早期微量泵高浓度补钾在心脏瓣膜置换术后的应用及护理

早期微量泵高浓度补钾在心脏瓣膜置换术后的应用及护理 早期微量泵高浓度补钾在心脏瓣膜置换术 后的应用及护理 2010年第14卷第l0期实用临床医药杂志 Jo~maiofCIinica/MedicineinPractice?55? 早期微量泵高浓度补钾在心脏瓣膜 置换术后的应用及护理 曹涌,刘梅,李晓燕,翟成娟 (南京军区南京总医院心胸外科,江苏南京,210002) 关键词:心脏瓣膜置换术;低钾血症;微量泵;护理 中图分类号:R473.6文献标识码:A文章编号:1672—2353(2010)10-0055-02 钾离子在维持细胞代谢,酶活性,渗透压及酸 碱平衡和保持神经肌肉兴奋性,协调心脏活动等 方面发挥着重要作用,血钾过低容易产生诸如室 性早博,室性心动过速,室颤,软瘫和呼吸困难等 严重症状,如不及时提高血钾水平会危及患者生 命.心脏瓣膜置换术后由于血液稀释,利尿剂,洋 地黄等药物的应用,碱中毒,皮质激素分泌增加, 低温等各种因素极易造成低血钾….因此,预防 心脏瓣膜置换术后血清钾偏低及合理补钾,在术 后ICU的监护中尤为重要.作者回顾总结了对 心脏瓣膜置换术后患者采用微量泵经中心静脉进 行补钾的监测与护理经验,现报道如下. 1临床资料 1.1一般资料 2005年1月,2008年12月,本院共开展 563例心脏瓣膜置换术,术后519例患者血清钾 低于4.0mmol/L.其中双瓣置换术163例,单瓣 置换术400例;女299例,男264例;年龄28,74 岁;均为风湿性瓣膜病,在全麻低温体外循环下行 瓣膜置换术.术后回ICU即查血气分析和电解 质,153例血清钾3.5,3.9mmol/L,轻度低钾 (3.0,3.4rr~ol/L)224例,中度低钾(2.5,2.9 mmol/L)例109,重度低钾(<2.5retool/L)77 例. 1.2术后血钾的监测 本组患者术后转回监护室,20rain后测血钾 浓度,根据血钾浓度决定补钾速度,并于补钾1h, 2h,3h,4h,6h后分别用美国生产的GEM3000 血气分析仪复查血钾.心脏瓣膜置换术后血 清钾维持在正常偏高水平为4.0,5.0retool/ L[23. 1.3补钾方法 患者术中常规放置ARROW双腔或三腔中 心静脉导管,均为颈内静脉或锁骨下静脉留置. 静脉补钾的量切不可盲目运用,可根据公式计算: 补钾量(mmol/L)=(4.5一实际测得值)×体重 (kg)×0.3+尿中继续丢失钾量(2retool/100 mL)_3J,风湿性心脏病瓣膜置换术患者尿中丢失 钾量按每100mL尿2mmol钾[]计算.静脉补 钾选用10%氯化钾溶于5%葡萄糖或0.9%生理 盐水溶液内,应用微量泵控制并从中心静脉输入, 根据术后血气分析,电解质的结果及尿量,决定补 钾速度.当血钾过低时,用高浓度补钾,如用 15%.或30%.浓度时一定要用输液泵泵入,原则是 1h不超过20retool/L(计算方法:3%.浓度的氯化 钾10mL为0.4mmol/L,即30%.浓度的氯化钾 50mL为20retool/L)[43.对于轻度缺钾患者应 用3%.,6%.浓度的钾,对于中度缺钾患者应用 6%.,15%.浓度的钾,对于重度缺钾患者应用 15%.,30%.浓度的钾. 1.4结果 563例患者应用微量泵从中心静脉进行补钾 后,526例在12h内血清钾上升明显恢复正常, 基本维持在4.0,5.0mmol/L;37例补钾2h后 复测血清钾上升不明显,同时给予补充镁离子后, 血清钾升到4.0mmol/I.以上的理想水平;4例 出现高钾血症,血清钾为5.6mmol/L,立刻停止 补钾,同时使用10%葡萄糖酸钙1g或10%氯化 钙10mL加入5%葡萄糖溶液10mL中缓慢静脉 推注,30rain后复测血清钾恢复至理想水平;5 例血钾水平有所波动,补钾期间,调整患者血气电 解质水平基本正常,尿量均?1mL/(kg?h).所 有患者无高血钾症及静脉壁刺激症状等不良反应 收稿日期:2009—10,09 基金项目:军队医药卫生"十一五"科研基资助项目(批准号:06Zo17) ? 56?实用临床医药杂志第14卷 发生. 2护理 2.1密切监测血清钾变化 高浓度静脉补钾必须在严密监测血清钾水平 和心电监护下进行,患者术毕返回ICU时,仔细 交接班,向麻醉医生了解术中的情况,如血清钾的 水平,补钾量,尿量,血气分析等.入ICU后即刻 查血电解质,血气分析,低血钾者按上述方法进行 补钾,每次泵完后15rain复查血清钾.之后24h 内复查,1,2h监测1次血清电解质,了解血清 钾水平和继续丢失钾的含量,并根据血钾提高的 程度来调整补钾速度.心脏瓣膜置换术患者血清 钾要求维持在正常偏高水平(4.0,5.0mmol/ L),如低于4.0mmol/L时则视为低钾血症,应 及时补钾.采集动脉血标本时动作要轻稳,血标 本不宜放置时间过久,以防细胞缺氧后引起细胞 壁通透性改变,钾由细胞内向细胞外转移,导致血 清钾升高J.本组6例患者由于采血时注射器抽 吸负压过大,出现溶血现象致测得值异常,3例 放置过久出现凝血. 2.2严密观察心电图改变 高浓度静脉补钾的过程中必须严密监测心电 图改变,通常低血钾心电图主要现为Q—T间 期延长,S—T段压低,T波低平,双向或伴有U 波,T—U融合,轻度高血钾时心电图无异常表 现,中度高血钾(6.5,7.5mmol/L)时观察心律, 心率的变化,T波,ST段有无改变.如出现T波 高耸,Q—R间期延长,P波消失,QRS波增宽,心 率减慢等高血钾表现,则应立即停止补钾,复查血 气分析,同时通知医生处理.本组5例患者补钾 过程中,心电监护发现T波增高,做床旁心电图 提示"T波高尖,Q—R间期延长",立即停止补 钾,化验血清钾为5.6mmol/L,经及时处置,30 min后血清钾达到理想范围. 2.3血气分析监测 监测动脉血气及电解质水平,避免高血钾症, 同时了解有无酸碱失衡及低钙的发生.若有碱中 毒,宜先补钾后纠酸,以防pH值升高后钾离子进 入细胞内导致血钾水平进一步降低;若低钾同时 合并低钙,为避免补钾后出现手足搐搦,补钙补钾 的同时也应补镁,因为细胞内缺钾的多数同时也 缺镁,而且缺镁也易诱发心律失常,甚至有人认为 即使血镁正常也应适当地补镁,建议监测血钾的 同时也能监测血镁l6J6.本组37例补钾2h后复 测血清钾上升不明显,同时给予补充镁离子后,血 清钾升到4.5mmol/L以上的理想水平. 2.4准确监测尿量 见尿补钾是补钾过程中最重要的原则.补钾 期间应监测每小时尿量,尿量应?1mL/(kg?h). 如尿量不足可结合中心静脉压判断,如血容量不 足,则及时扩容使尿量恢复,必要时给予利尿剂. 本组患者术毕返ICU后3,5h尿量明显偏多,尿 量?200/13,当时测血清钾低于4.0mmol/L,同 时伴有室性早搏或房性早搏,给予2%氯化钾液 50mL应用微量泵在1.5,2h内输注完毕,复查 血清钾.术后第1次补钾后,本组215例血清 钾仍偏低,则继续补充,直至血清钾达到理想范 围;248例血清钾在4.0mmol/L左右,尿量50, 100mL/h,将微量泵给药速度调至5,10mL/h 继续维持;100例血清钾在4.5mmol/L,尿量< 50mL/h,则停止补钾. 2.5微量泵的使用及补钾静脉通道的护理 高浓度静脉补钾应在中心静脉导管内输注, 严禁在外周血管注射,因易刺激血管壁引起剧痛 或静脉炎.补钾的通道严禁推注其它药物,避免 因瞬间通过心脏的血钾浓度过高而致心脏骤停. 微量泵使用过程中,注意检查是否有渗漏或脱管, 微量泵报警时及时找出原因并处理.严格无菌操 作,中心静脉导管穿刺处,每El予0.5%碘伏消 毒,更换敷贴. 3讨论 影响心脏瓣膜置换术后钾平衡的因素主要 有:?术前长期服用利尿剂,增加钾的排出,虽 然检查时并没有发生低钾血症,但细胞内处于低 钾状态,在体外循环转机时血清钾往往转移到细 胞内,造成细胞外严重低钾血症;?体外循环人 工心肺机的大量预充液可使血液稀释,致使瓣膜 置换术后常规使用利尿剂以排出体外循环时稀释 性灌注潴留在体内的液体,因此,患者人ICU早 期尿量较多,钾的排出也随之增加;?手术创伤 处于应激状态,醛固酮分泌增多,尿中排钾增加; ?术后过度通气引起呼吸性碱中毒,血清钾迅速 转移至细胞内而出现低血钾.据文献报道j, pH值上升0.01,就有0.1,1.0mmoL/L钾转移 至细胞内;?输入大量碳酸氢钠也可出现低血钾; (下转第59面) 第l0期张子凤等:Jack椎体扩张器后凸成形术治疗椎骨质疏松压缩性骨折的护 理?59? (上接第56面) ?体外循环术中为降低机体代谢,常常使用低温 技术,低温可使钾离子转移入细胞内,复温过程中 体内代谢增高,体温每升高1?,物质代谢率提 高13%,故而术后易发生代谓性酸中毒,纠酸时 如血清钾处于低水平,则可引起低钾血症. 微量泵补钾具有如下优点:心脏瓣膜置换术 后,由于应用利尿药,洋地黄类药物及体外循环的 稀释,碱中毒,低温等诸因素极易造成低血钾,严 重低血钾可导致心律失常,或收缩期心跳骤停;低 血钾及心律失常又可引起低心排出量综合征,使 心排出量减少,导致重要脏器灌注不足,甚至出现 呼吸窘迫综合征及多脏器功能衰竭,因此瓣膜置 换术后,早期必须迅速使血清钾恢复正常,以便及 早使用强心甙类或碱性药物等进行对症处理.补 钾浓度大于0.4%,即为高浓度补钾LuJ,瓣膜置 换术后为减轻心脏负担,术后72h应严格控制水 钠的人量,而静点补钾必须进定量的液体,会增加 心脏负荷.应用微量泵补钾输注速度均匀一致, 不影响补钾速度,既确保了治疗,又提高了安全 性,大大降低了高浓度补钾的危险,而且克服了传 统的静脉补钾有浓度和速度的限制.微量泵高浓 度补钾不仅有利于快速纠正低钾血症,有效地防 止电解质紊乱和心律失常的发生,而且也满足了 心脏瓣膜置换术后限制液体入量的要求,本组病 例均采用微量泵经中心静脉输入,高浓度钾离子 对大血管的刺激较小,患者无疼痛感觉,无静脉炎 发生. 参考文献 [1]景华.实用外科重症监护与治疗[M].上海:第二军医 大学出版社,1999:491, [2]徐宏耀,吴信.心脏外科监护[M].北京:人民军医出版 社,2003:213. [3]龙村.心血管麻醉及体外循环[M].北京:人民卫生出版 社.1997:396. [4]郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出 版社,2003:146. [5]程实,修宗谊,谷天祥,等.217例重症心脏瓣膜置换术 体外循环体会[J].中国医科大学,2009,38(2):158. [6]曹涌,景华,李德闽.主动脉弓离断伴重度肺动脉高 压患者的术后护理[J].医学研究生,2008,21(3): 334. [7]李学军,胡选义,吴观生,等.老年患者心脏瓣膜置换术临 床分析[J].贵阳医学院,2009,34(1):64. [8]王礼振.临床输液学[M].北京:人民卫生出版社,1998: 6O. [9]孔祥勇,李翠莲.静脉高浓度大剂量补钾问答[J].人民军 医,1999,42(1):54.