门急诊病历书写要求

门急诊病历书写要求 门(急)诊病历书写要求 1、门,急,诊病历内容包括门诊病历封面、病历、化验单、医学影像检查资料等。 2、门,急,诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等项目,除药物过敏史由医生填写外～其余项目均由挂号人员负责填写,。 3、门,急,诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 4、初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果～诊断及处治和医师签名等。复诊病历记录可不记录既往史外～与初诊病历相同。急诊病历书写时间应当具体到分钟。 5、门,急,诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 6、抢救危重患者时～应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者～应当书写留观期间的观察记录。