与膝关节镜手术相关疾患的膝关节检查法

与膝关节镜手术相关疾患的膝关节检查法 与膝关节镜手术相关疾患的膝关节检查法 虽然每个患者都必须接受评细的检查但有经验的医生首先能从准确的病史获得体格检查方面的切入点。无论是急性损伤还是劳损伤overuse injury都应该详细询问患者受伤的时间、地点包括场地情况、伤时情况伤时的活动情况、受伤机制、膝关节的位置、直接撞击伤或非撞击伤、疼痛情况、有无响声、有无交锁以及关节的肿胀情况、能否接着活动反复损伤的患者还应询问清各次受伤的情况、治疗情况、伤情转归及目前的主要症状。2 8 在膝关节损伤中需要注意的以下一些重要病史第一次损伤时情况尤为重要 1、响声 Pop受伤时有无听到响声。在膝关节损伤中听到听声可能性最大的是前交叉韧带断裂。内侧副韧带断裂、髌骨脱位或半脱位有时也可以伴有响声。 2、脱膝感 Giving way有些患者常常叙述觉得自已大腿和小腿分开好象膝关节错位的感觉在交叉韧带断裂、髌股关节疾患及后外侧不稳的患者中最多见。 3、交锁 Locking交锁最常见于半月板损伤的患者有时游离体、剥脱性骨软骨炎以及髌股关节紊乱的患者也常有类似情况发生所有每次交锁出现的位置和解锁的情况均要详细询问。一个频繁出现且固定于内或外关节隙的交锁常指示该关节隙内的半月板损伤而关节游离体的交锁感则多是随其移动不断变换位置。有的髌股关节软骨明显损伤的患者也会有交锁感但并不是真正的关节交锁。 4、疼痛的部位 Location of pain准确检查患者所述的疼痛部位也有助于医生了解其损伤结构。 5、积液情况 Effusion要详细记录患者从伤后到发现关节肿胀的时间伤后立刻发生的肿胀多提示关节内骨折、骨软骨骨折、软骨切线骨折、髌骨脱位等损伤而前交叉韧带损伤多在伤后4-12小时内出现关节积液而半月板损伤引起的关节积液则多在伤后1天或数天内发生。而肿胀的消退时间也可能会有所差异半月板损伤的积液多在2-3周内消退。而前交叉韧带损伤等严重的关节内损伤积液在伤后1个月后仍然可能存在。2 3 8 6、伤后能否坚持活动 Disability如半月板损伤、单纯内侧副韧带损伤等膝关节损伤患者在伤后仍能坚持活动如行走、运动等而前、后交叉韧带损伤、膝关节联合伤、关节内骨折的患者则几乎不能再坚持活动多主诉有剧烈的疼痛或无力惑。 7、多次重复损伤后的膝关节功能恢复情况恢复行走、运动的时间恢复的运动强度等以及症状如积液、交锁、弹响的转归情况:是否出现不稳感对剧烈运动及日常生活的影响以及治疗后的情况也要详细了解。 在仔细询问了上述情况后我们应有重点地开始对患者进行详细的物理检查。 膝关节检查最重要的几点?要按一定的次序以防遗漏?双侧对比最好先检查健侧?不应孤立膝关节而要把它作为下肢整体中的一部分来检查有时一些髋关节及踝关节的疾患也会引起膝部症状要注意区分所以检查前要简单检查髋关节予以排除?尽量多暴露肢体?按望诊、触诊、测量、动诊以及特殊检查顺序进行。 望诊 1、 畸形 Deformity ?膝内、外翻畸形正常膝关节小腿有10?-15?的外翻角度如果大于此角度即为膝外翻畸形相反小腿翻向内侧成角即为膝内翻畸形。多为幼时佝偻病所致亦可由于炎症或外伤后骨骺早期融合或骨折畸形愈合所致。老年骨关节病患者也常有此改变。 ?膝关节屈曲畸形可发生于关节病、类风湿、膝关节结核的晚期、膝关节粘连患者以及半月板损伤或关节内游离体等所致的关节交锁的患者。一些关节内的囊肿如交叉韧带囊肿、半月板囊肿及后关节囊处肿物如胸窝囊肿也可以引起屈曲受限。 ?膝关节过伸畸形膝关节正常时可有5?左右的过仲。正常人也可超过10?如女性及关节松驰症等但双侧对称。当股四头肌萎缩、股四头肌长期无力、关节内韧带断裂引起的关节松驰等情况下可出现非对称性的异常过伸。 2、 髌骨位置及形态的变化 髌骨的形态变化可 有大髌骨、小髌骨。位置正常可有高位髌骨、低位髌骨。最易发现的是髌骨不在原位而脱于一侧时是髌骨脱位的征象多向外侧脱位。 3、 皮肤 ?颜色有无异常发红多为炎症征象?瘀斑骨折、关节囊、韧性损伤?色素沉着可具于长期理疗热敷或中药熏洗骨肉瘤患者有的也可出现色素沉着?窦道距离关节较近者通常为膝关节结核离关节较远者慢性骨髓炎可能性大有时一些外伤或关节镜术后入路的滑膜疝也可以在皮肤形成窦道?血管怒张要注意除外骨肉瘤腹骨远端或腔骨近端?体癣牛皮癣性关节炎多发生?汗毛增多关节长期固定后及膝关节结核常见。1 4 4、 股四头肌萎缩 膝关节内器质性病变的标志之一就是股四头肌的萎缩。尤其股内侧肌萎缩它较早出现并指示关节内有损伤的客观体征之一。 5、 肿胀及肿块Puffiness 首先要确定的是肿胀是关节内还是关节外的此外也要区别全膝关节肿胀或是膝关节内局部肿胀此肿胀为软组织肥厚肿胀还是膝关节腔积液肿胀然后区别其性质囊性或实性度波动感等。 1 全关节肿胀 ? 关节内积液 由于髌上囊与关节相通关节内积液或积血多时髌上囊及整个膝内外侧弥漫性肿胀显示全关节饱满。可是于急性创伤性滑膜炎风湿性、类风湿性关节炎的急性期通关节的骨折及关节内骨折、软骨切线骨折骨关节病血友病结核性滑膜炎等。 ?关节滑膜肿胀弥漫性 软组织厚滑膜肥厚可表现为膝关节伸直时在髌骨外侧可见梭形肿胀膑韧带两侧俗称“膝眼”处凹陷消失等表现触诊可 有助于其鉴别。 2关节外肿胀及肿物 ? 关节前方伸膝装置附近肿胀 a. 髌骨前方凸起此处是髌前滑囊部位多为髌前滑囊炎所致。 b. 髌骨外上方凸起考虑二分髌骨可能性大。 c. 髌腱前方髌下滑囊炎好发部位。 d. 胫骨结节处肿胀胫骨结节骨软骨炎或消囊炎。 e. 髌腱两侧脂肪垫处肿胀: 可是于脂肪垫肥厚或脂肪垫炎。 ? 关节间隙的限局性肿胀多见于半月板损伤、半月板囊肿等。其特点为肿胀光滑有韧性前后往较上下往大随膝关节屈伸活动变化伸直时增大屈曲时变小或消失。一些关节游离体成带蒂的滑膜结算也可以出现在关节隙处。 ? 内侧股骨髁处肿胀内上髁处内侧副韧带上止点处可有硬的突起可能是内侧副韧带伤后钙化Pellegrini-Steida病内侧副韧带上方多为内侧副韧带浅深层间的滑囊炎。 ? 内侧胫骨髁处肿胀胫骨内髁下方及鹅足处肿胀疼痛多为鹅足下滑囊炎多在跑跳或运动过多后发生也可见于内侧半月板损伤其边缘与关节囊分离所致的一种特殊类型的半月板囊肿MRI有助于鉴别诊断。7 ? 外侧肿物多位于腓骨小头上方外侧副韧带与髂胫束及股二头肌腱形成的三角区域内多由于滑囊炎、肌腱炎等膝外侧疼痛综合征所致。 ? 关节后方腘窝部肿胀最常见的是腘窝囊肿多于关节相通伴随骨关节病、内侧半月板明显破坏等疾患发生又称Baker’s cyst半膜肌滑囊炎及局部的腱鞘囊肿二者往往纵形分布有一些腘血管的扩张或畸形也可在腘窝处形成肿块。 6、 膝关节附近的下凹异常 下凹通常都是由急性损伤所引起的膝关节处的下凹异常因部位而异以伸膝装置损伤多见a髌骨骨折 b 股四头肌腱c髌腱 d 胫骨结节撕脱骨折。屈膝后更明显并且可通过触诊以及X线检查帮助诊断。 另一种下凹可见于胫骨近端塌陷Sag sign病人仰卧屈髋、屈膝90?、足支撑于床上胫骨近端向后下塌陷即为阳性注意双侧对比后十字韧带断裂的患者常见。 触诊 1、 皮肤温度皮温检查时以示指中指指背测温或皮温计从踝向上或从髋部向下逐渐测查。温度高时多为炎症感染性、创伤性以及术后反应。恶性肿瘤亦多见皮肤温度增高。 2、 软组织检查膝关节周围肌肉的韧度、关节囊的韧度及厚度。慢性滑膜炎患者关节囊韧度增加有肥厚感类风湿、结核的患者更明显结核性滑膜炎患者有硬韧性感似橡皮色素绒毛结节性滑膜炎患者韧度如海绵有时还可及结节状物 而关节内积血的患者扪之呈揉面感。1 4 3、 肿物触诊时要分清肿物的性质有无压痛以及其与关节囊、关节腔的关系有无波动感。疾病鉴别详见前望诊中肿胀及肿物一节 4、 下凹根据其位置要仔细触清空虚的部位分辨其与其它组织的联系辅以X线片根据髌骨位置区别是髌骨骨折、股四头肌腱断裂髌骨下移、髌腱断裂髌骨上移等损伤。 5、 关节内活动肿物患者自述关节有活动肿物出现常可触及有时有交锁现象。检查时可触及活动的硬性肿物用手指按压多可移动或消失突然称之为关节内游离体或关节鼠。有时一些带蒂的滑膜肿物如色素绒毛结节性滑膜炎单结节型或弥漫型中结节较大者也可在关节内触及但其通常伴有滑膜增厚而且位置固定。 6、 摩擦感在骨关节炎或髌股关节软骨损伤的患者屈伸活动关节时可在髌骨上方触及摩擦感有时甚至可听到声响髌腱腱围炎的患者有时也可在活动关节时感觉到吱喳响声或轧砾感。 7、 压痛 1 髌骨的压痛 a. 压髌试验患者仰卧腘窝后垫薄垫或检查者用拳头垫于腘窝处另一手掌垂直按压髌骨。如髌骨下出现疼痛考虑为髌骨软骨病或滑膜皱襞嵌入髌股关节内。 b. 磨髌试验髌骨软骨摩擦试验操作手法同上按压髌骨或术者前后错动按压或令患者屈伸膝关节髌骨下有粗糙摩擦感即为阳性患者一般伴有明显疼痛感。 c. 髌骨边缘指压痛医生一手将髌骨向对侧推起检查手于翘起的髌骨边缘由上至下按压。如出现疼痛即为阳性髌骨软骨病及滑膜炎患者多为阳性。 d. 髌尖压痛在髌尖髌腱止点处按压轻刮如出现疼痛即为阳性。髌尖末端痛或跳跃膝患者多见伸膝筋膜炎患者也可出现但多伴有髌腱两旁压痛。髌尖处取骨后的患者如应用B-P-B重建ACL亦可有局部轻压痛并可触及局部的缺损区。 e. 股四头肌腱髌骨止点处压痛跳跃膝患者、股四头肌腱末端病患者多见。 f. 髌骨表面压痛两分髌骨的压痛多见于髌骨外上髌前滑囊炎 患者也可有压痛。 g. 胫骨结节压痛胫骨结节骨骺炎及局部取骨后如应用B-P-B重建ACL患者多见髌腱下端及胫骨结节内侧压痛多见于PCL损伤患者并可见局部淤斑。 2股骨滑车压痛患者仰卧位极度屈膝此时股骨滑车全部从髌骨下闪出表面仅股四头肌腱覆盖可通过直接按压来帮助诊断其软骨软伤。压痛明显者多见于?滑车软骨损伤?假性髌骨软骨病滑车内上方滑膜血管翳侵入。 3股骨内、外髁及胫骨内、外髁的压痛沿股骨及胫骨髁的关节面及边缘骨突按压记录压痛准确部位有助于关节软骨损伤骨折等诊断。 4腘窝压痛有滑膜炎的患者多见后交叉韧带损伤的患者主要体征之一即为腘窝部胫骨平台后方的压痛腘绳肌及腓肠肌等肌止的损伤、肌肉的损伤也可有明显压痛点。故检查时要注意腘窝各壁顺序的按压检查。 5膝关节内、外侧副韧带及重要稳定结构的压痛注意要从内、外侧副韧带上、下止点及韧带实质部的压痛分别记录因为韧带损伤不同部位的治疗或手术方式不同。鹅足及髂胫束走行的压痛在鹅足滑囊炎及外侧摩擦疼痛综合征时多见。 活动度及其测量 膝关节的活动包括其在矢状面、冠状面及水平面的三种活动也就是常提及的屈伸活动、前后滑动、侧方活动及旋转活动。 1、屈伸活动这是膝关节最重要的活动度。膝关节中立位为膝关节伸直在0?位可以有5?过伸屈曲可达135?最大能使足跟碰到臀部。需要双侧对比部分正常人没有过伸足球运动员等腘绳肌力量强的人常见而一般女性过伸可达10?关节松驰症患者过伸可达20?—30?。关节粘连、交锁、骨关节病等患者可出现关节屈伸受限而关节内、外韧带损伤关节囊松弛的患者可出现关节过伸加大。 2、内旋及外旋当膝关节完全伸直时由于关节的锁扣作用旋转活动几乎完全受到限制。当膝关节由伸直到屈曲90?时随旋转活动逐渐增大外旋可由0?逐渐加大到45?而内旋范围则可加大至10?-30?。屈膝超过90?后由于软组织紧张限制 旋转活动旋转范围又逐渐缩小。在交叉韧带损伤以及内外侧副韧带损伤、关节囊韧带松弛后旋转活动可以加大关节粘连、半月板交锁、游离体交锁的患者旋转活动可减小。8 3、内收及外展和旋转活动类似膝关节的内收和外展活动范围与关节屈曲的角度有关完全伸直时几乎无侧方活动被动内收及外展活动度在屈膝30?位时最大但也仅有几度的活动范围而已并有明显的抵抗感firm endpoint。随着屈膝角度的增大软组织又进一步限制了侧方活动。关节侧副韧带损伤时可以出现侧方活动度的增加侧方抵抗感减弱或消失soft endpoint or no endpoint详见内、外侧应力试验。 4、膝关节前后的滑动在关节活动中胫骨与股骨之间可以有轻度的前后滑动。主要是向前方的滑动一般小于5mm。需要双侧对比检查检查方法为屈髋45?屈膝90?固定患者踝部一手或双手在胫骨上段前后推动。在前、后交叉韧带断裂的患者中可出现异常活动详见前后抽屉试验。1 2 9 特殊检查 一、关节内积液的检查 1. 浮髌试验患者仰卧位膝关节平放放松股四头肌检查者一手掌置于髌骨上缘上方四横指处髌上囊上缘施压并向下移动将髌上囊液体挤入关节主要是髌股关节之间使髌骨浮起再用另一只手的食指按压髌骨如能感觉到髌骨与股骨滑车之间有撞击感即为阳性。 2. 积液诱发试验Effusion milked test仰卧位平放膝关节放松用一手平压膝关节内侧将关节内侧液体挤回内侧关节内有适量液体时如有大量液体时因液量大则无法挤至对侧侧该试验效果不明显就会看到关节内侧突然饱满或膨出。因内侧关节囊处较薄同时外侧关节囊有髂胫束加强较为坚韧故液体易在内侧关节囊处膨出。 二、伸膝装置的检查 1. 抗重力直抬腿试验患者仰卧患肢主动伸膝然后平直抬起如不能伸膝抬高为阳性。髌骨骨折、髌腱断裂、股四头肌腱断裂、胫骨结节撕脱骨折时呈阳性。 2. 直抬腿抗阻试验检查体位同上医生用一手掌抵于踝关节上方令患者伸膝平抬并对抗检查者所施阻力如不能伸膝抬高则为阳性有单纯髌骨骨折双侧伸膝筋膜未断、股四头肌腱或髌腱部分断裂等患者可主动抗重力直抬腿但稍施加阻力后则不能抬起或抗阻无力。 三、髌股关节检查 1. 髌股关节稳定性的检查 1 髌骨活动度 左右活动度左右推动髌骨双侧对比如能向外侧明显推动则记为外侧活动度加大反之记为内侧活动度加大。正常情况下髌骨仅能向内或外被动移动1-2个等份总横径分为4等份。向外侧或内侧被动移位超过2等份即髌骨横径的1/2则脱位可能性大。髌骨脱位关节松弛症患者可有活动度明显加大。 上下活动度上下推动髌骨双侧对比一般向上的活动幅度小于向上幅度。 而关节粘连患者则各方向活动明显减小。在关节功能康复训练中要注意髌骨各方向活动的练习。 2 Q角由髌骨中心分别向髌前上棘及胫骨结节中心点连线两线所得夹角即为股四头肌牵拉力线与髌腱延长线在髌骨中心交叉形成的夹角。男性正常为8-10?女性为10-20?超过20?以上为异常。膝外翻脱骨前倾角加大腹骨向外侧扭转腹骨结节外移外侧支持带紧张等均可引起Q角加大Q角大于20?患者前发生髌骨多发性脱位。 3 恐惧试验膝放松固定于屈膝20-30?位检查者双侧拇指向外侧推动髌骨如患者突觉明显疼痛并抗阻髌骨的进一步外移则为阳性。患者多称有伤时感觉或害怕髌骨再次脱位髌骨复发性脱位者多见。 4 髌骨倾斜试验伸直膝关节检查者拇指紧握髌骨外侧缘其余四指固定髌骨内侧缘用力抬起髌骨外缘如髌骨外缘不能提高达到或超过水平面即表明外侧支持带过度紧张。 5 内侧支持带张力检查伸直膝关节检查者一手由外向内推动髌骨另一手由髌骨内缘向侧方触摸可以坚韧的内侧支持带注意双侧对比如髌骨脱位患者可触及该处空虚。 6 草蜢眼髌骨Grasshopper eye patella患者坐位屈髋、屈膝90?。如有髌骨脱位腹患者可见乒俏挥诙圆辔恢玫耐馍侠 嗨撇蒡煅圩础?2、髌骨软骨损伤的检查 1 髌骨抽动痛检查者用于掌压住髌骨让患者主动收缩股四头肌使髌骨突然向上滑动如出现髌下疼痛即为阳性提示髌腹关节轻骨可能有损伤。 2 伸膝抗阻痛检查者将一前臂放在患者患膝后侧另一手在足踝部给予一定阻力让患者由完全屈曲位逐渐抗阻力伸直在某一角度出现疼痛或膝软无力即为阳性。注意记录出现症状的角度髌腱病变时疼痛多在90?时出现髌股关节软骨损伤多见于30-60?。如某一角度突然出现锐痛和脱膝感可能为髌股关节软骨镜相损伤。 3 单足半蹲痛让患者用患膝单足蹲起如出现膝痛、膝软即为阳性意义同上。必须让患者指明疼痛部位注意疼痛的角度是否于伸膝抗阻痛的角度相符。髌股关节软骨损伤、伸膝筋膜炎、髌股关节滑膜嵌入、半月板损伤的患者均有可能出现。 4 推髌伸膝抗阻试验或推髌半蹲起试验患者以单足站立检查者用手掌将髌骨推向内侧或外侧然后让患者逐渐站直起立至伸膝抗阻痛或半蹲痛的角度时如推髌后疼痛加重或减轻甚至消失均为阳性。表明髌骨或股骨滑车中有一侧病变。 3、髌骨关节滑膜嵌入的检查 假性髌骨软骨病滑车内上滑膜嵌入患者仰卧位患膝屈曲至100?以上此时滑车从髌骨下方完全闪出上方仅有股四头肌腱覆盖用指尖挤压滑车内上方并上下滑动如有明显滑膜肥厚感指尖触及响声并有局部明显压痛则考虑为滑膜或血管翳从股骨滑车上缘侵入。 内侧髌股关节滑膜嵌入患者仰卧位放松平放下肢检查者用拇指固定髌骨外缘其余四指指尖置于内侧髌股关节内缓慢屈伸膝关节如能触及索条状物在股骨内髁上滑动、疼痛、有时可及响声则考虑内侧髌股关节滑膜嵌入。MRI检查有利于明确诊断。 四、半月板检查 1、半月板前角挤压试验Kellogg-Speed sign检查者以拇指尖端挤压在半月板前角处膝眼使患膝被动由屈到伸内外侧及双膝对比如出现明显疼痛、响声并感到有鞭条状物进出滑动即为阳性。提示半月板前角损伤。 2、半月板摇摆试验患者仰卧患膝微屈30?检查者以一手拇指侧缘挤压于内或外侧关节隙内一般右膝外侧以左拇指内侧挤压右膝内侧以右拇指内缘挤压左膝反之另一只手握住足踝小腿远端并内外摇摆小腿使关节隙开大、缩小数次。如拇指感到有条状物进出滑动于关节隙、有响声、患者疼痛即为阳性表示该侧半月板损伤。注意检查时拇指可沿关节隙由前向后逐渐移动并可稍减小或加大屈膝角度以便找到体征最明显处使阳性率更高。 3、膝关节扭转屈伸试验McMurray test其做法等于重复半月板损伤机转仰卧位检查者以一手拇指及示指置于患膝内外侧关节隙内另一手握住踝足部将小腿外展外旋并将膝由极度屈曲缓慢伸直如关节隙处有响声或手指触及响声患者疼痛即为阳性。何侧疼响则怀疑何侧半月板损伤。也可引展配合内旋或内收外旋内收内旋多种手法以诱发。 4、提拉研磨试验Apley test患者俯卧屈膝检查者一手按压大腿后侧固定以另一侧腋窝夹持患者足踝部手持小腿。上提小腿使关节腔分开扭转时发生疼痛则患处在关节囊及韧带处下压小腿扭转时发生疼痛则半月板或关节软骨可能有损伤注意可变换屈膝角度以更仔细检查出何部位损伤。 7、 弹拔试验患者仰卧指高大腿并固定小腿主动由屈至伸如在伸直过程中尤其是最后30?时小腿有侧方摆动有弹跳感或弹响即为阳性多提示有盘状软骨畸形。 8、 Helfet 试验患者坐位屈髋屈膝90?分别标记髌骨左右中线及胫骨结节中线胫骨结节中线此时应位于髌骨中线内侧。让患膝逐渐伸直其过程中胫骨结节中线多移位至髌骨中线外侧这是由于膝关节在最后伸直过程中胫骨外旋所致。如患肢胫骨结节中线未移动或移动幅度明显小于健侧肢体则应考虑外侧半月板损伤乃至交锁可能。 五、 膝关节稳定性检查 1、 内侧稳定检查 内侧副韧带张力检查仰卧、屈膝70-80?位患足撑床检查者一手按.