及投照条件均相同的X光片，将二者重叠起来，有时可在观片灯或其他光源下，看出轻微的错骨缝改变。如儿童型肘关节肱尺部错骨缝，常可在叠比观察侧位X光片时，看出肱骨远端骨骺与干骺端微笑的错移改变。
(二)画线测量法:通过在X光平片是画线及测量，有时可鉴别出位置的轻度改变，如对锁骨错骨缝、寰枢椎错骨缝等都可使用。
(三)间接观察法:有的错骨缝虽然在X光片上不能直接看出错移情况，但可以间接的通过其他受累部位的异常表现来作为诊断的参考。如遛胯，局部的变化不能看出，但骨盆倾斜和腰椎代偿性侧突，却可看到。
应该指出，很多间接可见的异常表现往往都不是特异性的，其他病症也可能具备，所以还需要参考症状和体征，综合分析，以求得正确的诊断。
(四)特殊体位拍摄法:除常规的正、侧位片外，在拍摄诸如斜位、切线位等特殊体位的X光片，往往或可看出错骨缝的变化。如胸锁关节的切线位片、踝关节内斜位、舟状骨内翻位以及腰椎的斜位和脊柱的前屈位、后伸位等。
第九章错骨缝的治疗
错骨缝的治疗分为术前处理、手法复位及术后处理三个有机的步骤。其中，手法复位是关键、术前处理是准备、而术后处理则是巩固和善后，三者缺一不可，相辅相成。
第1节、错骨缝的治疗原则
骨与关节损伤的治疗原则，在传统中医骨伤科基础是，结合近年来开展中西医结合的临床实践，总结出一套局部与整体兼顾(内外兼治)，骨与软组织并重(筋骨并重)，固定与活动结合(动静结合)，医生与患者配合(医患协作)的观点进行辨证施治，取得了理想效果。
根据错骨缝的特点，以上述原则为基础，进一步把错骨缝的治疗原则具体为:以手法为主，药物治疗为辅;术前处理与手法复位同时;熟后处理与手法复位并重。术前处理以松解痉挛、解除软组织的异常为主;手法复位以稳、准、巧、快为要求;术后处理以固定、制动、锻炼、内外药物等法酌情选用。 第2节、术前处理
包括松解软组织痉挛和接触软组织异常两个内容，前者应常规进行，后者则是有无而定。
一、松解软组织痉挛:
关节面间的位置改变，必影响其周围的软组织不同程度的紊乱，这种紊乱主要是指原有的平衡遭到破坏，以致某些软组织出现紧缩、僵硬的痉挛之象。
使用的主要手法是:
(一)摩法:用手的掌面附着于局部，沿肌肉走行方向，做适当加力移动。其力度先轻后重，分别作用于皮肤和肌肉。
(二)推法:视部位大小，分别用拇指指腹或掌根沿肌肉走行方向稳力推进，应保持一定压力，切忌在皮肤上磨蹭。此法与摩法的区别在于，接触面积小、作用较强。
(三)捏拿法:用拇指与食指、无名指及中指合力相扣，用力捏合局部，并沿上、下方向移动，一紧一松连续操作。
(四)拔伸法:单手或双手握紧肢端或腕部或踝部进行持续牵拉，并可略带旋转或抖动。
二、解除软组织异常:
软组织痉挛日久，可发生局限的索条、结节、粘连、扭绞等异常，必须与以解除，方可利于复位和术后巩固。主要手法是:
(一)分筋法:用手指尖压在患处，挫按或点按，移动幅度要小，移动时也不要减轻压力。其压力要由轻渐重致达病变处为止。
(二)拨络法:用指腹或手掌在皮肤上施行来回搓摩或盘旋搓磨。力量可调节，病位表浅者轻压搓摩，深在者重压搓摩。
(三)理筋法:用拇指和其余四指构成钳型，压入肉简肌隙，沿直线或弧形运推，其作用力较深在。
第3节、基本复位手法
基本的复位手法，以牵、旋、顿、咳四种为主，单一或复合使用，要求稳、准、巧、快，力量适中，借力使力，动中求结。所谓稳，就是术者心中有数，手法熟练;准是指手的位置和所施之力正好在病变之处;巧，即动作轻巧和谐;快，即明快迅疾;力量适中，是指用力恰当，中病即止，无过度之必;借力施力，是形容借助患者肌肉收缩等力量，协助复位之法;至于动中求结，是指利用手法使关节产生被动性的错动，利用这种错动来复骨归原或解除嵌夹。为了达到上述要求，在协调的被动活动中，要突然使用一个快速、准确、爆发的顿挫动作，复为立即成功。正如《医宗金鉴?正骨心发要旨》中所说的:“„„虽在肉里，以手扪之自悉其情，法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。”。
常用的复为手法:
一、牵推法:通过牵引加大关节间隙，再在局部推、按、压、提，将侧方错移扶正。牵时要持续，并略带旋动，推时要快速，并以牵中的旋动默契配合。适用于上、下肢及局部易于摸触，指力可达之处的错移型错骨缝。
二、牵旋法:通过牵引加大关节间隙，即而旋动，使旋转错移在牵旋中恢复原位或解脱嵌夹。对复位有困难的病例，可于此法的最后加一个顿挫法的动作。此法适于活动方向多、范围大的、可做环转的球窝关节和椭圆关节等。
三、顿挫法:按一定方向反复被动活动关节，逐渐加力增加角度，当接近极度时，稍微再用力急推一下，并立即放松。这种急推的力量很大，又有爆发的特点，而且因为立即放松了，不会造成关节损伤，是广泛应用的一种复位手法。不过，此法掌握较难，必须在医患配合协调的情况下方可取效。为此，可以采用诸如谈话等方式分散患者注意力，乘其不备完成手法。
四、顿推法:即在顿挫法顿挫的瞬间，另一手指在局部快速的推一下，由于在局部加了力，效果较单纯顿挫法更佳。
五、鼓咳法:利用患者鼓劲用力咳嗽时，胸腔压力的增大、及肌肉猛烈的收缩，适时的在伤处施以下压或分开的手法，将凸者压下、凹者提起，复骨归原。此法也强调医患间有机的配合，而且必须掌握好压或分的时间才能取效。多用于胸肋和脊椎的错骨缝。
上述诸种仅指基本的手法，对于临床上多种多样的变化，不能全部适应，还需术者临症时以此为基本，视人视症灵活变化、加减划裁、“手随心转、法从手出。”
第4节、术后处理
术后处理是巩固复位后的效果，继续治疗后遗症症状，以取得良好疗效的重要措施，应于充分重视。实践证明，复位后当即复错、再次复发或疑有疼痛不适等症状的错骨缝，大多是由于术后处理不好所造成。
术后处理主要包括以下几个:
一、局部外固定:用胶布、布条、绷带、护腕、护膝、护踝等，加固伤处数日至数周，防止骨缝复错，并以利损伤的修复。
二、部分制动:在一段时间内，限制做某些容易导致骨缝复错的动作。如腕部错骨缝复位后禁做旋转动作等。
三、锻炼:适当数势进行锻炼以加强肌力、恢复功能、保护关节稳定。通过锻炼增强体质、增加韧带的弹性，是积极的预防错骨缝发生的有效方法。
四、内服药物:针对复位后遗留的症状，给予汤剂或丸、散及成药。主要是行气活血、舒筋活络、补益气血等法。
五、外用药物:针对复位后遗留的症状，给予洗药、誊药、药膏等外用，主要是消肿、软坚、强筋等。
六、内因治疗:对因身体素弱、脏腑虚损或患痹症经常发生错骨缝者针对内因给予对症治疗，如补益肝肾、驱风除湿等。
七、手法治疗:对复位后仍有明显的软组织损伤、劳损等症状者，继续用手法对症施治。
第二篇各论
第一章下颌关节错骨缝
下颌骨，古称地阁骨，俗称下巴骨，“地阁骨，及两牙车相交之骨，又名颏，俗名下巴骨，上载牙齿。”(《医宗金鉴?正骨心法要旨》)。但是，该又有“颊车骨及下牙床骨也，俗名牙碉，承载诸齿，能咀食物，有运动之象，故名颊车。其骨尾形如岣，上崆于区颊之涣。”以及:两碉骨名区颊，及上颊之颌前，屈如环行„„
下颌关节下颌骨的下颌小头与颞骨的下颌窝和关节结节构成，关节面有一层纤维软骨覆盖。左右两侧的下颌关节同时进行运动，是一个典型的联合关节。它有一个随关节活动而轻微移动的、有纤维软骨构成的、椭圆形的关节盘，起着调节关节运动、缓和及减轻震荡的作用。它的关节囊较松弛，有颞下颌韧带、蝶下颌韧带及茎突下颌韧带协助稳定关节，其中，颞下颌韧带主要起限制下颌小头向前方的移动。该关节可做屈伸(开口与闭口时下颌的上下运动)，前后以及左右的滑动等三种方向的运动，以适应饮食、语言和表情等活动的需要。
根据病机不同，可以将下颌关节错骨缝分成“蹩恰型”和“旋转型”两种类型。 第1节、蹩恰型下颌关节错骨缝
一、病因病机
下颌关节的运动，是左右两侧作为联合关节共同进行的。开果只用一侧臼齿用力猛咬硬物、或打哈欠，两侧下颌关节张节度不一致时，均可造成闭口后一侧下颌关节高、另一侧下颌关节底的微小歪斜，使整个下颌骨
呈一种类如“蹩恰”的形状，及谓蹩恰型错骨缝。
经常复发的、有能自己整复的习惯性下颌关节脱位患者，往往由于自己复为不完全或关节囊和韧带的过度松弛，而继此症。
二、诊断与鉴别
(一)由屡用一侧臼齿咬嚼硬物时，或见于用力猛咬硬物后、打哈欠后或习惯性下颌关节脱位自行整复后的患者。
(二)张口、闭口不利关节内有涩滞的捻发音样的声响，并伴有隐痛不适的感觉。
(三)张口度较正常位小，强迫张大时有轻微疼痛和阻涩感。
(四)自觉在上下臼齿咬合时一侧的接触不如另一侧紧密有利。
(五)仔细触摸两侧下颌关节，可觉一侧的上、下关节间隙稍宽、另一侧略窄。
(六)叠比观察双侧下颌关节的侧位,光片、或可比出一侧的下颌小头关节面与颞骨下颌窝之间的距离，稍大于另一侧。
(七)“颞颌关节功能紊乱症”，是口腔科常见的一种疾病，因其有明显的弹响和疼痛以及伴有头痛、头晕、耳鸣、舌麻、口干等症状，而蹩恰型下颌关节错骨缝只有捻发音样声响和隐痛不适，并无其他全身症状，再加上触摸和,线检查的阳性结果，二者不难鉴别。
三、治疗
(一)术前处理:在双侧下颌关节处做摩法和推法，如发现小结节及条索样改变，用分筋法解除。最后，术者用两手掌大鱼际分别按定两侧下颌关节，稍加力揉之。
(二)复位手法:患者端坐在矮凳上，助手立其后固定头部。术者双手拇指包裹纱布，伸入患者口中，致于双侧下臼齿近处;余指分别在口外拖握下颌角及下颌体。扒定捏紧后，术者两手先上、下反方向错动数次，最后做一次稳健、确实、有力的提起关节间隙稍宽一侧，压下另一侧的顿挫手法。
术中若感关节内微有移动，术后又张口闭口自如、双侧上下齿咬合均紧密有力，而且触摸双侧下颌关节间隙已等宽，则视复位成功。如未成功，可重复操作一次;如还未成功，则需隔日再做。
(三)术后处理:术后一周之内，每日做自我按摩双侧下颌关节数次，方法如术前处理中的摩法、推法和分筋法。每日做张口至最大限度练习,,,,,次。
术后两周之内，忌咬嚼硬物。
四讨论
(一)下颌关节的上、下运动，是在张口与闭口的过程中进行的。张口时由于翼外肌收缩，下颌小头与关节盘相嵌以致关节结节，下颌小头沿横断左右下颌小头的额状轴，做类似屈数关节的运动。而闭口时，则由于翼外肌的松弛，下颌小头和关节盘就又回到下颌窝，如此做上下运动。若双侧翼外肌在收缩--松弛、松弛--收缩的过程中，失去协调和一致;或因咬硬物过猛等原因，使一侧颞外肌收缩过度，则可两侧下颌关节的上、下运动的不平衡和不同步，从一高一低的蹩恰状态，造成这种蹩恰型下颌关节错缝。
(二)某些“颞下颌关节功能紊乱症”的病理改变中，是否包含有蹩恰型下颌关节错缝的因素在内，目前还不能明确知道，有待今后在临床上观察鉴别。不过，如果遇到明显错骨缝之症的“颞颌关节功能紊乱症”，可以用上述复位手法做实验性治疗，有益而无害。
第2节、旋转型下颌关节错骨缝
一、病因病机
在频繁的左右磨动者咬嚼硬物以后，后有长期用一册臼齿咀嚼的习惯者，可以发生双侧下颌关节在做侧方活动结束时，最终未能恢复原位，处于整个下颌骨略旋转向一侧的，双下颌关节的旋转移位，称为旋转型下颌关节错骨缝。
下颌骨被外力碰撞或打击，以及习惯性下颌关节脱位，自行复位不全的患者，也可发生此症。
二、诊断与鉴别
(一)有上述四种病史。
(二)张口闭口不利，关节内有涩滞的捻发音声响，并伴隐痛不适感。
(三)张口度较正常位小，强迫张大时有轻微疼痛和阻塞感。
(四)上、下门齿缝不能对齐，下门齿缝偏向一侧。
(五)仔细触摸两侧下颌关节，可觉一侧下颌小头略前移，另一侧(及下门齿缝偏向的一侧)下颌小头略后
移。
(六)叠比观察双侧下颌关节侧位X光片，有时可以看出，一侧的下颌小头与颞骨下颌窝后缘之间的距离，稍大于另一侧。
(七)蹩恰型与旋转型下颌关节错骨缝，相同的症状不少，但通过门齿缝的观察、触摸比较以及X片的叠比观察等，可以鉴别。
三、治疗
(一)术前处理:与蹩恰型下颌关节错骨缝相同。
(二)复位手法:患者端坐在矮凳上，助手立其后固定头部。患者微张口，术者双手拇指与大鱼际和余指，分别握紧两侧下颌体，先左右旋动数次，待患者完全放松后，将下颌确实地向齿缝对齐方向顿挫一下。
术中若觉关节内微有移动，术后查门齿缝已能对齐，触摸双下颌关节间隙已等宽，而且张口闭口自如时，则视复位成功。
(三)术后处理:与蹩恰型下颌关节错骨缝相同。
四、讨论
(一)在下颌关节做侧方运动的时候，同侧位下颌关节腔的运动，下颌小头沿垂直轴在关节盘的下面旋转;而对侧为上关节腔的运动，下颌小头和关节盘一致关节结节。如果旋转中的下颌小头最终未能回到原位，保持着异常的旋转位置，就造成旋转型下颌关节错骨缝。
(二)诊断与鉴别中的门齿缝对位问题，就一般而言，有很大的诊断与鉴别的价值。但是，有的患者因牙齿畸形或一侧臼齿废用，门齿缝早已不能对齐，则不能做为依据。为此，应常规问讯牙齿及口腔的既往病史，以及患病前门齿缝是否能对齐，以免造成误诊。
(三)由于在张口时，下颌小头移向颞骨的关节结节，下颌关节就处在一种不稳定的状态，这种不稳定有利于整复关节面间上、下位置的错移，所以，蹩恰型下颌关节错骨缝的复位手法，要选择在患口张开时进行。反之，同样是在张口位时，侧丰运动受到阻碍，几乎不能左、右活动，在这种状态下，根本无法矫正旋转错移。然而，在稍微张口的时候，侧方活动所受到的限制极小，有利于下颌小头沿垂直轴旋转，所以，旋转型下颌关节错骨缝的复位手法，要在患口稍微张开时进行。
(四)据临床所见，如果下颌关节错骨缝迁延日久而未复位，往往会出现头晕、目眩、口苦、舌红脉弦细或弦数等肝阳上亢之象，治以柔肝、清热、安神，方用“逍遥散”加味。
第二章胸肋关节错骨缝
古将胸骨和肋骨统称为胸骨，古籍中没有胸肋错骨缝的记载，只有脱位的整复的手法，可作为错骨缝复位手法的参考和借鉴。例如，据《正治准绳》载:“凡胸前碟触骨不得入，另唤人靠实处，一人以两脚踏患人两脚，以两手从胁下过背外，向人抱住患人背后，一手于其间举起其胸脯，其骨自入。”此系利用抬肩扩胸之力，整复胸肋半脱位的方法。
胸肋错骨缝，包括胸肋关节错骨缝的前错型和后错型，以及肋软骨间关节错骨缝。
(一)病因病机
肋骨与胸骨的连接，分为两种形式。一是第一肋骨前端的肋软骨与胸骨柄肋骨切迹，形成第一肋骨的胸肋软骨结合，两骨之间仅以软骨组织相连;另一种是，第二至第七肋软骨与胸骨之间构成胸肋关节，靠上部的胸肋关节一般均有关节腔及松弛的关节囊，中部的关节腔常常不完整，下部的则无关节腔。老年后，关节腔一般都消失，只有第二胸肋关节的关节腔可保持至终生。这些关节和软骨联合，不同程度的参与在呼吸时胸廓的运动。若突然受到屏气、扭拧、碰撞等外伤，就可引起胸肋关节轻微移位。如属胸骨向前错、肋骨向后移的，称前错型错骨缝。(反之，胸骨向后错、肋骨向前移的，称后错型错骨缝)。据临床观察，前错多于后错、第二和第三胸肋关节错骨缝的发病率最高，其他胸肋关节少见。第六至第十肋软骨之间，也以典型关节的形式相互连接，构成软骨间关节。在上述外伤条件下，他也可以发生两关节面之间在内翻或外翻这个范围内，相互位置的旋转型错移，而致肋软骨间关节错骨缝。以第七肋骨与第八肋骨之间的肋软骨间关节最容易发生，其他少见。
二、诊断与鉴别
(一)有胸部被撞击、磕碰或搬运重物用力过猛扭伤，以及骤然屏气的外伤病史。
(二)以局部为主，涉及整个胸壁都疼痛，大多有沿肋骨间的放射性牵扯痛。做咳嗽、呼吸等胸腔压力增大
的动作，均加剧疼痛。
(三)局部有压痛、微肿(撞击磕碰者)或不肿(扭伤于屏气者)。
(四)胸腋部筋肉挛紧，抬肩举臂受限，身体转侧、回顾均不便力。
(五)严重者声微气弱，甚至伴有强咳、胸闷、头晕、呼吸浅促等症状。
(六)仔细触摸，可觉出患处不平。胸肋关节错骨缝者，胸骨略高出或低陷;肋软骨间关节错骨缝，则是向关节的上根肋骨，略高出或稍低下于下根肋骨。
(七)肋软骨间关节错骨缝的疼痛范围和性质不完全一样，有的是局限于上腹部的针刺样疼痛，在休息和运动时，尤其是在转身或弯腰时发生;有的沿肋间神经路线有触觉减退及相应的肋间肌痉挛;少数病例则是在肋缘下和放射到背部的钝痛、钻心痛或灼痛。
(八)肋软骨间关节错骨缝的疼痛，与很多胸腹内部的病变所引起的症状相似，所以，除了应用相应学科的检查进行排除外，还可用“钩形手法”实验诊断肋软骨间关节错骨缝，与之鉴别。具体方法是:嘱患者吸气，术者将手指(食指、中指、无名指和小指)弯成钩形，插入前肋缘下并向前拉，患侧疼痛明显，而健侧不产生同样的疼痛。
(九)第二和第三胸肋关节错骨缝，应与肋软骨炎相鉴别。肋软骨炎局部虽有肿胀与疼痛，但却没有高低不平的体征，而且疼痛的程度较轻，伴有明显的涨闷不舒感。此外，还有发病缓慢、无外伤史、病程连绵、症状随天气和情绪变化增减，女性患者往往在月经期内加重等特点。以次可与胸肋关节错骨缝相鉴别。
(十)肋椎关节错骨缝、胸肋关节错骨缝以及肋软骨间关节错骨缝的鉴别:
由于三者都有整个胸部的游走串通、活动痛限、转侧俯仰及呼吸咳嗽时加重的“岔气”样症状，所以有时容易混淆。但是，通过三者在压痛及最痛部位、转侧俯仰痛、呼吸咳嗽痛和上腹及背部放射痛等症状中的特点，可以鉴别，如表所示:
肋椎、胸肋、肋软骨间关节胸错骨缝鉴别表:
1、肋椎关节错骨缝
压痛及最痛部位:肋骨后端，转侧俯仰痛较重，呼吸咳嗽痛较轻，上腹及背部放射痛无。
2、胸肋关节错骨缝
压痛及最痛部位:肋骨前端，转侧俯仰痛较轻，呼吸咳嗽痛较重，上腹及背部放射痛无。
3、肋软骨间关节错骨缝
压痛及最痛部位:在体侧、肋骨中段转侧俯仰痛较轻，呼吸咳嗽痛较重，上腹及背部放射痛有。
三、治疗
(一)术前处理:先用摩法，以回旋移动的方式进行，面积要稍大于局部;继用拇指指腹在局部及其周围触摸，寻找有无结、索等异常改变，如有则分筋，松解之;最后，用食指和中指指腹，沿肋骨间隙，由前向后做推法。
(二)复位手法:包括鼓咳法、牵搬法和提拉法
1、鼓咳法:患者正坐，双手合抱于头顶。术者位于健侧，略屈膝俯身，以胸部顶抵患者健侧胸壁的胁肋部，双前臂分别从患者前胸和后背搂过，双手指交叉搭结接于患处。此时术者的胸部、臂和手合成环抱状，使患者胸壁的前、后、左、右各方均受压力。
胸肋关节前错型错骨缝者，术者与保持上述姿势的同时，以一手掌根压在患处的胸骨上。嘱患者做深呼吸，先不与阻挡，数次后则在患者吸气时，加紧环抱进行阻挡。之后嘱患者有节律的鼓力咳嗽，在某一声鼓咳即将达到最高潮时，掌根用力压患胸骨向下。若觉手下患胸骨略有移动，而且症状大减，则表示复位成功。若未成功，可重复施术数次。
胸肋关节后错型错骨缝者，方法与前错型类同，只是术以手掌根需压在局部的胸肋关节的肋软骨处，并在最后不是单纯压下，而是一种向下和向外推压、使关节间隙分开之力。因此，压力不宜太大，动作一定要快速、准确而适适。
肋软骨间关节错骨缝者，体姿同上。术者双手须略上下错开搭接，一手掌根致于患处上一根肋骨上，另一手掌根致于伤处下一根肋骨上。也向胸肋关节前错型错骨缝的复位手法那样，先于患者吸气时加紧环抱阻挡之,
然后从患者鼓咳致最强的一瞬间,一手掌根保持压力不动，另一手掌根压高起的肋骨向下即可。
2、牵搬法:适于女性患者的第二和第三胸肋关节错骨缝。
患者正坐，助手站在背后，屈膝顶其后背、两手搬起双肩向上后方，使患者呈挺胸、展肩状。术者立患侧，一手掌根按其伤处，另一手掌根放在与伤处位置相对的背部顶抵之。嘱患者先做深呼吸，术者在局部顺势阻挡，再按照前错型、后错型以及肋软骨肩关节错骨缝等不同类型，分别施以和鼓咳复位手法中相同的方法即可。
3、提拉法:患者正坐，双手分别搭在同侧肩峰，尽量挺胸展肩。术者立其背后，两前不臂分别由两患腋下掏过合拢于颈后。先做上提、后拉动作数次，然后嘱患者有规律的鼓力咳嗽，在某一声鼓咳即将达到最高潮的瞬间，顿挫的做一次上提、后拉动作。本法适用于胸肋关节前错型和后错型错骨缝，以及肋软骨肩关节错骨缝。
(三)术后处理:一周内，每日做扩胸动作练习及深呼吸30,50次。对仍疑有局部微肿、呼吸转侧有疼痛不适感者，按术前处理中的摩法、分筋法和推法治疗，重点仍是松解软组织的异常。此外，局部用“骨科药膏”外敷，或内服“加味木筋散”。
四、讨论
(一)关于肋软骨间关节错骨缝是否存在的问题:从临床观察的角度出发，即有症状又有体征，而且已经手法复位立即缓解，应视为确实存在。但这只能说是推测，因为没有用科学的方法证实。
根据资料达伟儿?科雷诗早在1922年就首先叙述了一种称为“滑脱型肋骨综合症”的疾病。他指出:“下肋间关节的异常活动性，引起疼痛可能并不罕见。此症本身是很轻微的疾病，但却引起最讨厌的症状。”对于病理变化，“真正的原因不明。”但是，观察“切下来的肋骨标本，除常可证实不完全型关节脱位外，其他是正常。”从手术探察的结果，证实了肋软骨间关节不完全错位的存在，这对错骨缝的存在，无疑是较科学的证明。
另据霍目斯氏称，此症“由于转身和上举所致的间接创伤多于直接创伤，内脏性质的疼痛，可能由于肋间神经与交感神经的传入系统的临近，刺激腹部脏器所致”。对于治疗效果，认为“保守疗法、略带制动，很少有异。”
(二)第二、第三胸肋关节和第七、八肋软骨间关节，错骨缝发生率高的原因分析:
1、第一肋软骨，直接与胸骨柄的肋骨切迹相连，是一种软骨联合，虽然他终生都不骨化，但因位置隐蔽、居于锁骨之下，活动又轻微，所以很不容易发生错骨缝。
2、肋软骨的外侧端，嵌入于肋骨前端的凹陷中，以软骨联合的形式连接，周围被骨膜包绕，几乎不能发生运动。所以，肋骨与肋软骨联合处，极难错骨缝。
3、第二至第七肋软骨的楔形端和胸骨上的与其楔形相同的切迹，构成胸肋关节，只能做轻微的滑动。其中第二、第三胸椎关节，有关节腔和松弛的关节囊，活动范围较大，相对而言，稳定性较差，所以错骨缝的发病率高;然而第六、第七胸肋关节没有关节腔，活动极微，故发生错骨缝的可能性极小，至于第四、第五胸肋关节由于有的有关节腔、有的缺如，活动范围也不大，所以错骨缝的发病率也低。
4、第六至第十肋软骨相临的边缘处，各以其光滑的菱形关节面相互连接，被很薄的关节囊及关节囊韧带包绕加固。在呼吸时，它们伴随整个胸廓进行运动;容易发生关节面间位置的轻微错移。由于只有第七、八肋软骨间关节的间隙和活动度较大，其余的肋软骨间关节的均小，所以错骨缝以第七、八肋软骨间关节为多，余者皆少。
(三)关于胸肋间关节，为什么是胸骨向前或向后错移，而不是肋骨错移的分析:胸廓的运动，是肋骨和胸骨的综合运动，有协助呼吸的作用。当吸气时，胸肋关节的肋软骨连同肋骨前端一起做上举、下缘外翻和向外方的综合运动。而此时的胸骨，只向前上方运动。所以，在具备错骨缝的条件时，除去胸骨和肋骨同时都向上方运动的因素不计外，肋骨的向外运动，增加了关节间隙，使胸骨就有可能在向前方的运动中，超越长度而向前滑移，并与最终都回不到正常位置，一致发生前错型错骨缝。反之，呼气时肋软骨连同肋骨前端一起，做下降、下缘内翻和向下方的综合运动，而胸骨则做向下后方的运动，与上同理，以致发生后错型错骨缝。
正因为胸骨在呼吸时，有向后方和前方的运动，而肋骨没有所以向前、后的错移都发生在胸骨，而不是肋骨。
(四)肋软骨间关节错骨缝，关节面间错移方向的分析:肋软骨间关节错骨缝，关节面间错移方向，取决于
肋骨运动的变化。如果是在吸气时，关节的两根肋骨就同时做上举、下缘外翻和向外的运动。如果有一根最终没有恢复愿位，就造成那一根肋骨的肋软骨关节面下缘外翻的轻微错移，该肋骨也必向„和另一根肋骨稍显高起。反之，则为下缘内翻的轻微错移，该肋骨就必与其向关节的另一根肋骨稍显低下。由于错移极微，触摩关节间隙很难鉴别，因此应借助肋骨的变化较易摸出的特点，间接的进行鉴别。
(五)复位手法机理分析:
1、肋骨和胸骨在呼吸时的运动，使胸廓的前后经和左右经，发生增大和缩小的变化。如果胸廓受外力挤压，不能正常增大时，必然要使出比正常位大的鼓动之力，来进行肋骨和胸骨的正常运动。复位手法中的夹紧环抱进行阻挡，正是借助这种增加之力，缓解挛筋的肌肉，为复位手法做准备。
2、胸肋关节前错型错骨缝的复位方法，是利用咳嗽时胸腹鼓动着之力抵顶着肋骨，咳嗽时肌肉猛烈的收缩，配合压胸骨向下，采取这两个相反的力复古归原。而后错型整复时，则是略向外下方推压肋骨，以增加肋骨关节间隙，再借鼓动之力提起胸骨。
3、肋软骨间关节错骨缝的机理，也是利用上述原理下压高起的肋骨，或提起低下的肋骨，以恢复两关节面间的正常位置。由于这种轻微的高起或低下是指两个关节面间相对位置变化而言，所以在复位在复位过程中，既然提起低下的肋骨比较困难就都改为压下高起的肋骨，同样可以达到复位的目的。
4、牵搬法和提拉法，都是利用牵搬和提拉之力，使患者尽量挺胸、展肩，以扩大关节间隙，在配合鼓咳的原理达到复位的目的。
第三章胸锁关节错骨缝
胸锁关节由锁骨的胸骨端与胸骨柄的锁骨切迹构成，由关节盘分关节腔上下两部，使关节面之间更为适合，其稳定性依靠胸锁前后韧带维持。胸锁关节对肩肱关节的活动起一定的作用，当肩肱关节受外伤超越正常活动范围时，可以间接造成胸锁关节损伤。
古称锁骨为梭子骨，“梭子骨，经名柱骨，横卧于肩前缺盆之外，其两端外接肩节”，其内端无关节支撑，有的书只笼统的叫做血盆骨，也没有此处脱位之说。
现代医学有胸锁关节脱位和半脱位的病名，分为前脱和后脱两类。前脱是在外力作用下，由于第一肋骨前端的支撑作用，将锁骨内端顶出，而脱向前内侧;后脱则是受由肩的后上部向前下方的外力冲击，经锁骨传导致其内端，穿破关节囊，撕断胸锁后韧带，使锁骨内端移位于胸骨的后内方。
胸锁关节错骨缝，是比上述半脱位还要轻微的，锁骨内端连同关节盘一起移位的一种病理改变。它致病的外伤因素，比半脱位要轻的多、甚至几乎未受外伤，也没有关节面间可以摸出的相互位置的错移。
一、病因病机
肩部被急剧向后下方猛力牵拉，或屏气用力推顶重物，以及运动中姿势不正确、动作不协调时，均可发生此症，除此无明显致病因素。致于突然发病者，多见于长期从事扛抬、搬运等重体力劳动者，或身体素弱、较少参加体力劳动者，偶尔从事体力劳动时。
当肩部做前、后方向运动，胸锁关节的锁骨内端及与关节盘一起向后方和前方活动，如果关节盘在活动结束应停留在中立位时，最终都没有回到正常位置，就发生了关节与胸骨之间相对位置的轻微错移，而发生错骨缝。
另一种病机是当耸肩或上肢下垂时，锁骨内端的上缘及与其相连的关节盘，被压入胸骨的锁骨切迹内，或锁骨内端的下缘紧压关节盘，其余部分则斜向外方。如果被压入胸骨锁骨切迹内的关节盘，或斜向外方的部分关节面，最终处于异常位置，也都会发生错骨缝。
由于胸锁关节错骨缝病变微小，体征极不明显，所以很难明确鉴别具体的错移方向。幸而，不能分别类型对选择治疗方法意义不大，因为可以用一种手法统治，故在临症上也就不再分别类型了。
二、诊断与鉴别
(一)由病因中所述的几种情况中的一种。
(二)局部有深在的轻微涨痛及比适感，常可在深呼吸后暂时缓解。
(三)除部分病程日久者外，一般在局部都没有明显压痛及肿胀，但多可摸到筋结、筋索等软组织异常改变。
(四)耸肩及做肩部环转旋动时，局部微有疼痛，多伴有涩滞摩擦声响，或仅能有患者自觉的不吻合磨动感。
(五)局部摸不到微小凸凹不平的关节面错移体征，但较严重的病例有时可以摸出。
(六)胸锁关节穿胸位X光片，一般不能显示错骨缝的微小位置错移，但能从胸锁关节处的软组织肿胀，锁骨略想前或后突出，做为诊断的参考，具体的透照方法是:患者仰卧，X光管致于患侧身旁，中心线呈水平为，穿过前胸对准患侧胸锁关节间隙，胶片直立，放在健侧颈肩旁与中心线垂直透照。
(七)应与胸锁关节类风湿性关节炎相鉴别，该病早期很容易与胸锁关节错骨缝混淆，但同样可以侵袭其他关节;休息后症状缓解、活动后症状加重;关节运动受限范围逐渐扩大;活动期血沉加快;LO--二是类风湿因子被动血凝实验及胶乳结合实验呈阳性结果;X光片显示关节区域弥漫性骨质疏松、软骨间隙变窄等特点，可以鉴别。
(八)应与同样有胸锁关节局部疼痛症状的颈肋和前斜角肌综合症鉴别，前者在锁骨上窝处可摸到骨性肿块，X光片可以确诊;后者可与锁骨上窝内摸到紧张、肥大而坚韧的前斜角肌肌腹，按压时有明显压痛，并向患侧上肢放射。
三、治疗
(一)术前处理:先在胸锁关节处，以旋转摩动为主做摩法;继而沿锁骨上缘和下缘由内向外即沿胸骨前面由上向下做推法;如有筋结、筋索等异常，用分筋拨络法解除之。
(二)复位手法:分坐位和仰卧位两种。
1、坐位复位手法:以右侧为例，患者端坐，助手在其背后以膝顶其背部，双手搬顶患者双肩稍向后拉。术者立患侧稍前方，将患者前臂搭在自己左肩和背上，屈肘以前臂抵顶患者腋下，拇、食二指捏顶患锁骨内端，又手掌按在患侧胸锁关节上。先徐徐轻柔的前、后活动患肩，范围由小渐大，待患者完全放松后，突然最大限度的顿挫一下。接着，再上下活动患肩，并最大限度的向上顿挫一下。最后，沿顺时针和逆时针方向旋动数次，术闭。
2、仰卧位复位手法:先置备一个长约50公分左右、直径约15公分的圆枕头。患者仰卧，将圆枕头垫在其背后胸椎和腰椎的正中，术者立在患侧，两手分别按住患者双肩，适当用力做下压--放松、下压--放松的连续动作，力量渐增，至最大限度时，稍微顿挫一下。
术后，症状顿减或消失，则是复位成功。如未成功，不必急于重复操作，以免因肌肉痉挛而再次失败，隔一日或两日在整复为益。
(三)术后处理:一周内，每日进行转肩锻炼100次，其法为患肢自然下垂，以胸锁关节为轴心，做肩关节上、下、前、后的环转运动。局部若有肿胀者，外敷骨科药膏，隔日一换，直至消退。
四、讨论
(一)复位手法机理:首先要尽量充分检查患处关系，采用了以膝顶背、向后拉肩、背后垫枕、下压双肩等措施;接着和缓、适力的做被动活动，主要是逐渐消除肌肉的抗阻;被动的上、下、前、后及环转活动肩关节，是利用类似杠杆作用的原理，以较小的力量充分运动锁骨内端及附于其上的关节盘，通过运动来松解绞索、复古归原;最后的顿挫，则是以快速、爆发之力松解绞索，复古归原，其作用力及效果都远较单纯被动活动较强。但是，应强调力量和急推之后的“立即放松”，以免造成意外伤害。
(二)陈伤、瘀血内症的发生:中医认为，如果损伤所致胸锁关节错骨缝，日久未与复位，则可造成关节内部积血成瘀，出现疼痛加重、转侧不便，甚至传变成内症，出现潮热、乏力等瘀热之象，治益“逍遥散”加减。待内症愈后再与复位。
第四章肩锁关节错骨缝
古籍中没有，没有明确指出肩锁关节处的名称，只笼统在梭子骨里呈其外端叫枝骨、肩街。虽然在失传口授中有枝骨错骨缝、枝骨出臼之说，但未见文字记述。
肩锁关节有肩峰内缘及锁骨的外端构成，是一个平面关节，因两骨端形态不相适应，故关节软骨较厚，借以形成平坦光滑的关节面。其关节囊较松弛，凭借肩锁韧带、喙锁韧带及三角肌、斜方肌腱的附着，来加强关节的稳定。可有上、下、前、后及旋转等大约20度的轻微活动度，参与肩胛骨的上提、下降、内收和外展功能。
一、病因病机
外伤、劳损或过度提起锁骨外端以及抬肩动作不协调时，均可致使锁骨外端离开原位，向上、向前或向后方轻微错移，造成肩锁骨关节的上错型、前错型和后错型错骨缝。
此外，还有约20%的关节盘出现率， 这就又会发生象胸锁关节那样的错骨缝。
二、诊断与鉴别
(一)有猛力提起重物、举臂工作过久或过度抬肩等外伤、劳损病史。
(二)局部隐痛不适，在主动或被动活动肩部至某些方向或角度时，出现摩擦声响。
(三)无明显压痛，但用双掌压住患肩峰加压旋动时，关节内有轻微痛感。
(四)在主动抬起上肢的开始、或抬高患肢超过135?时，将出现疼痛。主动耸肩时亦痛。
(五)用手仔细触摸局部，并通过患、健侧对比，锁骨外端略微向前、向后或稍高突的错移，可以觉察。
(六)X光片对前错型和后错型，均不能显示。但对上错型，有时或可有参考价值。方法是:
1、拍摄双侧肩锁关节正位片，其正常间隙位2,5毫米，以健侧为准，若间隙增宽1,2毫米，即可诊断为上错型肩锁关节错骨缝。
2、双手持重物、中心线对准第三胸椎，拍摄双侧肩锁关节持重位，以健侧为准，若间隙增宽1,2毫米，即可确诊。
3、比较不持重和持重两个X光片中，肩锁关节间隙的变化，一般患侧增宽的程度要比健侧明显。
(七)肩周部分断裂应与肩锁关节错骨缝鉴别，该症有肩痛、压痛、抗阻痛以及运动轻度受限或不受限等症状和体征。通过其压痛点在肩峰与大结节之间，外展肩关节时无力或同侧肩胛下角外移明显等特点，可与错骨缝鉴别。此外，肩峰与肱骨头间隙正常值是6,14毫米，此值若小于5毫米即应考虑为肩周破裂。
(八)应与肩疼痛弧综合症鉴别，该症肩关节外展疼痛的弧度是45,160?之间，其余角度不产生疼痛，而且压痛在肩峰下，这些均与肩锁关节错骨缝不同。
三、治疗
(一)术前处理:先在肩锁关节处做摩法，顺锁骨由内向外和在局部旋动。然后，沿着锁骨上下缘的肌肉，由内向外做推法和捏拿法。如有筋结、筋索等软组织异常，做分筋和拨络法，于以解除。
(二)复位手法:按不同错移方向，分别做如下手法，下面以左侧为例加以说明:
1、前错型肩锁关节错骨缝复位手法:患者坐一矮凳上，肘部屈曲、肩部外展、手不高举过头。术者与其相同方向立患侧稍后方，右手从患肩后面伸过，拇指放在患肩峰后缘，余指顺次致于锁骨外端的前方。术者左手握持患腕，以患肩关节的中心，逆时针方向环转患上肢，至十数圈觉患者放松配合时，在患手转到最高位置(相当于时钟的十二点位)的瞬间，突然用力顿挫一下，右手同时顺势以捻动之力推患肩峰向前、拉锁骨外端向后，当即可觉关节内移动，或伴复位声响。
2、后错型肩锁关节错骨缝复位手法:患者体姿与前错型肩锁关节错骨缝复位手法相同，术者立患侧稍前方与其面对，一手从患肩前面伸过，拇指放在肩峰前缘，余指顺次致于锁骨外端的后方。术者另一手握持患腕，以患肩关节为中心，顺时针方向环转患上肢，至十数圈觉患者放松配合时，在患手转到最高位置(即相当于时钟的十二点位置时)的瞬间，突然用力顿挫一下，术者致伤处的手同时顺势以捻动之力推患肩峰向后，拉患锁骨外端向前，当即可觉关节内移动，或伴复位声响。
3、上错型肩锁关节错骨缝复位手法:方法与前错型肩锁各界错骨缝复位手法类同，只是术者一手掌按在患锁骨外端的上面，另一手握持患腕，待患手转到最低位置(即相当于时钟的六点位时)的瞬间，突然变换方向，改为上提患肢并顿挫一下，与此同时，术者致伤处的手掌协同动作，迅速下压患锁骨外端。
4、错移方向不明的肩锁关节错骨缝复位手法:患者体姿与前错型相同，术者右手掌按顶患锁骨外端，左手握持患腕，先顺时针方向环转数次，再逆时针方向环转数次即可。
(三)术后处理:术后需保护性的固定一至二周，具体方法是，腋窝内垫满棉花，其外垫一薄棉垫，用5公分左右宽度的胶布，从患侧肩胛冈开始，经肩关节上面，从腋前绕过腋窝至腋后，再返回肩锁关节，止于锁骨中端。其中，上错型者还需患锁骨外端的上方加一个低压垫;而前错型者，需反向从患侧锁骨中段贴起，经肩关节上面，从腋后饶过腋窝至腋前，再返回肩锁关节，止于肩胛冈。
要做耸肩及肩部向前和向后锻炼各五十次。
四讨论
(一)肩锁关节关节面的解剖特点与错骨缝类型的关系:肩锁关节的肩胛骨肩峰关节面，是一个只向内上方的卵圆型，而锁骨外端的锁骨肩峰关节面则相应的指向外下方，由于内、外倾斜很小，关节间隙几乎接近横切面。因此，上错型发生率高，而向下错移不可能发生;后错型因有斜方肌有向上后方向的牵拉，也多见;相比之下，前错型较少发生。
(二)复位手法的机理:由于肩锁关节在上肢高举135?以上及最初30?以内，参与其活动，所以复复位手法选择在肩锁关节参与了的肩关节环转活动中进行。通过因肩锁关节活动时向对的不稳定反而具备的利于复位的条件，事半功倍的复古归原。传统中医骨伤科谓之“凡纳症，要时时转动始活”(《仙受理伤续断秘方》)。
同上道理，把局部推拉的实际选在超过135?的患手最高位，把上拉下压的时机选在低于30?的患手最低位，也是所谓的“转动始活”。
和其他许多错骨缝的复位手法一样，肩锁关节错骨缝的复位手法，也是使患肢先被动进行某种特定的活动，在利于复位手法的瞬间，突然顿挫(及前进中骤停)，并在同时推顶局部，产生一个顿挫之力相反的拮抗，二者合成爆发力，利用短暂、动中突止、受力点集中等特点，使用巧、快之法复位。前错位手法中的逆时针方向转动、顿挫与局部推拉，后错型复位设法手法中的顺时针方向转动、顿挫与局部推拉，上错型复位手法中的改变方向突然上提与局部下压，都是为了产生拮抗，合成爆发之意。
错移方向不明的一类中，大多是错骨缝太轻微，以致仔细触摸、对比都不能分辨。也正是因为错移轻微，才能不用局部推拉之力仅用特定的被动转动即可复位。
(三)局部需要胶布固定的原因:造成肩锁关节错缝的主要病理因素是关节囊损伤、肩锁韧带或喙锁韧带损伤或劳损，见于此关节面形态的特点，不与暂时制动，使损伤有修复的时间和条件，矫正后的正常位置是难以保证的，所以就需要利用胶布之力固定一至二周。由于错骨缝病变轻微，就不需要更强有力的固定方法和更长的固定时间了。
前错型固定方法是由前向后，即拉锁骨外端向后与肩峰吻合;后错型正相反;而上错型加纸压垫，是为了
加强局部压力，使关节面更加吻合对位。
第五章肩胛胸壁关节错骨缝
古称肩胛骨谓肩胛，又名肩膊、掀板子骨、琵琶骨、肩臂骨。除此而外，还更为具体的将肩胛冈叫做肩井骨，将肩峰叫做肩峰骨，将喙突叫做肩翼骨，以及将肩胛盂叫做肩涌骨。说该骨“其下附于脊背，称偏乳翅”，“若被跌伤，手臂屈转向后，骨缝裂开，不能抬举，亦不能向前，为扭于肋后而以”。没有明确提出错骨缝的病名，但从症状、病因、治法等方面分析，此症包括在肩胛伤筋、肩胛气滞、肩胛岔气和琵琶骨离位伤筋之中。
肩胛骨与胸壁之间并无关节，只是依靠肌肉连接并构成活动，它虽不具备典型关节的主要结构和辅助结构，但从其功能上可视为是一个关节。肩胛骨与胸壁之间，被前锯肌分成前、后两个间隙，前间隙有起自肩胛骨前面的肩胛上肌与前锯肌组成，后间隙有前锯肌和胸廓外部筋膜组成，肩胛骨就是在此后间隙沿胸壁做下角旋前、外展、上旋以及和肩肱关节协作，共同完成肩部各方向的活动，其活动复位相当广泛。
一、病因病机
当猛力抗抬重物、过度后伸、剧烈前伸或强力高举、以及长期从事俯身的手工操作，均可使肌肉、肌膜或滑囊受伤或劳损，以致后间隙的前锯肌与胸廓外部筋膜相互位置的错移或相互距离的增宽，从而造成类似典型关节那样的错骨缝。错移的情况，大多是肩胛骨向外前方向超越长度，其内缘与胸壁距离增宽，以肩胛骨相对胸壁而言，略微向外前方错移。
二、诊断与鉴别
(一)有病因中所述的外伤或劳损病史，尤其常见于举重、投掷、引体向上以及俯卧撑等运动之后。
(二)压痛多在肩胛骨内缘和脊柱之间，该处筋肉呈涨硬、紧张，有时还可摸到结、索状改变，按压时常有痛入胸腔的痛扯入心感。
(三)肩胛骨内面深层有隐痛不适感，常牵涉到同侧颈、项、肩部及上肢，旋头转侧和抬肩、举臂时疼痛加重。
(四)将四指分别伸入两侧肩胛骨内缘与胸臂之间，可觉出患侧较健侧松弛、易于插入，尤以下角处最为明显。
(五)X光照片对诊断意义不大，但作为研究，却有一定的价值。一般拍摄三种特殊体位的X光平片，进行患、健侧对比观察:
1、肩胛骨侧位:患者病侧上肢伸直、俯卧，健侧肩部抬起使身体倾斜，病侧肩胛骨体正好对准台面，中心线垂直肩胛骨内缘拍摄。同法拍健侧，可见患侧肩胛骨与胸壁之间的距离，略大于健侧，显示肩胛胸壁关节松弛。
2、肩关节外旋正位:患者病侧肩关节尽量向后伸展，使其外旋，拍摄正位X光片。与健侧肩关节外旋正位片对比，患侧肩胛骨内缘与脊柱的距离若略大于健侧，显示肩胛骨向后达不到正常位置。
3、肩关节内旋正位:肩关节尽量向前屈手，使其内旋，拍摄正位X光片，进行患、健侧X光片对比，若患侧肩胛骨内缘与脊柱的距离大于健侧，则显示肩胛骨向前超越了正常的位置。
(六)本症应与大菱形肌、小菱形肌损伤相鉴别，因为后者只按伤筋手法治疗即可痊愈，而前者除按伤筋手法治疗之外，还需要进行复位方可治愈。错骨缝的疼痛轻、伴有不适感、而且深在;大、小菱形肌损伤的疼痛较重，呈锐痛、病灶表浅且局限，此为鉴别要点。但是，肩胛胸壁关节错骨缝往往都伴有大小菱形肌损伤的症状和体征，应考虑到这种情况，给予针对性的治疗。
(七)肩胛骨附近的肌肉或肌腱韧带劳损，其症状与肩胛胸壁关节错骨缝的症状极相似，尤其是大小菱形肌在肩胛骨内缘处的劳损，提肩胛肌在肩胛骨内上角处的劳损，背扩肌在肩胛骨下角处的劳损等，更难鉴别。不过，一般的劳损在肩胛骨不动时不出现疼痛，只在肩部活动、肩胛骨随之移动时，才产生疼痛。所以，可用如下方法鉴别:术者站在患者背后，一手固定肩胛下角，另手托握肘部，逐渐抬起上臂，到肩胛骨开始向外移动时暂停，看这之前有否出现疼痛;接着，继续抬起上臂，看肩胛骨骨随之移动过程中是否出现疼痛。由于错骨缝也有因劳损致病的类型，所以，常给鉴别带来相当大的困难，应继续治疗直至痊愈。但千万注意，不要将错骨缝误诊为劳损，一面久治不愈。
三、治疗
(一)术前处理:先分别从颈项至肩部做摩法以及沿肩胛骨内缘与脊柱间由上向下做推法;然后捏拿颈、项部肌肉;最后略带向远端拔伸之力，做肩关节的各方向活动。若有结、索等异常改变，在局部做分筋、拨络和理筋手法。
(二)复位手法:分两个步骤进行。
1、第一个步骤:患者坐位，屈肘、手放在健侧肩上，并略抬起。术者在其背后偏健侧而立，以胸腹部顶抵患背，一手拉患肘向患侧，另一手手掌随患肩胛骨内缘向前外方，先一松一紧推拉数次，待患者放松配合良好时突然反向顿挫一下。
2、第二个步骤:患者坐位，屈肘90?。助手立其健侧固定肩部，术者立其患侧，一手及前臂托握患肘及患前臂，向后内方推;另一手按住患肩胛骨内缘，向前方压。先一松一紧推压数次，待患者放松配合时突然顿挫一下。
(三)术后处理:先弹筋，即用拇、食、中三指按如肩胛骨内缘与脊柱之间，将肌腱捏住并提起，并迅速自拇和食、中指之间放开弹出，如拉放弓弦状，共弹三次。然后，按术前处理的手法，再做一遍。
复位手法需隔日进行一次，直至痊愈。这种错骨缝不象其他错骨缝那样，复位一至两次即愈，而是需要进行多次方可。一个月内，每日做俯卧撑练习，由患者能做到的最多次数开始，每日增加一次，逐日递增。
四、讨论
(一)肩胛胸壁关节错骨缝病机的特点:由于此关节的特殊解剖结构，他发生错骨缝的病机，主要是维持其稳定的肌肉、筋膜、因损伤或劳损发生松弛无力或拘挛紧缩的病变，破坏了原有的平衡，使肩胛骨在某些方向达不到正常情况下可以达到的位置，呈一种异常的状态下的活动。例如，前锯肌松弛可致肩胛骨与胸壁之间距离略微增宽、拘挛则使肩胛骨下角旋前受限;斜方肌上部松弛可致肩胛骨外展和上旋达不到正常位置，拘挛则使肩胛骨内收和下旋受限。所以，肩胛胸壁关节错骨缝虽然与其他错骨缝的概念类似，但病机不尽相同。
(二)应用上，要注意的问题:和其他错骨缝一样，在诊断上都应避免扩大化的倾向。尤其是此症，发病率很低，更应注意诊断依据，谨慎对待。如果在临床上难以将此症状与周围肌肉损伤、劳损区别，也可以先按损伤或劳损处理，若逾期仍未治愈，经再次仔细鉴别后，按错骨缝处理，多可取效。作者曾遇一例，按劳损治疗
半年未愈，以致影响劳动和夜间休息。后诊为错骨缝，经手法复位五次，症状大减，再按劳损治疗，十次痊愈。
(三)复位次数的问题:肩胛胸壁关节错骨缝的复位，是以解除筋肉病变、恢复原有平衡、保持正常活动范围为主。不是向其他关节错骨缝那样，当错移、嵌顿或绞索以经解除，症状立即缓解，而是需要多次复位来解除筋肉病变、逐渐恢复和保持平衡，使之正常活动，症状才能缓解，对此应有充分认识。
(四)患病日久的内治法:若患此症日久未愈，必引血行不畅而筋脉不舒、拘急疼痛、活动不利。按“血活则经脉流行，营浮阴阳，筋骨筋强，关节轻利。”和“血得温则行，得寒则凝。”的理论，以于“小活络丹”(市售成药)、“麻桂温经汤”等剂，若再配以补益肝肾药，如“六味地黄丸”之类，效果更佳。
第六章肩肱关节错骨缝
古称肩胛盂为盂骨，肱骨为挠骨，肩关节为肩节，肩缝。“盂骨者，肩端之骨，即肩胛骨臼端之上棱骨也。其臼含纳挠骨上端，其处名肩节，即肩膊与挠骨合缝处也，俗名豚口，亦名肩骨”。把肩关节脱位叫做“肩骨失落”、“肩骨脱出”、“肩节落下”、“肩髎脱”等。至于错骨缝，未见单列条目的记载，但从《医宗金鉴?正骨心法要旨》挠骨章中“„„以上若被跌伤，手臂屈转向后，骨缝裂开，不能抬举，亦不能向前，为扭于肋后而已。„„若挠骨突出，已将突出之骨，向后推入合缝„„”这段文字说的“骨缝裂开”，首先是指肩关节，同时也涉及到肩胛胸壁关节。因为此处在叙述完肩关节和肩胛骨之后紧接着说“以上若被跌伤”，这个“以上”应该主要是肩关节，同时也包括肩胛胸壁关节。另外，传统中医骨伤科的“骨缝”，是泛指关节的间隙交界处，故此“骨缝裂开”不是骨折移位之意。其后的“挠骨突出”，仅指突出而已，并非失落、脱出、落下，也不应认为是脱臼;所以理解成错骨缝应该是比较合适的。近代孑民氏在其所著《时氏家传正骨书》中，明确列出“伤膊错缝”一节，谓其症状时“无特异之形状谓臂不能上举，旋转而生疼痛”。并有详尽的复位手法。
肩关节有肩胛骨的关节盂与肱骨的肱骨头组成球窝关节，是全身各关节中，活动范围最大、最灵活的关节。肩胛骨关节盂小而浅，仅相当于肱骨头关节面的四分之一左右，为了加深关节盂，在肩胛骨关节盂的周缘有与缘附着，与缘是一个纤维软骨环，还有在运动时缓冲对肱骨头撞击的弹性垫作用，他虽然使肱骨头有了较大的运动幅度，但也削弱了关节的稳定性。加之，关节囊与韧带相对较松弛且薄弱，又由于关节活动范围较大，肌肉受牵拉、扭转致伤的机会也相应增加，更影响了关节的稳定。所以，肩关节的脱位经占所有关节脱位的50%，错骨缝的发生率也是比较高的。
根据错骨缝的病机不同，可分为下移型肩肱关节错骨缝和嵌夹型肩肱关节错骨缝两种。
第1节、下移型肩肱关节错骨缝
一、病因病机
肩肱关节过度外展、外旋，或猛力提拉重物、与体位起时，肱骨头将有弹性的关节于缘下部挤扁，略向下方移位，并固定在此异常位置，或可认为是把关节盂缘峡部嵌夹在关节间隙内，但由于主要改变是向下方错移，所以称为下移型肩肱关节错骨缝。关节盂缘具有弹性，关节囊前下方比较薄弱，因此从解剖结构是考虑，容易发生此型错骨缝。
另外，陈旧性外伤导致关节不固、劳损使软组织减低对关节稳定的维持，也是造成容易发生此型错骨缝的原因之一。
二、诊断与鉴别
(一)有提拉重物过猛、与体位起或肩关节扭伤的病史。当即只觉嗔了一下，数日后方开始肩部隐痛不适、沉重无力。
(二)肩部虽无明显的功能障碍，但活动时有痛感，尤以做翻手摸背、内收搭肩动作时最为明显，有时甚至略受影响。
(三)主、被动活动肩关节时，可闻有低顿的摩擦声响，或一手掌扶患肩随之活动时，有涩滞不吻合的研压感。
(四)肩缝略宽，及肩前外方、相当于肩峰与大结节之间的缝隙，患侧较健侧略宽。
(五)正位X光平片，有时对诊断有帮助。肩关节间隙，及肱骨头关节面在关节盂内的部分距关节盂前缘的宽度，正常值是4,6毫米;肩肱间隙，及肩峰下缘与肱骨头上缘的距离，正常值是6,14毫米。分别测量患、健侧肩关节间隙和肩肱间隙，如果患侧的距离尤其是肩肱间隙加宽，应视为下移型肩肱关节错骨缝。
如果肩关节间隙与肩肱关节间隙的距离，没有对比改变，还可叠比观察患、健侧“仿锤样重叠影”有无变化，及关节盂后缘与肱骨头阴影相重，而呈的仿锤样梭形的位置，如患侧略低于健侧，则可视为下移型肩肱关节错骨缝。
(六)应与轻型肩周损伤鉴别，该症虽然也有一般活动时不痛、功能一般无障碍及投掷和转肩时痛等症状，但无关节内隐痛、涩滞和摩擦声的感觉。尤其是肩周损伤在肱骨大结节和肱二头肌长头腱处有压痛，而下移型肩肱关节错骨缝则没有此种情况。
(七)应与“肩过度外展综合症”鉴别，该症多发生于运动员和经常弯腰提物的工人，虽然也有肩及上肢酸累、隐痛不适感、以及肌力减弱等症状，但典型的尺神经和正中神经麻痹症状，以及当上臂外展、头向患侧倾时症状加重，可为鉴别依据。
(八)应与习惯性肱二头肌长头腱滑脱鉴别，该症局部压痛、上臂无力、活动受限、外展及外旋和后伸时发出弹拨声响，其相声短促清脆，不象下移型肩肱关节错骨缝发生那样长而低顿。另外，用手掌按肱二头肌肉长头腱处，当活动关节发出弹拨声响时，手下可觉肱二头肌长头腱向肱骨小结节处滑动，而不是错骨缝那样的关节内涩滞不吻合的研压感。
三、治疗
(一)术前处理:在肩部的前、后和外侧做摩法、推法和捏拿法，如有结索等异常改变，常规分、离解除之。
(二)复位手法:患者端坐，肘部屈曲成90?，腋下夹一小枕，有站在健侧的助手扶持。术者立患侧，面向健侧，一手掌心下压患肩峰，另一手掌心托顶患肘鹰嘴、先推患肘贴近胁肋部数次，然后与保持下压肩峰、上顶鹰嘴的纵向相对挤压力的同时，内受--上举--外旋患肩，连做两次。
如闻复位声响、术后症状立即消失或减轻，则表示复位成功。
(三)术后处理:病程短者不需固定，要避免提拉重物两周;病程长者，屈肘调于颈部七天，此后也要避免拉提重物两周。
如疑有肩部软组织异常改变，常规予以常规治疗，直至痊愈。
四、讨论
(一)症状发生的机理:肱骨头下移使关节周围的筋肉不同程度的受累(沿站、紧张等)，所以出现持续的隐痛不适、沉重无力感;又由于部分关节盂缘被挤压，导致气滞血瘀、局部水肿，则出现活动时疼痛、摩擦声响及涩滞研压感。
(二)复位手法的机理:患者腋下垫夹小枕，并推患肘贴紧胁肋部，是宜小枕为支点、肱骨为力臂、肘部为力点，利用杠杆作用的原理，扩大肩肱关节间隙，再配合压、顶、旋动、就可用较小的力量复古归原。
第2节、嵌夹型肩肱关节错骨缝
一、病因病机
肩肱关节囊比较单薄而且松弛，尤以儿童为最。当儿童上肢高举位被牵拉，或成人扭、嗔、闪、挫肩部时，关节间隙突然张开较大，关节内的付压力作用，将关节囊滑膜层及少的一部分嵌夹于关节间隙，造成嵌夹型肩肱关节错骨缝。在关节囊中，其前下部只有盂肱韧带的中部覆盖，又由于功能的要求有较多的折皱，使最松弛和薄弱的部位，所以滑膜被嵌夹的部位多在此处。
二、诊断与鉴别
(一)常发生于牵拉儿童手臂上高处、或将其举臂提起玩耍以后。成人则多因做单、双杠训练或扭伤肩部致伤。
(二)肩部不动不痛，小范围活动则锐痛，活动过大则因疼痛则受限。儿童患者表现为上肢不能抬高，但前臂及腕部仍然可以在肩部不动时取物或活动，强制活动其肩关节因疼痛啼哭，惧动。
(三)X光片不能显示嵌夹。
(四)应与下移型肩肱关节错骨缝鉴别，因为二者复位手法的要领截然相反。其鉴别要点是:
下移型和嵌夹型肩肱关节错骨缝鉴别表:
下移型临床表现:
外伤史:提物过猛、与体位起或肩扭伤
疼痛性质:隐痛、并伴不适感
功能障碍:无明显障碍、但活动时有痛感、有研压感或摩擦声响
嵌夹型临床表现:
外伤史:上举被牵拉或过度外展扭伤
疼痛性质:不动不痛、动则锐痛
功能障碍:不能上举抬高、无研压感或摩擦声响
三、治疗
(一)术前处理:错骨缝三日以上仍未治疗的儿童患者，以及所有成年患者，均按下移型术前处理手法治疗。
(二)复位手法:患者端坐(儿童患者则有家长抱坐)，术者立患侧、面向健侧，一手掌心致患肩峰上、拇指和其他四指分致肩部前后捏紧，另一手握患腕。先沿患上肢纵轴向远端牵拉，在保持此牵拉力的同时，做内收--上举--外展--外旋--放下的连续动作。
如术中听到“咯吱”声响，是滑膜层被解脱的指征，表示复位成功。儿童患者的功能立即或稍停片刻即可恢复。
(三)术后处理:与下移型相同。
四、讨论
(一)复位手法机理:在保持沿纵轴向远端牵拉力的同时旋动肩部。一是拉开关节间隙，更重要的则是借关节周围肌肉紧张，使关节囊也紧张起来配合在肩关节运动、尤其是外展和上举时，关节囊的下部更为舒展之机解除嵌夹。据临床观察，“咯吱”声响大多发生在患肢高举并外展的那一瞬间。
(二)复位后不能立即缓解的原因:一般情况下尤其是儿童患者术后均立即见效。如不缓解可能是以下原因:
1、术前误诊为扭伤，过度按摩局部以致软组织肿、胀，故而在复位后仍不能活动。消肿止痛后即愈。
2、合并症未于治疗，如遇桡骨小头半脱位或肱二头肌长头腱滑脱等症。予以复位后即愈。
3、成年患者或日久未复位的儿童患者，嵌夹虽以解脱，但因抗痛所致的反射性肌痉挛还不能立即随之缓解，完全恢复功能尚需时间，一般数小时或一、两天后即可痊愈，故不必予以特殊治疗。
4、病程久、复位迟的患者，由于被嵌夹的滑膜充血、水肿，即使被解除嵌夹，活动时仍会受刺激而疼痛，就犹如手指被门挤住，虽然门开手出，手指仍然肿痛一样。此类患者，只易休息制动，外敷“骨科药膏”，不需要其他处置。
第七章肘关节肱尺部错骨缝
古称肱骨为挠骨，其下端为旧骨，其髁部为肘骨，其鹰嘴为鹅臂骨，其小头为海骨;称桡骨为昆骨、缚骨、转骨、缠骨，其头部谓平骨，其茎突为腕骨;将挠骨、昆骨和臂骨的合缝处，叫节骨、肘弯骨、屈球节或俗称胖徵，也就是现在所说的肘关节。至于更详细的分成肱尺部、桡尺部和肱桡部，目前尚未见到记载。
古籍中，在论及肘部损伤时，有“若跌伤，其肘尖向上突出”、“两手肘骨处于久折”、“骨处于腕外”、“肘腕骨错出”等叙述，都是指肘关节错位。也有“筋纵骨不正”之说，认为病因是“若逢达遇跌”、“撤肘因是挫”病机是“筋纵骨不正”、“筋骨梁以轻”;手法时“拉推并翻托，筋舒骨亦平”。可以认为，这种伤筋而致的骨不正，就是错骨缝。
肘关节是一个复关节，有肱骨、桡骨和尺骨构成，分为肱尺部、桡尺部和肱桡部三个关节，共同被一个关节囊包绕。由于他们的解剖特点与运动形式不同，损伤的发生率与类别也不同，就错骨缝而言，三者中以肱桡部发病率最高，桡尺部次之，肱尺部最少。
肘关节肱尺部有肱骨滑车与尺骨半月切迹构成，其错骨缝可以根据病机不同，而分成错移型、嵌夹型和旋转型三种类型，其中以旋转型最多见，另外两种发生较少。
第1节、旋转型肘关节肱尺部错骨缝
一、病因病机
此型错骨缝发生在肱骨远端骨喉与干喉端之间，严格的说应该视为骨喉软骨板骨折或骨喉分离。但在师授的传统病名中有“肘脆骨头错缝”之说，按其辨证论治方法应用于临床，疗效极佳，所以也就把他包括在肘关节肱尺部错骨缝里，并另以旋转型定名。“致于脆骨头”是否为骨喉的古称，现在不得而知。倘若顾名思义的去理解，脆骨即软骨的俗称头及端部的话，认为脆骨头指的就是骨喉，也未尝不可。
肱骨远端骨喉是肱骨滑车骨喉与肱骨小头两个骨喉的总称，二者分布肱骨远端的内外，紧密相连，十四岁以后开始融为一体，直至十六岁至十九岁时与肱骨远端骨性融合。所以，此症只发生在骨喉骨性融合之前。
当跌摔磕碰、过度伸展等间接外力作用于肱骨远端骨喉时，由于其外力尚不足以引起完全分离，仅使肱骨远端骨喉，沿干喉端的前后方向，向前方略微旋转。肱骨远段骨喉软骨板的前部并未明显损伤，只是喉部发生轻度损伤分离，使整个骨喉呈在后方略微张开状，亦即在X光片上显示的软骨板间隙前窄后宽。也就是说，以骨喉软骨板的前端为中心，骨喉的后端向前下方旋转，因而称为旋转型错骨缝。
二、诊断与鉴别
(一)有肘部跌、摔、磕、碰、过伸等外伤史。
(二)肘部漫肿或沿肱骨远端呈环形肿胀。
(三)压痛在肘前方深层，有的只觉肘内疼痛但无敏感的压痛点。
(四)伸屈肘关节伴有疼痛，强迫屈肘时疼痛加剧，并觉关节内有胀荡感。
(五)主、被动屈肘均受限，伸肘一般正常。
(六)侧位肘关节X光片常可显示，肱骨小头骨喉与其干喉端之间的吻合关系改变，他们之间的关系略呈前窄后宽，但无明显分离和各项划线和测量数值上的变化。对于旋转移位极位，肉眼观察不易分辨时，可用患、健侧叠比观察法鉴别，一般都能显示出异常。
(七)应与肘部扭挫伤鉴别，该症虽然也有肿胀、疼痛和功能受限，但压痛点在关节周围软组织、功能活动是因疼痛而受限并无关节内阻挡以及X光片正常等，不难与错骨缝区别。
三、治疗
(一)术前处理:肿胀明显者，先用“骨科药膏”外敷，待肿消后再施以复位。
术前在局部做轻柔的摩法，并由肩到腕做捏拿法，以起消肿解挛作用。
(二)复位手法:患者端坐，术者与其面对，一手托握患肘后部，另一手握患腕，于牵引中伸直患肘关节，并镇静片刻。然后，屈曲患肘成90?，沿患前臂纵轴由远端向近端加压同时旋前旋后患前臂数次。接着保持压力，将患前臂致旋后位并屈曲患肘关节致极度。最后，伸屈旋动患肘数次，术闭。
一般在屈曲患肘时，可以感到关节内有移动感，有时还可听到“咯吱”声响。如术后屈肘功能明显改善或立即正常，则是复位成功。
(三)术后处理:肿胀者用“骨科药膏”外敷，肿消后关节活动随无障碍，但仍不利者，用“骨科洗药”加泽兰叶、王不留行、桂枝熏洗。
四、讨论
(一)与肱骨远端骨喉分离的区别:旋转型肘关节肱尺部错骨缝，从病机上讲，也属肱骨远端骨喉分离的一种。但他损伤轻微，只有很小的旋转移位，而且软骨板的前端未受损伤，只在后部稍微分离，所以复位容易，术后症状和体征大减，不需要象完全骨喉分离那样，在局部推按复位，以及外固定数周。仅从治疗和预后上看，将其归于错骨缝是较为合适的。
(二)合并症问题:从临床观察可知，肱骨髁上骨折，尤其是伸直型肱骨髁上骨折，经常合并旋转型肘关节肱尺部错骨缝，往往在初诊X片以及复位时均被忽略，以致造成骨折愈合后屈曲功能长期不能恢复正常。此外，一般软组织扭挫伤也常有合并错骨缝的情况，往往也由于漏诊而久治不愈。还有不少被诊为“外伤性肘关节挛缩症”的病例，都合并有错骨缝，挛缩失治经久不愈。为此，凡遇上述情况，均需重点考虑有否骨错缝存在，同时复查初诊X光片，必要时拍摄患、健侧片对比，近早做出明确诊断。
(三)陈旧性旋转型肘关节肱尺部错骨缝手法复位的实现:对于骨喉分离手法复位的时间，一般学者都认为:“最好在受伤的当天，因为随着时间的延迟整复就会困难。实际上，在伤后十天左右，骨节腔不用过度的力量就不容易活动它。如果用力正复可能产生软骨板的进一步损伤，这种情况应该避免。”从临床统计的结果来看，伤后一个月甚至更长一些时间的此型错骨缝，仍能成功的复位，预后也都良好。原因可能是移位轻微、没有使用过度的力量去整复，所以也就没有产生软骨板的进一步损伤之故。但是，此型错骨缝手法复位的实现，也不能过长，一般以五周为益，超过者应谨慎从事。
(四)对此症的病理机制、诊断依据和手法复位原理等，均需进一步研究、探讨。
第2节、错移型肘关节肱尺部错骨缝
一、病因病机
肘关节肱尺部的运动，是尺骨半月切迹围绕肱骨滑车、沿额状轴做屈伸运动。尺骨半月切迹被一个横迹分成前下和上后两部，前下部又被一个纵迹分成内侧和外侧、呈中央高，两侧低的斜坡状。当肘关节伸直时，肱骨滑车与尺骨半月切迹的后上部内侧互相接触，而当肘关节屈曲时，它们在尺骨半月切迹的后上部外侧不相接触，但两关节面的其它部分均相附和。
如果肘关节在伸直或屈曲时，受到来自侧方的外力，则可因关节有不接触部分而稳定性减弱，使尺骨半月切迹沿其纵迹向内侧或外侧滑下，稍微错移到异常位置;或在肘关节过猛、过度屈伸以及伸直时被牵拉或屈曲时被挤压时尺骨半月切迹的横迹就稍微错移向前方或后方。这两种情况，就是错移型肘关节肱尺部错骨缝的病理改变。由于病变轻微，关节活动仅略受限制，微小的错移也不易分辨，也就不能再详细分类，但通过手法治疗，上述两种情况都能得以复位。
二、诊断与鉴别
(一)有病因中所述的情况，以及提、拉、扭、拧肘部的外伤史。
(二)肘部有深在性隐痛不适感，活动、用力时更为明显。
(三)伸屈活动时，可有摩擦声或感觉关节内涩滞不吻合、不滑利，而且活动范围也略小于正常。
(四)患肢力量较健侧减弱，常有提拿重物时，因无力而突然松开的情况。
(五)叠比观察患、健侧的正位和侧位X光片，有时可以测出尺骨半月切迹向前、向后或向内、向外的轻微错移，但测不出的病例居多。
(六)应与肘关节的骨性关节炎和慢性损伤性关节炎鉴别，尤其是初期的患者。这两种病，除功能活动轻度受限外，典型症状是活动开始时疼痛，稍加活动后反而减轻，持续活动一段时间又逐渐加重并伴热胀感。该伤X光片上显示骨赘形成和关节间隙变窄等，不难与错骨缝鉴别。
三、治疗
(一)术前处理:沿上臂和前臂做摩法、推法及捏拿法，重点是肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌和桡侧伸腕长短肌等。若有异常改变的软组织，常规施以分筋、理筋、拨络等法，这种情况多发生在鹰嘴两侧、呈索条样改变。
(二)复位手法:患者坐小桌一侧，俯身屈肘，以上臂的后部接触桌面，并将胸部抵紧桌缘。术者在桌之对侧与患者面对，双手分别从两侧把握患前臂的近端，两拇指叠于其背侧，余指则在掌侧交叉握紧，术者稍俯身，以肩扛住患腕部。先沿上臂长轴向远端牵拉，同时有肩部协助，略做患肘的屈伸旋动。接着，在保持牵拉力的同时，略斜向外侧、屈曲患肘至极度，随即向内旋转伸直，之后，并与其相反方向，及斜向内侧，屈曲患肘至极度，随即向外旋转伸直。最后，伸直患肘关节，并略过伸位顿挫一下，即而屈曲患肘关节，并略推压镇定片刻，术闭。
术中常可闻“咯吱”的复位声响，术后症状大多立即消失或顿减。
(三)术后处理:术后应避免肘部过度活动，最好屈肘悬掉于颈部一周，以巩固疗效。
四、讨论
(一)错移型肘关节肱尺部错骨缝发生的可能性:肘关节可以后脱位、前脱位和侧方脱位;若间接外力较小，则可半脱位;若更小，就可以发生错骨缝。临床上常见，经整复后已有肘关节侧方半脱位的病例，仍能几乎接近正常的屈曲和伸直，所以错骨缝的活动范围只略小于正常也是可能的，再加上复位手法的显著疗效，以及有时X光片上显示的位置错移，都可以给此型错骨缝的发生于肯定的解释。
(二)复位手法的机理:患肘屈曲90?位沿上臂纵肘牵引时，肱二头肌和肱三头肌均不紧张，而且肱骨滑车与尺骨半月切迹垂直相交，是最容易拉开关节间隙的体位较之伸直位或屈曲位牵引都要优越。
肘关节肱尺部是趋属关节，只可沿额状轴做屈伸运动，当关节间隙被牵开、斜向内或外侧屈肘时，才略有侧方的扭动。复位手法即利用这略有的扭动，将轻微的侧方错移矫正。
肘关节伸直时，尺骨鹰嘴进入肱骨鹰嘴窝中，若过伸则以鹰嘴为支点顶开了关节间隙。复位手法就是利用
顿挫原理在扩大关节间隙后，立即放松，借肌肉猛烈保护性收缩，将轻微的前后错移矫正。
第3节、嵌夹型肘关节肱尺部错骨缝
一、病因病机
当肘关节在伸直过伸位受到短暂的牵拉，以及肘关节在屈曲位过度外旋，均可造成滑膜被嵌夹，而致嵌夹型错骨缝。多发生的部位是在肘关节肱尺部的后内侧及前方。
二、诊断与鉴别
(一)有病因中所述的外伤史。
(二)夹在后内侧者，压痛在鹰嘴内侧，患肘屈曲位，不动不痛，稍伸直则剧痛。病程稍久者，因保护性肌痉挛使患肘强制于屈曲位，肱二头肌及其腱膜均异常紧张。
(三)夹在前方者，压痛在肘前方，患肘伸直位，不动不痛，稍屈曲极剧痛。病程稍久者，因保护性肌痉挛使肘关节强制于伸直位，肱三头肌及旋前圆肌等都异常紧张。
(四)X光片不能显示关节间隙的改变。
(五)应与“肘关节创伤型滑膜炎”鉴别。该症的病理改变是使滑膜被挤伤而充血、水肿，出现活动受限，过伸和半屈肘时支撑痛、压痛以及挤压痛点在鹰嘴内外侧和近端等症状和体征。但其疼痛性质是不动不痛、活动加剧、压痛不活动痛敏锐，而嵌夹型错骨缝则是不动不痛、活动剧痛、活动痛不压痛敏锐。此外，错骨缝已经手法复位，症状和体征均大减，而创伤性滑膜炎经手法牵拉活动后，症状加重，体征更为明显。
三、治疗
(一)术前处理:与错移型相同。
(二)复位手法:
1、夹在后内侧的复位手法:术者和患者的体姿与错移型肘关节肱尺部错骨缝复位法相同，先沿患上臂长轴向远端牵拉，保持一分钟，然后在牵拉的同时略斜向外侧屈曲患肘，接着向内旋转伸直，最后伸屈患肘数次术闭。一般在斜压患肘时嵌夹即被解脱，术后大多伸屈正常，或仅遗留过伸时轻度疼痛。
2、夹在前方者的复位手法:患者坐在凳子上，术者与其面对，一手托握患肱骨远端，另一手握紧患腕。先随伤肢的伸直角度对抗牵引并保持一分钟，然后将患前臂至于旋后位，逐渐伸直至极度，随即屈曲。一般在伸直至极度时，嵌夹即被解脱，术后大多数病例伸屈都恢复正常，或仅遗留轻微的屈曲位疼痛。
(三)术后处理:与错移型肘关节肱尺部错骨缝的术后处理相同。术后仍遗留轻度肿胀疼痛者，局部外敷“骨科药膏”直至肿胀和疼痛完全消失为止。
四、讨论
(一)嵌夹多发生在内后方和前方的原因:整个肘关节的关节囊，在前方和后方最薄弱和松弛，尤其是后方，没有前方那样有肱二头肌、肱肌、旋前圆肌、肱桡肌等加强和保护，所以后方发生嵌夹最多，前方次之。然而，在后方为什么又多发于内侧呢,从解剖可知，肘关节肱尺部的外侧是肱桡部，若发生嵌夹将是肱桡部的事，故仅从后方而言，嵌夹都发生在内侧。
(二)复位手法的机理:屈肘位牵拉并保持一分钟，是为了抵抗肌肉的阻力，最大限度的拉开关节间隙，接着的略斜向外侧的进一步屈肘，一是利用此时内侧关节囊紧张，拉出被嵌夹的滑膜，二是利用此时尺骨半月切迹的轻微扭动，松解之嵌夹的滑膜，二者相辅相成。
对夹在前方的复位手法中，旋后位伸直肘关节时，前部的肌肉及关节囊均紧张，待至伸直到极度，以鹰嘴为支点顶开关节间隙，即将被嵌夹的滑膜松解脱出。
(三)发病率及患者的年龄特点:此症发生率比肱桡部错骨缝(现在医学称“桡骨头半脱位”)低，显然是由于后者的解剖结构易于错骨缝的发生，尤其是儿童。而嵌夹型肘关节肱尺部错骨缝多发于成年人，这可能是因为一般牵拉的外力就能作用于肱桡部，只在患者自己用力时扶手旋转或侧方外力，才有可能发生肱尺部欢膜被嵌夹之故。
第八章肘关节桡尺部错骨缝
一、病因病机
肘关节桡尺部又叫桡尺近侧关节，由尺骨桡切迹和桡骨小头环状关节面组成，是车轴型关节。但前臂做旋前和旋后运动时，尺骨和桡骨的远侧、近侧联动，及远侧的桡骨尺切迹围绕尺骨小头旋转，近侧的桡骨小头在尺骨桡切迹里旋转，其旋转轴贯穿桡骨小头中心与桡尺远侧关节的关节盘尖部。
桡骨环韧带，是以强韧的环状韧带，起自尺骨的桡骨切迹前缘，环绕桡骨小头的五分之四，止于尺骨的桡骨切迹后缘，桡骨小头就在尺骨桡切迹和桡骨环韧带里旋转运动。
如果猛力旋转前臂或超越正常范围，均可致桡骨环韧带发生沿展甚至局限性断裂;或长期从事旋转前臂的工作，有可使桡骨环韧带过度疲劳而变性松弛。这些情况都削弱了桡骨环韧带的约束力，使桡骨小头环状关节面与尺骨桡切迹的接触变松，有可能产生桡骨小头环状关节面偏离正常位置，造成错骨缝。从肘关节周围软组织分布情况考虑，其前面较强厚，后面则较薄弱，加上肘关节桡尺部位距肘外侧偏厚，所以桡骨小头环状关节面多是移向尺骨桡切迹的后方。
二、诊断与鉴别
(一)有猛力或过度旋转前臂的外伤史，或长期从事频繁旋转前臂的工作。
(二)自觉肘关节外后侧隐痛不适，旋动前臂时隐痛不适感加重。
(三)压痛在桡骨小头周围，有时可触及节、索、硬、厚等软组织改变。
(四)患肢提物正常，但平举持物无力，握力较健侧减弱。
(五)仔细触摸局部并配合与健侧对比，可觉桡骨小头略向后方移位。
(六)叠比观察患、健侧的肘关节错位X光片，有时可测出桡骨小头略向后方错移的阳性结果。
(七)应与肱骨外上髁炎鉴别，如下表。
肘关节桡尺部错骨缝与肱骨外上髁炎鉴别表:
肱骨外上髁炎:
症状与体征:
疼痛:锐痛、前臂用力时加重
压痛:肱骨外上髁及桡侧伸腕长短肌肌腹处，手掌向下抗阻力背伸实验阳性
X线检查:病程长者可于肱骨外上髁处见到锐边样骨质疏松
肘关节桡尺部错骨缝:
疼痛:隐痛、前臂旋转时加重
压痛:桡骨小头处，手掌向下抗阻力背伸实验阴性
X线检查:叠比观察时有时阳性
三、治疗
(一)术前处理:沿患肢的前、后、外侧做摩发、推法和捏拿法，对结、索、硬、厚等软组织改变常规行分筋、理筋和拨络法。
(二)复位手法:以左侧为例，患者端左，肘伸直，前臂旋前，腕掌屈。术者侧立患侧，与其面对，右手掌心托患者鹰嘴，拇指放在患桡骨小头后外侧，余指在患肘尺侧握持，于拇指相对握紧。左手握患腕，掌心对准患手背。嘱患者放松，术者轻柔的被动伸屈患肘，当觉患者配合自然、无抗阻立时，突然快速过伸(并立即放松)，与此同时，右手掌心向前推，协助过伸，拇指迅疾的向掌侧及尺侧推压桡骨小头，使其复位，常于此时听见“咯吱”声响，并感拇指下微有移动，提示错骨缝已复位，患者当即有轻松感觉，症状消失或减轻。
(三)术后处理:术后需局部外固定一周，方法是:将两块边长十厘米的正方形硬纸片的一角，呈弧形剪掉，浸湿擦干备用。先用绷带包扎患肘两层，再在其内外侧各放硬纸片一个，将弧形缺口朝前，继续包扎三层，以两条绷带系紧。
有劳损病史者，愈后在劳动前后和休息时，要做前臂旋前、肘关节伸屈以及肘关节伸直、前臂极度旋前、伸屈腕关节的活动，以加强肌肉和韧带的力量，保持桡骨小头环状关节面处在正常位置。
四、讨论
(一)有关病变部位的问题:桡骨小头周缘的环状关节面与尺骨桡切迹组成肘关节的桡尺部，而仍是此桡骨小头上端的凹陷，及桡骨小头凹，与肱骨小头组成肱桡部，并且在同一个关节囊中活动。所以，当桡骨小头环状关节面略微向后方错移时桡骨小头凹也随之略微向后方错移，与肱骨小头之间的正常解剖关系发生紊乱。严格的讲，此症是肘关节的桡尺部与肱桡部二者共同错骨缝，不过从病理机制上讲，是桡骨环韧带松弛、桡骨小
头环状关节面错移才导致肱桡部错骨缝，前者是主动，后者是从属，故称肘关节桡迟部错骨缝较易。
(二)桡骨小头与肱骨外上髁位置的确定:在诊断方面，尤其是与肱骨外上髁炎的 鉴别中，上述两个部位的确定十分重要，是诊断和鉴别的主要依据。具体的确定方法为:先找到患肘关节外侧略偏后的肱骨外上髁;接着伸展患肘关节约150度左右，旋后前臂，将手指稍向远端移动，即摸到一横形缝隙，即肱桡关节间隙;继续稍向远端移动，则会又摸到一骨性突起，旋动前臂时该处随着转动，此即桡骨小头;此头的周缘即桡骨环韧带。桡骨小头与肱骨外上髁的另一分辨方法是，术者持食、中二指分别按在依上述方法确定的桡骨小头与肱骨外上髁处，旋动前臂，前者随之转动，而后者固定不动。
第九章肘关节肱桡部错骨缝
在口传心授的骨伤科医生和民间捏骨师中，一直言传有“掉胳膊”、“肘脱钩”之说，并有前掉和后脱的分类，更行之有效的复位手法，常因手到病除、立杆见影而使患者大为惊讶、甚为叹服。《伤科汇纂?伤疗歌诀》在脱肘间歌诀中，就有“骨裂缝开翻脱壕”的复位方法，现在广泛使用的伸肘外旋法，与其同出一蛰。因为这种病在病因病机、诊断、治疗上，都与错骨缝相同，所以称之为“肘关节肱桡部错骨缝”。
现代医学称此症为“桡骨小头半脱位”。又由于它不具备半脱位的全部体征，X光片也不能显示半脱位的改变，从病理上讲只是一个关节囊或韧带嵌顿，所以也称“桡骨头假性脱位”;也有的学者从病因的特点出发，称之为“牵拉肘”。目前，这些诊断名称以为中西医所通用。
一、病因病机
肘关节肱桡部--及肱桡关节，有肱骨小头与桡骨小头构成，当略微内收的牵拉立作用于肘关节时，肱桡关节的外侧张开，瞬间产生的付压力，将很少的一部分与关节囊愈合的环韧带上缘吸入关节腔，嵌夹于关节间隙及肱骨小头与桡骨小头之间，就发生相对位置增宽的所谓嵌夹型错骨缝。多发生于四岁以下幼儿。
如果嵌夹发生在肱桡关节的前部，称“前夹型肘关节肱桡部错骨缝”。反之，嵌夹发生在肱桡关节的后部，则叫“后夹型肘关节肱桡部错骨缝”。这两类除有一些共同的临床表现外，还有一些特异的临床表现和有区别的复位手法。
二、诊断与鉴别
(一)有在拉扯玩耍、伸袖穿衣或搬动翻身时牵拉、扭压患肘的外伤史。
(二)患手不能接纳物品，拒绝任何形式的触动患肢，怕引起疼痛。
(三)患肢强迫固定于特定位置:前夹型，前臂呈旋前位，被动旋后时则疼痛;后夹型，前臂呈旋后位，被动旋前时则疼痛。
(四)部分患者有压痛。前夹型者，在肱桡关节间隙的前方;后夹型者，在肱桡间隙的后方。但也有检查不到明显压痛的病例。
(五)大部分X光片都不能显示错骨缝的异常，但对个别拍摄清晰的患、健侧位置和条件都相同的X光片，进行叠比观察时，可以测出患侧的肱桡关节间隙较健侧略为增宽。
(六)应与真正的桡骨小头半脱位、桡骨小头骨喉分离(俗称歪戴帽)、桡骨小头无移位的裂隙骨折等鉴别。虽然X光片可以明确做出诊断，但由于考虑是错骨缝的病例一般都不拍片，所以，凡有前臂触地摔倒的外伤史，都应常规拍片排除上述三症。对只有牵拉外伤史者，才可以首先考虑是否肘关节肱桡部错骨缝。
三、治疗
(一)复位手法:有家长抱住患儿坐定，术者与其面对，一手掌心托患肘鹰嘴，拇指轻压桡骨小头处，余指从患肘内侧握过，另手持患腕。前夹者，将旋前位的患前臂依次做内收屈曲--外展旋后--伸直--屈曲--伸直的连续动作，与此同时，拇指顺势沿桡骨小头环状关节面，由前向后推动，可于旋后时感到解脱嵌夹的移动或听到“咯吱”声响;后夹者，将旋后位的患前臂依次做外展屈曲--内收旋前--伸直--屈曲--伸直的连续动作，与此同时，拇指顺势沿桡骨小头环状关节面，由后向前推动，可于旋前时感到解脱嵌夹的移动或听到“咯吱”声响;前夹或后夹诊断不清者，先旋后患前臂、拇指同时向后推，接着旋前患前臂、拇指同时向前推。如此反复操作，直至感到移动或听到“咯吱”复位声响为止。
术后当即或稍停片刻，患儿前臂即无疼痛，拿取物品也自由无碍，则说明手法复位成功。
(二)术后处理:错骨缝一至两天未于整复，或经人重里按揉，局部有肿痛者，术后不能立即恢复正常，需热敷三天，并屈肘90?旋掉于颈部一周。
对复发多次的患儿，应嘱家长注意，不要牵拉患臂，并养成穿衣时先穿患侧，后穿健侧;脱衣时先脱健侧，后脱患侧的习惯，预防复发。
四、讨论
(一)环韧带的解剖特点对发病和复位的影响:强韧的桡骨环韧带除环绕桡骨头的五分之四外，还有少部分纤维仅贴桡骨切迹的下方，继续环绕桡骨，形成一个近端大、远端小的杯子形纤维环。这种结构加强了环韧带的紧张度，以致在错骨缝时，只使极少一部分滑膜和韧带被嵌夹。而在复位过程中，又具有一种有环韧带近端指向远端的复力理，当牵拉旋动患肢时，这种复原力得以增加，便将嵌夹部分拉出，解脱嵌顿。试想，如果没有这种力，即使关节间隙被张开，被嵌夹部分也只能在原处不被嵌夹，而不能解脱出来。
(二)复位手法中的机理:桡骨头不但可以在横贯肱骨小头与肱骨滑车内侧缘之间的额状轴上伸屈，还可以在环韧带中沿垂直轴做旋前、旋后运动。在嵌夹型复位手法中旋后前臂时，由于桡骨头向后方旋动，则使环韧带的前部紧张，产生一个指向后外方的牵拉力，这除了引起疼痛外，还可把被前夹部分拉出，解脱嵌顿;反之，在后夹复位手法中，旋前前臂时，由于桡骨头向前方旋动，就使环韧带的后部紧张，产生一个指向前内方的牵拉力，同样，这除了引起疼痛外，也可把被前夹部分拉出，接触嵌顿。与此同时，术者拇指的顺势沿桡骨小头环状关节面由前向后或由后向前推动，也都是旨在加强上述的那种牵拉力协助解脱嵌夹。
(三)成年人发病的问题:对“桡骨头半脱位”，绝大部分学者都认为只发生于儿童，因为儿童桡骨头发育尚不完全，头与颈的直径几乎相等，环韧带也不够强劲，甚至松弛，有的干脆在病名前灌以小儿二字，以视强调。但据临床观察，成人也可患此症，多发生在提拉重物过猛、或提而未起或拉拽患肢之后，女性多于男性，可能是女性肌肉力量相对较弱之故。比起小儿的发病率，成年人患此症虽然是微乎其微，但毕竟也有发生。
(四)除上述“桡骨头半脱位”复位手法，在详述中不同手法介绍如下:
1、“嘱家长抱住患儿，伤肘在外侧，以便施术。助手用单手拿住肱骨下端，固定不动。医者一手托住伤肘，拇指按在桡骨头外侧，食、中二指致于伤肘内侧，另一手拿住上臂的食中二指相对拔伸。
使伤臂的掌心向上，同时拿食中二指的手改拿桡腕骨下端，将伤肘关节拔直，用拇指戳按桡骨头，同时拿桡尺骨之手顺势将伤肘关节屈曲，患者手指触及肩部，关节有响声者即已复位。”(《刘寿山正骨经验》)
2、“家长抱患儿于坐位，术者坐于其对面，一手握伤肢肘部，食拇指按压于桡骨头处，另一手执握伤肢腕部，使伤肘屈曲90?，并做前臂旋后及旋前活动，此时即可感到有桡骨头滑入声，复位即告成功”。(《中西医结合治疗骨与关节损伤》)
3、法一:“术者立于患儿对侧，又手持腕部，左手在肘关节后部，拇指放于桡骨头上部，其它四指放于肘内侧。两手做对抗牵引，牵引时右手屈曲其肘关节，左手拇指向前推桡骨头，将肘关节屈曲至最大限度，桡骨头处即发生弹响。然后再伸直则疼痛消失，半脱位的桡骨头即整复”。
法二:“术者立于患儿对侧，左手持患儿前臂上三分之一，拇指在肘前(相当于肘窝前下部)四指在肘后，右手持腕部，拇指在腕后，四指在腕前，左手拇指沿桡骨头向前推滚，右手持腕向背侧旋转，两手呈相反方向旋转活动，同时沿前臂纵向挤压，即可复位”。(《按摩》)
4、“先用手握患肘，大拇指抵住桡骨头，另一手握住同侧腕部，将前臂完全伸直，然后旋后。在旋后时，可加压于桡骨头，可立即感觉到或听到滑入声。同时疼痛与动作受限立即消失。万一旋后不能获得整复，可试以旋前”。(《小儿骨折及其它损伤》)
5、“一手握肘部，拇指按压桡骨小头，另手持前臂腕部牵引、对准三尖和三窝，然后在牵引情况下，屈曲肘关节，再伸直肘关节，当闻有轻微的“喀吱”滑入响声，即表示已经复位”。(《中医正骨经验概述》)
6、“术者一手握肘部，一手握前臂远端，两手对抗牵引，将肘关节伸直，旋转前臂，由旋前位变为旋后位，拇指按压桡骨头前方，在牵引下屈曲肘关节，在屈肘过程中使前臂旋前，如为前脱，在上述手法过程中即可感到弹跳样入臼声，示意复位;如无入臼感，可能为外脱或后脱，在肘关节屈曲至最小限度时，用拇指向内或向前按压桡骨头，即可有入臼感，是复位成功”。(《黄乐山骨科临床经验选》)
7、“医者和患儿相对，如病儿为左侧脱臼，则医者左手捏定患肢肱骨下端，然后以右手捏住腕关节上方，
将前臂逐渐自然伸直，同时将前臂微微过伸与旋后，此时即为闻滑入之相声，便是复位。”(《中医伤科学讲义》)
8、“术者一手持患肘，一手持腕部，在前臂内旋情况下牵拉，持肘部拇指按压桡骨头向后，同时屈曲肘关节，即可复位”。(《简明正骨》)
从上述各种复位手法可知，它们的主要区别在四个方面:一是屈曲肘关节90?或伸直位操作;二是旋前或旋后前臂;三是推压或不推压桡骨头，是向前推压还是向后推压;四是牵拉或不牵拉，旋前位牵拉还是旋后位(即对准三尖和三窝位)牵拉。
上述各种复位手法中，在第2和第4里的旋前前臂法以及6里的前脱复位法，都适于后夹型错骨缝，而其它复位法，则适于前夹型错骨缝。临床上有时见到用旋后前臂法复位时失败，而用旋前法即获成功，大概就是这个原因。
第十章桡尺远侧关节错骨缝
桡尺远侧关节有桡骨的尺骨切迹与尺骨小头环状关节面之间、尺骨小头与关节盘之间构成。关节盘呈三角形，有纤维软骨构成，也叫三角纤维软骨。其尖部附着于尺骨茎突的外侧，低部与桡骨的尺骨切迹下缘相连，其上面光滑而凹陷，和桡骨的尺骨切迹，共同与尺骨小头相关节。关节囊很松弛，附着于桡、尺二骨关节面的上方，关节腔较宽广，可延伸到尺骨小头关节面与关节盘上面之间。
古称桡骨茎土为腕骨，尺骨小头为海骨，无关节面之位，只说腕骨“其上并接臂、附二骨之端”。其损伤包括在腕骨损伤之中，也没有再进一步具体分别损伤部位。
一、病因病机
桡尺远侧关节在前臂旋前和旋后运动中，系桡骨尺切迹围绕尺骨小头半环形关节面旋转，其稳定性主要依靠三角纤维软骨结合桡尺掌侧和被侧韧带所构成的关节囊。
若因腕部扭伤或劳损，桡尺掌侧或背侧韧带受到研展或疲劳，就会使本来就很松弛、关节腔又较宽广的关节囊，对桡尺远侧关节的保护更为不利，以致发生错骨缝。根据错移的方向，一般分为两型:背移型，即桡尺掌侧韧带松弛、尺骨小头向腕背侧错移;掌移型，即桡尺背侧韧带松弛，尺骨小头向腕掌侧错移。
二、诊断与鉴别
(一)腕部有被强力扭转、拧物过猛或长期从事频繁旋动腕关节工作(如油漆工、瓦工等)的劳损病史。
(二)腕部深在型顿痛，尤以旋后前臂时最明显。压痛主要在桡尺远侧关节的被侧、掌侧以及尺骨小头的掌侧，压痛处多无结、索等软组织的异常改变。
(三)患腕无力，以伸臂平端重物(如端茶杯、暖水瓶等)时为最。但是，直臂提拉重物(如提水桶)时，力量并不减弱。
(四)仔细与健腕背侧对比，可看出患腕尺骨小头略高(背移型)或略低(掌移型)。
(五)松动实验阳性。方法是:一手拇指、食指捏定桡骨茎突固定不动，另一手捏定尺骨小头上下错动提压，如有松动不稳感(以健侧为标准对比)，为阳性。
(六)应与三角纤维软骨破裂鉴别，尤其是陈旧性的病例，也具有疼痛，尺骨小头向背侧移位，桡尺远侧关节有异常活动，尤以前臂旋后时疼痛加重，功能受限等症状和体征，但都要比错骨缝严重、明显。其X线检查，可见桡尺远侧关节间隙增宽(大于0.5至2.5毫米、平均1.38毫米的正常值)，尺骨向背外侧移位。而错骨缝在X光上没有间隙增宽的表现，叠比观察患、健侧侧位片，有时能测出尺骨小头略向背或掌侧轻微错移。必要时，应用碘油或空气造影，常可以显示三角纤维软骨的确切病变，但个别正常人的三角纤维软骨，因中央穿孔而导致假阳性，或破裂后已发生粘连的病例，有时使造影剂不能进入桡尺远侧关节，而呈假阴性。另外，软骨盘挤压试验，三角纤维软骨多为阳性，而错骨缝则多为阴性，方法是腕部极度背伸、尺偏:并加压捻转，在尺骨小头远侧出现疼痛者为阳性，不痛者为阴性。
三、治疗
(一)术前处理:先沿前臂、腕、手的掌、背、桡、尺侧做摩法、推法及捏拿法;然后规定患肘部，握住患掌骨向远端牵拉，并于牵拉中略带旋动。
(二)复位手法:以左侧掌移型错骨缝为例，患者端坐于凳上，术者立于患者左侧，右手环扣患前臂远端，拇指致于患尺骨小头的掌、尺侧。左手握患腕部略使其掌屈(40?左右)沿桡尺骨长轴向远端牵引，致极度后，
按患前臂旋后方向拧动并背屈患腕。与此同时，右手按患前臂县前方向拧动，并顺势顶患尺骨小头至腕背侧，若觉移动切且错移复平，则是手法成功。
背移型复位手法，与此同法逆向施术即可，也就是术者左手按患前臂旋前方向拧动，右手按患前臂旋后方向拧动，并顺势压患尺骨小头至腕掌侧。背屈患腕，术闭。
(三)术后处理:复位后，术者一手捏紧患腕，使桡尺骨远打靠近;另一手握患腕部，做屈、伸及旋动。用弹力绷带或布条环扎桡尺远侧关节两周，经常复发的病例可戴“护腕”数月，以巩固之。
四、讨论
(一)尺骨小头错移的机理:据解剖学的所述，在前臂旋转时，桡骨远段和关节盘为围绕尺骨小头旋转。按此理解，如果发生错移，应该是桡骨远端，因为尺骨小头没有活动。其实，尺骨小头也可以在桡骨的尺骨切迹上做前后运动旋前时稍向背侧，而旋后时稍向掌侧。假若韧带松弛，这种运动就有可能超越最大范围，错移到掌侧或背侧，发生掌移型或背移型错骨缝。
(二)复位手法的机理:选择屈腕牵引，主要是使术者能扣紧，能用上力，在增宽桡腕间隙、减小阻力的情况下复位。术者两手反方向拧动，则是借绞力，用过小的力量达到确实的效果。
(三)其他复位手法参考:桡侧远侧关节分离和错位，就其损伤程度上讲，都比错骨缝严重，但复位手法可根据情况酌情选用。
1、“医者握伤者的手指(前托手心向上，后托手心向下)向远端牵引。同时另一手拇指下压尺骨下端，食指上提腕骨，即可复位。”(《正骨学》)就是说，前托手心想上的方法，是与掌移型错骨缝;后托手心想下的方法，是与背移型错骨缝。
2、“在助手的牵引下前臂中立位，术者先向前按压尺骨头，然后一手握腕内外侧方向挤压下桡尺关节，使之复位。”(《临床正骨学》)此法只适于背移型错骨缝。
3、“一右手桡尺远端关节分离为例:病人掌心向下，将患臂伸平。医生右手拇、食二指分别捏住桡骨远端的背侧和掌侧，余三指扶持手掌桡侧鱼际部;左手食指半屈曲，以末节的桡侧顶住尺骨小头，拇指扶持尺骨小头的背面。嘱病人放松前臂，如尺骨小头向掌侧移位，医生用自己的两手腕关节活动带动病人腕关节顺时针做环转活动，在环转之时，医生右手固定桡骨下端，左手食指末节想向上顶拖尺骨小头，同时和拇指协同将尺骨小头向桡骨靠拢，有时了听到复位声响，或下压尺骨小头已无浮动感，说明桡尺远端关节已复位。如尺骨小头向背侧移位，则以逆时针方向做环转活动，在活动过程中压尺骨小头向下，并将尺骨小头向桡侧靠拢。复位后病人即可感到症状明显减轻”。(《中西医结合治疗软组织损伤》)整复尺骨小头向掌侧移位手法，适用于掌移型错骨缝;向背侧移位的手法，则适用于背移型错骨缝。
(四)错骨缝于桡尺远侧关节分离的区别:二者的主要区别在于损伤程度的轻重。错骨缝由于损伤，尺骨小头仅在稍微分离甚至不分离的情况下向掌或背侧错移。而关节分离则是在尺骨小头与桡骨的尺骨脊处明显分离的情况下向掌侧或背侧移位的，还多伴有三角纤维软骨的破裂，预后较差。由于X光片可以清楚显示关节分离，故不易误诊;而X光片对错骨缝几乎不能显示，所以极易漏诊，延误治疗，尤其是桡骨远端伸直型或屈曲型骨折正复后，往往遗留错骨缝，应该提请注意。
第十一章腕部错骨缝
古籍中对腕骨的内容所述不一，有的认为“腕骨，及掌骨，乃五指之本节也”，似是掌骨;也有的认为“其骨大小六枚，豆以称掌，飞快然亦骨也”，又似是腕骨，但块数不符;还有的认为“腕者，必掌骨交界处，以其腕屈故名也”，从另有“两手掌骨十块(左、右)。两手十指骨，二十八节(左、右)”的记载，当认为系之腕骨。但大多所谓腕骨，都是指腕部八块骨骼而言，少数将掌骨损伤包括在腕骨损伤里，容易引起概念上的混淆，并非腕骨、掌骨等同。
对八块腕骨的名称，叫法也不尽相同，有的笼统的把桡侧的腕骨叫外踝，把尺侧的腕骨叫内踝;也有的称“其外侧之骨名高骨，亦名锐骨，亦名翔骨，苏名龙骨”。一般分别将舟骨、月骨、三角骨、豆骨、大多角骨、小多角骨、头状骨和勾骨，称为龙骨、高骨、吊骨、圆骨、月骨、鱼骨、壶骨和合骨。
关于腕骨的损伤，以脱臼的记述为多，如“手腕出臼”、“手腕失落”、“手挣骨出”、“手盘出臼”、“手骨出翔左”、“手盘出翔下”、“腕骨拖拉”等。也有包括损伤错骨缝在内的叙述“若手指啄地，其指帖反手臂者，腕缝必开，臃肿疼痛。先两手揉摩其腕，一手按住其界，一手把其指掌，拘转有声，活动，其界复位”。所说“其指帖翻于臂者”，并非手指与前臂的背侧接触，只是腕极度背伸受伤之意。
至于“腕缝必开”的含义大概包括腕关节错骨缝、半脱位、扭伤，甚或桡骨远端的伸直型骨折。
八块腕骨分两排组合，远侧与掌骨、近侧与桡骨构成关节。由于腕关节运动范围大、方向多、活动频繁，所以很容易发生相互位置的改变，而致错骨缝。按照错移的部位不同，可以分为桡腕错骨缝、腕骨间错骨缝、腕掌错骨缝以及掌骨间错骨缝四种。
第1节桡腕关节错骨缝
一、病因病机
桡腕关节有桡骨的腕关节面和三角纤维软骨的下面，与舟、月、三角骨的上面构成。其桡骨腕关节面有向掌侧10,15度、向尺侧20,25度的倾斜，故当受到扭转、提拉等外伤时，腕骨做为一个整体顺势向桡骨腕关节面的掌侧或尺侧略微错移，造成错骨缝。
二、诊断与鉴别
(一)腕部有扭转或提拉的外伤史。
(二)腕部不同程度的肿胀，活动时尤其是屈腕和桡偏时有疼痛，但活动范围一般不受明显限制。
(三)压痛在腕掌侧正中(向掌侧错移者)、或在尺骨茎突的尺侧(向尺侧错移者)。
(四)活动腕部可有不吻合的摩擦声，患者自觉此声发自桡尺远侧处。术者握紧患腕，嘱患者主动伸、屈、尺偏、桡偏和旋动，能觉关节内涩滞研磨。
(五)腕部有力量减弱和力不从心之感。
(六)X线检查一般不能显示错移情况，但有时通过叠比观察，或可测出。观察的重点是:正位X光片中，桡骨远侧凹形关节面的两个浅窝与其容纳的腕舟骨和月骨突形关节面之间的关系;侧位X光片中，桡骨远侧凹形关节面与月骨突形关节面之间的关系。稍微向掌侧或尺侧的错移，分别在侧位或正位X片上观察。
(七)应与腕部创伤性滑膜炎鉴别。该症为摔倒时手腕撑地扭伤所致，受伤当时有一过性疼痛，但关节活动无影响，以后肿、痛逐渐加重，在一般范围内活动可不痛，加大范围时因疼痛而受限，在腕背侧呈横形肿胀，明显时有波动。疼痛的型性质为顿痛，压痛则多在腕背侧和掌侧。
三、治疗
(一)术前处理:有前臂经腕至手做摩法、推法和捏拿法，并分别牵拉五个手指，以响为度。最后用术者的拇、食指二指捏住患指的掌背侧或桡尺侧，由近向远做捋法(及捏紧，顺着患指移动之法)。
(二)复位手法:患者坐位，抬肩、屈肘、手心向地。助手固定患前臂远端做反牵引，术者双手分别从患掌骨底两侧握紧患手，先沿患前臂纵轴向远端牵引，同时做顺时针方向及逆时针方向的旋转。然后，与牵引旋转中突然改变方向，将患腕致背屈位(掌侧错移者)或桡偏位(尺侧厂错移者)，并立即向掌侧或尺侧顿挫。
术中最后顿挫的瞬间，常可感觉到患腕骨节间微有移动，或伴有复位声响，如患腕症状也随即缓解则表示复位成功。
(三)术后处理:肿胀明显者，外敷“骨科药膏”，并在一周内每日按术前处理中的手法治疗。
第2节腕骨间关节错骨缝
一、病因病机
腕骨间关节，包括近侧列腕骨间关节(及由舟骨、月骨、三角骨相互构成的关节)、远侧列腕骨间关节(及由大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨相互构成的关节)和腕横关节(及近侧列腕骨与远侧列腕骨之间形成的关节)。整个腕骨间的活动，都是以头状骨、月骨间关节为中心和枢纽的，但它们构成的球窝关节里，月骨的窝形关节面很浅，关节囊韧带又松弛，尤其是月骨的上下面和两个侧面都是关节软骨面，只在前后角有韧带加固，所以脱位多发生于此。同例错骨缝也多发生在月骨和头状骨。
当手尺偏、背伸位跌倒或被强力扭转时，月骨有可能发生后角向掌侧、前角向背侧的蔷薇旋转移位;或者头状骨略向背侧错移的这两种形式的错骨缝。其它腕骨较稳固，由于致伤外力不大而横少发生错骨缝。
二、诊断与鉴别
(一)由手尺偏，背伸位跌伤或被强力扭转的外伤史。素有腕部劳损的患者，有时仅手扭、闪、提、拉，也可发生。
(二)腕部不同程度肿胀与疼痛，压痛局限在腕背侧或掌侧相当于头状骨或月骨处。
(三)主、被动活动腕部时，关节内有涩滞不吻合的摩擦声或感觉，并伴有疼痛。背伸和尺偏时轻度受限。
(四)握力与端提力均较健侧减弱。
(五)仔细触摸并与健侧对比，可觉头状骨与月骨背侧的关系紊乱，头状骨略高突、月骨略低凹。此法只能确定有错骨飞呢感发生，但不能分别是头状骨背移，还是月骨前旋。
(六)X光片一般不能显示错骨缝的轻微错移，但叠比观察患、健侧侧位X光片时，或可测出。主要表现是:月骨后缘向掌侧旋转、前缘向背侧旋转，桡、月关节后侧间隙略有增宽，月骨窝状关节面略向掌侧倾倒(月骨前缘)，或者头状骨稍向背侧错移(头状骨后移)。
(七)本症有时与儿童肘关节肱桡部错骨缝，或肩肱关节嵌夹型错骨缝并发，如确诊为上述二症，复位又确系成功，但患肢仍不能拿物时应考虑是否并发此症。
(八)应与桡腕关节错骨缝鉴别，该症在头、月关节处无紊乱表现，而且以屈腕和桡偏时疼痛和功能受限明显。反之，腕骨间关节错骨缝以伸腕和尺偏时疼痛和功能受限明显。除此，X光片也有鉴别的可能。
(九)也应与腕部创伤性滑膜炎鉴别，主要通过该症有关节积液的活动感，以及各方向而不只是背伸和尺偏疼痛，并加大活动范围时受限等特点，可以互相鉴别。
三、治疗
(一)术前处理:与桡腕错骨缝术前处理同。
(二)复位手法:患者坐位，展肩屈肘、前臂旋前、手心向地，助手握患前臂近侧做反牵引。术者与患者面对，双手握患腕，两拇指叠压患腕背侧的头状骨处，屈曲的两食指叠顶患腕掌侧的月骨处。先沿患前臂纵轴向远侧牵引，并略加回旋转动及上、下、左、右晃动。
头状骨向背侧错移者，与牵引旋动中突然改变方向，将患腕掌屈，随即背伸、双拇指用力下压。
月骨向腕掌侧旋转移位者，复位手法与背移型雷同，只是须与牵引旋动中突然将患腕背伸，随即掌屈，同时双食指用力向上顶。
在压、顶时，常可闻“咯吱”声响或觉腕骨略有移动，若高突复平，活动时腕关节内滑利、已无涩滞声响，则表示复位成功。
(三)术后处理:所有病例均需用布条环绕患腕数层固定一周，肿胀明显者尚需另用“骨科药膏”局部外敷，直至消退。
四、讨论
(一)桡腕错骨缝与腕骨间错骨缝复位手法的异同:两种复位手法都是利用牵引和旋动加大关节间隙、以减缓肌肉抗阻，但改变方向的目的不同。桡腕错骨缝的改变方向是先将八块腕骨一起置于与错移向反的方向，然后突然顿挫，利用抖甩之力复古归原。如腕骨向尺侧错移，先将患腕桡偏，再突然向尺偏方向，这一抖动之力将桡骨甩向尺侧同时将腕骨带向桡侧而复位。腕骨间错骨缝复位手法中的改变方向，是为了加大错出那一侧的关节间隙，而在改变方向时，顺势将移出之骨压入或顶回原位。如向背侧错移，向将患腕掌屈以加大头、月关节的背侧间隙，然后突然将患腕背伸，双拇指顺势下压，将突出的头状骨复位。
为此，桡腕错骨缝复位手法要强调顿挫时的抖甩，特别要掌握好时机，否则不容易成功。至于腕骨间错骨缝复位手法，则强调下压或上顶之力，要掌握好第二次改变方向和下压或上顶的配合，只有而者之力能准确的使到一瞬间，方能顺利复位。
(二)对“月逾法”的分析:有日本学者编著的《中国接骨图说》一书的正骨图解中，有名“月逾法”的正骨手法“使患者正立，而扶患手。一对立其前侧右手，上大拇指、下四指，把住患手四指中节。仰左手，上大拇指、下四指，夹其腕骨不缓不紧。呈势而右旋拽伸直，蹬时以娑加腕骨之大拇指，揪拘皮肉于腕骨上，则腕前筋脉谓之不挛急，令骨节亦运转。二转大拇指，推入阳池穴陷处，其运转也，要以加腕骨受冲伤，以握四肢授腋下，左右有隐觉于上下之意，而骨节宽容焉。”
按针灸取穴，“阳池”在无名指直上到手腕，指总伸肌腱尺侧的凹窝，相当于腕月骨或钩骨的背侧，故“逾
越法”适合于月骨或钩骨向背侧移位的错骨缝和半脱位。其法是:先牵拉、旋转，同时将局部的软组织推向近侧，以解除痉挛;然后在保持牵拉的作用下，推压月骨或钩骨向掌侧复位。强调牵拉的作用是使骨节宽容，已亦运转，这与现代复位手法的要领是一致的。
第3节腕掌间关节错骨缝
一、病因病机
腕掌关节由远侧列腕骨的远侧面，与掌骨底构成。第一腕掌关节由第一掌骨底与大多角骨构成，两关节面均呈鞍状，关节腔宽阔、关节囊肥厚而松弛，可以做屈、伸、内受、外展、对掌和环转运动;第五腕掌关节由第五掌骨底与钩骨构成，是鞍状关节，关节囊较松弛，可做伸屈活动，虽然屈曲运动受到钩骨的影响，但活动范围仍比第二、三、四腕掌关节要大;第二、三、四腕掌关节，分别由大、小多角骨与第二掌骨底，头状骨与第三掌骨底，头状骨和钩骨与第四掌骨底构成，关节囊附着于各关节面的周缘，均较紧张，运动范围极小，只能做轻微的滑动。
若受外伤，使掌骨底发生错移，则为腕掌关节错骨缝。其中，第一腕掌关节向大多角骨的背侧或背外侧错移较多，第五腕掌关节向钩骨的背侧错移次之，其它均少见。
二、诊断与鉴别
(一)由扭、拧、戳、掰手部的外伤史，或一次性手指长时间用力捏持重物之后，以及素有手部劳损者、无明显外伤史等诸种情况。
(二)局部轻压痛或酸胀痛，用力时加重。
(三)活动不受明显限制，但觉不灵活，关节有涩滞不吻合感。第一腕掌关节错骨缝者，常于内收外展时伴有摩擦声响。
(四)握力与持物力均较健侧减弱。
(五)仔细与健侧对比触摸，可觉微小高突和低凹变化。由于第一掌骨底在拇指外展位时向背侧突出，不要误认为是向背侧错移。正确的方法是，在腕尺偏、拇指内收位时检查，以健侧为准判定。其它腕掌关节的触摸检查，以手指伸直、腕略掌屈位为益。
(六)X光片一般不能显示错骨缝情况，但叠比观察掌骨侧位片，有时能测出掌骨底想背侧的微小错移。而腕关节的后前斜位片，有时对第一腕掌关节向外侧的轻微错移能于显示，拍摄方法是:手心朝上，向拇侧倾斜，使拇指呈正位，中心线通过大多角骨。
三、治疗、
(一)术前处理:与桡腕错骨缝术前处理相同。
(二)复位手法:
1、第一腕掌关节错骨缝复位手法:患者坐位，展肩、屈肘、前臂中立位、拇指朝上，助手握持患腕固定。术者与患者面对，一手以拇、食指根部从内侧分别捏顶患拇指的掌背侧，大鱼际抵在患掌大鱼际上，余指分别排至在患掌骨的背侧，中指或无名指要放在患腕第一掌骨底的背侧，另一手从外侧捏顶患掌。先用拇、食指向远端牵拉患拇指，再由大鱼际协助背伸，推起患掌骨，中指或无名指同时向掌侧压患掌骨底，待致极度后，快速的顿挫一下。
若向背外侧错移，术者的中指或无名指需改放在患掌骨底的背外侧，向掌内侧推压。此外，牵拉时要略带内受。一般在顿挫时可闻声响，如患者立即感觉轻松，则是复位成功。
2、第二至第五腕掌关节错骨缝复为手法:患者坐位，展肩、屈肘、前臂旋前、手心向地。术者与其面对，一手握住患者手掌，将拇指放在患掌骨头部的背侧、屈曲的中指中节侧面顶抵患掌骨头部的掌侧，另一手的拇指和食指则分别捏住相对应的患腕骨的背侧与掌侧。先沿患掌骨纵轴牵引，镇定片刻后上提患掌骨头、下压患掌骨底，致极度后快速顿挫一下。一般在顿挫时即可闻声响，如患者立即感觉轻松，则是复位成功。
(三)术后处理:第一腕掌关节错骨缝复位后，需用胶布固定一周，方法是:从腕部掌侧经第一掌骨底的背侧，绕过虎口从大鱼际反回第一掌骨底的掌侧，至于腕背侧。
四、讨论
(一)《时世贯穿正骨术》中有关腕掌错骨缝的记述:该书“掌骨挫伤”力说:“症状:重者先凹突型，轻者无伸特异，为其局部疼痛，手指屈伸力施”。重者系指脱位、半脱位，轻者即是错骨缝。治法是“与掌心、背先行圆针拨顶法。次变上部通某指，或一指二指，令掌心向下以术者持某指，一指顶伤处掌心，以向上顶，以向
外拽，再捻动伤处而扣合之可也。”也是采用牵引中向上顶，然后搓转局部、压回扣合的方法。
(二)《黄乐手骨科临床经验选》中第一腕掌关节错骨缝的复位手法:该书在“掌腕关节错骨缝”中，叙述了第一掌腕关节错骨缝的治疗手法:“患者坐立位均可，拇指朝上。术者一手由背侧握住腕关节，拇指按压住大多角骨处固定，另一手拇指、食指分别捏住第一掌骨基底掌背侧，四、五指握住拇指，在牵引下拇指向外旋转，按压掌骨基底，同时外展第一掌骨，可听到响声，然后轻轻活动拇指，使其进一步“合槽”，术后拇指暂时少动，以防再错”。
第4节掌骨间关节错骨缝
掌骨间关节共有三个，分别有第二和第三、第三和第四、第四和第五掌骨底相临而成，其关节腔与相应的腕掌关节相通，关节囊与相应腕掌关节囊相遇合。所以，在腕掌关节错骨缝的时候掌骨间关节也随之发生错骨缝，当整复腕掌关节错骨缝时，掌骨间关节的错骨缝也同时复位。如果腕掌关节错骨缝已复位，触摸检查已无异常，但仍有局部酸痛，则应考虑是否掌骨间关节上不平整，若通过触摸确定，则需予以整复，方法是:患者坐位、手心向下。术者一手拇、食指分别从上下捏顶一掌骨底的背侧掌侧，另一手捏顶另一掌骨底的背侧和掌侧，略向远侧牵拉、并反向上下错动数次，最后顿挫一下。
第十二章指部错骨缝
指部错骨缝包括掌指关节和指间关节的错骨缝。
古籍中的“五指骨”，分为本节、次节和第三节等称，与现代解剖不完全相符。所谓本节也叫锤骨，实际是掌骨，“手掌与背，其外体随浑仪不分，而其骨在内乃个指指本节相连而称者也。”次节又名竹节骨，当是第一指骨;故称第三节指骨，应是第二节指骨。也有的古籍，明确区分成掌骨、指骨本节、指骨中节和指骨小节。较之叙述最详者，是“指骨者，手指之骨也。第一大指为巨指，在外二节，本节在掌;第二名食指，又名大指之次指，三节在外，本节在掌;第三中指名将指，三节在外，本节在掌;第四指名无名指，又名小指之次指，三节在外，本节在掌;第五指为小指，三接在外，本节在掌。其结节交接处，皆有随骨筋膜联络。”这段文字，也是讲掌骨是谓“手指中指之本也”。(《刺灸心法要决》)
第1节掌指关节错骨缝
一、病因病机
掌指关节有掌骨小头与第一节指骨底构成，分为第二至五掌指关节与第一掌指关节两种。
第二至五掌指关节的关节囊松弛，可沿横贯掌骨小头的额状轴做屈伸运动，屈曲范围较大、而伸展范围甚微。也可沿纵贯掌骨小头的失状轴做内受与外展运动，其运动范围大于伸而小于屈。
第一掌指关节主要能做屈伸运动，并在关节伸直或微屈时稍有侧方活动，在拇指对掌时略有向内侧的旋转活动。
当受到来自侧方或远端的外力以及扭转过度时，均可造成错骨缝，及第一节指骨底错移到掌骨小头的掌、背或侧方。由于第二至五掌指关节之间并排为邻，比较稳固，所以错骨缝的发病率不高，而大多是掌、背侧的错移。反之，第一掌指关节的掌骨小头突度较小，关节面较宽阔，孤立在外，远比第二至五掌指关节不稳定，而且活动范围较小，往往难以适应拇指复杂多样的活动，所以常因超过正常活动范围而致错骨缝。
二、诊断与鉴别
(一)有扭、拧、戳、掰手指的外伤史。
(二)局部微肿或不肿，压痛在关节背侧及桡侧或尺侧。
(三)主、被动活动手指时，有轻微疼痛和不适感，并伴关节内不吻合的摩擦声响。
(四)嘱患者握紧双拳，在关节背侧仔细与健侧对比触摸，可觉微小错移。
(五)叠比观察患、健侧掌指关节斜位X光片时，或可测出指骨底的轻微错移，尤其是第一掌指关节较更容易观察。
(六)错骨缝常与扭挫伤伴发，而且往往难以鉴别，除仔细检查避免漏诊外，对治疗后肿胀、疼痛均减轻而仍有不适感的患者，应考虑是否已有错骨缝。
三、治疗
(一)术前处理:在掌指关节的掌、背、尺、桡侧，由近端向远做推法。
(二)复位手法:患者坐位，术者侧立患侧，一手拇、食指分别捏定患掌骨小头的掌背侧，另一周拇、食指则分别捏定患第一指骨底的掌背侧，先沿患指骨长轴向远端牵拉，然后双手以相反方向提、压、上下搓动，数次后突然顿挫一下，若觉移动并伴声响，表示复位成功。
象侧方错移者的复位手法是，术者一手拇、食指分别捏住患掌骨小头的掌背侧，另一手的拇、食指则分别捏住患指骨底的尺桡侧，左右方向搓动，最后顿挫一下即可。
(三)术后处理:除肿胀明显的病例需用“骨科药膏”局部外敷，直至完全消退以后，其它错骨缝则不需用药，但均需用胶布固定一周。方法是:第二至第五掌指关节将相临的手指粘在一起即可;而第一掌指关节则需从第一掌骨掌侧开始，经过关节背侧，从虎口绕至大鱼际，再通过关节背侧，止于手背。
第2节指间关节错骨缝
指间关节的构造与掌指关节类似，只是没有侧方的活动，所以错骨缝一远节指骨向近节指骨滑车的侧方移位居多，向掌、背侧较少，有时还略带旋转。
诊断也与掌指关节大同小异，但要注意付韧带断裂合并侧方错移的情况，以及支架略有歪拧的旋转错移体征。
治疗也与掌指关节相同。对除侧方错移外还略带有旋转的病例，在复位手法中要略加与旋转方向相反方向的旋动，将两种错移一起矫正。
第十三章遛胯
胯，是指腰和大腿之间的部分。中医的胯骨，又名髋骨、胯骨和髁骨，“在肛门后，两骨上外两旁，形如马蹄，附着两踝骨上端”，与现代解剖学的髂骨相符。遛胯，则是腰和腿之间错骨缝的总称，包括错大胯和落小胯两类，都是以骨盆倾斜和双下肢假性不等长为主要特征。古籍中就有“骨错者臀弩斜形，以致肌束错弩„„行止起侧艰难”的记载。
第1节错大胯
错大胯是传统中医骨伤科医师们常用诊断病名，确切的说应该称髋关节错骨缝，古籍中没有这种病名，多包括在“胯骨骨错”或“环跳骨肌束错弩”之中，以“位置脱臼”来判定此症。相当有现代医学的“外伤型髋关节滑膜炎”或“暂时型髋关节炎”。
一、病因病机
当跳跃、滑山等使髋关节过度外展时，股骨头与髋臼下缘的间隙增宽，关节腔内的负压力将部分关节囊滑膜层或髋臼横韧带吸入，嵌夹在股骨头与关节盂缘之间。为了避免因活动时嵌夹愈紧而致疼痛加剧，则出现抗痛性肌痉挛，把骨盆强制在健侧高、患侧底的倾斜位，导致双下肢假性不等长。
由于儿童股骨头发育不完全，关节囊松弛，肌肉也不够强静，所以最容易患此症，其中以三至五岁的儿童发病率最高，而且男孩多于女孩。虽然儿童患者占绝大多数，但成年人错大胯在临床上也偶可遇到。
二、诊断与鉴别
(一)儿童患者多哟蹦高、跳下、滑到等外伤史，但一般不能准确叙述病因。成年患者则有过度外展的病史。
(二)患下肢略呈外展、外旋状，步态缓慢，体斜跛形。若快走，则角尖着地，身体晃动，跛形遇加明显。
(三)在儿童患者，往往找不到具体的压痛点，也说不清疼痛部位，大多主述膝关节或大腿内侧不适，仍可跛行着玩耍。成年患者则可查出压痛点在腹股沟处，患者自觉的疼痛部位也在此处。
(四)主、被动、内收、外旋髋关节时疼痛。
(五)直立位对比双下肢时，患侧髂前脊较健底一至二厘米，若将患侧足下垫一至二厘米高的木块，则两髂前上脊等高。仰卧位量比双下肢时，患肢较健肢长一至二厘米，而患侧髂前上脊比健侧髂前上脊也底同样长度。但是，不管是直立位或仰卧位，从髂前上脊到足根以及从股骨大粗隆到足根的距离，患健侧均相同。
(六)患侧臀裂底于健侧。
(七)包括双侧髋关节的骨盆正位片，显示骨盆倾斜、患侧底于健侧，画线测量法是，做第四腰椎椎体上缘的延长线，患侧髂脊最高点离此线距离较健侧位远;患侧髋关节略呈外展、外旋位，可见患侧股骨大粗隆内缘
与股骨头距离较健侧短、股骨头小粗隆较健侧突出、股骨头圆韧带窝较健侧为底;脊柱，主要是腰椎段，向患侧突。此症，关节间隙多无明显增宽。
(八)应与小儿先天性髋关节半脱位鉴别。该症患侧的下肢短，而错大胯与之相反，健肢短、患肢长;“望远镜试验”(也称督朴易特伦氏征或活塞运动，方法是:患者仰卧，检查者一手固定骨盆，另一手握住膝部，上下推动股骨干，若觉察有抽动和音响者及当阳性)该症为正阳性，而错大胯为阴性;还可以通过X光片上耻经线及髂经线的改变，来确定该症。
(九)应与髋关节滑膜结核鉴别:该症“妥马氏试验”阳性(即患者仰卧，患侧髋关节伸直时腰椎有代偿性前突、健侧髋关节被动屈曲时患侧大腿自动离开床面)，而错骨缝为阴性;该症还可有结核病的全身症状，血沉加快;该症X线表现为患侧闭孔变小、髋臼与股骨头骨质疏松和骨小粱边细及骨密质变薄、关节囊肿胀、关节间隙稍宽或略窄。但是，对症状和体征尚不典型的早期病例，确诊有一定困难。
(十)应与幼年性股骨头坏死症鉴别，该症髋关节活动轻、中度受限，X光片显示股骨头骨喉质密、变扁、关节间隙增宽，股骨头骨喉与髋臼的距离较健册增宽。
三、治疗
(一)术前处理:伤日较旧或肌肉痉挛严重者，应先用“骨科洗药”加海藻、地龙、昆布、泽兰叶熏洗患处三至五天后再手法复位，儿童患者可赤身坐大盆内的小洞上，倒热药水入盆，外盖大布单仅露头部，先熏后洗。
手法复位前，需在髋部周围做摩法、推法和捏拿法。
(二)复位手法:分儿童和成人两种。
1、儿童复位手法:患儿仰卧，术者立其患侧，一手按患髂前上脊、另手握患足踝，将患肢致外展位牵拉，并略带旋动。
将患肢髋关节与膝关节均屈曲，于略内收位下压，使患膝接触腹部，镇定片刻后外展--外旋--伸直患肢。术中可问“咯吱”声响，若双下肢已等长，说明复位成功。
2、成人复位手法:患者侧卧，患肢屈曲在上，健肢伸直在下，术者与患者面对，双手卡紧患大腿根的内、外侧部，腹部抵住患膝于持续压膝提髋之力作用下，屈曲患膝贴紧患者腹部，再外展--外旋--伸直患肢，最后伸屈患膝、髋数次。术中常可闻“咯吱”声响，若量比双下肢已等长，说明复位成功。若未成功，不可大力重复操作。
四、讨论
(一)成人复位手法要领:术中提患髋、压患膝，是使患髋关节间隙加宽，在通过外展外旋的旋动解脱嵌夹，最后伸屈可吻合关节，理顺筋肉。
(二)“胯”的含义:关于胯的含义，在文献中有多种解释，作为部位，“胯、骨间也”;作位骨，胯骨相当于腰椎、胯骨或股骨大粗隆;坐为关节，大胯指髋关节、小胯指骶髂关节。一般认为，将胯广义的理解为腰的两侧和大腿之间的部分，包括骨、关节和筋肉等较为适宜。
(三)具有骨盆倾斜、双下肢假性不等长的疾病不少，必须详细检查、鉴别清楚，确诊为此症者方可用此法，以免延误或加重病情。如鉴别有困难，拍摄X光片协助诊断。
第2节落小胯
落小胯也是传统中医骨伤科医师们常用的病名，确切的说应该称骶髂关节错骨缝，古籍中也无此病名。
一、病因病机
骶髂关节由指向后外侧的骶骨耳状关节面，与指向内侧的髂骨关节面吻合而成。凭借关节面不规则的凹突和周围韧带稳定关节，稍有上下以及前后的运动，在前后运动时，伴随关节的旋转，在步行或跳跃时，关节可展开。
当下肢被固定，身体过度扭转，或行动中患肢突然被磕拌，均可使髂骨关节面略向前内或后外方错移，前者称前错型骶髂关节错骨缝，后者则称后错型骶髂关节错骨缝。成人筋肉坚固、关节囊紧张，需受较大外力才能致伤，儿童筋骨肉嫩、关节不固，略有外力及可致伤。多次复发的患者，也常容易在无任何外力作用时突然发病。
为了避免活动加剧疼痛，必发生抗痛性肌痉挛，继而出现骨盆倾斜、双下肢假性不等长，以及代偿性的腰椎侧突等一系列相关的体征。
二、诊断与鉴别
(一)大多有扭转、磕拌等外伤史，部分复发的病例可能没有明显可记忆的外伤。
(二)跛行，走的愈快愈明显。
(三)由于错大胯的诊断与鉴别中，(五)和(六)所述的相同体征。
(四)患肢逐渐外旋(后错型)或内旋(前错型)，仰卧比较时多不明显，行走时则非常清楚。
(五)压痛在骶髂关节，主要是髂后上脊处，有的患者可于该处摸到筋结或筋索等异常改变。
(六)挤压和分离骨盆试验(即相对挤压两侧髂前上脊和向后分推两侧髂前上脊)时产生疼痛而主被动活动髋关节时一般不痛。做单腿跳跃时，患侧局部疼痛而健侧无异常感觉。
(七)X光片一般都不能显示错移，但有的骶髂关节斜位片或可显示，其表现为:骶髂关节高底不平的关节面排列紊乱，凸凹相对吻合的排列关系丧失，变成凸部互相鼎立、关节间隙较健侧增宽。
(八)应与错大胯鉴别，其压痛在腹股沟、骶髂关节旋转试验阴性，而落小胯压痛在髂后上脊、骶髂关节旋转试验阳性。试验方法是:患者坐凳上，术者与其面对，双腿夹住患者双膝，两手分别搬患者双肩，做向患侧和健侧的旋转，如患侧旋转角度小于健侧，并伴疼痛则为阳性。
(九)落小胯常与腰部急性扭伤并发，在检查腰部时若发现髂后上脊压痛，应考虑本症。
三、治疗
(一)术前处理:在骶髂关节处做摩法、推法和捏拿法，若髂后上脊处软组织有异常改变，常规分离解除之。伤日较久或肌肉痉挛严重者，也先用“骨科洗药”加海藻、地龙、昆布、泽兰叶熏洗患处三至五天后再行复位。
(二)复位手法:
1、前错型骶髂关节错骨缝复位手法:患者仰卧，术者立患侧，一手将患髋、膝关节屈曲，另一手掌根放患坐骨结节处。先下压患膝、髋并向上推患坐骨结节数次，最后突然顿挫一下，若闻复位声响、量比双下肢等长，即为复位成功。
2、后错型骶髂关节错骨缝复位手法:患者背向术者侧卧，患肢在上。术者一手握持患侧足踝，另一手掌根致患骶髂关节处，先将患髋关节后伸(患膝关节应屈曲)，与向前推患骶髂关节的同时，用力后拉患肢，致极度后稍停片刻，突然再加立顿挫一下，可闻复位声响，若量比双下肢等长，则是复位成功。
(三)术后处理:与错大胯术后处理相同。
四、讨论
(一)《按摩》一书对骶髂关节半脱位发生机转的认识是:“骶髂关节半脱位，有前后之别，前脱发生的机转，是在髋关节伸直，膝关节屈曲的位置下，大腿前部附着于髂骨前侧的股四头肌紧张，向前牵拉髂骨，同时骶骨向同侧后旋，两者在相反方向的扭转下，使髂骨向前移位。反之，后脱位发生的机转，是在髋关节屈曲，膝关节伸直的位置下，大腿后部附着于坐骨结节的腘绳肌紧张，向后牵拉髂骨，同时骶骨向对侧前旋，两者呈相反方向的扭转下，使髂骨向后移位。”此处所说的半脱位，即相当错骨缝或较错骨缝稍重的错移。
(二)骶髂关节半脱位的分型:有向前半脱位和向后半脱位之分，也有向前内半脱位和向后外半脱位之分，还有更详细的分成单侧前错动与单侧后错动、单侧前旋错动与单侧后旋错动、双侧前后附和错动以及双侧前后附和旋转错动等类型的。
(三)骶髂关节半脱位的其它复位手法:
1、法一:“患者俯卧床上，医生立患侧，面向患者足部，用双手重叠按在患侧髂骨翼后上方，做好向下推的准备。助手立在患者健侧，面对医生，用双手重叠按在患侧的坐骨结节上，做好向上推的准备，然后二人用力相对推之。用完上手法后，医生将两手掌交叉按在两侧髂后上脊部，分左右向两侧推按。”
2、法二:“1、患者俯卧床上。医者站在健侧，用一手手掌捂在伤处向下戳按，同时另一手由膝关节外侧搬住伤侧下肢，使其过度后伸。2、患者侧卧床边，伤侧下肢在上。一助手蹲在患者背后，一手扶在腋下，一手手掌按在伤处。医者一手拿住伤侧下肢的踝部，将伤肢拔直，另一手手掌扶在髋部。拿踝之手由外向里环转摇晃伤肢六至七次。3、医者将伤侧下肢小腿夹在腋下进行拔伸，然后将伤肢屈曲，使膝关节靠近胸部，足根接近臀
部，同时扶髋部之手改按在伤处，进行戳(托),按，最后将伤肢拔直。”(《刘寿山正骨经验》)其中的1和2适于后错型骶髂关节错骨缝，而不适于前错型骶髂关节错骨缝。
3、法三:“„„第三法:患者俯卧位。术者立于患侧，一手按患侧骶髂关节处固定，另一手有小腿前侧绕过，托住大腿远端前侧，将患肢提起，在髋关节外展后伸位向后提拉至适当角度，双手骤然交错用力，可听及响声，示意回位。第四法:患者仰卧位，健肢伸直。助手按髂脊固定骨盆。术者立于患侧，令患者屈膝、屈髋，一手握小腿远端，一手按压膝部，向下加压，使其尽量屈曲;然后在髋外展位将患肢骤然伸直。自行复位法:患者视墙，健腿负重站立，患肢屈曲，令其咳嗽，在咳嗽同时，患肢用力向下蹬腿、伸直，反复数次，即自行复位。”(《黄乐寿骨科临床经验选》)该第三法适于后错型骶髂关节错骨缝，第四法适于前错型骶髂关节错骨缝，而自行复位法只适于早期及症状较轻者。
4、法四:“患者侧卧，医者一手揿住骶椎，一手握患侧踝部，„„当髋关节过度屈曲后，随即迅速将腿向下放平，在放平的动作中，稍带拉抖动作，以使关节恢复原位。”(李果恒《骨错缝、筋出槽的理论及其在伤科病理学上的意义》)此法适于前错型骶髂关节错骨缝。
第十四章髌骨错骨缝
古称“膝盖骨及联骸，亦名髌骨，形圆而扁，附于兼横上下两骨之端，内面有筋连属，其筋上过大腿至于两腋，下过腘骨至于足背。如有跌打损伤，膝盖上移者，其筋即肿大，诸连于腘内之筋，腘内之筋上连腰胯，故内有腰屈疼痛之症，或下移横骨，则新肿或足附冷硬步履后拽斜行也。若膝盖离位向外侧者，则内筋肿大，向内侧者，则筋直裹肿，以详视其股如何斜错，按法推拿以复其位„„”(《医宗金鉴》)以上所述膝盖离位，从仅指造成筋直腘肿及不需要固定的情况看，应当包括错骨缝在内。
一、病因病机
髌骨系人体中最大的种子骨。在功能上它是股四头肌的种子骨，能保护膝关节、增强股四头肌的力量，是维持膝关节稳定的重要因素。它的关节面与股骨的髌面形成关节，是膝关节的三个组成部分之一。当膝关节运动时，髌骨也随之移动，膝半屈时，髌骨与股骨的髌面相接;强度屈膝时，则下降而对着髁间窝;伸膝时，髌上移，近其下部与股骨的髌面相接，身直膝关节最后的十至十五度，主要是髌骨的功能;旋转膝关节时，髌骨的位置不动。
在过度奔跑、跳跃时，股四头肌骤然猛力收缩，超过了髌韧带的制约作用力，故随被牵拉向上方、或沿不同面陵的股骨轴线方向错移，如果最终没有恢复原位，而稍微移异位于正常位置，称位髌骨错骨缝。它与骨外伤型半脱位不一样，一是移位轻微、在X光片上往往难以清楚显示;二是只向上方、上内方和上外方错移，而不象骨半脱位多向外侧错移。
儿童血气未盛，稚嫩骨软，又喜奔跑跳跃，常跌仆闪挫，故多发生此症，尤以三至六岁最多。如陈旧型膝部外伤时股内侧及肌质纤维损伤肌力减弱时，则可受轻微外伤或动作不协调时发生髌骨错骨缝。此外，异常髌骨、股骨外髁脊低平、膝内外翻或胫骨外旋畸形、高位髌骨、膝关节囊及韧带松弛或髂胫束挛缩等结构异常，也是发生错骨缝的潜在原因。
二、诊断与鉴别
(一)有跑、跳、扭、闪等外伤史，部分多次复发的患者可无明显外伤。
(二)患膝呈半伸半屈位，伸直时微痛不适、屈曲时疼痛加重，故直膝行走，不能下蹲。
(三)一般无明显肿胀，重者髌骨上方略显丰满，但无波动感。
(四)仔细与健侧对比触摸，可觉患髌骨上移或上移中伴有侧方位置改变。
(五)X光片一般不能显示髌骨错移情况，有时膝关节侧位片和髌骨切位片或可测出。具体方法是:膝关节侧位片，以髌骨关节面的终点为支点，以股骨髁间窝上方的骨质疏松区终点为腰点，以胫骨上端后缘和腓骨的相交点为支点，做支--腰、腰--支联线，在腰点相交成角，若此角大于100至110度的正常值，即为向上方移位或与健侧对比也可看出。髌骨切位片，正常髌骨位于股骨内髁与外髁之间，伴有向外侧移位错骨缝时，髌骨与股骨内髁的间隙变宽，而与股骨外髁的间隙变窄，伴有向内侧移位错骨缝时与此相反，或与健侧X光片叠比观察时也可测出。
(六)应与膝关节创伤性滑膜炎鉴别，该症浮髌试验(即一手在髌骨上压髌上囊，一手在髌骨下使关节内液体集中到髌骨后方，然后用手指轻轻按压髌骨，如有浮动感即为阳性)而且肿胀在髌骨周围，使髌骨的轮廓变为不清。
三、治疗
(一)术前处理:在髌骨周围做摩法、推法和捏拿法，重点是髌骨上方的股直肌、股内侧肌和股外侧肌。
(二)复位手法:分成人和儿童两种。
1、成人髌骨错骨缝复位手法:患者仰卧，助手立患侧与其面对，双手握持患踝部，术者也立患侧，与助手面对，双手拇指致患髌骨上方，余指分别从患膝内、外握过，合于腘部。先伸屈患膝数次，然后屈曲，稍内旋伸直患膝，术者两拇指由内上向外下推顶(向内上方错移者)，或稍外旋伸直患膝，同时术者两拇指由外上向内下推顶(向外上方错移者)，如觉移动则是复位成功。
2、儿童髌骨错骨缝复位手法:患儿仰卧或由家长怀抱，术者立或坐于患侧。术者一手拇指抵紧患髌骨上缘，余指托握腘部，另一手握足踝，先屈伸数次，然后屈曲，稍内旋伸直患膝，同时拇指由内上向外下推挤(向内上方错移者)，或稍外旋伸直患膝，同时拇指由外上向内下推挤(向外上方错移者)，最后伸屈患膝数次，术闭。
(三)术后处理:无明显肿胀者不需用药，局部热敷及限制剧烈活动三天即可。有肿胀者，用“骨科药膏”外敷。陈旧型损伤、因筋力减弱而多次复发的病例，用“骨科药膏”加川断、杜仲、白芨、五加皮、羌活、防风外敷。
四、讨论
(一)髌骨之所以能够移位错骨缝，与其上、下、内、外附着的肌肉的肌力和力线特点有很大关系。
髌骨上缘的股四头肌，稳定并使髌骨向上运动，下缘的髌韧带则限制髌骨过度上移。从力量上讲，上缘远比下缘强劲有力，所以在外力不是很大、主要是肌肉收缩牵拉而致的错骨缝，大多是向上方移位。除此，由于股四头肌中的股直肌、股中肌和股外侧肌作用力的力线与髌韧带不在一条直线上，而是随下肢的形态不同而异，所以错骨缝时，髌骨除单纯向上方移位外，还伴有向内或外方的错移，但不可能单纯向侧方移位。
(二)下肢的形态，因年龄、性别等的不同而有如下特点，这也决定了错骨缝的移位方向。
1、新生儿是被积压腿，即下肢的力线从膝关节的内侧通过，也就是说，对髌韧带的力线而言，股四头肌的力线指向内上方，这种情况随着年龄的增长即步行的开始而逐渐减小直至两岁左右。所以，两岁以内小儿髌骨错骨缝，多是向内上方移位。
2、 两岁以后，渐渐形成生理性的被积压腿，即力线通过膝关节的外侧也就是说，对髌韧带的力线而言，股四头肌的力线指向外上方，这种情况一直维持到十岁，经自然矫正，力线逐渐通过膝关节的中心。所以，二至十岁儿童髌骨错骨缝，多是向外上方移位，而超过十岁的儿童髌骨错骨缝则多是单纯向上方移位。
3、正常成年人股骨与胫骨的力线在髌骨处有五至十度的膝内翻，女性甚至超过。所以成年人的髌骨错骨缝大多是向外上方移位，而且女性发病率更较男性为高。
上述特点可作为确定移位方向有困难时的参考。
第十五章膝关节错骨缝
所谓膝关节错骨缝，是指内侧或外侧半月板因不协调的动作，发生轻微的超越正常范围的错移并与最终未能恢复原位的病理改变。它比半月板边缘被嵌夹在股骨髁与胫骨两髁关节面之间的嵌顿型损伤要轻微，也没有关节囊滑膜层被嵌夹那样敏锐的疼痛，更不是关节内游离体被绞索那样“使膝关节伸屈至某一程度时突然被锁住而屈伸不得”。
一、病因病机
膝关节的半月板，分为内侧半月板和外侧半月板，均由纤维软骨构成，分别位于胫骨内侧髁与外侧髁的关节面上。它们具有多种复杂的功能，如保护关节面、减少磨擦、吻合关节面，增加稳定、限制滑动以及平衡关节内压力等。在膝关节运动时，它们也随之移动，即伸膝过程中，内、外侧半月板都向后移动;屈膝过程中，内、外侧半月板都向前移动;内旋时，内侧半月板后移而外册半月板前移;外旋时，内侧半月板前移而外侧半月板后移;此外，当关节内压力减小时，内侧半月板向内移动，而当关节内压力增大时，内侧半月板向外移动。
膝关节内、外侧半月板的移动虽然不大，但可正是发生轻微超越正常范围错移，即错骨缝的病理基础。当猛烈的跳跃、不协调的蹲起，以及足背固定过度扭膝时，均可致内或外侧半月板发生向前或向后方向的错移，或者内侧半月板向内或向外方向的错移。由于术者不能直接用手触摸到移位的半月板，而且仅凭患者自觉症状又不能作为诊断依据，所以具体确定是内侧半月板还是外侧半月板以及向哪个方向错移是困难的。为此，临床上对膝关节错骨缝就不在详细分类，同时在设计复位手法时，也考虑到各个方向的错移，可以用一种手法均于复位。
二、诊断与鉴别
(一)有病因病机中所述的外伤史。
(二)伸屈旋转膝部时，关节内有涩滞不吻合的磨擦声(注意，不是弹响声)，并伴有轻度疼痛。如果是内侧半月板错骨缝，患者自觉疼痛在关节内的内侧，若是外侧半月板错骨缝，则在关节内的外侧。
(三)伸膝和屈膝角度都较健侧差，行走时自觉关节内有不吻合感，重者甚至有时跛行。
(四)应与膝关节半月半损伤(半月板和盘状软骨撕裂、半月板囊肿、半月板周围炎、半月板边缘附着处松弛等)鉴别，其损伤侧关节间隙处有肿胀及压痛，“摇摆试验”阳性(方法为:患者仰卧，术者一手握小腿，一手拇指按住损伤半月板侧的关节间隙，当左右推拉小腿时，若触到半月板近处活动度较健肢加大，且有疼痛或响声为阳性)。而错骨缝“摇摆试验”阴性，也无明显肿胀与压痛。
三、治疗
(一)术前处理:在膝关节上、下及周围做摩法、推法和捏拿法，重点是股四头肌、腓肠肌、腘部的即二头肌肉和半腱肌以及膝内外侧副韧带等处。
(二)复位手法:患者俯卧，健肢外展、伸直、患膝屈曲90度，致床的边缘处。助手按定患股骨近端，术者俯身，双手分别从患膝两侧扣住患胫骨近端，并将患足背搭在肩上。先沿胫骨纵轴上提、下压数次，再沿股骨纵轴前推、后拉数次，并将小腿向左、右移动数次。接着，再沿股骨纵轴向远端牵拉的同时，保持牵拉力将患小腿内旋--屈曲--外旋--伸直，然后反方向再做外旋--屈曲--内旋--伸直。最后，旋动伸屈患膝数次，术闭。
(三)术后处理:一般情况，术后症状立即或数日后均缓解，若日久不愈、仍遗有轻度疼痛不适者，应考虑是否板伴有其它损伤，如髌骨软化症，膝脂肪垫损伤、以及膝外侧疼痛综合症等，需要近一步检查确诊，以免延误治疗。
四、讨论
(一)半月板其它损伤的病例:
1、半月板嵌顿:“当膝关节屈曲内收着地时，伸屈内旋，迫使小腿突然外旋，膝关节伸直，外侧半月板未能及时恢复到原来位置，及被积压在股骨外髁与胫骨上端外髁关节面之间，而因起外侧半月板嵌顿型损伤”。(《中西医结合治疗软组织损伤》)
2、半月板过度活动:因半月板周围软组织的慢性炎症改变，使其边缘附着处松弛，而致可以过度活动。(《中国医学百科全书?运动医学》)
3、半月半破裂和绞索:可为为三种形式，即前角破裂、后角破裂和同饼形破裂(及中心部破裂)。如果破裂半月板移位的碎片，阻碍了关节的活动，主要是不能将膝关节充分的伸直，但仍有自由的屈曲活动范围称为绞索。(《矫形外科学纲要》)
(二)复位手法机理:
1、屈曲膝关节90度时，两侧副韧带均较松弛，小腿的旋转角度因而最大。如在此位置做旋转活动，将利用最大范围的旋动，使错移的半月板在运动中复位。
2、内侧半月板作用的之一是平衡关节内压力，即当关节内压力减小时它向内移，而压力增大时则向外移。术中沿胫骨纵轴上提小腿时，给内压力减小，内侧半月板内移;反之，下压小腿时，关节内压力增加，内册半月板外移。如此使内侧半月板于内外反复的活动中复位。另外，沿股骨纵轴前推后拉，其意也是带动前、后移位的半月板，恢复到正常位置。侧方移动小腿的作用也是此意。
3、术中的两个连续屈伸旋转动作，目的也是使内、外侧半月板前、后活动，并在活动中复位。做内旋--屈曲--外旋--伸直动作时，内侧半月板的运动是:后移--前移--后移;而外侧半月板的运动是:前移--后移。同理，做外旋--屈曲--内旋--伸直动作时，内册半月板的运动是:前移--后移;而外侧半月板的运动是:后移--前移--后
移。
由于术中调动了内、外侧半月板向前、后、左、右各个方向的活动，就可以将不同方向的半月板轻微移位矫正。
第十六章胫腓近侧关节错骨缝
胫骨与腓骨的连接，上为胫腓骨近侧关节或称胫腓关节，下为胫腓远侧韧带联合，中间是小腿骨间膜。
胫腓近侧关节有腓骨小头关节面与胫骨的腓骨关节面构成，关节囊附着于两骨关节面的周缘，前壁较厚、后壁较薄，周围还有腓骨小头韧带加强，属于滑膜关节。其运动范围极微，只在足背屈、腓骨出现轻度外旋时，随之稍稍移动而以。胫腓近侧关节的功能，是增加小腿旋转的幅度。
一、病因病机
当足突然强力背屈，或下肢以膝关节为中心、受到扭转暴力(如躯干向内转动，当足背固定不能协同随之旋转时)关节囊及韧带即因过度延展而发生损伤。若外力继续作用，腓骨小头关节面则超越正常活动范围，稍微移位于胫骨腓骨关节面的后方，造成胫腓近侧关节错骨缝。此外，常期进行反复扭转小腿动作的运动，可引起慢性劳损，因关节松弛而在没有外伤的情况下，也可以发生错骨缝。
二、诊断与鉴别
(一)有上述外伤及劳损病史。
(二)小腿转动不利、行走不便，重者略有跛行，但一般都不影响行动。
(三)自觉小腿沉胀不适，甚则小腿前外侧麻木、感觉迟钝。
(四)腓骨小头的前、后方压痛，仔细与健侧对比触摸，可觉腓骨小头略向后方错移。
(五)屈膝位旋动小腿时，关节内可有涩滞不吻合的研磨声或磨擦感，腓骨小头处略有前后错动现象。
(六)部分病例足部背屈、外翻无力，有力不从心之感。
(七)X光片一般不能显示关节轻微的移位，但仔细对比观察投照位置及条件均相同的患、健侧膝关节侧位X光片时，有时可以看出仅有几毫米的腓骨小头向后的错移。
三、治疗
(一)术前处理:在腓骨小头周围做摩法、推法及捏拿法，重点是股二头肌、腓肠肌和比目鱼肌。如有筋结、筋索等异常改变，常规分离解除之。
(二)复位说法:患者仰卧，髋关节和膝关节均屈曲。术者立患者前方，与患者面对，一手握成半圆状，四指末节勾住腓骨小头后侧、拇指绕过胫骨结节至膝内侧，全手用力握紧，另一手抓住足踝部。先伸屈旋动膝关节数次，待患者完全放松、配合良好时，将小腿屈曲--内收--伸直，与此同时，术者四指顺势勾拉腓骨小头向前，若觉手下移动，则是复位成功。
(三)术后处理:用绷带环绕胫腓近侧关节五至十圈，两周后去除。固定期间仅做小腿旋转动作及用力蹬腿等。
一般不需用药，对复位后仍觉小腿外侧麻木、感觉迟钝者，用“骨科药膏”加麻黄、全虫、僵蚕、五加皮，外敷患处，以促进神经功能恢复。
四、讨论
(一)关节类型于发生错骨缝的关系:按照关节面的形状，胫腓近侧关节可以分趁成两个基本类型。一是水平型，即关节面呈扁圆形，有轻度的凹陷，稳定性较好;另一种是斜面形，即关节面较小，形状变化较大，倾斜度为20至70度，稳定性差。所以，斜面型的胫腓近侧关节，是发生错骨缝的主要类型。
(二)腓骨小头向后方错移的原因:腓骨小头关节面的前方有胫骨外侧髁与下缘阻挡，而后方无髁为屏障，加上关节囊前后厚薄以及腓骨只能有外旋功能等因素，都形成了胫腓近侧关节的前方坚强、后方相对薄弱的特点，所以，胫腓近侧关节错骨缝，基本都是腓骨小头向后方移位。
(三)出现神经刺激症状的原因:腓总神经离腓骨小头很近，幼时沿肌二头肌经腓骨近端向小腿前外侧分布走行的，移位的腓骨小头和周围受累的软组织，常刺激腓总神经，造成小腿前外侧麻木、感觉迟钝，尽而可使该神经支配的胫前肌肉、腓骨长短肌肉肌力减弱，出现足背屈、外翻无力，力不从心等症状。
(四)应与胫腓近策关节和膝关节的骨性关节炎鉴别，该症以休息后疼痛加重、适当活动后疼痛减轻为特点，而且X光片上可显示出明显的骨质增生，所以不难与错骨缝鉴别。
第十七章胫腓远侧关节错骨缝
一、病因病机
胫腓远侧是韧带联合、由胫骨的腓骨切迹与腓骨关节面构成，两个面上都被一层骨膜覆盖，凭借外踝前韧带、外踝后韧带与胫腓横韧带紧密相连，仅有微小的活动范围。只有当韧带受到较大暴力的损伤，才有可能使腓骨关节面沿着外旋或内旋的方向稍微错移到胫骨腓骨切迹的后方或前方，发生胫腓远侧错骨缝。由于单独使胫腓远侧受到暴力的情况不多，所以此症发生率不高，而且大多是与踝部的其它损伤，如双踝骨折、踞骨脱位等同时发生。
二、诊断与鉴别
(一)踝部有过度背屈或直屈的外伤史。或者在踝部骨折、脱位及韧带损伤时，同时受到强度背屈或直屈的暴力。
(二)踝关节屈伸不利，活动范围小于健侧(外旋移位者背屈受限、内旋移位者直屈受限)，并伴有疼痛不适感。
(三)外旋错移者，压痛在踝关节前方;内旋错移者，压痛在外踝后方。常可在压痛点附近摸到筋结、筋索等软组织异常改变。
(四)仔细触摸并与健侧对比，可觉患侧外踝略向后外方或前内方移位。
(五)X光片一般难以显示微小的而且带有旋转的错移。但叠比观察患、健侧踝关节侧位片或踝关节60度内旋位片(及足内面与台面呈60度拍摄)时或可看出略向前、后错移的。此外，踝关节60度内旋位X光片中，正常胫腓骨远侧的间隙小于三毫米，如果间隙加宽，则表示韧带断裂，有发生错骨缝的可能。
三、治疗、
(一)术前处理:沿胫腓骨间由上向下推、摩、捏拿，并重点捏拿腓肠肌及根腱。
(二)复位手法:患者坐床上，踝部伸出床沿，患趾朝上。助手夹固定患小腿中部，助手以一手握住患足根，另一手握住患足趾部，相对用力握紧。术者站在患下肢健侧，与患者面对。
嘱助手以沿患者纵轴向远册牵拉，同时连续做背屈、直屈活动。术者两手分别握住患足内踝和外踝，在患踝关节背屈时固定内踝，推外踝向后(内旋错移者)，或于患踝关节直屈时固定内踝，拉外踝向前(外旋错移者)，若觉手下移动，术闭。
(三)术后处理:用弹力绷带或布条环绕内外踝固定一周。
四、讨论
(一)胫腓远侧的运动与错骨缝移位方向的关系:胫腓远侧韧带联合的运动，主要 是腓骨关节面围绕胫骨的腓骨切迹进行的。踝关节背屈时，腓骨远侧后移一厘米，上升0.5至1厘米，并向外旋转，使胫腓远侧间隙增宽1.5至2毫米;踝关节直屈时，腓骨则内旋、下降和前移。由于只有当胫腓近侧关节也同时损伤，才有可能发生上下错移，所以大多数都是局部韧带断裂所致的向外旋方向或内旋方向的错移。
(二)错骨缝与分离的不同:胫腓远侧错骨缝，是在腓骨内旋和外旋活动过程中，发生略微超过或未达到正常位置的一种病变，韧带损伤的程度轻，治疗较容易，预后也良好。而胫腓远侧分离，则是韧带较严重的断裂或松弛，以致胫腓骨远侧完全分离移开，不带有旋转移位的因素，损伤程度较重，治疗困难，及不容易完全回位，更不好保持，常留有胫腓远侧变宽、行走疼痛等后遗症，尽而由于踝踅改变，多造成踝关节的创伤性关节炎。
(三)治疗中的机理:由于小腿骨间膜也有连接胫腓两骨、参与胫腓骨运动的作用，所以在术前处理中重点推摩和捏拿胫腓骨间的肌肉，先将其放松、解挛，以利复位手法成功。由于踝关节在直屈、背屈中，腓骨远端随之移动，所以复位手法也借助关节在运动时的暂时失稳状态，较省力的顺势推按移位的腓骨远侧恢复原位。
(四)合并症问题:如前所述，单纯的胫腓远侧错骨缝发病率不高，都与双踝骨折，胫骨脱位和踝关节扭伤同时发生。所以，在做上述损伤的诊断时，要予以一定的注意。此外，在上述损伤基本治愈，还遗有疼痛不适时，则应近一步排除错骨缝的可能，如确诊是错骨缝就应立即整复。免得日久难治。
第十八章距骨错骨缝
古籍中将内踝和外踝合称上方骨或踝骨，将距骨和跟骨合称下方骨，谓踝关节是有上放骨前叉下方骨而成。“还有踝骨者、横骨之下，足附之上两旁突出之高骨也。在内者名内踝，俗名合骨;在外者，为外踝，俗名合骨。”并把距骨叫做只骨。所述损伤多为脱臼(错出臼)，无错骨缝的病名。
踝关节又称距骨小腿关节，有胫骨的下关节面、踝关节面和腓骨的踝关节面组成的踝穴，与距骨的上面和内外踝关节面够成，关节面上均覆盖一层透明软骨。关节囊前后较薄，上方起自胫骨下关节面和胫骨踝关节面的周缘，向上止于距骨划车的边缘及距骨胫的上面。关节的稳定依靠三角韧带、距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带等维持。踝关节除可背屈、直屈外，还在直屈时有轻度的旋转、内收、外展及侧方运动。
一、病因病机
当以足跟为中心，足部过度内翻时，韧带部分断裂，距骨随之向内翻转，其上面与胫骨下关节面内侧之间的距离变小，而与胫骨下关节面外侧之间的距离增宽，呈一种距骨上面的内侧向外上方，距骨上面的外侧向内下方旋转的错移，造成距骨错骨缝。此外踝关节内翻扭伤所致的距骨一过性脱位，自行复位不全，以及陈旧型韧带损伤、关节松弛不固，也都是造成距骨错骨缝的原因。由于足内翻角度远较外翻为大，所以错骨缝大多是距骨向内翻转移位，及少是距骨向外翻转移位。
二、诊断与鉴别
(一)有足部过度内翻的外伤史，及陈旧性损伤、关节松弛的病史。
(二)外踝下方压痛、肿胀，外踝尖下方正常的弧形凹陷因肿胀而消失或变为丰满，甚至有散在性的瘀斑。陈旧性损伤日久者，外踝周围漫肿，按压软组织呈凹不浮起，外踝尖下方的正常弧形凹陷不明显。
(三)站立和行走时，足底不能放平，仅外侧部分着地。陈旧型病例，查看其鞋底可见外侧部分磨损异常明
显。
(四)仔细触摸并与健侧对比，可觉外踝下方略突起、内踝下方略凹陷，而且足跟内翻、跟腱偏向外侧。
(五)主、被动活动足踝部时，踝关节内有“吱吱”声响，是因错骨缝的关节面吻合不良、磨擦涩滞所发出。
(六)踝关节正位X光片中，胫、距骨踝的关节面连线弧向平行，亦即踝关节面两侧距离相等。若连线不相平形，关节面间隙外侧宽于内侧一至二毫米，则是距骨内旋移位。叠比观察患、健侧踝关节正位X光片，有时也可测出关节面间隙不等宽。但是，部分错移轻微的病例，在X光片中无法显示。
(七)应与踝关节内翻扭伤鉴别，该症被动内翻时外踝痛、外翻时内踝痛，而距骨错骨缝是被动内翻时外踝痛、外翻时只觉关节内有阻力，仍是外踝疼痛。此外，虽然扭伤的足部也呈内翻状，但稍一尽力即可矫正，而错骨缝即使加力，也不能矫正内翻。对移位扭伤合并外踝撕脱性骨折者，应拍摄X光片确诊，以免延误病情。
三、治疗
(一)术前处理:在踝关节前、后及侧方做摩法、推法和捏拿法，重点是外踝下方、腓骨长肌腱、腓骨短肌腱及腓肠肌处。嘱助手固定患小腿，术者一手拖握患足跟，一手捏拿患前足，沿患小腿纵轴向远端牵拉，并于牵拉中被屈和直屈患踝关节。
(二)复位手法:患者做床上，足踝超出床沿(或将小腿放在支架下)，身体向健侧倾斜，使内踝向地、外踝朝上。助手握紧小腿上部，沿纵轴向近端牵拉做反牵引。术者一手由后向前握患足跟，另手从前向后握踝关节，两手拇指叠压于患外踝下方高凸处，余指屈曲握紧。先沿患小腿纵轴向远端牵拉一分钟，随将患足在保持牵拉力作用下内翻、直屈，逐渐至极度，当觉踝关节已拉开时，突然将患足外翻、被屈，与此同时，两拇指用力下压，若觉关节内骨移动并伴声响，则是错骨缝已复位。足底当即可以放平，主、被动活动踝关节已无“吱吱”声响，内外踝下方的轻微凹凸也随之消失。
(三)术后处理:肿胀明显者，外敷“骨科药膏”加泽兰叶、苏木。新伤、伴有外侧 韧带撕裂者，用胶布将患足固定于外翻背屈位三周，方法是:从小腿内侧中部开始，绕过足跟至于小腿外侧中部;另一条胶布从外踝开始，斜向足背绕过前足，经足底翻过至踝关节前方，至于内踝稍上处。接触固定后，用“骨科洗药”熏洗、练习活动。陈旧型损伤者，复位后不需胶布外固定，将鞋内外侧垫高一个月并配合推摩、理筋、捏拿等手法即
可。
四、讨论
(一)复位手法中机理:距骨在踝穴中只能做背屈与直屈运动，当足直屈时，距骨滑车的宽大部分脱离踝穴移到足背，只有距骨滑车的较窄部分处于踝穴之中。此时，距骨可有轻度的左右活动，处于一种相对不稳定状态。足背屈时则相反，距骨与踝穴接触紧密，相对处于稳定状态。复位手法中，牵拉下将足内翻直屈，是为了利用距骨的不稳定状态，一方面加宽距故与外踝间隙，另一方面为复位时距骨能向侧方旋动打下基础。随后的外翻，使距骨与外踝的间隙突然变小，距骨与内踝的距离突然变大，距骨即恢复原位。紧接着的背屈，则是将复位状态保持在稳定位置。术者应得伤势:机理清楚认识，以便将此连续动作一气呵成，恰倒好处。
(二)距骨错骨缝类型问题:内翻损伤所致的距骨内旋错骨缝占绝大多数，外翻损伤所致的距骨外旋错骨缝也时有发生，其复位手法与内旋错骨缝相反，即外翻、直屈位牵拉，内翻、背屈压回，拇指按压内踝下方即可。
(三)整复次数:新伤进行一至二次复位手法一般均可成功。陈旧性损伤则需多次复位，以一周一次，期间用“骨科洗药”外洗为宜。
(四)年龄与错骨缝类型的关系:正常成年人胫骨长轴与距骨小腿关节的关节间隙垂直，所以，需有较大外力方可发生错骨缝;十二岁以后的青少年，关节间隙呈内侧高、外侧底的斜形，随年龄增加而倾斜逐渐减小，所以此年龄内发生内翻型错骨缝的机会多;十二岁以前的儿童，关节间隙呈内侧底、外侧高的斜形，也随年龄增加而倾斜逐渐减小，故次年龄内发生外翻性错骨缝较容易;七至八岁儿童甚至不需用多大外伤即可发病。这种规律可作为临床上分别类型时的参考。
第十九章跟骨错骨缝
古称也为跟骨，称足舟骨为三卯骨，有“跟骨者足后跟骨也，上称为付二骨之末，有大筋覆之，俗名脚峦筋，其筋从跟骨过踝至腿肚里，上至腘中，腘臀骶腰肌至项，自脑后向前至目眦，皆此筋之所达也。若落马坠凳等伤，以致筋骨拧转向前，足趾向后，即或骨未破碎，而缝隙分离，自足至腰肌诸筋借失其长度，蜷挛疼痛不止，已驳坠入臼„„”的记载，主要还是指足部脱臼，而“缝隙分离”之说，又是在“骨未破碎”的前提之下，似以包括错骨缝在内。
跟骨分别与距骨和足舟骨组成关节，即跟骨的后关节面与距骨的跟骨后关节面组成距跟关节;跟骨的前关节面和中关节面连同足舟骨的和关节面一起，与距骨头的舟骨关节面组成距跟舟关节。这两个关节在运动时以联合关节的形式，沿贯穿跟骨后面与距骨胫上面和外侧面之间的共同运动轴，做一定范围的滑动及旋动，主要是跟骨和足舟足连同其它全部足骨在跟骨上做内翻(及足的内侧缘提起，外侧缘下降，趾侧面向内翻转)和外翻(及足的内侧缘下降，而外侧缘提起)运动。内翻范围为三十五至四十度，足直屈时可略有增加，其运动受距跟骨韧带的外侧部限制;外翻范围较小，只有二十至二十五度，主要受三角韧带的限制。
一、病因病机
若足过度内翻，尤其是在接近背屈位的姿势受伤，由于距骨小腿关节处于接触紧密的稳定状态，不容易发生损伤，以致距跟骨韧带的外侧部撕裂，关节之间发生跟骨内翻过度、最终也未回到原位的错骨缝状态。同理，若三角韧带延展或撕裂，也可发生跟骨外翻的错骨缝，不过由于外翻活动范围小，发病率远较内翻错骨缝为少。
二、诊断与鉴别
(一)有足背屈位过度内翻或外翻的外伤史。
(二)外踝下方或内踝下方压痛、肿胀，其位置较距骨错骨缝为低。外踝尖下方的正常弧形凹陷无改变，陈旧型损伤日久者，外踝周围蔓肿，但仍不失其正常凹陷。
(三)站立和行走时，足跟不能放平，仅外侧部分(内翻错骨缝)或内侧部分(外翻错骨缝)触地。陈旧型病例，其鞋底触地部分磨损异常明显。
(四)仔细触摸并与健对比，可觉距跟关节间隙内侧或外侧略宽。的部分病例较难摸出。
(五)主、被动内翻或外翻足部时，距跟关节内有涩滞不吻合的磨擦声。
(六)拍摄足跟骨X光片，其跟骨轴位角正常值为十七度(及做跟骨内、外缘突部的切线，此两线的夹角
为跟骨轴位角)，若此正常值不变，而距跟关节间隙外侧宽于内侧，则是内翻错骨缝;若内侧宽于外侧，则是外翻错骨缝。对错移极小的病例显示有所困难。
患健侧轴位X光片叠比观察时，有时也可看出上述变化。此外，侧位X光片上跟距窗的改变，亦可提示有错骨缝可能。
(七)应于距骨错骨缝鉴别，其要点是:距骨错骨缝外踝下凹陷消失变为丰满;足背屈和直屈时关节内涩滞磨擦声明显，而内翻和外翻时不明显;踝关节正位X光片显示距骨小腿关节间隙不等宽。而跟骨错骨缝则是外踝下凹陷仍存在;足内翻和外翻时关节内涩滞磨擦声明显，而背屈和直屈时不明显;跟骨轴位片或可显示距跟关节间隙变的不等宽。
三、治疗
(一)术前处理:在距跟关节的两侧和后方做摩法、推法和捏拿法，重点是距跟骨韧带外侧部和三角韧带以及腓骨长短肌腱。
嘱助手固定患小腿，术者一手托握患足跟，一手捏拿患前足，同时沿小腿纵轴和前足纵轴向远端牵拉，并于牵拉中内翻、外翻患足。
(二)复位手法:分内翻型和外翻型两种。
1、内翻型跟骨错骨缝复位手法:患者坐床上，足踝超出床缘，身体向健侧倾斜，使内踝贴紧床面，外踝朝上。助手握紧患小腿上部，沿纵轴向近端牵拉做反牵引。术者一手由后向前握住患足跟，另一手由患足底向后握住患足跟，两拇指叠压距跟关节外侧，余指重叠托提距跟关节内侧。先沿患小腿纵轴向远端牵拉一分钟，随将患足背屈，然后改为沿跟骨纵轴向远端牵拉，并尽量将患足内翻，保持片刻后，突然将患足外翻，拇指用力向上内方压下，余指用力向下外方托提，呈以捻动之力，若觉手下移动则是复位成功。
2、外翻型跟骨错骨缝复位手法:患者坐床上，足踝超出床沿，身体向患侧倾斜，使外踝贴紧床面，内踝朝上。助手握紧患小腿上部，沿纵轴向近端牵拉做反牵引。术者一手由后向前握住患足跟，另一手由患足底向后握住患足跟，两拇指叠压距跟关节内侧，余指重叠托提距跟关节外侧。先沿患小腿纵轴向远端牵拉一分钟，随将患足背屈，然后改为沿跟骨纵轴向远端牵拉，并尽量将患足外翻，保持片刻后，突然将患足内翻，拇指用力向上外方压下，余指用力向下内方托提，呈以捻动之力，若觉手下移动是复位成功。
(三)术后处理:与距骨错骨缝的术后处理相同。只是外翻型跟骨错骨缝的固定方法与之相反即可。此外，垫高鞋内也不是垫外侧，而是垫内侧。
四、讨论
(一)发病率问题:从四肢所有错骨缝的发病率来看，距骨和跟骨错骨缝是比较高的，尤其是经常被误诊为单纯踝关节扭伤，所以临床上的距骨和跟骨错骨缝，远较一般认为的较多。至于距骨和跟骨错骨缝的发病率，距骨略高，而且距、跟同时发生错骨缝的情况，也时有发生，应该引起注意。
(二)复位手法的机理:将患足背屈，是把距骨的宽大部分纳入踝穴，使之稳定，不致在复位过程中将力作用与踝关节。沿跟骨纵轴牵拉，是为了增宽距跟关节间隙，先内翻是较往过正在加大关节的外侧间隙，最后的外翻和双手是捻动，则是直接矫正跟骨向内翻转的错移。外翻型错骨缝的复位手法，恰恰与此相反，但机理相同。
(三)年龄与错骨缝类型的关系:从两岁开始，直至十二岁，距跟关节间隙呈内侧高、外侧底的斜形，随年龄增长而逐渐趋加大。所以，十二岁以前的儿童多发生内翻型距跟错骨缝，而且年龄越大越多发;十二岁以后的青少年，随着年龄增大距跟关节间隙逐渐趋于水平，内翻型跟骨错骨缝发病率也逐渐降低。外翻型跟骨错骨缝几乎只有在受外翻损伤的成年人中发生。
第二十章前足错骨缝
除距骨和跟骨以外的足骨，称为前足，包括组舟骨、楔骨、头骨、趾骨和趾骨，有支持部分体重，吸收震荡及维持稳定的作用。前足诸骨构成若干个关节，虽然它们单独的活动度并不大，但协同起来却能产生多方向的复杂活动。
古称足舟骨为三毛骨、第一楔骨为巨毛骨、第二楔骨为横接骨、第三楔骨为盅骨、头骨为跗骨、趾骨为足掌骨、跖骨亦称第四跖骨。在损伤分类中，除趾骨以外的诸骨在跗骨范畴内，跖骨单独分出，“跗者，足背也，亦名足跗，俗称脚面，其骨乃足跖本节之骨也。其受伤不异，轻者仅伤筋肉易治，重则骨缝参差难治。先以手轻轻搓摩，令其骨和筋舒，洗八仙逍遥汤，贴万灵膏，内服健补虎乾丸及补筋丸可也。”“趾者足之指也，名亦指者所以别于手也，俗名足节，其节数与手指骨节同。大指本节后内侧，圆鼓弩凸者，亦名合谷，又名合谷。趾骨受
伤，多与跗骨相同;为奔走急迫，因而受伤者多，治法与跗骨同。”其中，“骨缝参差”者，当为错骨缝之症。
当外伤使某一块足骨稍微离出原位，就称该骨错骨缝，其中足舟骨、第一楔骨、第二趾骨基底、第四趾骨基底、第五趾骨基底和头骨发病率较高，现分述如下:
第1节足舟骨错骨缝
一、病因病机
足舟骨前部略凸、后部略凹，内侧较外侧稍宽大，形状如舟，介于距骨头与三块楔骨之间，分为上下内外及前后六个面。前面凸隆，有六条微脊分成三个关节面，分别与三个楔骨向关节，俗称楔舟关节;后面有卵圆凹陷的关节面，接距骨头，构成跗横关节的内侧部;外侧面粗糙，有时出现一关节面，与头骨处组成舟头关节;其他面均粗糙，是肌肉和韧带附着之处。楔舟关节、舟头关节只能在起跳和跳起时有轻微的滑动，而舟骨与距骨之间在跗横关节的运动中，具有屈伸、展收和旋转活动。
足舟骨错骨缝大多发生在距舟之间，当前足极度跖屈在受到外力时，足舟骨可移向距骨的背侧;当前足猛力过度外旋时，足舟骨又可移向距骨的内侧;而当前足极度背屈在受到外力时，责足舟骨移向距骨的趾侧，造成不同类型的足舟骨错骨缝。
二、诊断与鉴别
(一)有前足过度背屈、直屈以及外展扭伤的病史。
(二)自觉足舟骨的内外侧、背侧或跖侧疼痛，压痛也在相同位置，都是在舟骨移出的那一侧。
(三)足部活动时，关节内可有不吻合的摩擦声和疼痛，并向移出方向那侧活动轻度受限(向内侧错移者前足内收痛限;向背侧错移者，前足背屈痛限;向跖侧错移者，前足直屈痛限)。 (四)仔细触摸，并与健侧对比，可摸出足舟骨微小的向内侧、背侧或直侧的错移。 (五)X光片对足舟骨轻微的错移不能显示，但足舟骨内翻位(及足心向内向上倾斜45度，中心线通过足舟骨，垂直片合拍摄。)有时可看出向内侧的错移。
(六)应与跗舟骨和克勒氏并以及距舟关节创伤性关节炎鉴别，因为这些病都有局部疼痛及压痛，并且也都分别有向内侧、向跖侧或行背侧的骨性高凸，容易误诊为是错骨缝。X线片可确诊，跗舟骨的表现是:在足舟骨的内上方有一圆形子骨与之形成关节或互相连接;克勒氏病的X线表现是:足舟骨体积窄小，骨小梁紊乱，密度增高，甚至呈破碎状;距舟关节创伤性关节炎的X线表现是:足舟骨背侧与距骨背侧相对处形成骨唇。
三、治疗
(一)术前处理:在足舟骨的背侧、跖侧及内侧做摩、推、捏拿手法，并逐指牵拉以响为度。重点在足底做推法，以缓解紧张的趾筋膜及足底小肌肉。
(二)复位手法:分三种不同类型
1、内移型足舟骨错骨缝复位手法:患者坐位，足内侧朝上，一助手固定患足根据及踝部做反牵引，另一助手捏定患趾腹沿前足纵轴向远端牵拉。术着立患侧，双手拇指叠压于患足舟骨内侧，余指分别从患足趾侧和背侧握过，交叉止于患足外侧。牵拉一分钟后，改为沿前足外展方向牵拉，并稍加旋动，逐渐将患足变成外展位，展至极度时镇定片刻，突然快速将患足内收，与此同时术者顺势推压患足舟骨向外方，若觉手下移动，则是复位成功。
2、背移型足舟骨错骨缝复位手法:原理与内移型相同，不同点是:患足背侧朝上，术者拇指放患足舟骨背侧，牵拉一分钟后，改为沿前足直屈方向牵拉，逐渐将患足变成直屈位，屈至极度时镇定片刻，突然快速将患足背屈，与此同时术者顺势推压患足舟骨向跖侧即可。
3、趾移型足舟骨错骨缝复位手法:患者坐位，足心尽量朝上，与内移型原理相同，只是术者双手拇指叠压于患足舟骨跖侧，沿患前足背屈方向牵拉，突然将患足直屈，术者拇指向患足舟骨背侧方向推压即可。
(三)术后处理:肿胀明显者外敷骨科药膏;一般病例均需用宽胶布或绷带环绕固定足舟骨处一周，个别陈旧性病例的固定时间应视情况适当延长。
第2节楔骨错骨缝
一、病因病机
三个楔骨之间以楔间关节相连，其三者的后关节面与足舟骨的前关节面构成楔舟关节，前面又分别与第一、二、三趾底构成跗趾给的内侧部分，外侧则与三骨构成楔头关节。其中，楔舟、楔头、楔间关节只能在起跑和起跳时轻微滑动，跗趾关节的内侧部也仅能做轻微的屈伸、滑动及内收运动，故较为稳定。 若以趾骨小头部为中心过度背屈、直屈或前足过度外展时，可以发生楔骨略移向足舟骨背侧、跖侧或内侧，而致错骨缝，以第一楔骨向内侧和背侧错移为多，余者少见。
二、诊断与鉴别
(一)有跳跃或过度屈曲、外展的病史。
(二)压痛、活动痛均在楔骨的凸出侧。
(三)触摸对比可觉出轻度的移位。
三、治疗
此与足舟骨错骨缝的复位手法相同，只是作用点放在楔骨即可。
第3节骰骨错骨缝
一、病因病机
头骨喉与跟骨构成跟头关节，内与第三楔骨构成楔头关节，前与第四和五趾骨底构成跗趾关节的外侧部。
若足部过度内收、背屈或直屈时，头骨可略离开跟骨和第三楔骨，向外侧、跖侧或背侧错移，造成头骨错骨缝。
二、诊断与鉴别
(一)有足部过度内收、背屈或者屈的外伤史，以及在跳跑之后发生。 (二)头骨外侧、背侧或跖侧压痛，并有与脱出方向相同的活动痛。 (三)触摸可觉出头骨轻度的错移。
三、治疗
此与足舟骨错骨缝的复位手法相同，只是作用点放在头骨处即可。
第4节趾骨错骨缝
一、病因病机
第一趾骨基底与第一楔骨前面构成跗趾关节的内侧部，第二、三趾骨基底与第二、三楔骨前面构成跗趾关节的中部，第三、五趾骨基底则与头骨前面构成跗趾关节的外侧部。此外，第二至五趾骨基底间，又互相构成三个趾骨间关节。他们可做轻微的滑动及屈伸运动，还可做轻微的内收与外展运动。 若足部因超越正常活动范围而致扭伤时，可将一个或多个趾骨基底错移致相对关节面的背侧或跖侧，另外，第一趾骨基底还可向内侧错移，第五趾骨基底也还可向外侧错移。
二、诊断与治疗
(一)有过度跑跳或扭伤史。
(二)一个或多个趾骨基底部压痛，并有与错移方向相同的活动痛。 (三)触摸可觉出一个或多个趾骨基底轻度向背、趾、内、外的一个或两个方向到错移。 三、治疗
此与足舟骨错骨缝复位手法相同，只需将作用点放在移位的趾骨基底部，并注意是否有多个趾骨错骨缝，若有需将叠压的拇指分致两个趾骨基底凸出部施术，或逐个分别施术。此外，如果第一趾骨基底或第五趾骨基底在向背或跖侧错移的同时，伴有侧方错移，可分两次复位或沿合力方向一次推挤复位。 上述以足舟骨复位手法为基础的各部位复位手法，都遵循一个基本原则;及顺上、牵拉扩大关节间隙，逆上推压在反方向活动中复位。其中，如何向逆伤推压与反方向活动的瞬间、作用点以及最强作用力爆发的瞬间有机的结合好，做到快速、准确、有力、配合默契，是复位成功与否的关键。
第5节趾指和指间关节错骨缝
足指与手指相比，除第一趾指关节不如拇指灵活，不能做对掌和内收活动，以及第二至五趾指关节比如第二至五掌指关节运动范围大以外，其余均基本相同。所以趾指与指间关节错骨缝的复位手法参照掌指关节与指间关节错骨缝的复位手法即可。
第二十一章脊椎骨错骨缝
古籍中多认为脊椎骨共有二十五节，“头骨五节，脊背骨六节，脊膂骨七节，腰骨五节，肪骨一节，尾躯骨一节，共骨二十五节。”“在背骨一行，大椎骨上有颈骨三节，俗名天柱骨，其下背骨一椎、二椎以至二十一椎长强穴止。”“颈骨名天柱骨，系三节辕骨也，加背骨二十一节，尾膂骨一节，共骨二十五节。”基本上都是按颈、胸、腰、骶、尾分阶段，但各阶段骨骼数目不一。
对于脊椎骨的损伤，有“骨缝跌出”、“肌筋隆起、骨缝避错”、“腰骨突出”、“腰骨折断陷入”、“脊骨断”、“错脊骨”，包括了伤筋、骨折、脱臼，也有错骨缝之症。
在未见诸文字的施授传统正骨术中，有脊椎骨突出，陷入、歪拧等不同类型错骨缝之说，认为病因是跌扑、坠堕、闪失、蹲颠;病机是筋常骨错、气血淤滞;症状和体症是做肿做痛，脊椎仅隆起，成鱼缕之形，不可能俯仰;治法是先揉筋令其合软，再按骨徐徐合缝，并内服正骨紫金丹、外敷病痛散，外贴浑圆膏。上述认识虽不够全面详尽，但已初具完整的辨证论治概念。多年来，临症运用确有显效。 发生脊椎骨错骨缝的原因，一般认为是由于脊椎骨活动范围过大、运动过猛，长期用单一姿势劳动以及退行型改变等原因，均可致椎体与椎间盘连接处的纤维环、椎间关节的关节囊以及脊椎骨内外临近的韧带和肌肉，发生脱离原位、纵向撕裂分离、部分纤维断裂、沿展松弛无力、无菌性炎症等一种或数种病理改变，从而造成维持局部稳定的约束力减弱，脊椎骨就有可能发生只在椎间关节的轻微错移，造成解剖关系的微小改变，称为错骨缝，其错移方向因各段脊椎骨结构和功能的不同，而又各有特点。由于错骨缝的错移程度极其轻微，并且也只是发生在椎间关节的关节面之间，所以远不致于引起脊髓和神经根受累，只能出现局部症状和部分方向轻度的功能障碍。也正是由于错移程度极其轻微，在X光片上大多无法显示紊乱的情况，加上凭手摸心绘进行检查极难掌握有不容易交流，尤其是缺少病理研究方面的在切开手术中肉眼直接观察，以致脊椎骨错骨缝的认识只能停留在浮浅的旧症状、有疗效阶段，至于进一步的研究探讨则在今后。 现按环枕错骨缝、环枢错骨缝、第三至第七颈椎错骨缝、胸椎倾倒型错骨缝、肋椎关节错骨缝、腰椎嵌夹型错骨缝、腰椎倾倒型错骨缝、腰椎旋转型错骨缝以及骶尾错骨缝，分别讨论如下。 第1节环枕关节错骨缝
古籍中将环枕部损伤放在后山骨里叙述，„„凡有伤损，其人头昏目眩，耳鸣有声，项强咽直，饮食难进，坐卧不安，四肢无力„„没有关于错骨缝的病名。
一、病因病机
环枕关节是有枕髁与环椎的上关节凹构成的椭圆关节，左右各一。关节囊较松弛，可使头部做俯仰、侧屈活动，但范围都不大。当头部受到外力袭击或做不协调的头颈动作，都可以使两侧枕骨髁，同时移位于各自的环椎上关节凹中，造成错骨缝。其错移方向可左可右、可前可后，但是由于程度轻微以及该处不易触摸，所以具体向哪个方向轻度错移，多无法确定，也就不再分列类型了，不过不管是向何方向错移，都可以用一种复位手法整复。
二、诊断与鉴别
(一)有头部外伤或猛烈活动头颈以及在不自然的姿势下做不协调的动作(如俯伸扭曲、昂首动作)等病史。
(二)自觉头后枕部，相当于枕大神经和枕小神经支配区域疼痛。
(三)颈部固定不动，点头昂首时发生疼痛并轻度受限。全颈活动时疼痛和受限均不明显。
(四)颈伤枕下处筋肉挛紧，有时可摸到筋节、筋索样改变，压痛多在风池、风府穴处。 (五)部分患者有眩晕、耳鸣、项强、头痛并向头顶放射等症状。
(六)X光片不能显示错移情况。
三、治疗
(一)术前处理:患者做凳上:术者立其后，先在颈项部做摩法、推法和捏拿法。接着点风池、风府、哑门等穴，每穴一分钟。最后，术者双手直掌，分致患颌部及耳后两侧，向上牵拉，以患者臀部几乎要离开凳面为度，维持一分钟。
(二)复位手法:患者俯卧在诊断床上，头颈伸出床沿。助手固定患者颈项部做反牵引。术者与患者头顶相对，屈膝俯伸立于适当高度，屈曲双肘，分别用前臂内侧夹住患者两下颌角 及下颌体部，双手分别从患耳后扣过，交叉于患头后枕部。嘱患者放松，头颈呈不伸不屈的正立位，先沿其躯干纵轴向远端略旋动着牵拉，然后与助
手配合，在患颈部尽量不参与活动的情况下，徐缓的将患头前屈、后仰及侧屈活动，并在位置极度时略加顿挫一下，若觉手下有移动感且患者症状减轻、头部活动自如，即是复位成功。 (三)术后处理:复位后，疼痛不适感减轻，活动自如，但仍遗有颈项筋肉僵硬者，可配合牵引和按摩手法，并用“骨科疼药”加地龙、白芷、川芎、片姜黄滕服。
四、讨论
(一)复位手法要领:由于在颈部活动中，前屈是以下颈段为主，后伸是以中颈端为主，而侧屈则是全颈椎的功能活动。在环枕关节，头颅可在此关节上做前屈、后伸和左右侧屈的活动，但此活动往往融合于颈部的运动中。为此，助手固定部位应尽量向上，最后能达第一颈椎，并在复位中限制颈部活动，使术者手法的作用力完全施于环枕关节。另外，环枕关节的活动除屈伸稍大些外，侧屈活动极微，故术中用力要适中，顿挫要力到即止，切勿用力过猛而造成意外事故。
(二)内伤处理:环枕关节靠近颅脑，发生错骨缝时往往震动脑髓，造成内伤。症见头昏目眩、耳鸣有声、项强咽直、饮食难进、做卧不安、四肢无力等。可内服“正骨紫金丹”(丁香、木香、血羯、儿茶、大黄、红花各三十克，当归头、白茯苓、白芍各六十克，丹皮十五克，干草九克共为细末炼蜜为丸，每服九克，童便调下，黄酒亦可)，外敷“乌龙膏”(百草霜9克、白芨15克、白蔹9克、百合15克、百部9克、乳香、末药各15克、麝香1克、糯米30克，用陈酵麦粉120克，隔年者佳炒黑，共为末，醋熬成膏)。
第2节环枢错骨缝
在全部七个颈椎中，环椎和枢椎的形态与众不同。环椎无椎体和棘突，有前弓、后弓和两个侧块组成，因外形呈环状而名。枢椎的特殊形态是椎体上有一骨形凸起，名为齿状突或称齿突。环枢关节有四个独立的关节构成，有环椎的下关节面与枢椎的上关节面组成左右两个环枢外侧关节;有枢椎齿突的前关节面与环椎的齿突关节面组成环齿前关节;有齿突后关节的关节面与环椎横韧带组成环齿后关节。他们的关节囊都较松弛而薄，尤其是后侧的环椎后韧带，仅有其前中部的纤维软骨构成关节面，所以比较容易发生相互位置轻度的错移。环枢关节的四个部分，只有一个通过齿突尖的垂直运动轴，环椎通过环枕关节与头部一起沿此轴向两侧旋转。此外，环椎与枢椎之间，还可出现轻微的向前后方和侧方的运动。
一、病因病机
当颈部活动超越正常范围，或不协调的进行活动，都可以使枢椎的齿突位于环椎中的非正常位置，两个环枢外侧关节也相应的处于移位，这种涉及环枢关节四个部分的位置错移，称为环枢错骨缝。其轻微错移的方向，可向前、后、左、右及旋转，临床上一般很难分辨具体的错移方向，但可以用一种复位方法，同时矫正各个关节面间轻微的位置错移。
二、诊断与鉴别
(一)有颈部扭伤、落枕、受风寒或长期从事扭伸旋肩工作以及偶尔做颈部特殊方向的活动(如跳新疆舞始得，向侧方移动颈部)的病史。
(二)自觉头后枕部疼痛，常放射到头顶后上部的头皮处。
(三)颈部肌肉痉挛，尤以上颈端最明显，常可在环、枢椎两侧摸到筋结、筋索样改变，压痛也是在这些软组织异常改变处。
(四)颈部旋转达不到每侧30度的正常范围，并同时伴有疼痛和不自如感。 (五)部分患者有头痛、喉痛、耳鸣及眩晕等内颜面部痛伤症状。 (六)张口位X光片有时可显示环枢错骨缝的改变，主要是齿突轴线偏移至环椎轴线的一侧，以及环枢外侧关节面间不平行和左右外侧关节面间隙不等宽。具体测量法是:做环椎两侧下关节突最外缘的连线，及环底线，在环底线终点做一垂线称为环椎轴线，正常时齿突轴线应与环椎轴线相重叠，若两轴线发生分离，则齿突轴线移出的那一侧即是错骨缝的方向;左右外侧关节面间距离应相等，同侧关节面应互相平行，若两侧关节面间隙不等，相临给面亦不平行，则是错骨缝。
由于有的环枢错骨缝的紊乱程度极微，所以常有明显症状和体症，但X线片不能显示的情况。此外，旋转移位更难以在张口正位和侧位X光片上显示。所以，X线检查对环枢半脱位的诊断有重要意义，但对较半脱位程度更轻微的错骨缝，只有诊断上的参考价值。
三、治疗
(一)术前处理与环枕错骨缝相同。
(二)复位手法:患者俯卧在诊断床上，头颈伸出床沿，助手固定患者颈项部使之不动，并做反牵引。术者与
患者头颈相对，屈膝俯伸立于适当高度，屈曲双肘，分别用前臂内侧夹住患者两下颌角及下颌体部，双手分别从患耳后扣过，交叉于患者头后枕部。嘱患者放松，头颈呈不伸不屈的正立位，先沿其躯干纵轴向远端旋动着牵拉，然后与助手配合，在患者第三颈椎以下尽量不参与活动的情况下，逐渐加大旋转角度，先左旋至极度，略加力顿挫一下;接着右旋至极度，也略用力顿挫以下，若觉手下有移动感，且患者自觉症状减轻、头颈旋动自如，即表示复位成功。
(三)术后处理与环枕错骨缝的术后处理相同。
四、讨论
(一)复位手法要领:首先，必须使患者头颈呈不伸不屈的中立位牵引，因为此时其他颈椎的椎间关节均处于绞索状态，可以使复位作用力完全集中到环枢关节。如果处于前屈和后伸位，其他颈椎的椎间关节均松弛，一者分散复位作用力、被其他颈椎吸收一部分，达爸爸到复位目的，二者甚至造成其他颈椎关节不应有的损伤。其次，应严格掌握旋转的角度，一般以一侧转至30度为益，切勿过度。顿挫之力也以适中，而且特别要注意瞬间顿挫之后的立即减力回旋，以免造成意外事故。
(二)环枕与环枢错骨缝复位手法不同点:二者在患者体姿、助手和术者的术势上俊大致相同。但是，由于环枕关节只能俯仰侧屈、不能旋转活动，所以复位时只能做俯仰侧屈动作，并借此矫正错移;反之，环枢关节是以旋转为主要功能，其他活动均极微小，所以复位时只做旋转动作并借此矫正错移。 (三)环枕错骨缝与环枢错骨缝的鉴别要点:由于此二关节临近，触摸也有困难，症状又泼多相似之处，所以容易混淆。其鉴别要点在于，前者疼痛、不适及活动轻度受限都发生在点头的前屈后伸动作中，而后者都发生在转头活动中。
第3节第3至第7颈椎错骨缝
第三至七颈椎间，都是通过五个部分相互连接的，及椎间盘、两个由上椎体下缘两侧的斜面与下椎体上缘两侧的唇形构成的滑膜关节以及左右两个椎间关节。椎间盘在颈椎的活动中并不移动，仅以形状的改变来适应椎体间隙的变化，滑膜关节的活动度也很小，只有关节间隙位置接近水平的颈椎椎间关节可以做前屈、后伸、侧屈及旋转等多个方向的活动，尤其是前屈功能，幅度是整个背柱中最大的。故错骨缝都发生在椎间关节。
一、病因病机
当头颈受到外伤，或退行性改变的颈椎以轻微外伤为诱因时，就可以发生一侧椎间关节的滑膜被嵌夹在关节间隙中，称嵌夹型颈椎错骨缝;或者发生两侧椎间关节上椎的下关节突关节面，同时向下椎上关节突关节面的前、后、左、右任一方向略微错移，或一前一后的旋转，称为错移型颈椎错骨缝 二、诊断与鉴别
(一)嵌夹型者，有过度的屈颈旋头或有引项扛抬重物的外伤史;错移型者，有过度扭转头颈或颈部受挥鞭样外伤以及素有颈椎退行性改变，负受劳累、风湿或轻微外伤的病史。 (二)脊突旁压痛，向一侧侧屈、旋动时疼痛并轻度受限(嵌夹型者)，或向两侧侧屈、旋动都疼痛并轻度受限(错移型者)。
(三)颈部僵硬，顾盼不便，头歪向健侧，健侧肌拘挛(嵌夹型者)，或颈部僵硬，转侧不利，头或底或仰或歪斜，两侧肌肉均拘挛(错移型者)。
(四)部分患者伴有头痛头晕牵扯项部肩部背部沉胀不适等症状。嵌夹型患者多是一侧不适感明显，而错移型患者则多是双侧。
(五)X光片多不能显示各种类型的错移，但是，若从颈椎正位X光片上看到颈椎向患侧侧突、侧位片上颈椎正常生理前突变小、斜位片上患侧椎间盘关节间隙略宽于健侧，则提示应考虑嵌夹型颈椎错骨缝;若在颈椎侧位X光片上看到正常生理前突变小、斜位X光片上看到椎间关节间隙不清或关节面互不平行，则提示有错移型颈椎错骨缝的可能。上述可作为诊断时的参考。
(六)嵌夹型与错移型的鉴别可参看上述(五)。
三、治疗
(一)术前处理:与环枕错骨缝相同，摩、推、捏拿的重点应是项韧带、胸锁乳突肌、斜方肌、提肩胛肌等处。
(二)复位手法:分嵌夹型和错移型两种。
1、嵌夹型颈椎错骨缝复位手法:患者坐位，术者立其患侧，以一手前臂压紧患肩峰内侧，拇指放患耳后，余指
置健侧颈部，另一手按压患头顶，施向健侧并稍前屈歪斜。先适力晃动，逐渐加大角度，致极度后保持片刻，待患者放松时，趁其不备稍加力迅速顿挫一下，立即松开，常可闻轻微的解脱声响。其中，在侧屈时略加的前屈角度应视不同部位而意，第二至三颈椎错骨缝可稍加或不加，以下诸椎错骨缝则需渐次增加，至第七颈椎加至中度前屈位即可，切不可过于前屈。
2、错移型颈椎错骨缝复位手法:患者俯卧在诊断床上，胸部垫一枕头，头颈伸出床沿。助手固定患者项部，做反牵引。术者与患者头颈相对，屈膝俯身立于适当高度，屈曲双肘，分别用前臂内侧夹住患者两下颌角及下颌体部，双手分别从患耳后扣过，交叉于患者头后枕部。嘱患者放松，头颈呈略前屈位，先沿此前屈方向向远端略旋动者牵拉，然后保持牵拉力逐渐左旋至极度后保持片刻，突然顿挫一下并立即放松。右旋也同法操作。若感手下移动或闻声响，则是复位成功。
(三)术后处理:与环枕错骨缝相同，另需在一周内每日做如下手法:嘱患者闭口咬牙，术者一手托起下颌，另手托起后头枕部，略加向上提起之力，并轻揉的向各个方向活动颈部，范围由小渐大，徐缓进行。
(四)讨论
(一)嵌夹型颈椎错骨缝复位手法前屈角度的机理:从解剖学可知，颈椎椎间关节的上关节突的关节面朝向后上方，下关节突的关节面朝向前下方，于水平面有一定的角度，而且此角度由上到下逐渐减小，到第六、七颈椎间就几乎接近水平了。所以，欲整复第五至七椎间关节，必须中度前屈颈部，以绞索中、上部颈椎的椎间关节，将复位作用力不分散的集中的第五至七椎间关节;同理，正复第三至五椎间关节时，须略屈曲颈部，以绞索上部颈椎椎间关节;至于第二至三颈椎略屈或不屈即可。为此，适当的前屈角度是复位成功的关键之一。
(二)颈椎错骨缝与落枕、扭伤的关系:临床上所见的落枕和扭伤，有的经治数日不愈，偶于被动活动之中闻一声响，症状立即大减，不日而愈。也有的错骨缝，其位已复，症状也减，但仍以疼痛僵硬，必继续以辅助手法治疗才能痊愈。可见该三症常并发，极易诊断不全，应引起注意。
第4节胸椎倾倒型错骨缝
古籍中将胸椎称背骨，“背者，自身后大椎骨以下腰以上之统称也。其骨亦名脊骨，亦名闾骨，俗称脊梁骨。其两旁诸骨复节横叠而弯合于前，则谓胸胁也。”在损伤方面，除做背骨、背骨突出是指胸椎脱位和前屈型椎体压缩型骨折外，骨缝必错之症极可能即是今称之错骨缝，“若肌筋隆起，骨缝必错，则呈伛偻之形。当揉筋另其和缓，再按其骨徐徐合缝，脊闾始直。内服正骨紫金丹，再敷定痛散，以烧红铁器烙之，觉热，去敷要再贴浑圆膏。”
十二节胸椎之间的结构比较复杂，他通过椎间盘以及椎间、肋小头和肋横突等八十多个关节互相连接和运动，但整个胸椎的活动，除旋转外，前屈、后伸、侧屈的范围都不太大，这是由于胸椎的椎间关节接近额状位，使前屈、后伸明显受限，而肋骨的阻挡又使侧屈角度不能过大之故。鉴于这些解剖特点，椎间关节嵌夹滑膜的情况不易发生，椎体左右旋转错移的机会也不会太多，所以一般在临床上所见的是整个椎体略向前或向后的倾倒，以及肋小头关节和肋横突关节关节面间位置的错移，这两种类型的错骨缝。 一、病因病机
当胸椎过度前屈或前屈位遭受外力作用时，患椎上关节突关节面向前旋转错移，同时下关节突关节面向后旋转错移，如果胸椎伸直时这种错移仍未得以矫正，则使整个患椎呈向前倾倒状，称前倾型胸椎错骨缝;同理，当胸椎过度后伸或后伸位遭受外力损伤时，患椎上关节突关节面向后旋转错移，同时下关节突面向前旋转错移，使整个椎体呈向后倾倒状，称后倒型修错骨缝。这种前倾后倒的程度是极其微小的。 二、诊断与鉴别
(一)有过度前屈、前屈过久或前屈被压，以及过度背伸，背伸被推等外伤史。 (二)相邻数个胸椎有深在的疼痛，压痛在脊上及脊间韧带处，有时可在此可摸到筋结或筋索等软组织异常改变。
(三)前屈或背伸疼痛以及轻度受限。
(四)仔细与其他胸椎对比触摸，可觉患椎棘突略高起，与上椎棘突间距离较正常略窄，而与下椎棘突间距离略宽(前倾型);或者患椎棘突略底陷，与下椎棘突间距离较正常略窄，而与上椎棘突间距离略宽(后倒型)。
(五)X光片一般不能显示胸椎轻度的倾倒改变，但侧位X光片常可见正常的生理后突曲线在患椎处失去自然
流畅，甚至轻度呈角或中断。这种改变虽然也出现在诸如颈椎病等的X光片上，但结合有错骨缝的其他症状和体征，仍有一定的参考价值。此外，前屈侧位和后伸侧位胸椎X光上，也有可能看出损伤椎体上、下椎间关节排列及棘突间宽度的改变，对确定类型有所帮助。
三、治疗
(一)术前处理:在背部有上而下做摩法、推法、捏拿法，重点是斜方肌、背阔肌以及棘上棘间韧带处，若有筋结、筋索等段组织异常改变，用分筋、理筋拨络等法解除之。
(二)复位手法:患者俯卧，胸部垫一个薄枕头，双手搬住床头。两助手分别握患者两侧足踝，向远端牵拉。然后，按不同类型分别试述。
前倾型:术者一手掌根按定伤椎微突的棘突，另一手重叠其上。嘱患者有节律的鼓力咳嗽，先仅在伤处向背侧顶起时适力下压阻挡之，当觉患者放松、鼓咳自然有力时，待伤处向背侧快顶至最高点而未达到的瞬间，用力迎而压向前下方，多可觉移动，其位已复。
后倒型:术者双手掌根分置陷下胸椎相邻的上椎和下椎的棘突处，嘱患者有节律的咳嗽，先于咳嗽中上手向上，下手向下方向推动，形如分开之势。当觉患者放松、鼓咳自然有利时，待鼓起咳嗽刚刚开始的瞬间，双手迅速分别向上和向下方用力急推，犹如顿挫，在患者鼓咳力至极度时，可觉下陷随之提起。 (三)术后处理:术后若活动已正常，仍遗有局部微痛、俯仰不利者，用“骨科药膏”加羌活、乌药、威灵仙，外敷一至二周。若棘上韧带处有筋结、筋索等异常改变者，按伤筋手法治疗，直至痊愈。 四、讨论
(一)鼓咳法的机理:嘱患者有节律的鼓力咳嗽，是使适力的在局部施术的手法称鼓咳法，是错骨缝复位手法中常用的。其作用有四:一是分散患者的注意力，以减缓复位时机体的抗阻和疼痛;二是利用咳嗽时肌肉猛烈的收缩，协助复位作用力复古归原;三是借咳嗽时胸腔压力的增加，拮抗复位时压向前方之力，使此力不致过大，而使力量适中、回位即址;四是借由内向外鼓动之力，在手法分开椎间隙的协同下，将后倒之胸椎提起复平。
(二)棘突略高突或陷下的机理:传统中医正骨科，有所谓背骨错骨缝后棘突略微高出或陷下之说，临床检查中，有时也确实能感到患椎棘突比邻椎棘突略高出或陷下的改变。纠其原因，认为是:胸椎棘突的形态是斜向后下方的，当整个椎体前倾时，棘突向上方移动，就相当是减少了斜向后下方的角度，结果出现比邻椎棘突略突向背侧，亦及略高出的现象。同理，当整个椎体后倒时，棘突向后下方移动，仅相当是增加了斜向后下方的角度，结果出现比邻椎棘突略离开背侧、靠向胸侧，亦及略陷下的现象。为此，所谓高出或陷下只是棘突上旋或下旋移位的外在表现，并非整个椎体向后高出或向前陷下。
(三)复位手法中的机理:患者胸部垫一小枕头，是使胸椎前屈，加大椎间关节间隙，以利复位之意;对前倾型胸椎错骨缝，在压向胸侧时，必须加以向下放推动只之力，原因是:只有椎体前倾旋转矫正后，所谓的高出才能复平，如果单向胸侧的下压，是不能达到复位目的的;掌握局部失力的时机，是整复成功到关键，前倾型之所以要在患椎向背侧顶起，即将达到最高点时向胸侧和下方推压，是因为此推压之力随着患椎顶起到最高点，顺势将前倾矫正，两个力合二为一是最理想的时机;反之，后倒型要在鼓咳刚开始，各胸椎准备向背侧顶起时才上下推动分开椎间隙，待各胸椎向背侧顶起时，患椎后倒旋转即随之矫正了。 (四)适用于前倾型错骨缝的一种复位手法:“作为后伸推顶法(适于单纯后突者)，病人体位通上，医生正坐病人之后，摸清后突棘突后，以右(左)手掌心钩顶住后突棘突，嘱病尽量后伸，使上身重量尽量落在医生手掌上。左(右)手从病人胸前伸过，握拿腋前壁，借病人后伸之力，向后上方提拔，待病人后伸到最大限度，右(左)手掌按关节突关节面方向推顶棘突，可犹如一法同样感觉而复位。”(《中西医结合治疗软组织损伤》)，其中，病人与助手的体位是:病人端坐无靠背方凳上，两腿分开与肩同宽。助手面对病人站立，两腿夹住病人左大腿，双手压住左腿根部，维持病人正坐姿势。所谓“如依法同样感觉”，是指“立即可感到指下椎体轻微错动，且常伴声响，是复位。”另外，推顶棘突时，应略带向上放的移，亦即向前上方推顶。
第5节肋椎关节错骨缝
肋椎关节是连动的肋小头关节与肋横突关节的总称，位于胸椎的两侧，由肋骨的后端与胸椎构成。这两个平面关节，沿着贯穿肋结节与肋骨小头中点的轴一起进行旋转活动，使肋骨随之产生上升和下降运动。
一、病因病机
肋小头关节，有肋骨小头关节面与一个或者相邻的两个胸椎肋凹及椎间盘组成。肋横突关节，在有肋结节的关节面与胸椎横突的肋凹相关节。其中，除第一、十一、十二肋骨分别与其对应的一个胸椎相连外，其余肋骨均分别与相邻两个胸椎的肋凹组成肋小头关节。另外，第十一与第十二肋骨由于没有肋结节，而使肋横突关节缺如。
当扭动身躯失调或呼吸过猛时，可使肋骨于上下运动中超越常度发生肋小头关节面间上下位置的错移，这种情况只发生在第十一与第十二肋骨，因其关节囊松弛，没有肋横突关节，也没有肋小头关节间韧带，又是浮肋，所以稳定性差，容易发生这种错移;此外，第二至十肋骨的肋小头关节，在胸椎退行性病变，椎间盘变窄时，相邻胸椎的两个肋凹也相应变小，往往不能完好的容纳肋骨小头，而比较容易发生向上旋转、向下旋转或稍离肋凹而出等位置错移。此时，肋横突关节也随之发生错移。上述病变就统称为肋椎关节错骨缝，由于错移轻微，又难以用手触摸，X光片也不能显示病变情况，所以不能也不必要详细分类，只通过一、两种手法将其一同复位即可。
二、诊断与鉴别
(一)有搬提、举重、扛抬、捞物过猛，扭转身躯不协调或过度，以及胸椎退行性病变略受外伤等病史。
(二)自觉一侧背部痛无定处，深在不可及。在呼吸、咳嗽、转侧时加重。部分患者有疼痛沿肋间放射，或牵扯到前胸内部，重者不敢深呼吸，甚至有胸闷、头晕等症状。
(三)压痛常不可触及，部分患者可在一个或两个胸椎外侧横突附近找到，但多很深在。 (四)颈、项、肩、背的活动因肌肉拘挛而受限，常可因不注意随便扭动一下身体而引起剧痛。如缓慢小心的扭动，疼痛较轻。
(五)X光片一般不能显示肋椎错骨缝情况，但可看出有否胸椎的退行性改变及其程度。 三、治疗
(一)术前处理:沿脊柱两侧由上至下做摩法及推法，并用掌根按在各椎棘突上做揉法，最后用食、中二指指腹从后向前，沿同一肋骨的上、下肋间间隙适力推压。
(二)复位手法:以右侧为例说明。
1、法一:患者直腰正坐，双臂交叉抱于胸前，双手分置对侧腋下。助手与患者面对，固定其双膝，使术中患者骨盆保持不动。术者立患者背后，左手从患胸前伸过担住患者右肩，沿患躯干向左旋转方向牵拉，右手掌根放在伤椎右侧横突处。当患者躯干左旋至极度时，稍停片刻，迅速顿挫一下，右手同时顺势向前推压常可闻复位声响。
2、法二:患者坐凳上，术者立其患侧与之斜对，右前臂从患腋下穿过，嘱患者深呼吸，每当吸气终了时上提患腋并随即放下，连续数次后，待患者放松，呼吸自然时，仍在吸气终了之际，适力迅速上提患腋并立即放下，常可闻复位声响。此法适于各肋椎关节的中上段，及第七胸椎的肋椎关节以上部分的错骨缝。
(三)术后处理:术后一周内，患者每日需做深呼吸100至200次，分数次完成。若复位后仍有以疼痛不适感者，可于“加味母筋散”内服。
四、讨论
(一)各肋椎关节错骨缝的发病率:第一肋椎关节位置靠上，结构也较稳固，除做深呼吸外，一般都不出现运动，所以发生错骨缝的机会最少;第二至十肋椎关节，在胸椎退行性病变时，因椎间盘变性、相邻胸椎的肋凹相应变小，较容易发生错骨缝;此外，由于肋骨的活动范围由上而下逐渐增加，所以错骨缝的发病率也随之以下段为高;还有第十一和第十二肋椎关节，也由于结构的不稳发病率较高。 (二)合并肋间神经痛的机理:由于肋间神经和肋下神经都是沿各肋骨下缘走行，当肋骨向下旋转移位错骨缝时，则刺激肋间神经而出现症状，尽管这种错移的程度极轻，但敏感的肋间神经仍能做出反映。反之，如肋骨向上旋转错骨缝，则不会刺激肋间神经，而不出现症状。
(三)复位手法要领:在法一中，要求患者必须伸直腰部，因为只有这样才年绞索腰椎的椎间关节，使复位作用力全部集中到胸椎的肋椎关节。若过于前屈，部分作用力被腰椎椎间关节吸收，就达不到复位要求的力度，以致复位失败。另外，在法二，要求在术者吸气即将终了时提起腋部，原因是此时胸腔压力和肌肉张力都最大，能增强体液、亦及提起肋骨的作用力，当术者松手，被提起的肋骨下降时，正是呼气动作中肋骨下降之式，正好又加强了;肋骨的下降，这一升一降短暂而有力，将错移的两个关节面先略分离，璇玑对位吻合。
(四)肋椎关节错骨缝的其他复位手法:
1、“患者坐位，患侧在右，术者以右前臂自前侧插于右腋下，以右前臂提拉肩部，提拉时可将移位的关节和痉挛的肌肉拉顺。”(《按摩》)。
2、“患者俯卧位。术者立其左侧，先以拇指用按法，梳理患者两侧背肌数次，以松弛背肌。然后，术者双手交叉，用两手小鱼际部分别致于患者脊柱两侧旁开约二寸出，由第一胸椎开始，用压法由上往下做颤抖性的快速按压，在按压的同时，令患者咳嗽，使按压动作与咳嗽同时发力，配合一致，此时可听到轻微的回位声。如此反复数次，至再不出现回位声时，说明错骨缝全部归位及“入槽”然后可用轻手法梳理筋肉二至三次即可。”(《黄月山骨科临床经验选》)
3、“患者取俯卧位。术者立于健侧，一手搬患侧肩部，使脊柱向后旋转，另一手按压患部，双手同时交错用力下压椎肋关节，可听有回位声。”(《黄月山骨科临床经验选》)
4、“坐位旋转复位(适于有脊突偏歪者)，病人体位及助手动作同脊椎旋转复位法。医生正坐患者之后(以脊突右偏为例)右手从病人胸前向左伸抓握病人左肩上方，右肘部卡住病人右肩部。左手拇指扣住偏向右侧之脊突。按需要嘱病人做前屈、右侧弯及旋转动作，待脊柱旋转力传到拇指时，左手拇指协同用力把脊突向左上方顶推，立即可感到指下椎体轻微错动，且常伴响声，是复位。”(《中西医结合治疗软组织损伤》)。其中，病人体位及姿势是:病人端坐无靠背方凳上，两脚分开与肩同宽，助手面对病人站立，两腿夹住病人左大腿，双手压住做左大腿根部，维持病人正坐姿势。
5、“病人取俯卧位。医生一手掌根致于患处向下按压，一手握住患者肩头由前向后搬拉。两手密切配合，同时操作，使患处产生前后活动。这时可以听到局部有“咯哒”响声，从而关节可得到合缝复位。”(《骨错骨缝、筋出槽的理论及其在伤科病理学上的意义》)
6、“患者坐于桌的一端，双手相扣于颈后，二肘朝前躯干前屈。术者站于患者背后，左手搂过患者的胸部，握住患者的右臂，使躯干屈曲并向左旋转。然后将右手致于患者的右肋下缘处。当进一步用左手用力旋转躯干的同时，用右手做一下稳快的推动。然后在相反方向重复以上动作。”(《椎间盘及其他椎间组织损害》)
第6节腰椎嵌夹型错骨缝
一、病因病机
腰椎的椎间盘大而厚，椎间关节关节面接近于尺状位或冠状位，这就使的腰部的伸屈活动范围较大，而旋转及侧屈活动范围较小或者相反，加上腰部活动频繁，所以因外伤、劳损或先天性畸形等造成腰椎关节错骨缝的可能性，就要比颈椎和胸椎为大。
所谓嵌夹型腰椎错骨缝，就是当腰椎充分前屈、腰椎充分前屈带有旋转或单纯旋转时，使关节间隙张开，由于负压力的作用，滑膜被吸入关节间隙而致于伸直时，被嵌夹于关节面之间。腰骶关节的后关节面，排列为冠状位，最容易发生，此外，第四、五腰椎间也多发。
二、诊断与鉴别
(一)有屈身旋腰的扭伤史，或下蹲位动作过久突然站起的病史。 (二)疼痛敏锐，但指不出具体压痛点，保持俯身屈腰位可缓解疼痛，拒绝任何搬动。 (三)整个腰背部肌肉呈僵硬紧张状，尤以健侧为重。腰椎保持于异常后突位。 (四)身体呈前屈并略向健侧侧屈的特殊体姿，不管是坐、立、仰卧、俯卧或侧卧，都不能改变此姿势，而伸直腰部。
(五)除前屈活动尚可外，其他活动均受限，尤以后伸位最。
(六)直腿抬高试验一般均为阴性。
(七)X光片不能显示嵌夹情况，但有腰椎生理前突变小、变挺直、甚至倒致以及姿势性侧弯现象。由于很多腰部肌肉都有这种X线特点，故仅以此不能作为嵌夹型错骨缝的诊断依据，还需与症状和体征等合参确定。
三、治疗
(一)术前处理:患者俯卧，腹部垫一枕头，高度以舒适、不引起疼痛为宜。在背部、腰部和骶部做滚法、摩法，并点“太溪”穴(内踝后侧，相当胫后神经所在部位)、“解溪”穴(踝关节前方，相当胫前肌与伸趾总肌腱之间)及“承山”、“委中”、“环跳”、“足三里”、“风市”等穴。 (二)复位手法:患者俯卧姿势如术前处理，一助手拉患者双腋向上做反牵引，另两名助手分别握紧患者双踝
向下牵引。术者一手掌压另一手背， 以下手掌根按压在第五腰椎与骶椎之间，先缓慢轻柔的反复做压下放松的连续动作，渐渐增加压力和加快频率，与次同时，拉患腿的两助手与保持前拉力的作用下，逐渐抬高患腿向背侧(及将患者腰部逐渐由前屈位变为后伸位)，如在此过程中出现剧烈疼痛，说明嵌夹尚未解除，须重复操作，直至后伸不痛为止。若多次重复仍未成功，可能是腰椎四、五间嵌夹，将双手上移，放在腰椎四、五间施术。复位成功后，疼痛顿减，后伸及其他功能不同程度恢复甚至立即痊愈。 (三)术后处理:复位后一般仍遗有不同程度的腰扭伤症状，试按腰扭伤常规治疗。较严重的病例，要在局部外敷“骨科药膏”，以缓解被夹滑膜的出血、渗液等病变。
四、讨论
(一)腰椎嵌夹型错骨缝的特点:由于椎间关节的滑膜十分敏感，所以此症的特点是外伤轻微、发病迅速、疼痛剧烈、后肾障碍明显、但整复后症状和体征立即顿减或消失，为此常有症状与体征不符之感。临床上常见有多人抬来、术后自行走回的患者，其恢复之快令人惊讶。
(二)腰椎嵌夹型错骨缝的多发部位:由于腰椎完成前屈动作时，百分之七十五左右是第四、五腰椎参与的，所以其椎间关节张开最大，容易发生嵌夹滑膜，而发生此型错骨缝。另外，第五腰椎和骶椎构成的腰骶关节关节面接近水平，借于冠状位与尺状位之间的一种斜位，也参与不少的前屈活动，关节间隙张开度也很大更容易嵌夹滑膜，造成此型错骨缝。
(三)复位手法的机理:患者腹部垫一枕头，是使其腰椎呈前屈位，即可缓解疼痛、减小抗阻，又可开张椎间关节间隙，以利解脱嵌夹;术者在局部反复做压下放松动作，是通过改变已经受牵拉而紧张的脊柱背侧韧带和肌肉的弛张度，利用他们的弹性回梭力，牵拉滑膜直至解脱嵌夹。两助手于牵拉中抬高患肢，使腰椎后伸，是一种确定嵌夹解脱与否的试验性动作，如不产生疼痛，则是解脱，否则应重复施术，直至不产生疼痛为止。
(四)其他复位手法:
1、“患者俯卧或仰卧。助手将患者肩部紧紧固定，术者双手握住患者的踝部，身体后靠对躯干施加牵引”。“牵引保持一分钟，然后慢慢松开，如此重复数次”。(《椎间盘和其他椎间组织损害》) 2、“令病人俯卧床上，沿脊骨两旁进刀，用圆针一一拨点，再一手按脊椎上端，一手按骨盘中部，上向上推，下向下推，用强力而两头铮之(即使脊骨上下开张之意)在推按之可也。注意:拨点者于伤处上下，原其金刀两旁，轻轻挑动。推按着，按其伤处平推，易下垂而上脱，且带平推之意。牵引者，以向上推、以向下推，同时其力并举之意”。(《时室家传正骨术》)
3、“先使患者站立，如患者不能单独站立时，应有助手协助。助手相对立于患者前，叉托患者两侧腋部尽力上提，将患者腰部提直。医者用两肘由上向下挽住患者两肘将背起。医者两膝屈曲，运用自己尾骶部力量抵住患者腰部。左右摆动患者的腰部及下肢，而后迅速师自己两膝猛然停止，师患者腰部产生颠簸震动，这时可能患者的腰部有组织滑动感，其骨节错位即可得到合缝。如无组织滑动感，可再颠簸震动一至二次。”(《骨错缝，筋出槽的理论机器在伤科病理学上的意义》)。
第7节腰椎倾倒型错骨缝
此型错骨缝多发生在第三腰椎，因为他正处于整个腰椎前突的最高点，虽然前屈过程中，整个腰椎只发生腰椎前突变小或稍微后突的改变，但其中受力最大、变形最多的还是在此出，所以腰椎倾倒型错骨缝多发生在第三腰椎。
其病因病机、诊断与鉴别以及治疗等，都与胸椎倾倒型错骨缝雷同。知识将垫在胸部的枕头移到腹部即可，就不在此赘述了。
第8节腰椎旋转型错骨缝
一、病因病机
在受到扭转外力作用，或腰部过度扭转时，可发生一个腰椎的两个下关节突关节面，一个向前、一个向后稍微超越正常活动范围，而最终仍未恢复原位，遗有关节面间轻微错移，因就这个腰椎来说，是发生了旋转移动，所以称为腰椎旋转型错骨缝。
由于腰部在旋转运动中第四腰椎受到的扭转力最大，若周围肌肉，韧带一旦失去平衡，减弱了维持腰椎稳定的保护力，则最容易使两侧椎间关节的关节面同时处于异位，如第四腰椎的下关节突关节面左侧向前错移、右侧向后错移，则出现脊突偏向左侧的旋转移位，反之则出现脊突偏向右侧的旋转移位。
二、诊断与鉴别
(一)有扭腰或滑闪腰部的外伤史。
(二)腰部隐痛不适，常向臀部、小腹及尾骶部放射，活动时加重。但无明显压痛点。 (三)两侧腰肌胀硬，活动转侧不利。
(四)仔细与其他腰椎脊突对比触摸，可觉患椎脊突略向左侧或右侧偏移，但程度极微。 (五)X光片上能否显示脊突偏歪问题，目前的认识尚不统一可在症状体征都符合的情况下参考，并进一步在理论和临床上研究。
三、治疗
术前、术后处理均与腰椎嵌夹型错骨缝相同，只是腹部不需要垫枕头。 复位手法是:患者俯卧腹部垫一枕头，双手搬住床头。一助手拉患者双腋夏管内上做反牵引，另两名助手分别握患者双踝向下牵拉。术者侧立伤处，一手拇指伸直、食指屈曲，以拇指端部及食指中节的背面分致偏歪脊突的两侧，另一手扶其上以增加力量。嘱患者有节律的用力咳嗽，先指迎而阻挡之，待患者放松、鼓咳有力时，在患脊突向背侧顶起之际，两指用力顺势旋动，推偏歪的脊突归位，若觉手下移动、偏歪脊突扶正，则是复位成功。
术后应禁做扭转腰部的活动一周，以巩固疗效。
四、讨论
(一)治疗手法中的机理:在术前处理中，强调腹部不要垫枕头，是为了保持腰椎正常形态，使肌肉处于松弛位，以利接触痉挛。而在复位手法中，又要求在腹部垫枕头，其原因在于词位置腰椎的脊突最易触及利于局部施术，而且腰椎椎间关节间隙张开，利于关节面间移动而复位。
(二)其他复位手法:
1、“病人体位:端左方凳上，两脚分开与肩等宽。医生正坐病人之后，以左旋型脊突向右偏歪为例，首先用双拇指触诊法查清偏歪的脊突，右手自病人右腋下伸向前，掌部压于颈后，拇指向下，余四指扶持左颈部(病人稍低头)同时嘱病人双脚踏地，臀部正坐不准移动(助手面对病人站立，两腿夹住患者左大腿，双手压住左大腿根部，维持患者正坐姿势)。左手拇指扣住偏向右侧之脊突，然后医生右手拉病人颈部使身体前屈六十至七十度(或略小)继续猜想右侧弯(尽量大于四十五度)在最大侧弯位医生右上肢使其病人躯干向后内侧旋转，同时左手拇指顺向向左上顶推脊突(根据棘间隙不同，拇指可稍向上或向下)立即可觉察指下椎体轻微错动，往往伴随“咯啪”一声。之后，双手拇指从上至下将棘上韧带理顺，同时松动腰肌。”(《中西医结合治疗软组织损伤》)
2、“病人体位:俯卧位，两腿稍分开。医生双拇指触诊腰部，摸清偏歪的棘突(以左旋型棘突向右偏歪为例)，站在病人的右侧，面对侧方，左臂从右(或左)大腿下面伸进，将右(或左)腿抱起过伸膝、髋，以患椎为支点旋转大腿。右手拇指借大腿腰髋牵引之力将扁向右侧的棘突拨正。棘突向左偏歪，则方向相反。”(《中西医结合治疗软组织损伤》)
第9节骶尾错骨缝
一、病因病机
由于尾椎通常有四至五节愈合而成，幼年时彼此分离，至成年后逐渐骨化，形成骨性愈合，所以除较大暴力造成骨折脱位外，他们之间难以发生错骨缝。只有有骶间下面的一个卵圆形关节面，与尾椎底部的卵圆形粗面构成的骶尾联合，可以做轻微的前后运动。当较小的直接暴力作用于此处，不足以引起骨折、脱位甚至半脱位时，就可以发生尾椎底部略微移向腹侧的错骨缝。传统中医正骨所谓尾骨错骨缝，实际就是骶尾联合的位置错移。
二、诊断与鉴别
(一)有碰撞骶尾部、或跌坐于地被硬物垫伤的病史。
(二)骶尾联合处肿胀、压痛，起立、坐下、下蹲时疼痛假重，并有赘胀感。 (三)仔细触摸，可觉骶尾联合部不平，尾椎底部稍低于骶间。
(四)X光片一般不能显示错移症状。
三、治疗
(一)术前处理:肿胀严重者外敷“骨科药膏”，待减轻后再施复位手法。 (二)复位手法:患者双腿分开站立于地，上身爬在床上。术者在一旁侧立，一手掌根按压在骶间背侧，另一
手掌尺侧小鱼际致于尾椎背侧，嘱患者有节律的鼓力咳嗽，术者两手先随而迎之，待患者放松、鼓咳有力时，在某一声鼓咳刚刚可是的瞬间，上手压骶间向腹侧，下手随之推尾椎向上方，若有移动感，且低凹复平则是复位成功。
(三)术后处理:复位后，不少患者仍遗留较长时间的轻微疼痛及赘胀感，用“骨科洗药”加独活、木瓜、地龙坐浴熏洗数周可愈。
四、讨论
(一)错移方向:由于挖只能从背侧作用局部，所以骶尾错骨缝只有尾椎底部向腹侧错移这一种类型。
(二)复位手法的要领:此法不是通过直接对局部的提起之力，将向腹侧错移的尾椎提起，而是借助患者咳嗽时，由内向外的鼓动之力，间接提骨归原，这就要求术者熟练的掌握好时机，否则不易成功。
(三)此复位手法的优点:骶尾联合部位置靠上，若采用肛门力复位法，术者手指常放不到骶尾联合部的腹侧，造成困难。而此法简便，痛苦小，也易于被患者接受。
《附录》
常用方剂
(一)麻桂温经汤(《伤科补药》)
通经活络祛瘀，治损伤后风寒客住而痹痛。
麻黄、桂枝、红花、白芷、细辛、桃仁、赤勺、干草
按病情决定剂量，水煎服。
(二)逍遥散(《合剂具方》)
疏肝解淤，健脾养血。治损伤后胸胁胀痛，头晕目眩。
柴胡、当归、白芍、茯苓、炙草、生姜、薄荷
上药共为细末，每服三克，每日三次。
(三)加味木筋散(经验方)
理气活血。治跌达损伤后气滞不舒、郁结做痛。
木香、郁金、芫胡
上药各等份，共此细末，每服三克，每日三次。
(四)骨科洗药(经验方)
活血舒筋。治跌达损伤后肿胀已消，仍有筋络挛缩疼痛。
伸筋草、透骨草、公英、当归、红花、乳香、没药、苏木、荆芥、防风、羌活、独活、三棱、莪术
按病情决定计量，煎水熏洗患处。
(五)骨科藤药(经验方)
活血舒筋，温经通络。适用于损伤恢复期及兼有痹症者。
黄芪、荆芥、防风、艾叶、伸筋草、透骨草、 微灵仙、海藤皮、五加皮、泽兰 按病情决定计量，将上药装入两个布袋内干蒸后轮换敷在患处，每次一小时左右，每日二至三次。用完后将药袋挂在通风阴凉处，次日再用时，在袋外撒白酒少许。每剂可用约五至七天。 (六)骨科药膏(经验方)
活血化瘀、消肿定痛，治跌达损伤肿痛。
三棱、莪术、水蛭、蠓虫、血结、儿茶、木通、黄芪、川乌、草乌、大黄、栀子
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