香港唐氏综合症协会

香港唐氏综合症协会 會員申請格 有意申請成為會員者,請填妥下列表格,連同會費寄回, 新界沙田瀝源邨榮瑞樓地下103-106室 香港唐氏綜合症協會收 (請在信封面註明「會員申請」) 請以支票形式繳交會員費,抬頭請寫「香港唐氏綜合症協會」,如有查詢,歡迎致電2718 7778與本會職員聯絡。 會員資格, 甲、 年滿十八歲並同時具備下列其中一項資格, , 唐氏綜合症人士的家長,家屬,或 , 致力改善唐氏綜合症人士及其家人生活質素之志願人士。 乙、 對本會服務有興趣、並樂於支持的團體或機構可成為機構會員。 會員類別, 1. , 新會員, ， 普通會員 每年港幣伍拾圓正 (於每年四月續會) ， 永久會員 港幣伍佰圓正 ， 機構會員 每年港幣貳佰圓正 (於每年四月續會) 2. , 續會, (會員編號,______________________) 甲、個人申請資料, 姓 名,(中文) (英文) 出生日期, 年 月 日 身份證號碼, 性別, 國 藉, 語 言,，廣東話 ，英語 ，普通話 ，其他, 聯絡地址, 電 話,(住宅) (手提) 電子郵箱, 職 業, 學 歷,， 小學或以下 ， 中學 ， 大學或以上 ， 其他, 如有唐氏綜合症子女的家長,家屬,請填以下資料, 子女姓名,(中文) (英文) 出生日期, 年 月 日 身份證,出生證明書號碼, 性別, 國 藉, 語 言,，廣東話 ，英語 ，普通話 ，其他, 與申請人之關係, 就讀學校,就業機構之名稱, 智 能,， 正常 ， 輕度 ， 中度 ， 嚴重 ， 未評估 * 本人 ， 願意,， 不願意 家長分區網絡代表接觸本人作關懷探訪或活動推介。 乙、機構申請資料, 機構名稱,(中文) (英文) 機構性質,， 教育 ， 社會福利 ， 商業 ， 宗教 ， 其它,(請註明) 637709540.doc 地 址, 電 話, 傳 真, 電郵地址, 聯絡人姓名, 職 位, * 本人 ， 願意,， 不願意提供上述資料作為日後 貴會與本人,機構聯絡之用。 申請人簽署, 日期, 機構負責人姓名 (如適用),,________________________ 蓋印 (如適用), 辦事處專用 接獲申請日期, 協會會員編號, 支票號碼, 收據編號, 637709540.doc