中医住院病历

中医住院病历 汝州市中医院住院记录 河南省,,, 姓 名 赵,, 出 生 地 ,,, 性 别 男 常住地址 ,,,,,, 年 龄 32岁 单 位 民 族 汉族 入院时间 2011 年 10 月 日 时 婚 况 已婚 病史采集时间 2011 年 10 月 日 时 患者本人 职 业 工人 病史陈述者 可靠 发病气节 寒露 可靠程度 主 诉:胸闷，压气3年，加重3天。 现病史:3年前患者活动时出现胸闷，压气伴胸痛，持续约2分钟自行缓解，无心悸、头晕、无腹胀，放射痛等症状。未予诊治。后上述症状间断发作，行心电图示:心肌缺血3天前再发上述症状伴胸痛，持续时间长，不缓解，遂到我院，门诊以“冠心病”收入我科住院治疗。发病以来，神志清，精神差，饮食可，睡眠欠安，小便量多，大便干结，体重无明显变化。 既往史:既往有“糖尿病”病史4年，平素间断口服降糖药,具体不详,;患者有“腰椎间盘突出症”经常腰痛，否认有“肝炎、结核”等传染性疾病病史;否认有“外伤、手术、输血及献血”史;未发现食物及药物过敏史，预防接种随当地社会进行。 个人史:生长并居住于原籍， 否认有疫区，疫水接触史;生活条件、工作环境一般;无烟酒不良嗜好。 婚姻史:适龄结婚，爱人体健。 家族史:父母体健;兄弟姐妹4人，余均体健;育2子均体健，否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 T:36? P:78次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg 神色形态:神志清楚，精神差，面色少华，形体适中，肢体活动灵活。声息气味:言语清晰、流利，无呻吟、叹息、呕恶之声;呼吸平稳，无异常气味闻及。 舌 脉:舌质暗红，苔薄腻，脉弦细。 汝州市中医院病历续页 姓名 赵,, 住院号 1107 发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身未触及肿大浅表淋巴结。头颅大小正常，五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称、无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心前区无隆起，未触及震颤，心率:78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平坦、质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音可。脊柱四肢形态正常，无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查:生理反射存在，病理反射未引出 。 辅 助 检 查 暂缺 初步诊断: 中医诊断:胸痹 气滞心胸 西医诊断:冠心病 糖尿病 腰椎间盘突出症 住院医师: 主治医师: 汝州市中医院病历续页 姓名 赵,, 住院号 1107 首次病程记录 2011 年10月 日 时 赵延召，男，32岁，工人。因“胸闷，压气3年，加重3天”于2011年10月 日 时由门诊收入我科。 病例特点: 1.既往 有“糖尿病”病史4年，平素间断口服降糖药,具体不详,;患者有“腰椎间盘突出症”经常腰痛， 2.症见:胸闷，压气伴胸痛，持续约2分钟自行缓解，偶有腰痛，饮食可，睡眠欠安，小便量多，大便干结 3.体格检查:P:78次/分 BP:120/80mmHg舌质淡红，苔薄白，脉缓。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显异常。 4.辅助检查:暂缺 中医辨病辩证依据:肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和，故心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，每因情志不遂容易诱发或加重。 中医鉴别诊断:本病需与“真心痛”相鉴别，真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出，肢冷，面白唇紫，手足青至节，脉微或结代等危重急症 中医诊断:胸痹 气滞心胸 西医诊断依据: 1.患者以胸闷，压气伴胸痛，持续约2分钟自行缓解，偶有腰痛，饮食可，睡眠欠安，小便量多，大便干结 2.体查: P:78次/分 BP:120/80mmHg 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏， 颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，胸廓两侧对称，双肺听诊呼吸音清，各瓣膜听诊区未 汝州市中医院病历续页 姓名 赵延召 住院号 1107 闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显异常。 3. 辅助检查:暂缺 西医诊断:冠心病 糖尿病 腰椎间盘突出症 诊疗: 1.按内科常规护理，2级护理，低脂低糖饮食。 2.卧床休息。 3.密切观察患者病情变化。 3.完善入院各项相关检查，以利诊疗。 4.中医中药: ?活血化瘀 改善循环:脉络宁针 丹红针 ?中成药 脑心通胶囊 参松养心胶囊 丹参滴丸 复方血栓通胶囊 金乌骨通胶囊 ?疏通经络，补益气血:维生素B12针 穴位注射 5.西医治疗: ?调控血糖 诺和灵30R 早30u中30u晚28u ?对症处理 住院医师: 第 2 页