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颈椎前路手术的并发症及其处理

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颈椎前路手术的并发症及其处理颈椎前路手术的并发症及其处理 中国脊柱脊髓杂志2007年第l7卷第8期 ChineseJournalof5iPineand5iPind,2007,Vo1.17,No.8567 颈椎前路手术的并发症及其处理 方旭,赵文志,郑连杰 (大连医科大学附属二院骨科116023辽宁省大连市) 【摘要】目的:探讨颈椎前路手术的并发症及其处理方法.方法:2000年5月至2006年5月 共行颈椎前路手术 523例,手术方式采用环锯减~+cage或植骨+带锁钢板固定278例;椎体次全切除或颈前路开 槽减压+钛网植 骨+带锁钢板固定2...
颈椎前路手术的并发症及其处理
颈椎前路手术的并发症及其处理 中国脊柱脊髓杂志2007年第l7卷第8期 ChineseJournalof5iPineand5iPind,2007,Vo1.17,No.8567 颈椎前路手术的并发症及其处理 方旭,赵文志,郑连杰 (大连医科大学附属二院骨科116023辽宁省大连市) 【摘要】目的:探讨颈椎前路手术的并发症及其处理.方法:2000年5月至2006年5月 共行颈椎前路手术 523例,手术方式采用环锯减~+cage或植骨+带锁钢板固定278例;椎体次全切除或颈前路开 槽减压+钛网植 骨+带锁钢板固定245例.术后随访403例,随防内容包括症状及体征的改善情况,并每月进 行一次颈椎X线 检查.结果:随访6个月至6年,平均2年10个月,81例患者出现并发症.其中猝死2例,喉头 痉挛,气管痉挛, 堵塞呼吸道可能为其死亡原因;术后切口皮下血肿3例,经床头紧急清除血肿后呼吸困难解 除;颈脊髓或神经 根损伤6例,经脱水治疗后恢复满意;喉返神经损伤1例,喉上神经损伤3例.3个月内基本恢 复正常:切口感 染2例,经抗感染,换药治疗后愈合;脑脊液漏2例,经局部适度加压后愈合;钢板螺钉松动钛 网移位1例,经 再次手术取出钢板,重新放置钛网植骨,钢板重新固定,3个月后植骨融合:植骨未愈合2例. 均再次手术植骨 钢板固定,3个月后植骨融合;内置物下沉,椎间高度丢失13例,经颈领固定,3,6个月内均获 得椎间融合;相 邻节段退变19例,无症状未特殊处理;颈部疼痛27例,给予口服非甾体药物,21例患者疼痛 缓解.结论:颈椎 病前路手术可发生多种并发症,应积极预防及进行相应的处理. 【关键词】颈椎病;手术;并发症 中图分类号:R619,R687.3文献标识码:A文章编号:1004-406X(2o07)一08—0567—04 Thecomplicationsandthetreatmentsoftheanteriorcervicaloperation/FANGXu,ZHAOWenzhi, ZHENGLianjie//ChineseJournalofSpineandSpinalCord,2007,17《8):567-570 [Abstract】 Objective:Toexploreandanalyzethecomplicationsandthetreatmentsoftheanteriorcervical spineoperation.Method:FromMay2000toMay2006,atotalof523patientswithcervicalspondylosisan — derwentACDF.Surgicalprotocolsincludedanteriordecompression,cageorbonegraftpluslockingplat estabi— lizationin278cases;anteriordecompressionbysubtotalresectionofveaebralbody,titaniummeshimpla ntation pluslockingplatefixationin245cases.403patientswerefoHowed—upfrom6monthsto7yearswithana v— erageoftwoyearsand10months.Theimprovementoftheclinicalsymptomsandphysicalsignswerere— viewedandradiologicalfindingswererecordedonceamonthaftersurgery.Result:Complicationsappearedin 81patients,amongthem,therewassuddendeathin2cases,thecausesmightbelarynxspasm,tracheaspasm orrespiratorytractobstruction;3caseshadintra-incisionhematoma,afterremovingthehematoma.thedyspnea relieved.6caseshadtheinjuriestospinalcordsorcervicalnerveroots,aftergivingdehydratemedicine,these patientsrecoveredsatisfiedly;1casehadinjurytorecurrentlaryngealnerve,3caseshadinjurytosuperiorla— ryngealnerveandallthesecomplicationsdisappearedinthreemonths;2caseshadincisioninfection.which washealedbyanti—infectionmedicine;2caseshadcerebrospinalfluidleakage,whichrecoveredbygivingcor- respondenttreatment.Instrumentdisplacementappearedin1case,afterreplacingtheoriginalinstrumentwitha setofnewimplantation,bonyfusionwasevidencedin3months.Nun—unionwasnotedin2cases.bothof themunderwenttherevisionalsurgery,finallybonyfusionwasevidencedin3months.13caseshadimplant subsidenceandloseofinterbodyheisht,whichwascuredfollowedbycollarfixationandbonyfusionwasevi— dencedin3-6months.Adjacentsegmentdegenerationappearedin19cases,andallofthemgotnocorrespon— denttreatment.Axialpainappearedin27cases,and21ofwhichhadpainrelievedbyoraladministrationof non—steroiddrugs.Conclusion:Complicationsmaybeassociatedwithanteriorcervicaloperationduetocervical spondylosis,properpreventionandinterferencemayhelptoresolvethese. 【Keywords】Cervicalspondylosis;Operation;Complications 第一作者简介:男(1963一),副主任医师,医学学士,研究方向:脊柱外科 电话:(0411)86677978-6734E-mail:wyp—gp@163.coal 568中国脊柱脊髓杂志2007年第l7卷第8期ChineseJournalofspi,~却c0,2007,Vo1.17,?0-8 【Auth0rsaddress]DepartmentofOrthopaedics,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity Dalian,l16023,China 随着颈椎病及颈椎间盘突出症发病率的逐年 升高.需手术干预的病例亦逐渐增多,与之相关的 手术并发症越来越受到众多临床医师的关注.手 术并发症一般与手术过程及重建方式有关,亦与 少数患者的特殊体质或疾病的特殊病理状况有 关.我们对我院骨科6年来81例手术并发症发生 的原因以及处理方法进行总结,报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料 200O年5月,20o6年5月我院共实施颈椎 前路手术523例,其中有完整随访资料者403例, 男301例,女102例,年龄36,78岁,平均55岁. 病程3d,3年6个月.其中脊髓型颈椎病344例, 颈椎间盘突出症41例,主要症状体征有手部不灵 活,双足有踏棉感,四肢肌力减退,皮肤不对称痛 觉减退,肌张力增高,病理反射(一侧或双侧霍夫 曼征及巴彬斯基征)阳性;神经根型颈椎病18例, 主要症状体征有单侧上肢肌力减退,手部肌萎缩, 皮肤痛觉减退等.所有患者经3个月正规保守治 疗病情无改善. 1.2影像学检查 所有患者常规行X线片,CT及颈部MRT检 查,其中椎间隙狭窄,生理曲度变直或后凸者368 例.MRI显示单纯单节段颈椎间盘突出4l例:脊 髓型颈椎病344例.其中脊髓前方单节段受压42 例,双节段259例,3节段43例:神经根型颈椎病 患者颈椎X线片显示颈椎生理曲度消失.相应节 段椎间隙及椎间孔狭窄. 1.3手术方法 对41例单纯单节段颈椎间盘突出者,42例 脊髓型颈椎病单节段受压者及18例神经根型颈 椎病者采用前路环锯减~,+cage或植骨+带锁钢 板固定术式;术中应用环锯减压.切除病变节段间 盘,牵引下置入cage,恢复椎间隙高度和颈椎生 理曲度,用带锁钢板固定.对脊髓型颈椎病多节段 受压者采用椎体次全切除或颈前路开槽减压+钛 网植骨+带锁钢板固定;术中切除病变节段间盘, 清除前方骨赘,彻底减压后将钛网两端剪成斜面, 牵引下置入钛网,术中尽量恢复椎体高度和颈椎 生理曲度,用带锁钢板固定.术中植骨来源均取自 自体椎体碎骨块,置入cage或钛网,均未取自体 髂骨.403例随防病例中,单节段固定101例,双 节段259例,3节段43例. 1.4观测指标及评价方法 统计所有患者的围手术期及术后并发症情 况.围手术期并发症包括在手术操作过程中造成 的损伤及在术后2周内出现的与手术直接相关的 并发症;在随访期间出现的并发症列入术后并发 症统计中.随访内容还包括症状及体征的改善情 况.每月进行一次颈椎X线检查,并在必要时行 MRI检查 2结果 随访时间6个月至6年.平均2年10个月. 术后患者自觉症状明显改善.查体肌力及皮肤感 觉在6个月内逐渐恢复,病理反射在1年内逐渐 消失,X线片示椎间骨融合,椎间隙高度和颈椎生 理曲度恢复者246例,占随防病例的61%.术后 症状部分改善,查体肌力及皮肤感觉未完全恢复, 病理反射始终存在者ll2例.占随防病例的 28%:X线片示椎间骨融合.部分病例存在椎间隙 高度和颈椎生理曲度丢失.术后症状无改善.查体 肌力及皮肤感觉未恢复,病理反射始终存在者45 例.占随防病例的ll%.椎间骨融合时间为3-6 个月,平均4.5个月.出现相关并发症81例.其中 围手术期并发症19例,占全部病例(523例)的 3.6%.术后并发症62例,占随防病例(403例)的 15.4%. 2.1围手术期并发症 (1)猝死,2例,发生率(全部523例,下同)为 0.38%.1例于术后6h突发呼吸心跳骤停,经抢救 无效死亡;1例术后48h内无任何异常表现,无特 殊不适主诉,于术后第3天突发呼吸骤停.抢救无 效死亡.(2)切口皮下血肿,3例,发生率0.75%. 患者术后48h内出现颈部肿胀.并迅速加重.出现 呼吸困难,均于床边行紧急切口减压,血肿清除, 患者呼吸逐渐平稳.1例在血肿清除过程中出现 呼吸骤停,在紧急气管切开及人工辅助呼吸后转 ICU病房,2周后脱离呼吸机.(3)颈脊髓或神经 根损伤,6例,发生率为1.2%.3例为脊髓受损症 状较术前加重,表现为四肢肌力较术前减退,但未 中国脊柱脊髓杂志2007年第17卷第8期 ChineseJournalofSpineandspi,~Cord,2007,Vo1.17,No.8569 出现呼吸机麻瘅;另3例为神经根受损症状,单侧 上肢放射性疼痛2例,单侧肢体肌力减退1例,给 脱水加激素治疗.症状在1周内减轻,2个月内基 本恢复.(4)喉返神经损伤,1例,发生率为 0.19%.术后出现一过性声音嘶哑,吞咽动作不协 调.未经特殊治疗.3周左右基本恢复正常.(5)喉 上神经损伤.3例.发生率为0.57%.术后出现吞 咽动作不协调.饮水呛咳,未经特殊治疗,3d后开 始恢复,3个月后基本恢复正常.(6)切口感染,2 例.发生率为0.38%.术后第4天患者出现切口疼 痛,检查见切口局部红肿,少量浆液渗出,经加强 抗感染治疗.切口引流换药.于lOd左右切口愈 合,未出现深部感染.(7)脑脊液漏,2例,发生率 为0-38%.2例患者均于术中发现有少量脑脊液 漏出.给予明胶海绵压迫.未修补硬膜.术后表现 为切口皮片引流量增加.为淡红色液体.经采取颈 部制动及切口适度加压,3d后脑脊液漏停止,未 影响切口一期愈合. 2.2术后并发症 (1)钛网植骨移位,钢板螺钉松动滑脱1例, 占随防病例(403例,下同)的0.25%.于术后1个 月随访时发现,患者感到颈部疼痛,咽喉卡压.吞 咽困难,但无脊髓神经受压体征.X线检查证实螺 钉部分进人椎间隙.钛网部分脱出椎体前方并撬 起.立即收入院.1周后手术取出钢板.重新放置 钛网.前路带锁钢板重新固定.随访3个月植骨融 合.(2)经随访半年以上发现植骨未愈合2例.占 随访病例的0.5%.表现为颈部疼痛.原有神经受 损症状不同程度再现.2例均再次行手术植骨,钢 板固定,术后加强外固定,3个月后植骨融合.神 经根刺激症状明显改善.(3)随访2个月时发现内 置物下沉,椎间高度丢失13例.占随访病例的 3.2%.椎间高度丢失3~7mm.其中置人cage术式 6例.钛网植骨术式出现钛网下沉7例.均伴有生 理前曲度部分丢失.但患者无明显不适.及时给予 颈领固定.全部l3例在3-6个月内均获得椎间 融合,未出现假关节形成,下端椎椎体骨折等情 况.(4)相邻节段退变19例,占随访病例的4.7%. 13例出现在融合节段上方间隙.6例上下间隙同 时出现.X线片显示椎间隙变窄,不稳并有骨赘形 成,未出现脊髓压迫症状,未予处理,进一步随访 中.(5)术后颈部轴性疼痛27例,占随访病例的 6.7%,采取口服非甾体消炎药.21例患者疼痛缓 解.6例患者颈部轴性疼痛症状始终存在. 3讨论 3.1手术过程中的相关并发症 颈椎前方重要脏器集中,解剖结构复杂,是手 术显露过程中并发症的主要客观因素.对局部解 剖的熟悉程度以及手术操作技巧和熟练程度与并 发症的发生密切相关. Apfelbaum等IIJ和Morpeth等报告喉上神经 和喉返神经损伤的发生率分别为0.33%,3%和 5%.本组发生率为0.76%.与陈雄生等I3J报告的 0.82%相接近.我们的体会是.术中无需刻意显露 喉上,喉返神经,避免盲目钳夹出血点,在分离到 达椎前筋膜时钝性分离不可采用暴力,不可过度 牵拉.部分患者术后出现的吞咽动作不协调或轻 度呛咳实际上是喉上神经,喉返神经受牵拉所致. 由于恢复较快.以前通常认为是咽喉部的水肿反 应.Kriskovich等[41认为颈前路术后声带的暂时性 麻瘅与术中过度牵拉喉返神经有关.通过术中气 管内压监测及时调整拉钩位置和压力将明显降低 喉返神经受压损伤的几率. 本组出现脊髓或神经根损伤6例,发生率达 1.2%.明显高于陈雄生等p】报告的0.41%.可能与 早期手术操作不熟练.术中对脊髓及神经根骚扰 过大有关.也可能为减压后脊髓的肿胀和漂浮导 致脊髓在减压区与非减压区交接处的卡压或者神 经根受到牵拉而出现所谓的减压后神经根病.对 脊髓骚扰较大的患者可术中适当使用甲基强的松 龙可减轻脊髓的水肿反应.采用环锯减压时钻心 一 旦松动应立即停止旋转.防止钻心带动骨赘旋 转对脊髓造成切割损伤.如发现硬膜有损伤.因减 压区域小,硬膜囊修补困难,故不必强行修补,以 免损伤脊髓. 3.2术后早期并发症 本组2例猝死病例.1例发生于术后6h:另1 例发生在术后第3天.该例患者术后24h开始进 流食,之前无任何异常表现.2例术前均无严重内 科疾患,但二者体型均较胖,颈部粗短,气管移动 性差.回顾可能为术中牵拉致喉头水肿和进 食后会咽反射刺激喉头痉挛所致:亦可能为夜间 患者的迷走神经兴奋性增高,发生喉头痉挛,气管 痉挛,瞬间堵塞呼吸通道而窒息死亡.对上述体型 患者,术前应加强牵拉气管训练.术后加强护理. 570中国脊柱脊髓杂志2007年第l7卷第8期 ChineseJo”rnalofSpineandSpinotCord,2007~Vo1.17,?0?8 酌情留滞气管插管,并适当延长禁食时间. 颈部切口皮下血肿亦是术后早期严重并发症 之一.严重的血肿可导致气管受压变形,急性呼吸 道梗阻.多发生在术后48h内,抢救不及时则有生 命危险.本组3例经采取紧急均转危为安.术 中清晰的显露和彻底的止血是预防本并发症的关 键.术后要注意观察颈部外形是否肿胀,呼吸是否 正常. 3.3颈椎重建过程中的并发症 本组病例采用自锁钢板,故较少发生早期植 骨块移位及后期植骨部位假关节形成.表明颈前 路钢板可有效防止植骨块移位.降低植骨不愈合 率,与文献报道相一致【.仅发生1例钛网移位, 钢板螺钉松动脱出.与术中操作不熟练螺钉误入 椎间隙有关.螺钉误入椎间隙的发生率较高,多在 下颈椎,且多为下位螺钉.其原因主要与透视时有 肩部遮挡显示不清有关. 由于钛网的应用.亦直接避免了自体取骨所 致的髂骨供区并发症.虽然内固定有其优点,但也 存在其特有的并发症.可能由于钛网与椎体骨的 弹性模量相差较大的原因.本组相邻节段退变发 生率达4.7%.明显高于陈雄生等口1报告的1.89%. 可能因本组随访时间较短.出现相邻节段退变者 中尚未发现脊髓受压症状.但国内已有学者报道 术后3—5年再次出现脊髓压迫症状.并经MRI证 实为上方间隙椎体后缘骨赘形成致脊髓受压.并 再次行颈前路减压术[31.本组在随诊中共发现7 例钛网下沉,患者均无不适主诉,颈椎屈伸动力位 X线片未发现内置物松动,神经功能改善良好.郭 永飞等17l亦认为.颈前路钛网植骨融合术后钛网 沉陷对颈椎曲度和临床疗效无明显影响. 本组随防病例中.术后颈部轴性疼痛症状发 生率较低,只占随访病例的6.7%.而曾岩等报告 的术式为颈前路椎间盘切除,自体髂骨植骨融合 且均未行内固定的一组病例.在随防期间颈部轴 性症状发生率为38.81%【81.本组采用椎间融合器 加前路钢板固定.其提供的局部稳定性可以缩短 植骨融合时间,减少骨质吸收和塌陷的发生.能有 效维持椎间隙高度,保持颈椎生理曲度.减少术后 颈部轴性症状的发生.本组发生的颈部轴性症状, 可能因融合过程中椎间隙高度和颈椎生理曲度部 分丢失,颈椎正常的生理前凸变小,颈部肌肉和项 韧带结构以及深部的关节囊组织受到牵拉.从而 出现轴性症状;也可能为术中撑开间距过大,致相 邻韧带肌肉受损,还可能与韧带肌肉等颈椎动力 系统不适应颈椎重建后的生物力学变化有关. 鉴于颈椎手术内固定的诸多并发症,已有学 者研究认为,对无明显后凸畸形和节段不稳的单 节段颈椎间盘突出或颈椎病,颈前路单椎间减压 植骨融合即能获得满意疗效,而加用钛板内固定 既无必要又可能带来螺钉退出,钛板松动等一系 列与内固定有关的并发症【9’-0l.余杭平等…1研究的 结论亦认为.对不伴有明显后凸畸形和节段不稳 的单节段颈椎间盘突出症或颈椎病,前路单椎间 减压植骨融合与加用钛板内固定的疗效相当. 因此.严格掌握适应证也可部分减少颈前路手术 内固定的并发症. 4参考文献 1.ApfelbaumRI,LonserRR,VeresR,eta1.DirectanteriorSCreW fixatiomoteodontoidfractures[J].JNeurosurg,2000,93(2):227- 236. 2.MorpethJF,WilliamsMF.Vocalfoldparalysisafteranterior cervicaldiskectomyandfusion【J].Laryngoscope,2000,ll0(1): 43—46. 3.陈雄生,贾连顺,曹师峰,等.颈椎前路手术的并发症【J].中华骨 科杂志,2003,23(11):644—649. 4.KriskovichMD.ApfelbaumRI.HailerJR.Vocalfoldparalysis afteranteriorcervicalspinesurgery:incidence,mechanismand preventionofinjury[J].Laryngoscope,2000,l10(9):1467-1473. 5.Wangjc,MeDonoughPW,KanimLE,eta1.Increasedfusion rateswithcervicalplatingforthree—levelanteriorcervical discectomyandfusion【J].Spine,2001,26(5):643—647. 6.HeideckeV,RainovNG,BurkertW.Anteriorcervicalfusion withtheOrionlockingplatesystem【J].Spine,1998,23(16): 470-476. 7.郭永飞,陈德玉,徐建伟,等.颈前路钛网植骨融合术后钛网沉 陷的原因分析【J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(7):409--413. 8.曾岩,党耕町.马庆军.颈椎前路术后融合节段曲度变化与轴性 症状和神经功能的相关性研究【J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14 (9):520-523. 9.SehneebergerAG,BoosN,SehwarzenbaehO,eta1.Anterior cervicalinterbodyfusionwithplatefixationforchronic spondylotieradieulopathy:a2一to8一yearfollow-up【J].J SpinalDisord,1999,12(3):2l5—221. 10.GeyerTE,FoyMA.Oralextrusionofascrewafteranterior cervicalspineplating[J].Spine,2001,26(16):1814-1816. 11.俞杭平,康天驷,王以进,等.颈前路单椎间减压植骨融合与加 用钛板内固定的比较研究【J].中华骨科杂志,2003,23(9): 549-553. (收稿日期:2007—03—26修回日期:2007—07—05) (英文编审蒋欣) (本文编辑彭向峰)
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