甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革住院按床日付费制度实施方案

甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革住院按床日付费实施 附件2 甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革 住院按床日付费制度实施方案 一、基线调查与统计 各统筹地区抽调定点医疗机构的医疗、病案管理、统计等部门专家～新农合经办机构管理人员～物价、财政等部门专家组成基线调查工作小组。根据基线调查方案～通过新农合信息系统、各医疗机构的医院管理信息系统,HIS,、归档住院病案资料等～调查统筹区域内各乡级定点医疗机构近2-3年来的参合农民住院疾病诊断、住院床日、各时间段的住院费用、基金支付情况等基础数据。分年度统计各级定点医疗机构不同疾病类型的病例数量、住院总床日～平均住院天数、医疗费用总额～次均费用、日均费用、住院各时间段费用～并计算各相关指标2年或3年均值。 二、疾病分类与分段 疾病分类:根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况～把住院疾病分为急危重症病人、择期手术病人、儿科病人、非急危重症病人四类。对急危重症实行指标控制～各统筹地区要根据基线调查数据～确定各定点医疗机构急危重症病种占四大类病种的比例上限。不同类型疾病界定见表2-1。 病程分段: ,1,根据不同时期床日费用情况～将手术病人按照术前,待术期～按二天计算,、术中和术后进行分段。 ,2,根据卫生部《综合医院分级护理指导原则,试行,》标准～将急危重症病人住院过程分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段～根据病人住院期间实际实施护理级别确定相应阶段。 ,3,根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况～将儿科病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天和10天以上分为4段。对非急、危、重症病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天、10-19天和20天以上分为5段。见附表2-2。 三、医疗机构分类 根据各定点医疗机构运行实际情况～特别是住院病人流向分布～费用和平均住院天数分布～结合医院等级管理和实际服务能力～对统筹区域内所有具备收治住院病人能力的乡级及以上定点医疗机构进行分类。 四、床日费用标准的确定 根据专家病历审核结果～以及基线调查所得各类医疗机构各类疾病各时间段日均费用～提出初步的各类定点医疗机构、各类疾病和各时间段的每床日费用标准～并将最近数月的各类疾病住院按床日费用标准计算费用和基金支付额～与各定点服务机构住院病例费用和基金支付实际情况进行反复比照后～经与各方面专家和各类定点医疗机构讨论～确定各类定点医疗机构、各类疾病和各时间段的每床日费用标准。各定点医疗机构每床日费用标准不得高于全省同级医疗机构平均水平的1.2倍。 各统筹地区要依据医院等级管理和各类医疗机构的实 际服务能力～在2013年3月底前～制定本市各级定点医疗机构的住院床日费用参考标准～所属县,市、区,根据参考标准和当地实际情况在一定范围内调整。 经过一段时间的试运行～检验基金按床日付费金额与定点医疗机构给患者实际补偿金额的差距～对医疗机构普遍出现较大差距的床日费用标准进行适当调整、完善。按床日付费运行稳定后～根据每年的医疗价格指数、新农合人均筹资水平等情况～对床日费用标准进行微调。各统筹地区的住院床日费用参考标准原则上每2年调整一次。 五、费用结算 ,一,经办机构与定点医疗机构结算 1(每一住院病人结算总费用。每一住院病人结算总费用=Σ各时间段床日费用标准×各时间段实际住院天数。 2(每一住院病人基金支付标准。每一住院病人基金支付标准=每一住院病人结算总费用×该病人住院实际补偿比。基金支付额大于医院实际垫付额的～大于部分归医院所得,基金支付额小于医院实际垫付额的～由医院负担。 ,二,定点医疗机构与参合农民结算 参合住院患者补偿金额:参合住院患者住院期间发生的符合新农合报销范围的医药费用～按统筹地区制定的当年补偿方案规定的各项补偿政策～计算得出基金补偿额度。出院时实行即时结报(直补),补偿金额由定点医疗机构垫付。 患者自付金额=参合患者实际住院总费用-补偿金额。 六、平均住院日和护理级别控制 ,1,严格控制各级定点医疗机构新农合病人的平均住院日和次均住院费用～按年度累计～除精神病、传染病等专科医院外～原则上平均住院日不超过10天。 ,2,患者在住院治疗过程中～医护人员要因病施治～不得违反医疗分级护理指导原则～提高护理级别～变相增加医疗费用～套取合作医疗基金。急危重病例占总病例数～三级医院每月不应超过30%～二级医院每月不应超过15%～一级医院每月不应超过5%。特级、一级护理天数占急危重病例住院日应在50%以下。 附表2-1:疾病分类表 付费标准分类 界定标准 参照卫生部《综合医院分级护理指导原则,试行,标准～凡在病程中进行 了特级护理或一级护理的病人均界定为急危重症病人。特级护理需以下情 况之一: ,1,病情危重～随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者, ,2,重症监护患者 ,3,各种复杂或者大手术后的患者, ,4,严重创伤或大面积烧伤患者, 急、危、重症病人 ,5,使用呼吸机辅助呼吸～并需严密监护病情的患者, ,6,实施连续性肾替代治疗,CRRT,并需严密监护生命体征的患者, ,7,其他有生命危险～需要严密监护生命体征的患者。 一级护理需要具备以下情况之一: ,1,病情趋向稳定的重症患者, ,2,手术或者治疗期间需要严格卧床的患者, ,3,生活完全不能自理且病情不稳定的患者, ,4,生活部分自理～病情随时可能发生变化的患者。 住院期间进行了手术的病人～包括外科和妇科手术。,住院费用中有手术择期手术病人 费的病人,。 儿科病人 年龄12周岁及以下儿科住院病人。 非急、危、重症病人 除上述三类外的其他病人 附表2-2:××县,市、区,定点医疗机构 各类疾病住院床日费用标准 急、危、重症病人 非急、危、重症病人 择期手术病人 儿科病人(元/天) (元/天) (元/天) (元/天) 医疗机 构类别 特级一级二级三级10-1920天待术10天1-2天 3-6天 7-9天 术中 术后 1-2天 3-6天 7-9天 护理 护理 护理 护理 天 以上 期 以上