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终末期糖尿病肾病透析方式的选择

2017-09-19 4页 doc 25KB 20阅读

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终末期糖尿病肾病透析方式的选择终末期糖尿病肾病透析方式的选择                   糖尿病肾病(DKD)是指糖尿病肾小球硬化症,是糖尿病微血管并发症的表现之一,其在慢性肾衰竭病程中的重要作用日益受到重视。在欧美和亚洲发达国家,DKD已取代慢性肾小球肾炎,成为慢性肾衰竭的首位病因。 全球透析患者数量逐年增加,目前大约有200万人依靠透析维持生命,我国现有11万血液透析患者。上海市透析登记显示,终末期肾脏病(ESRD)患者中DKD的比例由1999年的9.0%升至2006年的18.4%;而据2008年的一份报告,我国台湾地区ESRD患者新增率居世...
终末期糖尿病肾病透析方式的选择
终末期糖尿病肾病透析方式的选择                   糖尿病肾病(DKD)是指糖尿病肾小球硬化症,是糖尿病微血管并发症的现之一,其在慢性肾衰竭病程中的重要作用日益受到重视。在欧美和亚洲发达国家,DKD已取代慢性肾小球肾炎,成为慢性肾衰竭的首位病因。 全球透析患者数量逐年增加,目前大约有200万人依靠透析维持生命,我国现有11万血液透析患者。上海市透析登记显示,终末期肾脏病(ESRD)患者中DKD的比例由1999年的9.0%升至2006年的18.4%;而据2008年的一份报告,我国台湾地区ESRD患者新增率居世界第一,DKD患者的比例占到了42.4%,我国大陆为19%。可见,DKD导致ESRD的比重正日益加大。 DKD病情复杂,合并症多,其病变涉及多个器官。同非DKD患者相比,DKD患者通常提前出现尿毒症症状,其水钠潴留、贫血及全身中毒症状也更为显著;DKD患者的血肌酐(Scr)水平往往不能反映疾病的严重程度,当Scr>352 u mo1/L后,其肾病进展却异常迅速。因此主张及早行替代治疗。透析方式的选择是一个重要问题,以下从透析的充分性、残余肾功能、并发症、远期预后及生存率、营养状况等方面进行比较。 1、透析的充分性 透析的充分性是指:把透析相关的发病率和死亡率降至最低水平而给予患者的透析剂量。尿素、肌酐的清除率与透析患者的发病率和病死率相关,因而可用这两种溶质的清除率来反映透析的充分性,临床上常用尿素清除指数(Kt/V)来作为衡量透析充分性的指标。Kt/V通常大于1.0,其值越大,代表透析越充分。 在透析充分性方面,HD不如PD。原因有二:一,半透膜:腹膜透析(PD)是以人体腹膜为半透膜,能广泛清除中、小分子类毒素;血液透析(HD)是以人工膜为半透膜,仅以清除小分子类毒素为主;二,透析小时数:PD全天持续进行,HD每周12小时左右。Keshaviah P等利用峰值浓度方法建立的尿素动力学模型显示,每周规律连续性PD的Kt/v值为1.7,这一结果在维持内环境稳态上则等同于每周HD的Kt/V值2.6。 2、残余肾功能 残余肾功能(RRF)对于ESRD患者意义重大,是影响透析患者生存率和生活质量的重要因素。无论HD还是PD患者,原发性肾脏疾病的性质对RRF均有很大的影响。DKD患者在替代治疗过程中血压及血糖的不规则波动幅度,造成其残余肾功能较非DKD患者丧失的要快数倍。 在保护RRF方面,PD优于HD。原因有二:一,肾脏血流动力学:因为PD为持续治疗,患者肾小球毛细血管内的滤过压较恒定,肾脏的血流动力学处于相对稳定的状态;而HD为间断疗法,每次HD时患者体内的有效血容量和渗透压会发生急剧的变化,导致机体出现血流动力学不稳定的状态,影响肾脏的血液供应,加重肾脏的损伤。HD早期所致RRF的快速降低,很大程度上与肾血流动力学的变化有关。二,半透膜的生物相容性:PD是利用患者自身的腹膜作为半透膜,生物相容性优于HD,不会激起明显的免疫反应,有利于RRF的保护。 3、并发症 DKD患者并发症较多,在替代治疗过程中如何避免或减少DKD并发症也将是临床所面临的重要课题。透析患者远期并发症主要包括心脑血管并发症、感染、糖及脂代谢紊乱等。 在改善远期并发症方面,HD不如PD,在改善急性并发症方面,HD优于PD。HD的Kt/V能显著改善患者的近期生存质量,纠正急性并发症,PD则差一些,但它与患者远期生存质量的改善很有益处。原因是:HD对小分子水溶性复合物(如高钾、低钠等)的高效率清除,快速缓解了尿毒素患者的不适症状,明显降低了急性心、脑血管疾病的发生概率;而PD为低效率透析,缓慢清除中、小分子毒素,减少了其形成蛋白结合物等的数量,从而在缓解慢性心脑血管并发症中发挥着更重要的作用。 3.1心脑血管事件     DKD患者无论是否合并肾脏损害,其心血管系统的患病率均非常突出,透析后更加重了心脏损害。如:肾性贫血使心输出量增加;细胞外液增加、动静脉内瘘(AVF)分流引起心脏前负荷增加;继发性甲状旁腺功能亢进也可造成左心室功能紊乱,可引起心脏传导及收缩力的异常等。所有这些因素都会使心脏始终处于高负荷状态,继而出现心室扩张、肥厚、心肌收缩力下降以及心功能衰竭。 透析龄<1年时,HD和PD疗效相当,患者患心、脑血管疾病,感染等死亡率差异不大;而透析龄>1年时,PD不如HD,PD患者患心血管疾病和感染导致的死亡率较高。究其原因,PD持续缓慢进行,超滤平稳,血流动力学稳定,透析过程较少出现低血压,不增加心脏负荷及应激,在治疗初期常可较好地控制细胞外液容量和高血压,有效降低了心脑血管事件的发生率;而HD为高效透析模式,血流速快,超滤迅速,物质交换剧烈,导致血流动力学不稳,但在治疗初期患者往往身体素质尚好,还有RRF支持,故与PD疗效相当。但当透析龄>1年后,PD患者的腹膜功能受损,通透性能日益下降,对水分、毒素的清除不足,体液量逐步失衡,出现浮肿、高血压、心包积液、心衰等;而HD则由人为控制,基本不存在这些问题,此时,PD患者逐步过渡变成HD患者。 3.2感染     感染是DKD透析患者死亡率增加的重要原因。感染的发生与透析患者的各种并发症如死亡、心力衰竭、外周血管疾病及脑血管意外均有着显著的相关性。 在控制感染上,PD不如HD。尽管近年来PD患者腹膜炎发生率不断降低,但由于DKD患者机体免疫力的低下,易诱发其它感染,尤其是与透析导管相关的感染(如窦道感染),发生率明显高于腹膜炎,常常导致糖尿病PD患者透析失败、拔管甚至死亡。HD患者则没有这些感染机会,但是,其感染传染病的风险较PD患者远远增加。 3.3糖代谢紊乱 临床研究表明,无论是1型或2型糖尿病患者,使平均糖化血红蛋白(HbAlc)水平控制在7%以下,其长期并发症的发生率均明显下降。故对透析患者均应采取胰岛素强化治疗,使血糖保持在稳定状态。透析患者不宜将HbAlc水平控制过低,否则易诱发低血糖反应;也不宜将HbAlc水平控制过高,否则其患病住院率、死亡率增加。 在对DKD糖代谢的影响上,HD较PD可能更为有益。其一,透析可以降低血浆胰岛素的浓度,避免其过多蓄积,长期透析可以降低体重,去除多余脂肪,从而改善胰岛素抵抗,有助于血糖回归正常水平;其二,清除尿毒素分子可改善肝糖原糖异生能力,可改善外周组织糖摄取利用能力,有助于改善糖代谢紊乱。而PD治疗中常规使用含糖腹膜透析液,一定程度上加重了胰岛素抵抗,并带来新的一系列代谢紊乱。所以糖尿病患者行PD时,必须积极地控制血糖。 但是,HD和PD基于糖代谢上的优劣也非绝对。糖尿病血液透析患者伴低血压、低蛋白血症、血液透析前血糖水平偏低者,发生低血糖的风险较PD更高;PD治疗亦可选取无糖腹膜透析液作为渗透剂以降低患者血清胰岛素水平,增加胰岛素敏感性,从而有助于改善糖代谢紊乱。 3.4脂质代谢紊乱     PD发生脂质代谢紊乱的机会明显多于HD,尤其表现为总胆固醇、三酰甘油及载脂蛋白水平的升高,以及低、高密度脂蛋白血症。可能与前者在透析过程中过多的葡萄糖被吸收后转化,以及低白蛋白血症较HD更普遍,促进肝脏合成增加有关。脂质代谢紊乱可能是PD患者,尤其是老年患者合并心血管系统并发症的重要原因之一。 3.5液体超负荷   在纠正液体负荷方面,HD明显优于PD。DKDPD患者常出现液体超负荷,这往往与患者摄入过多的液体有关。为了减轻容量负荷,往往采取增加透析液剂量和增加使用高渗的透析液来增加PD的超滤,从而引起血糖控制不稳定,加重了患者的口渴和多饮,如此恶性循环,进一步加重了容量超负荷状况。相比之下,HD能更迅速而有效地控制超滤,避免因容量负荷过重诱发心力衰竭。 3.6  透析通路的建立     在DKD患者的HD治疗中,血管通路至关重要。PD较HD建立通路更容易。由于DKD患者普遍合并有各种末梢血管病变(如肢体动脉粥样硬化、静脉血栓形成)和自主神经功能紊乱,很大程度上增加了造瘘的难度及影响内瘘的存活率。尽管普遍强调要较非DKD更早地建立血管通路,但此类患者的AVF不仅容易闭塞,重建也极为困难。此外,DKD患者AVF的并发症较多,尤其是与导管相关的感染风险增加,更易发生动脉盗血并发症。PD不存在血管通路的问题,仅需手术置放腹膜透析管。但易出现腹膜炎、导管并发症、因腹膜硬化失去功能等。由于PD无需抗凝,DKDPD患者眼底出血和视网膜病变的发生率明显低于HD患者。 4、远期预后及生存率 无论是HD或PD均为终末期DKD的有效治疗方法,作为替代疗法均能提高患者的生存率。在透析初期,PD患者的生存率较HD高或相当,但远期预后不如HD。这与两种透析方式的不同特点密切相关。PD对患者生活影响较小,操作简单,易于开展;透析过程中血流变学、体液容量、血生化等的波动相对较小,内环境相对稳定,是一种相对较接近生理状态的透析方法,在透析初期首选PD会对其产生较好的保护作用。但透析日久,腹膜通透功能下降,对水分、毒素的清除不足,体液量会逐步失衡,适时进行由PD向HD透析方式的转变是提高透析患者生存率的有效途径。 5、营养状况   蛋白能量营养不良普遍存在于维持性透析患者,DKD透析患者营养不良与并发症(感染等)、血糖升高、糖异生、肌肉分解增加、透析不充分等有关。营养不良是影响透析患者生活质量和增加病死率的重要因素,PD比HD更易发生营养不良。原因是PD可经腹膜丢失大量蛋白,加之从腹膜透析液中持续吸收葡萄糖抑制食欲,大量腹膜透析液增加腹部饱胀感,导致患者进食少,故较易发生营养不良。 6、小结     终末期DKD患者究竟采用何种肾替代疗法最为合适目前尚无定论。DKD患者PD和HD在透析充分性、残余肾功能、远期预后及生存率、并发症等方面各具优势。由于受经济及其它一些因素的制约,多数DKD患者尚无法根据自身病情的特点选择治疗,因此需根据不同的适应证和患者的实际情况个体化制定客观、可行的治疗方案,提高患者的寿命和生活质量。 文档已经阅读完毕,请返回上一页!
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