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窦性心律与无人区电轴

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窦性心律与无人区电轴窦性心律与无人区电轴 472JOURNALOFPRACTICALELECTROCARDIOLOGYjs(2008)Vo1.17No.6 窦,陛心律与无人区电轴 周从义于亚杰刘江涛.罗玉兰 【中图分类号】R540.41【文献标识码】A【文章编号】 1008-0740(2008)17-06--0472-04 窦性心律或心房颤动(Af)伴"假性 电轴左偏"或"极度电轴右偏"临床上并 非少见,既往只是常被忽视.郭继鸿教 授引入了大量具有导向性的心电学新概 念,新理论,新认识,深受同道敬仰和好 评."无人区电轴"这一新概念的引...
窦性心律与无人区电轴
窦性心律与无人区电轴 472JOURNALOFPRACTICALELECTROCARDIOLOGYjs(2008)Vo1.17No.6 窦,陛心律与无人区电轴 周从义于亚杰刘江涛.罗玉兰 【中图分类号】R540.41【文献标识码】A【文章编号】 1008-0740(2008)17-06--0472-04 窦性心律或心房颤动(Af)伴"假性 电轴左偏"或"极度电轴右偏"临床上并 非少见,既往只是常被忽视.郭继鸿教 授引入了大量具有导向性的心电学新概 念,新理论,新认识,深受同道敬仰和好 评."无人区电轴"这一新概念的引入, 同样受到广泛的关注和应用.在有关宽 QRS心动过速及或Af中出现宽QRS波 或过速时应用元人区电轴这一新指标诊 断和鉴别诊断,其特异性几乎100%,具 有简便,快捷,一目了然等优点.但在心 电学中任何诊断标准都有一定局限性, 凡事无绝对.上述这一标准就不适合窦 性及室上性节律伴无人区电轴者.本文 展示窦性心律伴无人区电轴心电图6 例,引用宽QRS心动过速伴无人区电轴 心电图1例,Af伴宽QRS波伴无人区电 轴心电图1例进行分析,旨在使读者在 应用无人区电轴这一新方法,新指标时 切忌孤立的仅看其宽QRS波的心电轴 是否在无人区而确定其宽QRS波的来 源及性质,忽视窦性心律或Af时已伴无 一翌r十建誊一 r捌土= 囊蔓缆?莹…?一一 rT十 / 赫一 :.撼誉l: ? 讲座? 人区电轴存在患者,因此必须结合临床 及心电图资料对比,综合分析作出判断, 减少失误. 1临床及心电图资料 1.1窦性心律伴无人区电轴见图1一 图6. 1.2宽QRs心动过速伴无人区电轴 见图7. 1.3Af伴宽QRS波及过速伴无人区电 轴见图8. aVLaVF 1一 —土#:!_ 量 图1患者男性,8O岁.肺心病. 窦性心动过速,105次/分,P—R间期0.15s,肺型P波,肢体导联低电压,无人区电轴 (+261.). 一 1#i1竹 _. 刘 I1 : :j ,P奠哆—.:If===1- J 图2患者男性,72岁.肺心病. 窦性心动过速,136次/分,P—R问期0.14s,肺型P波,肢体导联低电压,无人区电轴 (+270.),陈旧性下壁心肌梗死. 2讨论人区电轴者几乎均有器质性心脏病.冠(LAFB),一部分现不典型的 2.1无人区电轴无人区电轴是指额心病心肌梗死,特别是前壁心尖部心肌LAFB可 能同时合并有左中隔支阻 面心电轴位于一90.一?180.,即时钟的 9—12时区间(?象限)的心电轴,既往 称为极度电轴右偏或假性电轴左偏.无 作者单位:l610054 学医院 2135000 爱民医院 361oo72 附属医院 4618300 民医院 成都电子科技大 吉林省梅河口市 成都中医药大学 四J11省广汉市人 梗死,引起左室病变及肺心病,先心病等 引起右室肥大及右室传导延缓等患者, 窦性心律时均易使终末向量指向右后 上,水平面出现重度顺钟向转位,额面心 电轴指向元人区.此类患者又易合并束 支阻滞,室性或室上性心动过速.因此 对这类患者出现宽QrtS心动过速时应 用无人区电轴这一新指标鉴别时,应高 度警惕窦性心律时就存在无人区电轴的 可能.窦性心律伴无人区电轴多者 认为是一种变异性左前分支阻滞 滞,常合并完全性右束支阻滞 (CRBBB). 2.2SIS?S?综合征与无人区电轴 sIs?s?综合征是指I,?,?3个导联 均出现终末s波.因心脏重度顺钟向转 位使终末向量指向右后上,额面电轴指 向一9O.以左,投影在I,?,?导联负 侧,出现S波.目前本征诊断标准尚未 统一.多数认为除I,?,?导联均有S 波外,尚须S>0.3mV,S?>S?,符合此 标准的额面心电轴不一定都在无人区. 雾 JOURNALOFPRAC~CALELECTROCARDIOLOGYJS(2008)Vo1.17No.6 图3患者男性,75岁.肺心病. 窦性心律,85次/分.P—R间期0.14s,右房,右室肥大,CRBBB伴无人区电轴(+230.). 匪蟹蟹 图4患者男性,7O岁.肺心病. 窦性心动过速,ll7次/分.P—R间期0.14s,肺型P波,右房,右室肥大,CRBBB伴无人 区电轴(+218.),广泛前壁,后壁心肌梗死. 图5患者女性,49岁.病史不详. 窦性心律,65次/分,P—R间期0.17s,CRBBB伴无人区电轴(+230.). 473 图6患者男性,33岁.体检发现心电图异常. 心脏超声:各房室,瓣膜的形态,结构正常.窦性心律,73次/分.P波2:l下传,P—R问 期0.36s,QRS0.16a,提示双侧柬支阻滞(CRBBB 伴P—R延长)伴无人区电轴(+218.). 474J0URNALOFPRACTICALELECTR0CARD10L0GYJS(2008)Vo1.17No,.6 , 睫融阿{fIII叠隧拼吲盛震 ?.t L :t{一l___ 'fJL_..lr【 I?^_+:1^ll_ : 1I二:f兰三f蕊 j.^:蔓 片1一 蔓纂弧,t 【 }I斗?致};jjj善求::}鞲1}:计目j{1j一1:}#{I_I曩0 {童冈耋1?科蛔?『暑I 丑盐监:童_{堋王{}#曩{蚓?;计一: 隧塑慝啦屯j蓦#m!;#爿划量:{括哥翱隧 瞽雏 三童1l?譬叠jy 蒜0 并I隧薹弼 ?I_l::: = \1l厂j aV上.. . r 量 ? —.__:? 1_J 戆f j,/.: f , ? 图7患者男性,6l岁.反复心悸4O余年,再发6h. A:室性心动过速伴无人区电轴;B:Af伴CRBBB;C:窦性心律,CRBBB伴无人区电 轴(引自文献,有剪辑). 剖蓦引:A:警倒1j陋 j蛙矧fl珏宁}l习嗣 0州?,}脞性j刊}l,l扣 翻露矗髓0j纠:陋腓兰量 ,^日墨脚:{阱蒋矧嚣热量m 谢:I:_划蚓托圳制}皇 誊屯童嗣列J?1蚓蠢/曼# :::I#焉等五;室U对:薯If:—'^士一l"_?._f.一? 蚓.童l剐未站毒奠甜鞠辩:王1曩lf_ 图8患者男性,47岁.冠心病伴心律失常. 原诊断:Af伴室性期前收缩,宝性心动过速,无人区心电轴(90.,150.之间).应为Af 伴室内差异传导,蝉联现象.(引自文献,图18). 另有人认为除上述标准外还应具备S>动过速伴束支阻滞.窦性心律呈或过速, 应用无人区电轴这一新指标鉴 R,此时心电轴均在无人区,由此可见,CRBBB伴无人区电轴发生宽QRs心动别诊断时,应比较宽,窄QRS波二者心 SIS?S?综合征心电轴不一定都在无人过速,心电轴仍在无人区,则为室上性心电轴的方位:?若宽,窄QRS波电轴一 区,而无人区心电轴者均为sls?s?综动过速伴CRBBB(图7A,C);?若宽致,均在无人区,则为Af伴室内差异传 合征.更有甚者认为除上述标准外还要QRS心动过速时心电轴不在无人区,此导 (图8);?若都是宽QRS波,电轴一 求具备肺心病一系列心电图改变,此时时反而应考虑为室性心动过速,但应排致都在无人区则为Af伴束支阻滞(图 笼统称为SIS?S?综合征就不如明确具除逆向型房室折返性心动过速.宽QRS7A,B);?若仅宽QnS波电轴不在无人 体出心电图具体改变及有关心电图心动过速与正常窦性心律时心电轴一区,反而应考虑是室性.图8考虑为Af 诊断.正常变异及直背一扁胸综合征的致,均在无人区,说明二者激动心室的顺伴室内差异传导及蝉联现象不考虑连发 SIs?s?电轴多不在无人区.序是一致的,激动都来自室上性.除起室性期前收缩,室性心动过速理由:? 2.3窦性心律伴无人区电轴与宽QRS源于室间隔上部的异位节律激动心室的宽,窄QRS心电轴均在无人区,说明二 心动过速窦性心律伴无人区电轴若发顺序与室上性大体一致外,其余部位心者均为室上性下传;?I—aVF的R前 生宽QRs心动过速,有下列3种可能:室异位节律激动心室的顺序均不可能与周期明显延长,R6与同导联的R一R ?室上性心动过速伴室内差异传导.若室上性激动顺序相同,故心电位也会有完全一致,符合Ashman现象;?v导联 图1窦性为窄QRS发生宽QRS心动过明显差异.R波呈右兔耳征.Wellens等分析证实, 速,宽,窄R波均在无人区,则为室上性2.4Af伴无人区电轴与宽QnS波或过V导 联呈左兔耳征100%为室性心动过 心动过速伴室内差异传导;?室上性心速Af伴无人区电轴若出现宽QRS波速,呈 右兔耳征,93%为室内差异传导. J0URNALOFPRACTICALELECTROCARD10IGYJS(2008)Vo1.17No.6 图8判为连发室性期前收缩,室性心动 过速正是忽略了宽,窄QaS波二者电轴 方位的比较.可能郭继鸿教授意在全力 将"无人区电轴"这一新概念讲深讲透, 应用时则疏忽了宽,窄QRS二者心电轴 方位的比较.仅管专题中也谈到"…… 除非心动过速前患者窦性心律时的心电 轴就已处于无人区……"但具体应用时 忽略了这一点.鉴别时文中对窦性心律 伴无人区电轴一带而过,强调不够,也易 致读者强化了此点,忽略了彼点. 参考文献 1赵世豪,方炳森.SISirSE综合征.实用心 电学杂志,1998,7(3):192 2苗润泰,张贵祥.SlS?S?综合征临床意 475 义探讨.实用心电学杂志,2001,10(1):68 3银云燕,莫丽琼.3s综合征68例心电图改 变及临床意义.实用心电学杂志,2o02,11 (5):381 4程树繁,林琦,陈运贞,等.心律失常的心 电图与电生理.成都:四川人民出版社, 1980.26—42 (收稿:2008-03—18) aVR导联ST段改变预测急性冠脉综合征罪犯血管的进展 廖虹 【中图分类号】11540.41【文献标识码】A【文章编号】 1008-0740(2008)17-06-0475~2 急性冠状动脉综合征(ACS)时,常 规心电图及早确定病变相关动脉对评估 预后及是否需要尽快采取血管重建治疗 具有非常重要的临床意义.传统概念 中,ACS罪犯血管的诊断主要依靠除 aVR导联以外的心电图其他导联,aVR 导联一直被忽视,几乎成为没有任何诊 断价值的导联.近年来,aVR导联的真 正作用已经受到临床及心电诊断医师的 重视0J,其在冠心病心电图和肺栓塞 诊断中的作用相继被发掘出来,特别是 在冠脉病变诊断中的作用尤为重要.本 文回顾近年来对STm改变预测ACS罪 犯血管的研究结果,分析两者的关系,从 而探讨ACS时sT改变的发生机制及 临床意义. 1aVR导联sT段改变的可能机制 目前临床使用的肢体导联完全决定 于心室激动所产生的心电向量的方向与 这些导联轴的关系.若把3个标准导联 和3个单极加压肢体导联的6个导联轴 合在一起,就汇成一个Bailey六轴系统. aVR导联系Bailey六轴系统中的一员, 其导联轴的负向位于I和?导联之间, 与VV及aVL,I导联呈"镜像"关系. 从右肩方向看去,aVR导联面对左室腔, 捕获的信息位于心脏的右上方,即右室 流出道和室间隔基底部的心电活动信 息j.aVR导联反映出室间隔基底部的 心电向量,而该部位的血供主要来自左 前降支(LAD)的第一间隔支,当左主干 作者单位:545001柳州广西医科大学 第五附属医院 (LM)或LAD近端存在病变时,STayR可 以出现明显改变.而aVR导联负侧端 的方向系由右上指向左室心尖部,贯穿 左室长轴.所以aVR整个导联对左室 前壁,前间壁和下壁,后壁心肌梗死范围 的判定都有价值.Yamaji等认为 sT偏移的主要机制有以下几点:?第 一 间隔支近侧的LAD急性闭塞时,室间 隔基底部透壁缺血可导致sTR抬高;? LM发生闭塞时,同样可造成室间隔基底 部透壁缺血,导致SL抬高;?解剖提 示部分冠状动脉左回旋支(LCX),室间 隔穿支亦向室间隔供血,因此急性LCX 闭塞时也可造成aVR导联sT段抬高; ?由LM发出的LCX分布于左室后壁, LM闭塞造成左室后壁缺血,胸前导联受 此影响使sT段抬高的幅度低于单纯 LAD近段闭塞引起的sT段抬高. 2aVR导联与冠脉左主干和前降支开 口病变 过去,根据常规心电图只能诊断右 冠脉,LAD,LCX三支冠脉病变,对LM病 变的诊断是可望而不可及.近年来的研 究发现,当v4一v6导联和?,111,aVF导 联sT段压低,而sT的抬高>V导联 sT段的抬高时,高度提示LM及LAD开 口处有严重病变.Yamaji【4发现,88% LM闭塞者的sT.R明显抬高,43%前降 支近端病变也能出现sT的抬高.En. gelen的资料表明,急性心肌梗死(AMI) 出现sTR抬高,V导联sT段抬高> 0.25mV,又伴?,Ili,aVF导联sT段压 低时,高度提示前降支近端病变.程何 祥等研究表明,心电图sTR—sTv? 0(即sTR抬高大于或等于sT.抬高)能 够较准确地鉴别LM闭塞与LAD闭塞, 是值得重视的新指标.这一指标能够鉴 别LM闭塞与LAD闭塞的机制可能为: aVR导联捕获右心室流出道和室问隔底 部即心脏右上部的电活动;LM急性闭塞 会通过影响第一间隔支(LAD近端)血 流引起室间隔底部缺血,导致sT抬 高.同时LM急性闭塞(而非LAD闭 塞)通常也通过影响LCX血流而导致后 壁缺血;后壁缺血的电活动可能会抵消 前壁缺血的电活动(对应性改变),使得 LM闭塞时V.导联sT段抬高程度低于 LAD闭塞J.有研究表明,LM及LAD 近段病变,即使未达到闭塞的程度,心电 图上也可有特征性改变,与以上文献中 提到的LM病变指的是LM闭塞;但是, LM闭塞的患者在临床上很难碰到.该 研究通过对比分析120例冠造结果为 LM病变患者典型"左主干"心电图(即 12导联中aVR,V.导联抬高>1lllm,且 sTvR抬高>V.导联,V6导联sT段下 移~>2mm,?,?,aVF导联sT段下移? lmm【4,)改变的几率,对比分析120例 心电图有典型变化者的冠脉造影结果. 结果:?有68例(占56.7%)的LM病变 患者出现了典型的aVR,V.导联心电图 表现,即典型"左主干"心电图对LM病 变诊断的敏感性为56.7%;?有31例 (占37.3%)典型"左主干"心电图者冠 造结果为LM病变,有81例(占97.6%) 的典型"左主干"心电图患者冠造结果 为LM及LAD病变,典型"左主干"心电 图对LM病变的阳性预测价值为 37.3%,而对LM及/或LAD近段狭窄病 变的预测价值为97.6%;即有很好的阳
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