Lichtenstein手术和疝环充填式无张力疝修补术手术要点及注意事项

Lichtenstein手术和疝环充填式无张力疝修补术手术要点及注意事项 首都医科大学附属北京朝阳医院 庞国义 今天为大家讲的题目是:Lichtenstein手术和疝环充填式无张力疝修补术手术要点及注意事项。 一、腹股沟疝的概况 腹沟疝是我国的一个常见病和多发病，它的患病率是每千人能达到3%到5%，60岁以上的高达1%到5%。按照这个数字计算，我国每年患病人数能达到300万到500万，而美国每年有100万人接受腹沟疝手术，其中80%是行的无张力疝修补术。我国目前腹沟疝无张力修补术每年能达到10到15万人，基层医院经典修补手术的量与无张力修补手术量持平或更多于无张力手术。这与基层的基本经济状况有关，也与病人和医生对无张力疝手术接受的理念不同有关。 二、腹股沟疝的手术方式 手术的方式:成人腹沟疝是不能自愈的，手术是唯一的方法。手术的方式有传统的疝修补术和无张力疝修补术，以及腹腔镜疝修补术。 传统的疝修补术手术的基本原则是:疝囊高位结扎，加强或修补腹沟管后壁，强调一个缝字。它包括疝囊高位结扎术，或者是加强修补腹沟管管壁的手术。加强前壁的手术有Fezguscn 法，加强后壁的手术有Bassin法，Halsted法，Mcvay法和Shouldice。 而开放无张力疝修补术主要是在无张力的情况下进行缝合修补，无张力疝修补强调一个补字，我们用补片来修补腹壁的缺损，包括腹膜前铺网法，也叫Stoppa手术，又称巨大网片加强内脏囊手术。第二个是平片修补术。再就是第三个是网塞充填修补法。第四个是疝环充填式无缝合修补法，或者是疝环充填式无张力疝修补法。第五个是普理灵三合一无张力修补法。我们这里讲的是平片修补法和疝环无张力修补。 三、Lichtenstein与疝外科 自从Lichtenstein上个世纪八十年代提出了无张力疝修补手术的概念之后，使用人工材料使得疝手术变得简单、易行、疗效确切而令人瞩目，建立在人工材料基础上的无张力疝修补术，在全世界得到了广泛的应用。 Lichtenstein对疝外科的主要贡献和观点是:第一，疝修补手术可以作为门诊手术安全地进行;二，此手术必须有专门经验的外科医生进行，而不能把它归为小手术;第三，这种手术除了可以减少费用外，使用局麻可以避免全麻或者连续硬膜外麻醉的并发症，术后不适很轻，可以尽早回家，无限制活动，可以很快恢复工作和劳动。 四、Lichtenstein手术及疝环充填式无张力疝修补术手术要点及注意事项 Lichtenstein手术及疝环充填式无张力手术的手术要点及注意事项:Lichtenstein手术其实是把聚丙烯的补片缝合到腹沟管的后壁上，这样加强腹沟管后壁的作用。而疝环充填式无张力手术，是把网塞添塞到疝环毁损的部位，但也加上一个 Lichtenstein手术。所以疝环充填式无张力手术也包括了 Lichtenstein手术。 1、手术前的准备及消毒: 我们对这样的病人术前30分钟一定要做预防性抗生素的应用。如果手术超过3个小时，应当追加一次。所有的病人应该台前备皮，这个几乎所有的医院都没达到;再就是消毒液的选择，我们做这个手术 — 无张力疝修补手术，选择消毒液，手术液消毒，一定要用3%的碘酒和75%的酒精消毒，而不用碘伏消毒，但会阴部是用碘伏消毒的。但为什么用碘酒和酒精消毒呢,就是因为碘酒和酒精的渗透性要好于碘伏。 2、切口的选择 无张力疝修补手术切口的选择我们常选择为斜切口，自腹股沟韧带中点上2厘米，与腹沟韧带平行至耻骨结节，长越6到8厘米，可以略超腹股结节。这与传统的手术不一样，传统的手术可以比这个切口略小一些，因为我们在耻骨结节的后边放补片，这样我们要有一个游离空间。 3、麻醉选择 麻醉的选择:我们在一组所做的无张力疝修补手术都采用局麻。 局麻有哪些优点呢,一个是它非常安全、简单、有效，并且经济，没有恶心、呕吐和尿潴留等并发症，我们用的麻药是1%的利多卡因40毫升。 我们做如下几层麻醉:第一层麻醉我们做皮下侵润麻醉，大约需要5毫升的1%的利多卡因。第二层我们做皮内注射侵润麻醉，大约需要3到5毫升的利多卡因。第四层就是做深部的皮下注射，大约需要10毫升的利多卡因。再就是做腹外斜肌下腱膜下的注射，大约10毫升。 4、步骤如下 第一是切开皮肤及皮下，我们做这个手术所用的是电刀，电和凝的强度是有一定选择的，不能过大，所以我们选择的电和凝的强度都是45，要分层切开皮下组织的浅筋膜的浅 层和深层，再就切口下端的脂肪组织里有2到3支腹壁浅分支，我们一定要分离结扎，但是我们的结扎不用丝线，一定要用可吸收线，因为可吸收线是不藏细菌的，我们用的都是单股的，为什么不用丝线呢,因为我们丝线都是多股的，股与股之间它会藏匿细菌，所以我们一定要用单股的可吸收线，结扎血管。 暴露腹外斜肌腱膜: 我们暴露腹外斜肌腱膜的时候，一定游离到下腹部与股部的分界处，都有什么好处呢,第一个，我们可以从外面，我们可以从外观上看一下腹股沟韧带。第二我们可以只是切开腹外斜肌腱膜时的位置，如果我们切的过高，就有可能切到腹直肌峭，如果我们切的过低，有可能损伤股静脉和股动脉。第三，对于复发疝，因为整个部位的解剖位置已经都有变化了，这样我们对于复发疝的病人，我们找到下腹部和股部的分界线，我们就已经找到了腹沟管，因为在下腹部和股部的分界线上边就是腹沟管。第四，对女性在腹沟韧带内下可以看到有没有股疝的形成。 切开腹外斜肌腱膜: 切开腹外斜肌腱膜的时候，我们在内侧一定切到外环口的部位，外侧一定看到腹内斜肌。 解剖腹外斜肌腱膜下间隙也叫腹沟盒，腹沟盒有两个特点:第一个特点它是没有血管，可以快速的进行，并且没有损伤。第二:腹股沟盒间隙的大小和形状没有很大的个体差异。 意大利人他在4000例自愿受试者，他测了腹沟盒的程度，从额前上棘到耻骨结节，大约12厘米，从内换至耻骨结节大约需要5厘米，腹部斜肌腱膜在腹直峭的插入处，是腹沟韧带倾斜缘的凹面处是5厘米。 这样我们分离的范围就是: 从腹股沟韧带到腹外斜肌到腹直肌外侧缘大约是5到8厘米宽，从耻骨结节下1.5到2厘米，再到内环上2到3厘米大约10到12厘米，这就是应当于我们所放的补片大小相一致，但同时我们必须讲精索与耻骨之间分离出1到2厘米的间隙，以便平片超过耻骨结节放置。 我们显露腹股沟盒充分有如下优点: 第一，能清楚的看到神经，因为在腹外斜肌腱膜下有两条神经，一个是额前下神经，一个是额腹股沟神经。如果我们游离的充分，这样我们可以显露这两条神经，避免损伤。第二，再就是如果我们游离的充分，有充足的空间放置补片。 上图是我们放置的补片，这是神经。游离精索，游离精索一定要在耻骨结节上游离，这样有几个好处:一个就是精索和耻骨结节之间是没有血管的，再有就是在耻骨结节上游离，第一，它不损伤腹沟管后壁，因为后边耻骨结节是骨性的。第二，因为在耻骨结节这个部位游离精索，它是不能使精索以提睾肌分离的，如果我们在中段分离，有可能我们分离的深一些，有可能损伤腹沟管后壁，如果我们分离的浅一些，这样就把精索和提睾肌它俩有一个分离，如果我们假如不在耻骨结节上游离精索，我们在腹沟管中段打开精索，这样如果是滑疝，有可能就把膀胱打开了。 另外，游离精索一定要内环口处。 游离疝囊，指斜疝的疝囊，有以下几点需要注意:第一，在精索进内环口处，纵行切开精索外筋膜和提睾肌，切的不要太长。因为切的太长，这样就有可能对局部的损伤隔离面大，就有可能造成一些不必要的损伤。第二，不能完全剥离和切除提睾肌，这是不必要的。因为如果你要是完全剥离或者切除提睾肌，就会造成精索的血管、神经、以及输精管的损伤，最后造成睾丸的低垂。再就是在精索的内侧，前内侧要寻找疝囊，因为疝囊它和精索的关系是精索是在疝囊后方，这样我们在精索的前内侧就可以找到灰白色的疝囊。 游离疝囊时，要切开精索内肌膜，这样我们很快、很顺利就能游离出疝囊来，如果假如不打开精索内肌膜，这样我们游离疝囊是很费力的，损伤也比较大，有可能损伤精索。 游离疝囊一定要超过疝囊颈部，这样我们可以清楚的看到疝囊的头、颈、肩都能看到，再有完整的游离疝囊使精索腹壁化。因为只有这样才能使疝囊与精索是彻底的分开。 游离疝囊注意事项: 第一，游离疝囊要锐性分离，不要钝性分离，钝性分离损伤比较大，有可能造成精索的血管、神经以及输精管的损伤。第二，要保护生殖股神经。第三，不要做疝囊高位结扎，可能以往基层的医院都做疝囊高位结扎，疝囊高位结扎有两个毛病，第一，它是因为疝囊高位结扎，先结的局部的压力和局部的缺血会造成术腹股沟疝，无张力疝手术疼痛的主要原因。第四，不要在耻骨结节平面以下游离疝囊，在耻骨结节平面以下游离疝囊，有可能造成缺血性睾丸炎。这个缺血性睾丸炎在腹股沟疝无张力手术发生率是0.1%。第五，如果对阴囊疝，疝囊最大的一定要横断，不要勉强的把疝囊都游离出来，这样游离的创面比较大，就会造成术后的阴囊血肿，我们把断端的近侧端，近侧缘要做一个连续的缝合，要用可吸收线，远端的段缘要严密止血以后放回原处，或者把参与的疝囊纵行切开也可以。第六，对巨大疝不要轻易的切开疝囊，因为有可能是腹沟管后壁，你比如说像膀胱，或者是盲肠，有可能是滑动疝，如果你冒然打开腹沟管后壁的一个肿块，有可能把膀胱和结肠就切开了。 另外我们在游离精索的时候，如果有精索脂肪瘤，我们一定要切除。精索脂肪瘤的发生率在22.5%的病例都有精索脂肪瘤，所以我们一定要把精索脂肪瘤切出去，如果要不切它，这是术后复发的一个主要原因。 再就是对年轻人一定要缝合精索外肌膜，这个有什么好处呢,对年轻人缝合精索外肌膜，我们可以把补片和输精管隔离开，这样就使得输精管与补片不造成粘连、扭曲以及最后输精管梗阻，造成不孕。 另外要注意一定要检查腹沟管后壁有没有直疝，因为有一部分病例，尤其老年人有斜疝的病人往往有直疝，所以必须仔细检查，以防遗漏。 再就是腹膜前间隙的解剖， 腹膜前间隙的解剖是疝无张力疝手术的一个关键技术，也是手术的难点。所以我们怎么样打开腹膜前间隙,大家看这个是疝囊，这个相当于头，疝囊颈部这个相当于颈，腹横筋膜相当于肩，所以这是颈肩技术。所以我们在打开腹膜前间隙的时候，一定要在疝囊的肩这个部位，在腹横筋膜这个地儿，打开腹横筋膜，进入腹膜前间隙，这是内环处的凹肩韧带，所以我们一定要在这个部位，凹肩韧带它就是腹沟管后壁腹横筋膜增厚形成的一个悬吊带，它的松驰、或者它的缺损就造成了后天疝的发生，所以疝囊就是在这个部位凸出来的，所以我们解剖腹膜前间隙的时候，一定要按照我刚才说的去解剖。 进入腹膜前间隙是有两个标记 第一个标记就是说我们看到腹膜外脂肪，我们在没打开腹横筋膜的时候，我们在外面可以透过薄弱的腹横筋膜，就能看到腹膜外脂肪，这样我们在肩部，也就是超过疝囊颈的部位，在腹横筋膜平面我们用电刀或者用小钳子可以直接钝性的打开腹横筋膜，这样我们看到腹膜外脂肪。再有一个标志，就是说我们打开腹膜外脂肪的时候，我们可以看到腹壁下血管，大家看这个就是腹壁下血管，这样也可以辨别是斜疝和直疝。如果在腹壁下血管的外侧凸出的疝是斜疝，而在内侧凸出的疝是直疝。 直疝我们一定要在疝囊的颈部，也就是疝囊的基底部环形切开腹横筋膜，腹横筋膜是由两层组成的，它是由浅层和厚层组成，所以腹横筋膜和腹膜之间这个间隙叫腹膜前间隙，刚才我们说的腹膜前间隙。所以就是腹壁下血管它是在腹横筋膜的浅层和厚层之间，所以我们如果要是做直疝的时候，一定要在疝环的颈部环形的切开腹横筋膜，一定要把浅层和厚层都要切开，下图是我们切开的示意图。 切开以后我们就把疝囊推回腹腔，推回腹腔以后我们就放置补片。 放置补片有几个注意点。第一，我们一定要选择补片，一定要选择补片的大小和疝的缺损相匹配，不能是把过大的补片添到过小的缺损里。第二，我们放补片的时候一定要放的到位，一定要放到腹膜前间隙，如果不放到腹膜前间隙，那么在腹压增加的时候有可能补片就会移位，就会凸出来。第三，缝合补片一定要确切，一定要在腹横筋膜这个平面缝合补片，而不能把补片缝到提睾肌上，再就是缝合补片，不能缝合到腹内斜肌上，因为这样容易损伤到额腹股沟神经，容易损伤额腹股沟神经。 这是我们放置补片的一个示意图，这是最古老的疝环充填式手术， 他们最原始做的是意大利的医生，他们做这个手术的时候，是不打开腹膜前间隙，把疝囊推回去以后就把补片塞到缺损的部位，然后进行缝合，在腹横筋膜上缝合，而我们是把网塞放到腹膜前间隙里，缝合以后我们看不到补片的网塞。 平片的放置，平片的放置有这么几点: 第一点就是平片的远端，就是平片的内侧缘一定要放在超过耻骨结节1到2厘米，一定要缝到耻骨结节的腱膜上，也就是腹直肌峭的外缘上，不要缝的过深，假如你缝的过深，缝到骨膜上，就有可能造成术后的骨膜炎，是病人术后疼痛的一个主要原因。 用缝合耻骨结节线，我们可以在腹股沟韧带下，我们可以做一个连续的缝合，一直缝到相当于内环口的部位，但是在缝合补片与腹股沟韧带缝合的时候一定要注意，这个缝合可以连续也可以间断，但是这个缝合一定要缝的浅、宽，不要缝的过深，如果缝的过深，有可能就损伤骨动静脉，假如你缝的位置特别靠外，超过内环口有可能就损伤骨神经。 平片固定: 它的上缘固定第一针要缝到腹直肌峭的外缘上，缝到腹直肌峭外缘上，第二针一定要缝在相当于内环口这个平面，另外这个缝合一定要缝在腹外斜肌腱膜这个经沟这个部位，不要缝在腹内斜肌上。 另外，缝合的时候假如碰到有神经的时候，一定要把神经游离好，不要让补片卡压神经。平片放置一定不要打折，不要折叠、不要扭曲，这样可以避免术后病人的疼痛。 对精索孔远端裂口的缝合一定要注意，就是说我们选择补片，如果假如精索非常的粗，而精索的裂口非常小，这样我们可以裁剪一下，把精索裂孔剪大，以防压破精索，造成精索的卡压，术后疼痛，以及缺血性睾丸炎。 把补片的尾部一定要在腹部斜肌的前面和腹外斜肌腱膜上，一定要缝1到2针，固定在腹部斜肌上。再有就是精索一定要复位，要连续的缝合腹外斜肌腱膜，为什么要连续缝合腹外斜肌腱膜呢,因为连续缝合腹外斜肌腱膜，可以把深部和浅部隔离开，这样浅部的感染就不能累及深部，如果我们有浅部的皮下感染，通过换药、通过引流就可以使病人痊愈，如果你间断缝合，有可能浅部的感染累及深部，这样遭至补片感染，最后造成补片取出。 再就是缝合皮下组织和皮肤。