病历书写与管理制度

病历书写与#管理# 陕西医学高等专科学校附属医院 病历书写与管理制度 病历是病情发展和医疗过程的真实记录，是医疗、教学、科研、医院卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、伤残事故鉴定及医疗事故处理的重要法律依据。为进一步加强医院病历书写与管理规范化，特制定《陕西医学高等专科学校附属医院病历书写与管理制度》，具体内容如下: 一、病历书写制度 (一)病历书写的一般要求: 1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、内容完整、重点突出、主次分明、条理清楚、无错别字及自造字。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字迹。如有药物过敏，须用红笔标明。各项记录结束后医生应签署可辨认的全名。 2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 6、日期和时间的书写格式为:年-月-日 时间，举例1989-07-30 1am。 7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写病人姓名、性别、住院号及日期。 8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 (二)门诊病历书写要求: 1、要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断、治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。 2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面查体，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 3、重要检查化验结果应记入病历。如病人拒绝必要检查，应该在病历中记录。 、每次诊疗完毕作出初步诊断，如与过去诊断相同可写“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 5、病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。 6、根据病情给病人开诊断证明书，医师签全名。未经诊治病人，医师不得开诊断证明书。 7、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证。如病人拒绝住院，应该 在病历中记录。 8、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。 (三)急诊病历书写要求: 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点: 1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时间详至时、分。 2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。 3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 4、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后立即补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。 (四)住院记录书写要求: 1、住院记录由有处方权的执业医师书写，进修医师在医院认定其能够胜任本专业工作后方可书写病历。 2、对新入院患者必须书写住院记录，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、实验室及器械检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。 3、住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。因抢救危重病人未能及时书写病历者可在抢救结束后6小时据实补记，并加以注明，抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。 4、住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用蓝墨水签名，修改日期记录在本人签名的下方。被修改三处以上者应重新抄写。 (五)再次入院病历和再次入院记录的书写要求: 1、因旧病复发而再次住院的病人，记录内容及要求基本同入院记录，但应注明本次为“第X次住院”。 2、因新发疾病而再次住院，不能写再次入院记录，应按入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。 3、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，注明“参阅上次病历”，但如有新情况，应加以补充。 (六)表格式病历的书写要求与格式: 1、表格式病历必须包含住院病历要求的全部内容。 2、表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。 3、表格式病历应书写病历摘要。 (七)病历中其它记录的书写要求: 1、病程记录:入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内完成，由经治医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室及器械检查，诊断和诊断依据，鉴别诊断，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项、向家属 告知的病情及重要事项等。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室内对病情的及诊疗意见，实验室及器械检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每3天记录一次(慢性患者可5天记录一次(重危病人或病情突然恶化者应随时记录，至少每天记录一 次。 2、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后小结，均应 及时、详细地写入病程记录或另附手术记录单。 3、凡移交患者的交班医师均需作出交班记录，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。 4、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。 5、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理、注意事项和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。死亡记录由经治医师书写，上级医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一周内完成并有记录。 6、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。 7、病历书写原则参照第六版《诊断学》(人民卫生出版社)，具体内容参照陕西省卫生厅2005版《病历书写规范》。 二 病历管理制度 (一)严格执行卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》的各项要求。 (二)医院病案室负责全院住院病历的保存和管理工作。门诊病历由患者自行保管。 (三)患者在住院期间，其病历由所在病区负责集中、统一保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则将按医院规定给予严肃处理。病区在收到住院患者的化验单、特殊检查单等检查结果后在24小时内归入住院病历。 (四) 强调病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，病历送入病案室后由病案管理人员整理归档。不得将整月的病历调回科室，病历可在归档 一周后单独借阅，借阅时须在病案室登记，借阅时间不得超过两周，逾期不归还者扣罚50元/份，遗失者扣罚500元/份。病历一经归档，发现私自涂改者，罚款500元。 (五)各科室应安排专人担任质控医师及质控护士,对本科室出院病历进行最终把关及签字。 (六)病历在送入病案室时应是完整病历，即内容及签字完整。如因特殊情况 未能完成者可按以下办法执行: 1、自费病人出院证先送往住院处结算，病历在自出院当天算起7个工作日内(不包括节假日)完成，送入病案室归档。逾期未归档的病历扣罚100元/份。 2、医保病人病历先送往医保办，经3个工作日审核完毕将病人出院证送到住院处结算，病人病历由各科室从医保办取回，在自出院当天算起7个工作日内(不 /份。 包括节假日)完成，送入病案室归档。逾期未归档的病历扣罚100元 (七)自费病人最晚在出院7个工作日后在病案室复印病历;医保病人最晚在出院10个工作日后在病案室复印病历。 (八) 受理病历的查阅、个人和机构复印病历时，应严格按卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》执行。凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。 (九)可为申请人复印的病历资料包括:住院病历中的入院纪录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉纪录单、病理报告、护理纪录、出院纪录。 (十)发生医疗事故争议时，由医务科有关人员在患者或其代理人在场的情况下，封存相关住院病历或门(急)诊病历。封存的病历由医务科或专人保管。 陕西医学高等专科学校附属医院 2004年11月12日