【word】 中西医结合非手术治疗胆总管末端良性狭窄

【word】 中西医结合非手术治疗胆总管末端良性狭窄 中西医结合非手术治疗胆总管末端良性狭 窄 西医结合外科杂志20O9年箜鲞蔓 中西医结合非手术治疗胆总管末端良性狭窄 李松林,沈海滨,王海明 5Ol 摘要目的:探讨中西医结合非手术治疗胆总管末端良性狭窄的疗效.方法:杭州市第三人民医院1995年1月一 2008年6月共收治82例胆总管末端良性狭窄患者.其中52例采用中西医结合非手术治疗;30例采用手术治疗:11例行经十 二指肠Od~fi括约肌切开成形术,10例采用内镜下十二指肠乳头括约肌切开术,9例施胆肠内引流术.结果:两组治疗后肝功 能酶系,血清淀粉酶均比治疗前好转(P<0.05),中西医结合非手术组与手术组临床症状改善有效率分别为73.08%,76.67%. 结论:中西医结合非手术治疗胆总管末端良性狭窄能改善肝功能,降低严重并发症和提高临床总有效率. 关键词:胆总管末端;良性狭窄;中西医结合;外科手术 中图分类号:R657.4+6文献标识码:A文章编号-I(KI7—6948(2OO9)O5—0501—03 胆总管末端良性狭窄在临床上并不鲜见,多表 现为上腹疼痛,不适,发热或黄疸.我院1995年1 月一2008年6月共收治82例,如下. 1临床资料 本组共82例,男29例,女53例;年龄33,78 岁,平均64岁.其中中西医结合非手术组52例,男 l8例,女34例;年龄34,77岁,平均65岁.胆囊结 石行胆囊切除术后23例,胆总管结石行胆总管切开 探查术后18例,肝内外胆管结石取石术后5例,胆 源性胰腺炎6例.临床表现包括不同程度的上腹部 疼痛不适,以及发热,黄疸,肝功能酶系升高,血尿淀 粉酶升高等.手术组30例,男11例,女19例;年龄 33,78岁,平均63岁.胆囊结石行胆囊切除术后 l4例,胆总管结石行胆总管切开探查术后l0例,肝 内外胆管结石取石术后3例,胆源性胰腺炎3例. I临床表现亦包括上腹部疼痛不适,发热,黄疸,肝功 能酶系升高,血尿淀粉酶升高等.两组APACHEII 评分均为5分.两组B超均显示肝内外胆管扩张8 , 12rain. 2方法 2.1治疗方法中西医结合非手术组:应用抗生 素,改善肝功能,营养支持等.应用自拟中药方剂: 生大黄12g(后下),厚朴15g,郁金15g,茵陈30g, 连翘30g,枳壳12g,木香12g,赤芍10g,元胡6g, 炙甘草8g,丹参15g,穿山甲12g.黄疸重加金钱 草3Og,郁金15g,湿重加藿香12苍术12g,白茯 苓20g,热重加金银花15g或败酱草20g,气虚加黄 芪15g,淀粉酶高加虎杖15桃仁15g.水煎200 mL,分2次服,1剂/d.疗程15,30d.手术组:11 例行经十二指肠Oddi括约肌切开成形术,l0例采用 内镜下十二指肠乳头括约肌切开术,9例行胆肠内 引流术.分别于治疗前,治疗后2周检验肝功能酶 系(SGPT,7一GT,AI(P)和血清淀粉酶(AMY),同时对 两组严重并发症分布进行观察. 2.2统计学方法采用t检验及检验.P< 0.05认为差异具有统计学意义. 3结果 两组治疗前后肝功能酶系和血清淀粉酶比较见 表1,并发症比较见表2. 中西医结合组各项严重并发症及死亡率均低于 手术组.P<0.008. 表1两组治疗前后肝功能酶系和血清淀粉酶比较(u/L.置?s) 注:组内比较,与治疗前比较,P<0.05 浙江省杭州市第三人民医院普外科(杭州310009) 502中国中西医结合外科杂志2OO9年1O月第15卷第5期 表2两组患者治疗后严重并发症比较(rg,%) 注:=24.539,P=0.OO8 中西医结合组52例中腹痛及黄疸消失33例, 明显缓解5例,有效率73.08%.于治疗结束2周复 查B超及MRCP,见胆总管末端狭窄消失,肝内外胆 管扩张改善占65.4%.手术组腹痛及黄疸消失20 例,明显缓解3例,手术死亡2例,有效率76.67%. 术后2周复查B超及MRCP见胆总管末端狭窄消 失,肝内外胆管扩张改善占72.35%. 4讨论 胆总管末端良性狭窄是指胆总管第三四段狭 窄,包括胰腺段,Oddi括约肌,Vater壶腹和十二指肠 乳头的非肿瘤性狭窄.主要因慢性胰腺炎,炎症,胆 道结石或胆道手术时损伤及功能紊乱所致.亦可由 胆囊切除术后引起的Oddi括约肌神经体液性调节 功能紊乱引起.临床上多表现为右上腹或上腹部疼 痛,发热,黄疽,血白细胞,SGPT,AKP和血尿淀粉酶 升高l1].确诊多需B超,CT,ERCP,PTC,MRCP等影 像学检查结合临床症状,实验室检查综合分析而定. 胆囊切除后88%的病人症状得以缓解J,如术后症 状持续存在,临床上称为胆囊术后综合征(postchole— cystectomysyndrome,PCS).胆总管末端良性狭窄作 为PCS的主要病因之一已引起重视L3j. 胆总管末端良性狭窄多主张手术治疗,如Oddi 括约肌切开成形术,内镜下乳头切开术等.如狭窄 段超过30mnl或第三四段均有狭窄,因狭窄段太长, 难以做到狭窄段全部切开而导致治疗失败或致胆胰 瘘,十二指肠瘘的发生.若选用胆肠内引流术,亦有 可能发生术后残存死腔或盲袋,导致结石或逆行胆 道感染的发生.若狭窄由慢性胰腺炎所致,则提倡 行胰十二指肠切除术,但一旦发生胰瘘等严重并发 症,则可危及生命l4].我们从1995年1月起,应用 中西医结合方法治疗胆总管末端良性狭窄,取得了 较好疗效. 本病属中医”肋痛”“胆胀”“黄疸”等范畴,其病 位在肝胆.病理机制为肝胆失疏泄,湿热内蕴积中 焦,影响肝的疏泄和胆腑的通降功能.胆汁郁积则 湿热内生,湿热互蒸.因此以疏胆利胆,清热利湿组 方.柴胡,郁金,金钱草等疏胆利胆;金银花,虎仗, 苍白术,白茯苓清热利湿;丹参,穿山甲行气化瘀软 坚;黄芪益气扶正,顾护脾胃;枳壳,元胡,赤芍,丹参 理气活血,化瘀止痛;柴胡亦可作为使药,引诸药人 肝胆经.研究表明_5J,方中大黄具有多种作用.如 作用于胆管M受体而发挥泻下作用,含有明显增加 胆汁分泌的成分,促进胆汁分泌,促进胰腺分泌,抑 制血小板聚集,具有抗炎,抑制花生四烯酸代谢产物 TXA2及l7一三烯酸生物合成,抑制超氧化物阴离 子自由基活性,抑制胆道内毒素吸收及致病菌过度 生长.大黄还能增加胆汁中胆汁酸及胆红素含量, 使Oddi括约肌扩张,胆囊收缩.并能增加胆管舒缩 功能,降低胆汁黏稠度,增加胆流,对清除Oddi括约 肌水肿,促进炎症吸收有很大作用.亦有报道大黄 应用剂量过大,反而会导致胃肠功能紊乱和肠道菌 群的失衡[6-7]. 目前多数学者认为,胆总管末端良性狭窄需手 术治疗,内镜下十二指肠乳头切开术为首选术式. 但EST及ERCP出现的并发症并不鲜见.Pemey等 报道了在173例行ERCP患者中31例出现胰腺炎等 情况,发生率为18%Is].而EST时由于热传导对胰 管损伤,较易发生急性胰腺炎J,且发生率较单纯诊 断性ERCP高.出血发生率为2.0%,5.0%,大量 出血1.9%,死亡率0.1%.究其原因,既有解剖因 素(十二指肠后动脉有时很靠近乳头),也有机械因 素及切口过大,切速过快等因素.穿孔发生率为0. 35%,1.80%,多发生于EST后,与乳头过小,切开 过大,切开方向偏离,乳头旁憩室等有关.ERCP术 后胆管炎发生率为0.9%,1.7%,有胆囊结石的患 者EST后急性胰腺炎发生率可高达37%,有的甚至 发生肝脓肿.低氧血症和心脏意外是消化道内镜检 查最严重的并发症,有1/3受检者有房早,室早,房 颤等心律失常和心肌缺血改变.经十二指肠Oddi 括约肌切开术及胆肠内引流术等术式都有一定风 险,如十二指肠瘘,吻合口出血,胰腺炎等.上述并 发症一旦出现,增加患者痛苦,严重者导致死亡.中 西医结合非手术治疗胆总管末端良性狭窄,严重并 发症明显少于手术组,无消化道出血,肠穿孔等发 生,不失为一种安全有效的治疗方法. 参考文献: [1]熊炳贤,李红浪,谢敏,等.24例胆总管末端良性狭窄的诊治体 中国中西医结合外科杂志2O09年1O月第15卷第 会[J].中华肝胆外科杂志,2005,1l(2):104. 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(收稿:2009—02—10修回:2009—07—02) (责任编辑齐清会) 腹腔镜三孑L法胆囊阑尾切除术62例 杜秉权 摘要目的:探讨腹腔镜三孔法胆囊阑尾联合切除术的适应证及可行性.方:法:对胆囊良性病变合并有急慢性阑尾 炎62例患者,全麻下腹腔镜三孔法先切除胆囊,然后调换进镜孔和调整显示器位置,再切除阑尾.结果:62例均获成功,无 术后并发症.结论:三孔法腹腔镜胆囊阑尾切除术具有创伤小,恢复快,痛苦少等优点. 关键词:腹腔镜;胆囊切除术;阑尾切除术 中图分类号:R616.2;R656.8文献标识码:A文章编号:lt~’/一 6948(2009)05—0503—02 2003年1月—20o8年9月,我院在熟练掌握三 孔法腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholecystectomy, M)的基础上,对62例结石性胆囊炎或胆囊息肉合 并急慢性阑尾炎患者,采用腹腔镜三孔法胆囊阑尾 切除术,疗效满意,现报告如下. 1一般资料 本组62例,男26例,女36例;年龄l9,75岁, 平均48.5岁.急性阑尾炎人院,既往患有胆囊结 石,胆囊息肉样病变29例;胆囊结石,胆囊息肉样病 变,急慢性胆囊炎人院,既往有急性阑尾炎发作史或 慢性阑尾炎反复发作和阑尾囊肿33例. 2手术方法 采用全麻气管插管.先行LC,取头高足低l5., 左倾20~,行阑尾切除术时体位改为头低足高l5.,左 倾20~.在脐下缘作10nlln弧形切口,插入气腹针造 气腹,置入10mmTrocar及腹腔镜.腔镜引导下剑 突右侧避开肝圆韧带作10lnln的切口为操作孑L,为 方便随后的阑尾切除的操作,右肋下的辅助操作孔 的位置较平常的Lc下移,在脐水平线右锁骨中线 处,放置5nlmTrocar.常规切除胆囊,标本放至肝顶 部.然后改为头低足高左倾位,助手换位至患者头 天津公安医院腹腔镜研究室(天津30OO4O) 侧,剑突下套管内放置腹腔镜,脐部与右腹戳孑L分别 为主副操作孔,用5mln的抓钳提起阑尾,超声刀游 离阑尾系膜及其动脉,从系膜根部防波堤技术切断 阑尾动脉.阑尾根部周围游离清楚,距根部约3inln 施生物夹1枚,远端切除,阑尾残端碘伏棉球擦拭, 不需包埋.从剑突下切口先取出胆囊,若阑尾较细, 可直接从套管中将阑尾取出.若阑尾化脓增粗明显 或坏疽穿孔,则可与胆囊标本同时置入标本袋,从剑 突下切口取出.若腹腔炎症较重,渗出较多,放置胶 管引流1根,从右中腹Trocar孔引出. 3结果 本组62例均手术成功,手术时间35,110min, 平均65min.术中出血1O40mL. 7例阑尾周围粘连较重,4例腹膜后阑尾.21 例胆囊或阑尾局部炎症比较重,术后放置引流管1 — 2d.病人术后疼痛轻微,无需镇痛.术后12h下 床活动,并进流质饮食,围手术期给予抗生素静脉滴 注48,72h,手术后3—7d出院.无出血,肠瘘,胆 瘘,切口感染,脂肪液化,腹腔残余脓肿等并发症发 生.术后随访半年以上,无并发症发生. 4讨论 LC已成为当今治疗胆囊疾病的金手术,已 为广大患者广泛接受n].对于腹腔镜阑尾切除术