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室性期前收缩折返径路内双径路传导现象

2017-11-29 11页 doc 27KB 40阅读

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室性期前收缩折返径路内双径路传导现象室性期前收缩折返径路内双径路传导现象 般韶积侄确之考 . 室性期前收缩折返 张家骅综述 采治远审校 近年研究认为,整个心脏传导系统均可能 产生纵向分离,其形成的双径路传导与折返激 动以房室结和希氏束最常见.l.室性期前收缩 的发生虽公认以折返激动为主要原因,但其折返 径路内的纵向分离和双径路传导现象却少见报 道.自1979年n?hi首先报道后,国内外相 继有零星报道现就室性期前收缩折返径路 内双径路传导的有关心电学问题作一综述. 一 , 概念 室性期前收缩折返径路内双径路传导现象 是指主导心...
室性期前收缩折返径路内双径路传导现象
室性期前收缩折返径路内双径路传导现象 般韶积侄确之考 . 室性期前收缩折返 张家骅综述 采治远审校 近年研究认为,整个心脏传导系统均可能 产生纵向分离,其形成的双径路传导与折返激 动以房室结和希氏束最常见.l.室性期前收缩 的发生虽公认以折返激动为主要原因,但其折返 径路内的纵向分离和双径路传导现象却少见报 道.自1979年n?hi首先报道后,国内外相 继有零星报道现就室性期前收缩折返径路 内双径路传导的有关心电学问题作一综述. 一 , 概念 室性期前收缩折返径路内双径路传导现象 是指主导心律(一般为窦’性)的冲动在心室内折 返过程中,经一条传人支传至心室某一局部(灶 ,’区),再经因纵向分离形成的应激性,传导性不 V RP 【习 心电学杂志2OO0年第19卷第l期 双径路传导现象 尺I 同的快径路或慢径路,或经心室内其他传导纤 维充当的传出支传出,致使心室提前激动的心 电活动有不同现形式, 二,心电图特征 心电图表现可归纳为以下5种类型: 1.室性期前收缩偶联间期长短交替型 室性期前收缩呈二联律,QRs渡群形态相同,但 偶联间期有长短两种交替出现,长短两者差异显 着.并与窦性周期长短无关.1983年Kin~hita 首先报道1例(图1),比较了连续记录的窦性心 律伴室性期前收缩二联律,发现偶联间期可分为 长短两组,长者在40O一410IllS,短者在345,355 1”lSkq.而未见356,399ms中间状态的偶联间期 剁I患者男性,36岁无器质性心脏病时间单位S寞性心搏E室性期 前收缩.v.心室HP折返径路 (显示纵向分离),DP.双径路LCP.下部共同径路tlCP上部共同径路虚 线.偶联间期室性期前收缩(又称:较晚偶联 的室性期前收缩)后再续1个室性期前收缩, 两者Qe,S波群形态相仿,并且两者之间距大大 短于第1个室’性期前收缩的偶联间期.此型也 是Kinoshita首先报道(图3),发现只有那些偶 联间期较长的室性期前收缩才能继发第2个, 学杂志20?年第19卷第1期 竹V一, V V—E 图2患者女性.66岁,冠心病,实线快径路, 虚线.慢径路,I兑明见正文.(引白文献6 否则只是单个室性期前收缩;并以此提出室性 期前收缩折返径路内双径路传导的概念.他分 折了8例资料,有力地论证了这种成对室性期 前收缩是双径路所致,并得到公认. . 58 目3患者男性,?岁,无器质性心脏病.时间单位见正文(引白文献 3 4.室性期前收缩两种形态交替型sl仍 呈二联律,但QRs波群两种形态显着不同,如 一 种为单纯性右束支传导阻滞图形,另一种为 合并有左前分支传导阻滞图形,两种形态多呈 规律交替出现,偶联间期却相等(图4). 图4患者女性,33岁,扩张型心肌病, 洋地黄中毒,说明见正文(引自文献8) 5.室性期前收缩复合型…本型呈三联 律,QRS波群有两种形态和两种偶联问期.长短 偶联间期差异显着,并各与一种QRs波群形态 相关,呈短一长一长顺序出现,周而复始,形成一 种特殊的复合型三联律;但QRS波群形态与偶 联前问期长短无关(图5). 图5患者男性,23岁,病毒性心肌炎,时间单位瞄,RP折返径路,P五 端,d蚯端,实线 快径路,虚线慢径路,说明见正文.(引自文献9) I 一....一... ……,...,——.—一 60 三,鉴别诊断 1.多源性室性期收缩其QRS渡群形态 不固定,同一导联至少有两种以上;偶联间期也 不固定.互不相等.室性期前收缩折返径路内 双径路传导只有4,5类型QRS渡群为两种形 态.并且4型偶联间期相等”,与此不符;5型 虽也有两种偶联问期,但其长与长,短与短相 等,循短.长.长顺序重复出现,似不能以多源 性室性期前收缩解释. 2.室性搏动伴心室内差异性传导多数 系3相束支和心室肌传导阻滞引起,与期前收 缩前问期较长相关.4,5型QRS渡群形态改变 与偶联前问期长短无关,故可排除. 3.室性并行收缩室性期前收缩折返径 路内双径路传导1,2型心电图的异位搏动间距 之间无精确倍数关系”-6];4型偶联间期相等, 且其异位搏动间距之间相等属巧台;5型异 位搏动间距之间近似相等,但长时间地呈上述 复合型三联律不变.如此等等,均表明室性期 前收缩折返径路内双径路传导与室性并行收缩 迥然不同. 4.室性期前收缩折返径路内文氏或反文 氏现象室性期前收缩折返径路内双径路传导 的心电图有关偶联问期有长短之别,但差异显 着.由短变长,不经过折返中断(--或三联律中 断)就变短;而由长变短,二或三联律依旧,偶联 间期又会变长,以此足资鉴别但是,室性期 前收缩折返径路内双径路传导及折返径路内文 氏或反文氏现象可并存于同一病例. 5.室性期前收缩折返径路内传导速度不 稳定如上同理,室性期前收缩折返径路内双 径路传导的偶联问期非长即短,无中间状态,故 亦可排除. 四,发生机制 Kinoshita早先以纵向分离,多水平阻滞和 超常传导等机制推演和建立的室性期前收缩折 返径路内双径路传导理论研究模型得 到公认,用它可以完满地解释室性期前收缩折 返径路内双径路传导现象.室性期前收缩在心 心电学杂志200O年第l9卷第1期 室内的折返径路分为传人支和传出支传出支 中间部分又纵向分离为快径路和慢径路.图I 的图解描绘出上述理论研究模型典型结构,并 揭示了室性期前收缩偶联间期长短交替的发生 机制,具有典型代表性.图解显示如上部共同 径路存在单向阻滞,窦性冲动仅能从传人支,下 部共同径路进入双径路;这种窦性冲动在传人 支的传导时间几乎是固定不变的,然后再经快 径路或慢径路至上部共同径路传出,故上部共 同径路又多为折返的出口.图解还表明快径路 比慢径路有效不应期长,两者有效不应期分别 长于与短于窦性周期.当一个窦性冲动进人双 径路时,快,慢径路均可传导,但快径路传导快, 结果只能形成较短偶联问期的室性期前收缩= 而下一个窦性冲动折返时,快径路尚处在有效 不应期,冲动只能沿慢径路传至上部共同径路. 结果形成偶联问期较长的室性期前收缩困快 径路此次折返中均未受到顺向或逆向兴奋.休 息充分,于是又恢复了对第3个窦性冲动折返 的传导+如此周而复始便形成室性期前收缩偶 联间期长短交替型.偶联间期长短无规律交替 型发生机{6I与上述图2类似,快径路传导形成 短偶联间期室性期前收缩,慢径路传导形成长 偶联间期室性期前收缩.但QRS渡群形态相同 也可能是长短不同的两条传出支有一个共同出 口,类似倒Y形双径路.偶联问期长短无规律 交替,则可能由于本型快,慢径路的有效不应期 接近和传导时差小,易发生双向隐匿性传导造 成.近年Kinoshita.反复证明室性期前收 缩折返性径路的有效不应期异常延长,同时存 在超常传导.并认为室性期前收缩折返径路内 存在纵向分离和超常传导是成对室’}生期前收缩 的发生机制.即异常延长的慢径路有效不应期 被超常期所中断.当由慢径路传出第1个室性 期前收缩,其逆传快径路的冲动在下部共同径 路恰遇此超常期才能再次进入慢径路形成第2 个室性期前收缩.否则,该冲动落在超常期偏 前或偏后均会受阻滞.由于出口一致,两者QRS 波群形态相仿.这种成对室性期前收缩由于间 心电学杂毒2O0O生箩l9卷笫 距过短,必造成后者对前者的R在T上现象, 由此可能诱发快速室性心动过速,甚至心室颤 动这种只有较晚偶联的室性期前收缩才能诱 发成对室性期前收缩,而第2个室性期前收缩 依序又诱发快速室性心律失常则是室性期前收 缩折返径路内双径路之间连续循环折返的心电 图表现’.室性期前收缩QRS波群两种形态 交替型的发生,是由于心室内特殊传导纤维参 与,充当并构成两条不同的径路和出口(图4), 如一条是沿左后分支附近传出,另一条沿左束 支主干附近传出,两条径路等速交替性折返,则 是造成本型改变的基本原因j.室性期前收缩 复合型似由于两条径路无上部共同径路,出口 不同造成两种QRS波形,并在下部共同径路存 在2:I传导,加上快径路出口处可能存在高度 传导阻滞(3:1)等造成(图5). 五,临床意义 室性期前收缩折返径路内双径路传导的发 生机制涉及许多电生理知识,并强烈支持室性 期前收缩发生的折返机制.早在1977年EI_ Shefif…等在狗的实验中就发现室性期前收缩 二联律由折返引起,并在折返径路内发生有纵 向分离.Kinoshita则证实纵向分离存在于临床 所见的室性期前收缩折返径路内,或存在于异 位灶与周围心肌连接处.如同本文所归纳 的大部分类型一样,显然多属微折返机制13,【, 而仅有室性期前收缩两种形态交替型属大折 返以上的讨论还显示出室性期前收缩折返径路 内双径路传导可与其折返径路内的文氏,,交 替性文氏或反文氏现象”以及隐匿性传导 并存于同一病例,使室性期前收缩折返机制更 为复杂化.因此,深入认识这些电生理概念和 机制对于认识一些复杂心律失常及其电生理基 础.进而有效地治疗均有重要意义. 据文献报道0,室性期前收缩折返径路 内双径路传导现象见于心肌炎,冠心病心肌梗 死,先天性心脏病,心肌病,肾性高血压和洋地 黄中毒等病例,但国外有不少无器质性心脏病 6 病例13,4Ael因此,其临床意义和预后取决于病 理因索与基础心脏病.尤其是心肌梗死病例, 较晚偶联的,成对的室性期前收缩均可能诱发 严重的快速室性心律失常’’,即时发现治疗, 有助于预防室性心动过速的发生. 参考文献 1CostaA.WolffC,TamerD.etMu】1?alfiovenmeulm”n0【” p丑sAde曲0phy呷ca/plIinchildrenJ El~’tro~aMio11983.16(4):331 2Al1.hiP,砌pL,P曲v帅G,etDun]amerogradeHisb~ndle p址h?sinrB且nAmHeartJ,I984,t0a(3)611 3nS.Fuj~taK,K~rldtlK,dAcausevmta4- cuhrextrasystol~.Cireuhtlon,1979,60(6j1395 4KinoshitaS,蹦mS.OkimmiK.Mtematelong e~piinginte~alsinvenculareamts~ofiebigemi~AmHe J,1983.106(6):1444. 5王永高,周青,吴翔明.室性早搏折返径路内的双径路 传导和多水平阻滞现象中华心血臂病杂志,1986.14(5) :309 6庄亚纯室性期前收缩折返径路中的双径路传导心电 学杂志,1997,16(3):157 7胡稚明.俞锋.室性早辑双径路等速折返伴交替性富内 传导心电学杂志.1989.8(4):247 8刘树捡,林伟洋地黄中毒致室性早搏折逅径路内双径 路传导临睐心电学杂志,1994,3(2):83 9郑世杰复台性室性早搏三联律.心电学杂志.1993.12 (1)45. 10Kinoshitas.KonishiG,S.Paroxysmalsupmvenk,leulm- h’?ml,lky嘲l兀curc0uein咖o山” trigein~.JE~,trceardlo[,1995,25(1)69, 11KincslfitaSM~hanisalsofventfi~Mrarrhythmin~:athemI modelderivedfinaldo0nof”‘eleetratoai~inten~ction”And ~ongilu(finaldiseo.-iati~”{ediloria1)AmjCardio1.1983.52 (9)1350. 12KinorhitaS,KaloY,KawasakjT.etalVentncttlartaehcaMi自 iniliatadbylate-e~pledcIextg【dthe ofIon1击rT聊i?nthen6ermeent~pa AmHeartJ,1982,【03(6):1090 l3许卫国室性早搏折返径路内B型交替性反文氏传导, 心电学杂志,1996,15(3):109. (收稿:I999—05—05.修回:2000--01—08】
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