颈部各分区常见肿块的鉴别诊断

颈部各分区常见肿块的鉴别诊断 颈部各分区常见肿块的鉴别诊断 【关键词】 颈部肿块 颈部肿块在临床上颇为常见，对其作出正确的诊断对一个口腔颌面外科医生乃至耳鼻喉科、外科医生如何决定合适的治疗是至关重要的。由于颈部解剖层次复杂，组织结构精细，以及胚胎发育、淋巴回流等特点，使该部位不但肿瘤类别多，就是同类肿瘤其表现亦有很大差别，再加上自胸腹腔及鼻咽部等其他部位转移而来的肿瘤，使之诊断比较困难，易造成误诊和漏诊，故应引起临床医师的高度重视 ,1，4，5, 。本文试就颈部各分区的好发肿瘤、临床特点及诊断要点，结合近年来国内外的一些文献资料作一综述。 1 诊断步骤 和全身其他部位的肿块的诊断步骤一样，问诊、视诊、触诊、听诊都是必须的。在问诊中应特别注意病史的长短，Skandalakis提出的“7”的规律，对颈部肿块的初步鉴别有一定的参考价值:即发病时间在7天以内的多为炎症，发病在7周,7个月的多为肿瘤，发病在7年以上的多为先天性畸形 ,3, 。视诊要着重观察肿块的部位、形态、大小、表面皮肤色泽、有无搏动等现象。触诊是颈部肿块的重要检查，它可初步探知肿块的位置及其与周围组织的关系，并且还可探查肿块的硬度、光滑度、活动度、有无波动感，以及肿块的大小、形态、有无压痛、搏动、震颤等情况。听诊一般不属常规检查，但对一些特殊肿瘤如蔓状血管瘤、颈动脉体瘤和颈动脉瘤等有一定帮助。全身检查在鉴别其他部位原发灶在颈部的转移性肿块是十分必须的。如发现在锁骨上淋巴结肿大，应想到消化道或呼吸道肿瘤转移的可能。某些辅助检查有时可成为颈部肿块最后确诊的重要依据，如X线、造影、B超、穿刺、脱落细胞检查、活组织检查、同位素、超声波检查等，必要时可选择CT、磁共振检查，以提供确诊的可靠依据 ,4, 。 Skandalakis提出的“颈部肿块80%规律”可使临床医生在作出诊断之前就有一条正确的思路。此规律如下: 颈部肿块甲状腺肿块占?20% 非甲状腺肿块占?80%炎性肿块、先天性畸形及其他占?20%肿瘤性肿块占?80%良性肿瘤占20% 恶性肿瘤占80%原发性占?20% 转移性占80%来源于锁骨下占?20%来源于锁骨上占?80% 国内所报道的百分率与上述结果有所差距，但大体相近，基本符合这一规律 ,3，8, 。 一些特殊试验如伸舌试验、透光试验、吞咽试验、肿块加压回缩及体位试验、穿刺液观察等，在一些特殊肿块的诊断中具有重要的意义。如位于颈中线舌骨上下的甲状舌管囊肿，在伸舌时，肿块有内缩现象;甲状腺来源的肿块，由于其包膜和气管前筋膜的来源一致，故在作吞咽动作时，肿块可随喉头上下活动;囊性水瘤由于其内容物为透明的淋巴液，故透光试验阳性;肿块加压回缩及体位试验多用于鉴别海棉状血管瘤;穿刺检查用于鉴别囊性肿瘤，如血管瘤可通畅地吸得易凝血液，有时肉瘤亦可吸出血液;囊性水瘤的穿刺液为清彻透明，淡黄色的淋巴液;神经鞘瘤可吸出陈旧性血水，不凝固为特点;腮裂囊肿可吸出混浊“脓性”液体，但镜检无脓细胞，充满胆固醇结晶;寒性脓肿可吸出黄绿色稀薄的脓液 ,1，6, 。 2 颈部各分区常见肿块及其诊断要点 颈部上界为下颌骨下缘、乳突、上项线及枕外隆突的连线，下界为胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰和第七颈椎的连线。整个颈部可分为三部分:即颈前区(包括颏下区、颌下区和颈前正中区)，颈侧区(包括颈动脉三角区、胸锁乳突肌区和颈后三角区)、颈后区 ,2, 。 本文共分五部分叙述:即颌下三角区、颈动脉三角区、颈前正中区、颈侧区及颈后区。 2.1 颌下三角区 1.1 涎石病及慢性颌下腺炎 (1)临床上二者多并存或互呈因果关系，以中年男性多见，表现为颌下腺肿大，质地变硬，并且多为单侧受累。(2)症状:涎石病最早出现的症状为阻塞症状，在进食时，尤其以进酸性食物时腺体肿大、胀痛，称之为涎绞痛。慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻微疼痛，口腔内常感有咸味，待颌下腺导管阻塞时，亦可发生涎绞痛。(3)检查:肿大之腺体可有压痛，颌下腺导管口常有红肿，挤压腺体有时可有脓性或粘稠性分泌物自导管口溢出，口底扪诊可触及呈条索状的导管，或可扪及导管内的结石。(4)X线检查或造影:阳性结石X线咬合片可显影，阴性结石在碘油造影时可见导管充盈缺损或造影剂不连续。慢性颌下腺炎时碘油造影常表现为导管外形不整齐，扩张或狭窄，分支导管扩张，形成所谓雪花状或葡萄状的影像 ,1, 。 1.2 慢性淋巴结炎 (1)临床上表现为颌下区无痛性肿块，有时大、时小、反复肿大的发作病史，无腺体导管阻塞症状。(2)肿块位置表浅，数日可能有多个，呈串珠状，可活动，腺体导管口粘膜正常。(3)结核性淋巴结炎还可以有:a:血沉加快;b:OT试验阳性;c:可有低热、盗汗;d:试验性抗结核治疗有效 ,1，7, 。 1.3 颌下腺囊肿和舌下腺囊肿 颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见，而一些舌下腺囊肿的肿胀却可以表现在口外颌下区，应当加以注意，其鉴别点如下:(1)仔细观察口底有无肿胀，用手指轻压颌下区肿块，如口底出现有波动感的囊肿，即可确定为舌下腺囊肿。(2)二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性，但以舌下腺囊肿的液体较为粘稠。(3)有时如无法在术前确定囊肿来源，可于手术中观察囊肿与二腺体内的关系，最后确诊 ,2, 。 1.4 颌下淋巴管瘤 淋巴管瘤按其组织结构和临床特性可分为毛细管型、海绵型和囊肿型三种，发生于颌下区多为海绵型淋巴管瘤。(1)位置靠近颌下三角后缘，患处明显肥大畸形，多为无痛性肿胀。(2)早期质地柔软，压迫可有部分回缩，但体位试验阴性。晚期肿块可变硬。(3)穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液，不含胆固醇结晶，淀粉 酶试验阴性，以资与腮裂囊肿、颌下腺囊肿鉴别 ,3, 。 1.5 腮裂囊肿 (1)多见于青壮年，肿块生长缓慢，质地柔软，有波动感，但无搏动。(2)病人多无自觉症状，如发生上呼吸道感染时，肿块可骤然增大，并可有疼痛，且向腮腺区放射。(3)穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体，多数含胆固醇结晶，继发感染后穿刺液则呈脓性。(4)囊肿破溃后可引起长期不愈，形成腮裂瘘。 1.6 颌下腺肿瘤 (1)发病年龄在50岁上下，恶性者年龄更大一些。症状多为无痛性，肿块呈进行性增大。病程自数月至20年以上不等，但恶性者很少有超过2年以上的，低度恶性的粘液表皮样癌或恶性混合瘤病程可稍长一些。(2)恶性肿瘤多于良性肿瘤(55?45)，良性肿瘤中95%为多形性腺瘤，恶性肿瘤中35%为腺样囊性癌，其次为恶性混合瘤，粘液表皮样癌各占20%左右，其余25%为表皮样癌、腺癌、未分化癌和腺泡细胞癌等。(3)颌下腺恶性肿瘤除病程较短，晚期可有疼痛外，其临床表现与良性肿瘤相似，临床上诊断有一定困难，以吸取活检鉴别肿瘤良恶性的准确率仅达70%左右，确诊多靠冰冻切片 ,9，10, 。 2.2 颈动脉三角区 2.1 神经鞘瘤 (1)临床上以中年人多见，表现为圆形或卵圆形，初起时质地坚韧，长大后容易粘液变，质地变软。(2)触诊时肿块可沿神经轴左右移动，但不能上下移动，较大的肿瘤可有囊肿样感觉。本区的神经鞘瘤多来自迷走神经，如来自感觉神经可有压痛和放射痛。(3)穿刺可抽出陈旧性血性液体，不凝固 ,11, 。 2.2 颈动脉体瘤 (1)较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块，生长缓慢，常有数年病史。(2)检查见肿块位置较深，质地较硬，可左右移动但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊时可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例肿块可向咽部突出。(3)颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大，角的顶端由锐角