孕中期多胎妊娠减胎手术时机初探

孕中期多胎妊娠减胎手术时机初探 . 单位代码: 分类号:学 号: 密 级: ◎厶茹只孥 硕士学位 ’ 论文题目:孕中期多胎妊娠减胎术手术时机初探。 作 軎 吖 导 合作导 年月日原创性声明 本人郑重声明:所呈交的学位论文,是本人在导师的指导下,独 立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外,本论文不 包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的科研成果。对本文的研 究作出重要贡献的个人和集体,均已在文中以明确方式标明。本声明 的法律责任由本人承担。 日期: 论文作者签名: 至尘主竺 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定,同意学校保 留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版,允许论文被查阅 和借阅;本人授权山东大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关 数据库进行检索,可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文和汇编本 学位论文。 保密论文在解密后应遵守此规定 期: 论文作者签名:童丝导师签名:鳓日山东大学硕士学位论文 目 录 中文摘要 英文摘要?一? 符号说明盲符 言 刖 舌??‘ 与方法? 结 果讨 论??‘ 结 论??‘ 参考文献综 述 参考文献 致 谢山东大学硕士学位论文 .................................................... ...............................................??....??.??....... ..................................................... ......................................................... 山东大学硕士学位论文 孕中期多胎妊娠减胎术手术时机初探 专业 妇产科学 硕士研究生刘艳 . 导师 王谢桐教授 中文摘要 目的通过比较在孕周、周及?周实施三组的 妊娠相关指标和数据,从而把握孕中期多胎妊娠减胎术的手术时机。不断积 累临床经验,确保其安全性和有效性,以改善多胎妊娠的不良妊娠结局。 方法回顾性分析年月至年月山东省立医院产科接受多 胎妊娠孕中期减胎术并随访到的病例例,按实施的孕周分为三组, 组例为孕?周时接受;组例为孕?周接受。 组例为孕周接受。比较三组的妊娠结局和妊娠并发症。 三组病例均采用超引导下经腹胎儿心腔内%氯化钾注入术式。 结果 孕中期多胎妊娠减胎术病例组减胎原因比较 组于孕周实施,共例,减胎原因为多胎妊娠要求减少胎 儿数目的例,因胎儿畸形的例:因胎儿畸形减胎的例数占该组的百分 率为.%;组于孕周实施,共例,减胎原因为多胎妊娠要 求减少胎儿数目的例,因胎儿畸形的例。因胎儿畸形减胎的例数占该组 的百分率为.%;组:于孕?周实施,共例。减胎原因为 多胎妊娠要求减少胎儿数目的例,因胎儿畸形的例。因胎儿畸形减胎的 例数占该组的百分率为.%;三组减胎原因比较,因胎儿畸形减胎的病例 数三组间均有统计学意义. 孕中期多胎妊娠减胎术病例组妊娠结局情况比较 组于孕周实施,共例。?妊娠最终获得一个以上的健 康新生儿的共例,减胎后妊娠丢失未获得健康新生儿共例;穿刺 成功率%,妊娠丢失率为.%,妊娠成功率为.%;??周分 娩共例,周后分娩共例,?周分娩率为“.%;?平均出生孕 周:减为双胎的为.?.周,减为单胎的为.?.周;?平均 山东大学硕士学位论文 出身体重:减为双胎中较轻胎儿为..,减为双胎中较重 胎儿为.?.;减为单胎的平均出生体重为.?.。 ?组于孕周实施,共例。?妊娠最终获得一个以上的健 康新生儿的共例,减胎后妊娠丢失未获得健康新生儿共例;穿刺 成功率%,妊娠丢失率为.%,妊娠成功率为.%;??周分 娩共例,周后分娩共例,?周分娩率为.%;?平均出生孕周: 减为双胎的为.?.周,减为单胎的为..周;?平均出身 体重:减为双胎中较轻胎儿为.?.,减为双胎中较重胎儿 为.?.;减为单胎的平均出生体重为..。 组于孕周实施,共例,妊娠最终获得一个以上的健 康新生儿妊娠成功的共例,减胎后妊娠丢失未获得健康新生儿 共例;穿刺成功率%,妊娠丢失率为.%,妊娠成功率为.%; 周分娩共例,周后分娩共例,?周分娩率为.%;平 均出生孕周:减为双胎的为..周,减为单胎的为.?.周。; 平均出身体重:减为双胎中较轻胎儿为..,减为双胎中 较重胎儿为.?.减为单胎的平均出生体重为.? .。 三组孕中期多胎妊娠减胎术病例组妊娠结局情况比较中,其中组和 组妊娠丢失率有统计学意义.,其余组和与组和 妊娠丢失率、三组间妊娠周出生率、平均出生孕周、平均出生体重均 无统计学意义。 、三组孕中期多胎妊娠减胎术病例组妊娠期并发症情况比较 组于孕周实施,共例,妊娠成功病例组共例。?减 为双胎的为例,存在胎儿生长不均衡情况为例,未出现此情况的例, 胎儿生长不均衡率为.%;?并发妊娠期高血压疾病的为例,未并发妊 娠期高血压疾病的为例,妊娠期高血压疾病的发病率为.%;?并发妊 娠期糖尿病的为例,未并发妊娠期糖尿病的为例,妊娠期糖尿病的发病 率为.%; 组于孕周实施,共例,妊娠成功病例组共例。?减 山东大学硕士学位论文 为双胎的为例,存在胎儿生长不均衡情况为例,未出现此情况的例, 胎儿生长不均衡率为.%;?并发妊娠期高血压疾病的为例,未并发妊娠 期高血压疾病的为例,妊娠期高血压疾病的发病率为.%;?并发妊娠 期糖尿病的为例,未并发妊娠期糖尿病的为例,妊娠期糖尿病的发病率 为.%: 组于孕周实施,共例,妊娠成功病例组共例。?减 为双胎的为例,存在胎儿生长不均衡情况为例,未出现此情况的例,胎 儿生长不均衡率为%;?并发妊娠期高血压疾病的为例,未并发妊娠期高 血压疾病的为例,妊娠期高血压疾病的发病率为.%;?并发妊娠期糖 尿病的为例,未并发妊娠期高糖尿病的为例,妊娠期糖尿病的发病率为 .%: 三组孕中期多胎妊娠减胎术病例组妊娠期并发症情况比较中,胎儿生长 不均衡率、妊娠期高血压疾病发病率、妊娠期糖尿病发病率三组间比较均无 统计学意义; 结论 .孕中期多胎妊娠减胎术是一种方法简单、定位准确、安全可靠、有效 的微创操作技术,可通过减少多胎妊娠的胎儿数目,有效改善妊娠结局,延 长孕周数,减少妊娠期并发症的发生,提高妊娠成功率,增加出生体重,提 高胎儿出生质量。 .孕中期多胎妊娠减胎术,可在产前筛查或产前诊断后,于孕中期针对 结构及染色体等异常的胎儿的减灭,保留下常胎儿,减少不良妊娠结局,降 低孕产妇并发症,提高新生儿出生质量。 .孕中期的早期?周实施多胎妊娠减胎术,能明显改善妊娠 结局,提高妊娠成功率,然临床胎儿畸形检出率较低。 .孕中期的中期周实施多胎妊娠减胎术,不仅能改善妊娠 结局,提高妊娠成功率,还为产前筛查与产前诊断提供时机。 .孕中期的晚期周实施多胎妊娠减胎术,胎儿畸形的临床 检出率明显增加,减少不良妊娠结局,提高新生儿出生质量。但有增加妊娠 丢失率的可能性。 山东大学硕士学位论文 【关键词】妊娠,多胎,孕中期,多胎妊娠减少,选择性,妊娠结局山东大学硕 士学位论文 一???????????????????????????????????????????????????????一 ?. ? : ? . . .. . : , , .., ..? .. % . . : . 。 : : .% .: ?: 山东大学硕学位论文.% . : :.%. ...: .? .. . .% % .%.?. ,? . ? .%?:.士..士.;? :.:. .士. .:.; : .? . . .% .%.%.?.. .? %?: .士. .士.;? : .生. .士. .士.; : .? 山东大学硕士学位论文 . . .% .%.%.?. .. ? .%? : . 土. .士.;? 曲: .士. .士.; .士.. . ,. . . :., .?, . . %? . .%? . .%. : . .? , ..%:? . . %? 山东大学硕士学位论文 .%. .. .? .. %:? ? ..%?. .%.,, . : ?,.?,,, ,, , , , , .? , , , , . ? . .,山东人学硕士学位论文 ? . . ,,?, ,, 山东人学硕士学位论文 符号说明 按字母排序 辅助生殖技术甲胎蛋白 羊膜腔穿刺术 绒毛膜取样.妊娠早期多胎妊娠减胎术 人体绒毛膜促性腺激素 多胎妊娠多胎妊娠减胎术 胎膜早破妊娠相关血浆蛋白? ?妊娠中期选择性减胎术 双胎输血综合征 游离雌三醇 . 山东大学硕士学位论文 孕中期多胎妊娠减胎术手术时机初探 业 专 妇产科学 硕士研究生刘艳 导 师 王谢桐教授 刖 舌 多胎妊娠 是人类妊娠的一种特殊现象,指一次 妊娠同时孕育两个或两个以上胎儿。统计出其发生率为:”。 近年来,由于各种辅助生育技术及促排卵药物的广泛应用,多胎妊 娠率呈倍数增加。认为目前%的双胎、%的三胎以上妊娠是不孕 症治疗的结果。多胎妊娠可显著增加孕妇及胎儿的风险,导致孕妇及胎儿的 死亡率明显增加。此外也带来许多、伦理、社会和经济问题,这都不利于国 家人口素质的提高乜’’。 多胎妊娠减胎术 ,是通过减少 多胎妊娠胎儿数目,来降低母体并发症发病率,提高胎儿出生质量,从而改 善多胎妊娠结局的一种技术。作为多胎妊娠的必要补救措施,近几十年来已 在临床广泛应用。其安全性、微创性及有效性以被证实随’’。等认为: 多胎妊娠减胎术明显改善三胎以上妊娠的妊娠结局;‘三胎减为二胎虽增加 了 流产的风险,但降低了早产率,并大大增加了获得健康儿的机率;对于高龄 产妇,尤其是接受卵子捐赠的女性,应建议其将双胎减为单胎畸 多胎妊娠减胎术可应用于早、中妊娠期。很多学者认为:在妊娠早期实 施多胎妊娠减胎术因被减妊囊或胎儿较小,减胎后坏死组织少,从而妊娠流 产率低。并且,国外多医疗中心联合数据分析己证实:无论经阴道还是经腹, 妊娠早期多胎妊娠减胎术? ,是一种安 全有效的手术操作?,矾叫然近年来,有研究报道:妊娠早期,尤其是妊娠周 以前实施减胎术增加了脑室周围白质软化病的风险性。而且,在妊娠早期实 。。 施减胎术也加大了该操作的难度系数 多胎妊娠胎儿异常的发生率明显高于单胎妊娠妲?,过去对于多胎中一胎儿 异常的妊娠,多采用终止妊娠或期待疗法,前者以牺牲正常胎儿为代价,后 者虽保留了正常胎儿,但同时分娩出异常胎儿,有时因异常胎儿的羊水过多 山东大学硕士学位论文 以及多胎妊娠较多的并发症,使妊娠无法继续,而这些异常胎儿多在妊娠中 期发现。基于这些原因,孕中期选择性多胎妊娠减胎术 因被减胎儿的可选择性而逐渐受到关 注。其优点主要在于可在实施减胎术前通过产前诊断技术如:羊膜腔穿刺 术、绒毛活检术、超声等检测出异常胎儿,从而有选择性的减胎或选择终 止妊娠口。已有很多研究报道:在多胎妊娠减胎术前实施羊膜腔穿刺术、绒 毛活检术等操作并不增加减胎术的风险。妊娠中期实施多胎妊娠减胎术的另 一潜在优点在于降低了保留胎儿的自发死亡风险。 年月至年月间,山东省立医院产科共实施孕中期多胎妊娠 减胎术例。去除失访病例例及未到随访时间 、、的病例 例;为求得样本的同质性,去除胎妊娠以上的例、最终胎儿数位胎及以 上的例因最初胎儿数及最终胎儿数对妊娠结局和妊娠并发症影响较大; 最终余例。本文回顾分析了此例实施减胎术的病例,目的在于通过对 不同时间段实施多胎妊娠减胎术妊娠期并发症发生及妊娠结局的临床比较 研究,探讨孕中期选择性多胎妊娠减胎术的安全性、有效性、以把握手术时 机并不断积累临床经验, 改善多胎妊娠的不良妊娠结局。 孕妇 例; 及以 大; 胎妊 例,因胎儿畸形的例。 :?组于孕周实施,共例。其中: 胎妊娠例,胎 妊娠例,胎妊娠例:减胎原因为多胎妊娠要求减少胎儿数目的 例,因胎儿畸形的例。 :组于孕周实施,共例。其中:胎妊娠例, 胎妊娠例,妊娠例;减胎原因为多胎妊娠要求减少胎儿数目的 例,因胎儿畸形的例。 二药物和器仪 、药物采用%和%利多卡因注射液。 、超采用同本公司型超声诊断仪,探头频率. ,附带穿刺支架; 、穿刺针采用日本. 针型,; 三术前准备 询问病史,核实孕周,超明确各胎儿间的关系,确定是否存在单绒 毛膜双胎,常规体格检查,并行肝功、血常规、尿常规、凝血四项及生殖 山东大学硕士学位论文 道等检查,向孕妇及家属详细说明减胎术的手术的可能性及风险性,待孕妇 及其家属知情同意并签订手术同意书。 术;『半小时肌内注射地西泮,孕妇排空膀胱后左。卧于手术 台上。超再次检测、并明确各胎儿情况,根据胎儿的大小,位置等来确定 目标胎儿。 四手术步骤 常规腹部消毒铺巾,超声探头带无菌套,安放穿刺支架,.%多卡 因穿刺点处局麻,超声引导下用 针快速刺入目标胎脏,回抽胎 儿血后,心腔内注射%氯化钾溶液..一,见被减胎儿心跳减弱至停跳后, 坚持超观测分钟,确认目标胎儿停跳胎心未见复跳。并监测保留胎儿 的心率无异常后,术毕。 五.术后处理 手术后小时复查超,再次确认目标胎儿及保留胎儿的情况。 手术后预防性应用抗生素及宫缩抑制剂,共天。 无异常情况,后天出院。出院后,自测胎动;定期行产前检查。 每月复查超,观测被减胎儿的吸收情况及保留胎儿生长发育情况。 六观察的指标 妊娠结局妊娠丢失率减胎后妊娠最终获得一个以上的健康新生 儿为妊娠成功,未获得健康新生儿为妊娠丢失?周妊娠出生率不 包括妊娠丢失病例胎儿出生孕周不包括妊娠丢失病例胎儿出 生体重不包括妊娠丢失病例; 妊娠并发症胎儿生长不均衡率胎儿生长不均衡的:双胎妊 娠中/的百分数大于%,其中为重体重儿之体重,为轻体重儿之 体重妊娠期糖尿病妊娠期高血压疾病 七观察指标的获取:通过调阅病历、电话随访等收集孕产期相关数 据并将收集的逐一输入电脑储存。 三、统计学方法 应用.软件进行统计学分析,计量资料以均数?表示, 组问比较采用检验;百分率的比较采用检验。 山东大学硕士学位论文 结 果 一:三组孕中期多胎妊娠减胎术病例组减胎原因比较 :组于孕周实施,共例,减胎原因为多胎妊娠要求减少 胎儿数目的例,因胎儿畸形的例:因胎儿畸形减胎的例数站该组的百 分率为. :组于孕周实施,共例,减胎原因为多胎妊娠要求 减少胎儿数目的例,因胎儿畸形的例。因胎儿畸形减胎的例数站该组 的百分率为. :组于孕?周实施,共例。减胎原因为多胎妊娠 要求减少胎儿数目的例,因胎儿畸形的例。因胎儿畸形减胎的例数站 该组的百分率为.% :统计分析:三组减胎原因比较,因胎儿畸形减胎的病例组数三组间 均有统计学意义. .三组孕中期多胎妊娠减胎术病例减胎原因比较详见表。 表减胎原因的比较 组 ?组 组 .% .% .% 因胎儿畸形 .% .% .% 因胎儿数目 三组间比较均有统计学意义. 二:三组孕中期多胎妊娠减胎术病例组例妊娠结局情况比较 :组于孕?周实施,共例。?妊娠最终获得一个 以上的健康新生儿的共例,减胎后妊娠丢失未获得健康新生儿共 例;穿刺成功率%,妊娠丢失率为.%,妊娠成功率为.%;? 周前分娩共例,周后分娩共例,周分娩率为.%;?平均 出生孕周:减为双胎的为.?.周,减为单胎的为.?.周; ?平均出身体重:减为双胎中较轻胎儿为.?.,减为双胎 中较重胎儿为.?.;减为单胎的平均出生体重为.? .。 山东大学硕学位论文 :?组于孕周实施,共例。?妊娠最终获得一个以上 的健康新生儿的共例,减胎后妊娠丢失未获得健康新生儿共例; 穿刺成功率%,妊娠丢失率为.%,妊娠成功率为.%;?周 前分娩共例,周后分娩共例,周分娩率为.%;?平均出生 孕周:减为双胎的为.?.周,减为单胎的为.?.周;?平 均出身体重:减为双胎中较轻胎儿为.?.,减为双胎中较 重胎儿为.?.;减为单胎的平均出生体重为.? .。 :组于孕周实施,共例,妊娠最终获得一个以上 的健康新生儿妊娠成功的共例,减胎后妊娠丢失未获得健康新生 儿共例;穿刺成功率%,妊娠丢失率为.%,妊娠成功率为.%; 周前分娩共例,周后分娩共例,?周分娩率为.%;平均 出生孕周:减为双胎的为.?.周,减为单胎的为.?.周。; 平均出身体重:减为双胎中较轻胎儿为.?.,减为双胎中 较重胎儿为.?.;减为单胎的平均出生体重为.? .。 :统计分析 在三组孕中期多胎妊娠减胎术病例组妊娠结局情况比较中,其中组和 组妊娠丢失率有统计学意义.,其余和组与 和 组妊娠丢失率、三组问妊娠周出生率、平均出生孕周、平均出生体重 均无统计学意义。 .三组孕中期多胎妊娠减胎术病例组妊娠结局情况比较详见表 山东大学硕士学位论文 表妊娠结局相关数据的比较 组 ?组 组 妊娠丢失率。 .% .% .周出生率 .% .% .?. .?. 玎 四柳删 勰垃娩嚣如 总出生孕周 减为双胎 .?. .?. 出生孕周 出生体重 . . .. .?. .?. .?. .?. 减为单胎 .?. .?. . . 出生孕周 .?. .?. 出生体重 .?. 双胎中较轻体重儿,双胎中较重体重儿 ?组与组间有统计学意义. 三、三组孕中期多胎妊娠减胎术病例组妊娠期并发症情况比较 :组于孕周实施,共例,妊娠成功病例组共例。?减 为双胎的为例,存在胎儿生长不均衡情况为例,未出现此情况的例, 胎儿生长不均衡率为.%;?并发妊娠期高血压疾病的为例,未并发妊 娠期高血压疾病的为例,妊娠期高血压疾病的发病率为.%;?并发妊 娠期糖尿病的为例,未并发妊娠期糖尿病的为例,妊娠期糖尿病的发病 率为.%; :?组于孕周实施,共例,妊娠成功病例组共例。?减 为双胎的为例,存在胎儿生长不均衡情况为例,未出现此情况的例, 胎儿生长不均衡率为.%;?并发妊娠期高血压疾病的为例,未并发妊娠 期高血压疾病的为例,妊娠期高血压疾病的发病率为.%;?并发妊娠 期糖尿病的为例,未并发妊娠期糖尿病的为例,妊娠期糖尿病的发病率 为.%; :组于孕周实施,共例,妊娠成功病例组共例。?减 为双胎的为例,存在胎儿生长不均衡情况为例,未出现此情况的例,胎 儿生长不均衡率为%;?并发妊娠期高血压疾病的为例,未并发妊娠期高 山东大学硕士学位论文 血压疾病的为例,妊娠期高血压疾病的发病率为.%;?并发妊娠期糖 尿病的为例,未并发妊娠期糖尿病的为例,妊娠期糖尿病的发病率为 .%: :统计分析 在三组孕中期多胎妊娠减胎术病例组妊娠期并发症情况比较中,胎儿生 长不均衡率、:妊娠期高血压疾病发病率、妊娠期糖尿病发病率三组问比较 均无统计学意义.。 :三组孕中期多胎妊娠减胎术病例组妊娠期并发症情况比较详见表 表妊娠并发症发病率的比较 组 ?组组 .% .% % 胎儿生长不均衡 .% .% .% 妊娠期高血压疾病 .% .% 妊娠期糖尿病 .% 均无统计学意义.山东大学硕十学位论文 论 讨 近几十年来,多胎妊娠呈现倍增,双胎妊娠增加了两倍,三胎妊娠增加 了倍?。尽管自然的多胎妊娠有轻微的增长别,但总的多胎妊娠增长是 的结果。口砌等认为在瑞士,/的多胎妊娠是由于治疗的结果, /是由于促排卵药应用的结果,/由于母亲的年龄。很多父母和医生过 低评估多胎妊娠的不利结果。三胎妊娠有着.%的围产期死亡率和?%的 多胎妊娠还可引起其他的产科、 机率有一个或多个孩子可发展为脑瘫?。 新生儿、经济、感情及社会等方面的问题引。 预防多胎妊娠发生的方法,最重要的是在实施中的胚胎数的限制。 年町的报道中提出唯一减少孩子的风险性的方法是移植 一个胚胎并获得成功的观点。 但是目前,多胎妊娠仍是产科医生所面临的难题。因此,鉴于高的母源 性及胎儿围产期的风险,一旦高数目的多胎妊娠出现,或者在多胎妊娠中, 出现胎儿生长不均衡、严重的胎儿畸形,应考虑实施多胎妊娠减胎术或选择 性的终止妊娠的。而孕中期选择性多胎妊娠减胎术因其减胎的可选择性也逐 渐受到关注。真正意义上的选择性减胎术是指:产前筛查或产前诊断后,于 孕中期针对结构及染色体等异常的胎儿的减灭,保留正常胎儿,减少不良妊 娠结局口。 一孕中期多胎妊娠减胎术的必要性及优势 ?通过减少胎儿数目,降低妊娠并发症,改善妊娠结局 多胎妊娠增加了母婴并发症发病率,如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿 病等发病率:也增加了宫缩乏力、手术产和产后出血等的几率;胎儿并发症 如早产、胎儿宫内生长不均衡及发育迟缓、胎儿宫内死亡等均可增加;随着 早产率的增加,新生儿围生期疾病如低体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征、眼 科、神经系统及消化系统疾病等有所增加。等研究显示,随着胎 儿数目的增多,多胎妊娠的流产率及早产率相应增高;新生儿的体重相对下 降,围生期发病率相对增加;新生儿围生期死亡率双胎妊娠比单胎高倍, 三胎妊娠比单胎高倍。等的研究显示,三胎妊娠周前的流产率为 %,?周的出生率较高于单胎妊娠。根据美国国家统计显示,随山东大学硕 学位论文 着妊娠胎儿数的增加,胎儿出生孕龄相应降低;三胎妊娠的平均出生体重仅 是普通单胎妊娠出生体重的一半引。世界妇产科联盟统计啪,双胎妊娠、 三胎妊娠、四胎妊娠的平均妊娠孕周分别为.周、.周、周。而且, 由于多胎妊娠过多的增加了母体身心负荷,妊娠期并发症如,子痫前期及子 痫,血栓性静脉炎等的发病率均有所增高。人类辅助生殖技术开展的目的不 仅是提高妊娠率,更重要的是生育健康的婴儿。多胎妊娠减胎术可通过减少 胎儿数目来改善多胎妊娠所导致的不良影响,增加健康胎儿的获得。 ?减去多胎妊娠中的异常胎儿,保留正常胎儿,改善妊娠结局 而促排卵药物及辅 多胎妊娠增加了胎儿结构和染色体异常的风险乜?。 助生殖技术所致的多胎妊娠更是增加了胎儿异常的发病率乜幻。故对多胎妊 娠 进行产前筛查和产前诊断有一定的必要性。而在此之后实施减胎术,可有选 择性的减掉异常胎儿,保留正常胎儿,改善妊娠结局。此外,选择性的减掉 异常胎儿可减少胎儿父母面对的伦理困境,还可使得胎儿父母免于再次承受 因保留胎儿存在结构、染色体异常或自然死亡等造成的额外的心理创伤,减 轻减胎对胎儿父母产生的感情冲击。 乜幻认为结构和染色体的异常在作为促排卵和辅助生殖技术的医源 性并发症的多胎妊娠/中发病较多,因此虽然多胎妊娠减胎前的产前诊 断比较复杂但其临床应用必须深入的开展。产前诊断使中期妊娠选择性减胎 成为可能,在减胎前对胎儿进行结构或染色体的检查,以便选择性的减去异 常胎儿。 多胎妊娠的产前筛查及诊断的方法主要有: ?胎儿颈部透明带筛查,周详细的超声检查提供诊断严重 胎儿畸形的机会,测量颈部透明带又是多胎妊娠产前诊断的较准确和敏感的 方法‘引。 早期妊娠孕周时超声扫描对于诊断染色体异常和辨别绒毛膜情 况至关重要,染色体异常与胎儿颈部透明带厚度有密切关系,/的颈部透 明带异常增厚者有染色体异常;通过绒毛膜的分隔情况可识别单卵双胎、双 卵双胎。孕中期超声可检测大多数胎儿结构异常,还可监测生长发育情况口 们。 ?母体血清检测主要为甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、游 离雌三醇但其缺乏胎儿特异性,易受的影响,针对胎及胎以 上的多胎妊娠准确性较差,现多与胎儿颈部透明带筛查联合应用。多胎妊娠 母血筛查的准确性较单胎差,双胎的测量值是相同孕周单胎的倍。 产前筛查三项试验、和的测量值受影响,所致单胎早 孕时母血较正常值增高%;、、妊娠相关血浆蛋白, 在多胎妊娠中的作用需进一步明确乜。绒毛活检术和羊膜腔穿刺术 是两种较为安全、准确的有创性产前诊断方法。绒毛取 样时间多在孕.周,而羊膜腔穿刺术宜在孕?周实施乜?。 在本研究中,于孕?周实施,共例,其中例因胎儿畸形 减胎;于孕周实施,共例,其中例因胎儿畸形减胎;于孕 ?周实施,共例,其中例因胎儿畸形减胎。三组间因胎儿 畸形减胎率分别有统计学意义。由此数据也可印证随着减胎孕周的增加,胎 儿畸形的检出率增高,从而增加了选择性的减去异常胎儿的机率。 二孕中期多胎妊娠减胎术的安全性 等陋对例妊娠中期选择性多胎妊娠减胎术孕妇的临床资料 分析未见严重并发症。在等嘶的报道中有例在妊娠周 发生了凝血指标的轻度异常,纤维蛋白原降解产物轻度升高、血小板 及纤维蛋白原轻度降低,但周后未经治疗而恢复正常,无弥漫性 血管内凝血 的临床证据。国内报道乜’矧也未见严重并发症,故中期妊娠多 胎妊娠减胎术对母亲是安全的。 三孕中期多胎妊娠减胎术能改善妊娠结局 多胎妊娠增加了流产、早产、围产期胎儿和新生儿的发病率及死亡率啪。 减胎术通过减少胎儿的数目,改善了妊娠结局,提高了妊娠成功率。 ?减胎前后胎儿数目均可以影响妊娠结局。对于多胎妊娠,适当减少 胎儿数目可有效降低妊娠丢失率、早产率、新生儿发病率和病死率。九 认为多胎妊娠的妊娠丢失率与胎儿数目有关,、、、、胎妊娠丢失率 .%、 、 .%、 .%、.%;减胎后胎儿数为、 分别为.%、 .%、 的妊娠丢失率为.%、 .%;们等比较例三胎妊娠 未减胎组和例三胎妊娠减为双胎组的妊娠结局,其妊娠成功率为.%、山东大 学硕士学位论文 .%:通过生存分析显示未减胎组平均分娩时孕周为. ?.周较减胎组.?.周提前周,新生儿平均体重也降低。 在本研究中,在孕周实施多胎妊娠减胎术的妊娠丢失率为 .%与及的研究结果相接近;孕周实施多胎妊娠减胎 术的妊娠丢失率略高于他们的结果;而于?周实施多胎妊娠减胎术的 妊娠丢率则明显高于他们的结果。本研究中,?周分娩率、出生孕周及 出生体重均有着较好的结果。 ?减胎时机亦是多胎妊娠减胎术后导致流产发生的因素之一。实施多胎 妊娠减胎术,选择恰当的手术时机是确保获得良好的妊娠结局的一个重要因 素。 很多学者认为:在妊娠早期多为?周实施多胎妊娠减胎术因被减 妊囊或胎儿较小,减胎后坏死组织少,从而妊娠流产率低 。并且,国外多 医疗中心联合数据分析已证实:无论经阴道还是经腹穿刺、胎心内注入氯化 钾减胎术,妊娠早期减胎术是一种安全有效的手术操作?。然近年来,有 研究报道:妊娠早期,尤其是妊娠周以前实施减胎术增加了胎儿脑室周围 白质软化病的风险性?。而且,在妊娠早期实施减胎术也加大了该操作的难 度系数。 妊娠中期实施多胎妊娠减胎术因被减胎儿的可选择性而逐渐受到关注。 其优点主要在于可在实施减胎术前通过产前诊断技术如:羊膜腔穿刺术、 绒毛活检术、超声等检测出异常胎儿,从而有选择性的减胎或选择终止妊 娠。很多研究报道:在多胎妊娠减胎术前实施羊膜腔穿刺术、绒毛活检术等 操作并不增加减胎术的风险。妊娠中期实施选择性多胎妊娠减胎术减去异常 胎儿的另一潜在优点在于降低了保留胎儿的自发死亡风险。已有大样本研究 证实:在妊娠中期实施多胎妊娠减胎术对其妊娠结局的改善与妊娠早期手术 无明显差异。 等?研究数据:于孕周、?周、?周、周及以后实施 多胎妊娠减胎术后的流产率分别为.%、.%、.%、.%。:较 了孕 周与周实施多胎妊娠减胎术,两组流产率无统计学差异乜。 与我们先前孕早期与孕中期实施多胎妊娠减胎术的研究结果相一致。在本研 山东大学硕士学位论文 究中,在孕周、周与?周实施减胎术的妊娠丢.%、 .%、.%.组与组比较结果显示实的实施时问与妊娠结局有 一定的相关性。 ?多胎妊娠是导致早产的高危因素之一。且胎儿的数目与胎儿出生孕龄 和出生体重成负相关。、、胎妊娠的胎儿出生孕龄及出生体重分别为 周、周、周及 。而胎儿出生孕周及出生体重是围 产期胎儿和新生儿发病率与死亡率密切相关。多胎妊娠减胎术能延长妊娠时 周 间,增加胎儿出生体重嘲儿胡啪。在等伫的研究中在孕早期 及孕中期实施多胎妊娠减胎术,两组的平均出生孕周和出生体重分 别为.?.周;.?.周和.?.;.?.。 均无统计学意义。等“町比较了孕早期周与孕早中期一 周实施多胎妊娠减胎术将三胎妊娠减为双胎的结果,其平均出生孕周和出 生体重分别为.?.周:.?.周和?;?。 在我们的研究中:三组平均出生孕周和出身体重均优于他们的结果。 三孕中期实施多胎妊娠减胎术可减少多胎妊娠的妊娠并发症。 ?多胎妊娠增加了胎儿宫内生长受限及胎儿生长不均衡的发生率。而减 胎可以改善这种情况。在减为双胎与未经减胎的双胎妊娠比较中,只有最初 。等口刀的研究数据为: 胎儿数较多的情况下力表现出统计学差异 最初胎儿数为、、、及以上的多胎妊娠减为双胎胎儿生长不均衡发生率 分别为.%、.%、.%、%。而台湾的研究未发现统计学差异啪。 ?与单胎妊娠相比较,多胎妊娠明显增加了妊娠妇女的风险性?。 呻认为胎妊娠与单胎妊娠比较周后的妊娠期高血压疾病的发病 町 率为%,重度子痫前期为%、综合症为%、子痫%。在 的研究中减为双胎与未经减胎的双胎妊娠的妊娠期高血压的发病率分别为 .%与.%,妊娠期糖尿病的发病率为.%与.%,均无统计学意义。 而我们的研究中妊娠期高血压疾病及糖尿病发病率:组为.%及.%; 组为.%及.%;组为.%及.%。三组比较均无统计学意 义,但随着实施减胎手术时间的推迟,呈增加的趋势。 四孕中期多胎妊娠减胎术手术方法的选择。山 孕中期减胎术,其术式主要 氯化钾减胎术和超声引导下经腹胸腔穿刺、胎心内注入氯化钾减胎术以下 简称经阴术和经腹术。 ?通过比较两种术式后的妊娠丢失率及妊娠结 局得出经腹术优于经阴术的结论。啪总结分析了个医疗中心的多胎 妊娠减胎术的相关数据显示:经腹术总的妊娠丢失率为.%。妊娠丢失率因 妊娠最初与最终胎儿数不同而有差异,最高的是最终胎儿为三胎的,最低的 是最终胎儿为双胎的,最终胎儿为单胎的居中。经阴术总的妊娠丢失率为 %,但多用于较早妊娠时期和妊娠胎儿较少的病例。故认为经腹术 是最好的妊娠中期减胎术的术式并建议经阴术仅应用于被减胎儿位置较低, 经腹手术操作困难时。 其它常用或常见的减胎方法包括经阴胚胎抽吸或机械绞杀法啪、经腹 胎心填塞法“删等,均是针对非单绒毛膜多胎妊娠的减胎术。 在本研究中,例减胎病例均采用经腹部超引导下胎心注射法, 三组手术穿刺成功率为%,妊娠丢失率,?周与周与 的经腹术研究结果相近,而周的妊娠丢失率则较高分析其原因与妊 娠孕周较大有一定相关性。 五单绒毛膜双胎妊娠的减胎 单绒毛膜双胎妊娠中一个胎儿的死亡,对存活胎儿的影响是多方面的。 包括?%的死亡风险及神经系统的损害瞒?。据报道,在胎儿死亡的单 绒毛膜多胎妊娠存活的胎儿中,严重的神经系统损害的发生率为%嘞巧 因此,对于单绒毛膜双胎妊娠的减胎术,应用胎心内氯化钾注入术杀胎,可 因死亡胎儿的血压降低,使得存活的胎儿的血液流向死亡胎儿,导致存活胎 儿大脑供血不足和组织坏死?“引。所以,在单绒毛膜双胎妊娠减胎中,应用 胎儿心内注入氯化钾术是不适用的。 然而,血管闭塞技术可通过阻断目标胎儿的脐带来防止胎儿间的血液流 通。故,在单绒毛膜双胎妊娠中出现胎儿生长不均衡或有异常胎儿时,可应 用此法来减胎。 这种闭塞性的减胎技术种类很多,如,在妊娠中期可用双极电凝,妊娠 早期可应用和激光凝固术;妊娠晚期可应用超声引导下的脐带结扎术。 山东大学硕士学位论文 ?单绒毛膜双胎妊娠妊娠早期选择性减胎 胎儿镜引导:在妊娠?周,激光凝固脐带或脐带血管术可应 用于单绒毛膜双胎妊娠选择性减胎。该术是一带有胎儿镜的双极针穿刺入目 标胎儿羊膜腔内,在直视下凝固其脐带。该技术在?周以上时会有很高 的失败率,主要因为脐带太粗或脐带水肿而不易凝固汹闸。 在单绒毛膜双胎妊娠选择性减胎有较好疗效。该技术原理为:针头 的多个齿上,有不断变化的高频电流,并形成一个变化的电场,组织离子在 该电场中发生重新排列,产生热量,较高的组织温度使得组织发生凝固和坏 死。嘲等的研究数据显示,例单绒毛膜多胎妊娠应用减 胎例双胎例三胎,例.在实施减胎后流产。实施该手术的 时间:平均孕周周?平均分娩孕周为周?周 未出现母源性并发症。在实施该手术后所有的保留胎儿进行磁共振检测, 例.%出现脑部影像的异常。他们认为:对于单绒毛膜妊娠的减胎,在 ?周实施减胎是安全有效的。 ?单绒毛膜双胎妊娠中、晚期的选择性减胎 在妊娠中期周激光凝固术及因脐带变粗而不适用的, 在此段时期多应用双极电凝术嘲。因为在这个时期胎儿脐带直径多不超过 ,双极电凝极比较适用。双极电凝的优点在于能够同时阻断脐带中的 动、静脉,直接阻断血流,预防目标胎儿的出血。双极电凝术与胎儿镜比较, 有着明显的优势,在超声引导下,仅用一个穿刺通道;而且,该手术过程所 用时间要比脐带结扎短。妊娠周以后,由于胎儿脐带较粗,双极电凝术 不再适应,这时的减胎术式应选择脐带结扎畸引。山东大学硕士学位论文 结论 .孕中期多胎妊娠减胎术是一种方法简单、定位准确、安全可靠、有效 的微创操作技术,可通过减少多胎妊娠的胎儿数目,有效改善妊娠结局,延 长孕周数,减少妊娠期并发症的发生,提高妊娠成功率,增加出生体重,提 高胎儿出生质量。 .孕中期多胎妊娠减胎术,可在产前筛查或产前诊断后,于孕中期针 对结构及染色体等异常的胎儿的减灭,保留正常胎儿,减少不良妊娠结局, 降低孕产妇并发症,提高新生儿出生质量。 .孕中期的早期?周实施多胎妊娠减胎术,能明显改善妊娠 结局,提高妊娠成功率,然临床胎儿异常检出率较低。 孕中期的中期?周实施多胎妊娠减胎术,不仅能改善妊娠 结局,提高妊娠成功率,还为产前筛查与产前诊断提供时机。 孕中期的晚期周实施多胎妊娠减胎术,胎儿异常的临床 检出率明显增加,减少不良妊娠结局,提高新生儿出生质量。但有增加妊娠 丢失率的可能性。山东人学硕士学位论文 献 参考文 . , , . , ;:.. . .:.? : ;. .. , , ?..;:?. . , , , . . ;:?.., , .;:?.., , , : ,, . ,,:. 王谢桐,李红燕,等.多胎妊娠妇女孕中期选择性减胎术的临床应用,中华妇 产 ?. 科杂志,,: 杨利霞,申志扬,赵静,等.超引导经腹壁穿刺多胞胎减胎术.中国医学影像技 术,,:?., . : , ,..;:?. , , ,;:?. . . . , ,, . ;:?. . ;:?. ,.. . ;:?.. ?. ..:;.?, , ,:?. .,,:. , , , ,. ,,,, :, ,. ; ,,:. . ,’ ,. ?. . ;: ?, , , .;:?.. , . . ,, :.: . , : . .山东人学硕士学位论文 , :. .. , , . ,,:?. : , , , . .;:?. : , . .. ;:,, . ;:. . , . , , . ,,:. . , ,. . . ;: : , , , .. ,,:?. : ., , ,. ;:. , ,;:?., , ;:. . .;: , , , , . . ; :. 山东大学硕士学位论文 , , ,. . ;:?. , , , ; . :?. , , , ? ;:. , , , : . . ; :., , . , ;:?. . , , . :. ,;:?. . ., , . . .’ ;:?.,, , , . : , .,;:..: ., ? .;:., , , .: . ,;: , , , 山东大学硕士学位论文. : ,; :?. ? , . . ?. : ; , . : ; .? , , , . : . :?. ; ? . :, :? . , ; . , , , . ;:?. . , , , . . ;:?. . . ; :. , , ,. . :. ; , , ,;:?. . 山东大学硕士学位论文 综述 选择性多胎妊娠减胎术临床应用进展 近几十年来,多胎妊娠呈现倍增,双胎妊娠增加了两倍,三胎妊娠增加 了倍。 尽管自然的多胎妊娠有轻微的增长嗍,但总的多胎妊娠增长是 的结果。?等认为在瑞士,/的多胎妊娠是由于治疗的结果, /是由于促排卵药应用的结果,/由于母亲的年龄。很多父母和医生过 低评估多胎妊娠的不利结果。三胎妊娠有着.%的围产期死亡率和%的 几率有一个或多个孩子可发展为脑瘫。多胎妊娠还可引起其他的产科、新 生儿、经济、感情及社会等方面的问题?。 预防多胎妊娠发生的方法,最重要的是在实施中的胚胎数的限制。 年?的报道中提出唯一减少孩子的风险性的方法是移植一 个胚胎并获得成功的观点。 但是目前,多胎妊娠仍是产科医生所面临的难题。因此,鉴于高的母源 性及胎儿围产期的风险,一旦高数目的多胎妊娠出现,或者在多胎妊娠中, 出现胎儿生长不均衡、严重的胎儿畸形,应考虑实施多胎妊娠减胎术或选择 性的终止妊娠的。 选择性多胎妊娠减胎的必要性 ?通过减少胎儿数目,降低妊娠并发症,改善妊娠结局 多胎妊娠增加了母婴并发症发病率,如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿 病等发病率:也增加了宫缩乏力、手术产和产后出血等的几率;胎儿并发症 如早产、胎儿宫内生长不均衡及发育迟缓、胎儿宫内死亡等均可增加;随着 早产率的增加,新生儿围生期疾病如低体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征、眼 科、神经系统及消化系统疾病等有所增加,等口研究显示,随着胎 儿数目的增多,多胎妊娠的流产率及早产率相应增高;新生儿的体重相对下 降,围生期发病率相对增加;新生儿围生期死亡率双胎妊娠比单胎高倍, 三胎妊娠比单胎高倍畸。?等的研究显示,三胎妊娠周前的流产率 为%,?周的出生率较高于单胎妊娠。根据美国国家统计报告显示, 随着妊娠胎儿数的增加,胎儿出生孕龄相应降低;三胎妊娠的平均出生体重 仅是普通单胎妊娠出生体重的一半。世界妇产科联盟统计引,双胎妊娠、山 东人学硕士学位论文 三胎妊娠、四胎妊娠的平均妊娠孕周分别为.周、.周、周。而且, 由于多胎妊娠过多的增加了母体身心负荷,妊娠期并发症如,子痫前期及子 痫,血栓性静脉炎等的发病率均有所增高。人类辅助生殖技术不展的目的不 仅是提高妊娠率,更重要的是生育健康的婴儿。多胎妊娠减胎术可通过减少 胎儿数目来改善多胎妊娠所导致的不良影响,增加健康胎儿的获得。 ?减去多胎妊娠中的异常胎儿,保留正常胎儿,改善妊娠结局 多胎妊娠增加了胎儿结构和染色体异常的风险?。 而促排卵药物及辅 助生殖技术所致的多胎妊娠更是加增加了胎儿异常的发病率副。故对多胎妊 娠进行产前筛查和产前诊断有一定的必要性。而在此之后实施减胎术,可有 选择性的减掉异常胎儿,保留正常胎儿,改善妊娠结局。此外,选择性的减 掉异常胎儿可减少胎儿父母面对的伦理困境,还可使得胎儿父母免于再次承 受因保留胎儿存在结构、染色体异常或自然死亡等造成的额外的心理创伤, 减轻减胎对胎儿父母产生的感情冲击。 认为结构和染色体的异常在作为促排卵和辅助生殖技术的医源 性并发症的多胎妊娠中发病较多,因此虽然多胎妊娠减胎前的产前诊 断比较复杂但其临床应用必须深入的开展。产前诊断使中期妊娠选择性减胎 成为可能,在减胎前对胎儿进行结构或染色体的检查,以便选择性的减去患 儿。 多胎妊娠的产前筛查及诊断的方法主要有: ?胎儿颈部透明带筛查一周详细的超声检查提供诊断严重 胎儿畸形的机会,测量颈部透明带又是多胎妊娠产前诊断的较准确和敏感的 方法‘引。 早期妊娠孕周时超声扫描对于诊断染色体异常和辨别绒毛膜情 况至关重要,染色体异常与胎儿颈部透明带厚度有密切关系,/的颈部透 明带异常增厚者有染色体异常;通过绒毛膜的分隔情况可识别单卵双胎、双 卵双胎。孕中期超声可检测大多数胎儿结构异常,还可监测胎儿生长发育情 况钔。 ?母体血清检测主要为甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、游离 雌三醇但其缺乏胎儿特异性,易受的影响,针对胎及胎以上的多 山东大学硕士学位论文 胎妊娠准确性较差,现多与胎儿颈部透明带筛查联合应用。多胎妊娠/ 母血筛查的准确性较单胎差,双胎的测量值是相同孕周单胎的倍。产前筛 查三项试验、和的测量值受影响,所致单胎早孕时母血 较正常值增高%;、、妊娠相关血浆蛋白,在多胎妊娠 筛查中的作用需进一步明确引。绒毛活检术和羊膜腔穿刺术 是两种较为安全、准确的有创性产前诊断方法。绒毛取 样时间多在孕.周,而羊膜腔穿刺术宜在孕周实施?。 选择性减胎术手术时机的选择 很多学者认为:在妊娠早期多为?周实施多胎妊娠减胎术因被减 妊囊或胎儿较小,减胎后坏死组织少,从而妊娠流产率低。并且,国外多医 疗中心联合数据分析已证实:无论经阴道还是经腹,妊娠早期减胎是一种安 全有效的手术操作 ‘’。然近年来,有研究报道:妊娠早期,尤其是妊娠 周以前实施减胎术增加了脑室周围白质软化病的风险性羽。而且,在妊娠早 期实施减胎术也加大了该操作的难度系数。 但是目前的观点认为,一般在 周实施,主要原因如下。 ?双胎妊娠中发生自发性减胎的现象是在这时段以前出现引。?一些 产前筛查方法能筛查出胎儿大体上的结构异常及核型异常,从而选择减去异 常胎儿呦?在这段时期,实施前,还可通过超声观测胎儿颈透明带 的情况来检测出染色体异常的胎儿,指导被减胎儿的选择。?核型及胎儿 其他异常在和中发生率很高。一些机构在实施前常规行 。绒毛取样时间多在孕.周,在这种侵入性的产前诊断后实施 并不影响妊娠结局乜?。 减胎前后胎儿数目均可以影响妊娠结局,而适当减少胎儿数目可有效 降低妊娠丢失率。 荟萃了个医疗中心的例实施的患者,其周前的 妊娠流失率为.%,周的分娩率为.%乜这一结果明显好于未实施 的多胎妊娠患者仉螂。最新的数据显示,实施后妊娠丢失率为 .%汹 认为多胎妊娠的妊娠丢失率与胎儿数目有关,、、、、 胎妊娠率分别为.%、.%、.%、.%、.%;减胎后胎儿数为 山东大学硕十学位论文 、、的妊娠丢失率为.%.%、.%魄近来,来自一医疗中心 年得数据显示, 多胎妊娠减为双胎的妊娠丢失率较低,但其也 与最初胎儿数目却有相关性,胎减为二胎的妊娠丢失率为.%;胎减 为二胎的为.%胎减为二胎的为.%啪。 目前的观点认为,一般将多胎妊娠减至双胎。减为双胎的妊娠结局与自 然双胎相近捌,而双胎的围产期结局也较好。保留双胎的另一个优点也在 于,在以后的超声检测中如发现胎儿生长不均衡或结构异常胎儿,两个胎儿 也为再次选择性的减胎提供机会。 三胎减为二胎 尽管对?胎的多胎妊娠,能够改善围产期和产科结局已得到证 实。但对胎是否应减为胎这一问题尚有争议,但其中很多观点源于社会 问题而非医疗问题。 现阶段所发表的关于三胎的与保守治疗相比较的文献有限。 等陋认为三胎减为二胎与最初为二胎的妊娠结局是相似的,它们的妊娠丢 失率在.%左右, 低于未行减胎的三胎妊娠的丢失率其为.%。 等啪报道了三胎减胎与未减胎三胎的分析数据显示未 减胎的三胎周前妊娠丢失率为.%而三胎减胎的为.%它们间有显著 地差异性.。 在腿跚的分析中,选入三胎 减胎病例例,保守治疗三胎妊娠病例 例进行比较, 周前妊 娠丢失率两组比较为% .%,无统计学意义,%的置信区间 ..。该数据表明由于侵入性手术增加的流产风险性能由减少胎儿数目 所降低的流产率来弥补。尽管得到一个及以上健康孩子的机率没有不同,但 周前早产率三胎减胎组为.%,保守治疗组为.%两组比较值为 .;%的置信区间..;.。周前的早产率三胎减胎组 为.%,保守治疗组为.%, 两组比较值为.;%的置信区间 ..;.。该结果表明将三胎减为二胎,在不增加流产风险的基 础上,能够降低周及周前的早产率。 三胎妊娠的绒毛膜性对三胎妊娠的结局有一定的影响。口订等研 究分析了例三胎妊娠,将他们的妊娠结局与其绒毛膜性相比较。其中