腹腔镜联合经肛门内镜乙状结肠切除术1例
腹腔镜联合经肛门内镜乙状结肠切除术1例
报告
第】4卷第11期
2009年11月
腹腔镜外科杂志
JOURNAL0FLAPAR0SC0PICSURGERY
Vo1.14,No.11
NOV.2009
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病例报告?
腹腔镜联合经肛门内镜乙状结肠切除术1例报告
首都医科大学附属北京友谊医院于宏志,金岚,王今,蔡军,王康里,张忠涛,王字
腹腔镜结直肠切除术已在世界各地广泛开展,微创效果得到了充分肯定,但仍需腹壁小切口取出手术标本,这种小切口
会导致术后相关并发症….因此,如能避免腹壁切口,将进一步降低腹腔镜结肠切除术对患者造成的生理和心理创伤,使患
者的生活质量进一步提高,实现微创与美容的完美结合.2009年6月起我们开展了腹壁无明显切口的腹腔镜,经肛门内镜联
合左侧结肠切除术,此技术的特点是将腹腔镜技术与经肛门内镜微创手术(transanalendoscopicmicrosurgery/operation,TEM/
TEO)相结合,避免了腹部明显切口,标本取出及吻合器抵钉座置入均经舡门内镜完成,吻合在腔内完成.患者,男,62岁,因
乙状结肠息肉入院.查体无特殊,肛查(一);结肠镜示距肛门18cm可见一直径约1.5cm广基息肉样病变,表面可见糜烂,多点
注射抬举征(一),活检病理示腺瘤恶变;CT示乙状结肠壁可见局限性增厚,最大层面为2.2era×1.2cm,表面欠光整,局部管腔
略狭窄,平扫及增强后CT值为24HU,55HU;钡灌肠示乙状结肠可见不规则钡剂残留区,约2.0cm,局部结构紊乱;体重指数:
28.4kg/m(身高173cm,体重85kg).完善肠道准备后于2009年6月11日在全麻下行腹腔镜,经肛门内镜联合乙状结肠切除
术.患者取截石位,常规消毒,于脐上穿刺气腹针,建立CO气腹,穿刺lOmmTrocar进镜探查,于右下腹麦氏点偏下,左侧反
麦氏点偏下,左下腹锁骨中线平脐,右下腹锁骨中线平脐穿刺Trocar(直径分别为12mm,10mm,5mm,5mm).自肛门置人纤维
结肠镜同腹腔镜联合,见肿瘤位于乙状结肠中段,直径约3.0cm.血管处理及乙状结肠游离同常规腹腔镜手术.在距肿瘤远
近两端约10cm处各”瘦身”宽3cm肠管系膜,以TycoEndo—GIA分别夹闭并切断降结肠和直肠,标本暂置于左下腹.盆腔直肠
断端两侧以3-0丝线缝合2针牵引,自肛门灌注生理盐水冲洗直肠腔,扩肛后自肛门置人TEM长套筒固定,以超声刀于腹腔
镜下开放直肠断端,经肛门套筒置入Tyco33#圆形吻合器抵钉座于腹腔内(见图1),并经套筒将标本移出腹腔(见图2),移除
TEM套筒,以Endo—GIA夹闭切断,闭合远侧直肠断端,残端切缘(宽2cm)自Trocar移出腹腔.开放降结肠断端,置人圆形吻
合器抵钉座于肠腔内,并于近端距切开处3cm结肠系膜缘对侧戳出引导针,以Endo—GIA夹闭切断,闭合降结肠切开处,残端
切缘(宽2cm)自Trocar移出腹腔.自肛门插入圆形吻合器,在腔内行直肠一降结肠端侧吻合(见图3),盆腔注水充气试验
(一).手术完成后除腹壁5个戳~LJ’F(右下腹戳孔作为腹腔引流,见图4),无腹壁切IZl.术中出血约50ml,未输血.术后第1
天仅腹部戳孔处轻微疼痛,未予镇痛药物,下床活动自如;术后第2天开始排气,已无戳孑L疼痛,开始进流食;术后第5天出院.
病理报告示乙状结肠隆起型高分化腺癌,癌瘤侵透肌层及浆膜并于肠系膜内生长,脉管内未见明确癌栓,切缘未见癌残留,肠
系膜淋巴结14枚未见癌转移,3枚见癌结节.出院后门诊随访无不适,于术后第15天开始FOLFOX
化疗.
讨论几乎在腹腔镜结直肠切除兴起的同时,一些学者也开始了对经肛门途径置人抵钉座和取出标本的研究.1994
年Darzi等?2成功实施了全腹腔镜乙状结肠切除,腔内吻合术,开放直肠断端,直接从肛门移出标本及置入吻合器抵钉座,抵
钉座置入近端结肠后距断端2,3cm结肠壁穿出引导针,以Endo—GIA闭合近端断端,以两把Babcock钳夹起远端直肠断端,
Endo—GiA闭合远端断端,自肛门插入吻合器完成腔内吻合.其后也有部分学者开展了经特殊Trocar(直径33mm)或经扩张
Trocar切口置入吻合器抵钉座及移出手术标本的临床尝试,其优点是无额外的皮肤切1:3,更加美观;全部操作在体内完成,无
需将肠管提出体外,术中不必游离过多的肠管.以上的手术及操作均存在一定的局限性,33ramTrocar比较特殊,并未得
到广泛的认可和应用;扩张戳孔切口(长2em)而移出庞大的手术标本及置入直径3cm左右的吻合器抵钉座让人们表示怀疑;
直接通过直肠传输标本及抵钉座,对于庞大的手术标本并非不可能,但可能造成直肠壁撕裂,及损伤肛门括约肌功能,同时直
肠腔内的传输亦会增加感染并发症的发生,对恶性肿瘤的挤压可能出现直肠及腹腔内的种植,值得商榷.
随着微创外科技术的发展,特别是近年来全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision,TME)的广泛开展,及经自然孔道内
镜外科(natural0riftcetransluminalendoscopicsurgery,NOTES)技术及理念的提出和发展,为废除腹壁小切El,利用肛门这一自
然孔道,应用TEM技术及器械完成手术标本自腹腔的取出,及圆形吻合器抵钉座向腹腔内置入一这是一种全新的,杂交的经
自然孔道内镜外科技术(hybridNOTES).Cheung等…最先报道了10例联合TEM器械,在腹壁无明显切口情况下行腹腔镜结
直肠切除术一腹腔镜结肠切除仅通过5个Trocar完成,而标本及抵钉座的传输均通过TEMTrocar(直径4cm)完成,抵钉座的
置人及固定方法同Darzi等],闭合断端后在腔内完成吻合,术后无吻合口裂开及切口相关并发症发生,患者术后疼痛轻微,
平均住院7d,随访均良好.
通讯作者:张忠涛,E-mail:zhangzht@medmail.con.an
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第l4卷第ll期
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腹腔镜外科杂志
JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGERY
V01.14.No.Il
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图1经TEM套筒置入吻合器抵钉座图2自套筒取出手术标本
图3完成直肠降结肠端侧腔内吻合图4术毕,腹壁戳孔
本文介绍的术式,仅中国香港Cheung等…报道l0例,中国大陆尚无报道,其确切的临床效果有待多中心大样本的临床验
证,其可能存在的问题有:(1)术中开放肠道,可能增加腹腔内感染的儿率,但在取出标本之前冲洗直肠腔,降低了腹腔内感染
的几率;(2)切除标本自直肠肛门取出体外,存在肿瘤种植及局部复发的可能,特别是直肠断端切缘,但二次以Endo—GIA切除
直肠开放断端可降低这种潜在的风险;(3)完成此技术需具备高水平的腹腔镜操作技术及腔内缝合和吻合操作能力;(4)术中
需两次闭合切断断端,增加了手术费用;(5)由于TEM套简的内径为4cm,因此肿物及标本的最大直径不能超过4cm,否则无
法经套筒取出,此技术仅适用于左侧结肠较小的恶性肿瘤或左侧结肠良性病变的结肠切除,同时对肛?狭窄,直肠口径较小
无法置入TEM套筒的患者亦不适用,故应在术前对肿瘤的大小和患者肛门及直肠的情况进行充分的评估.
参考文献:
[1]CheungHY,LeungAL,ChungCC,eta1.Endo—laparoscopiccolectomywithoutmini—laparotomyforleft—sidedcolonictumors[J].
WorldJSurg,2009,33(6):1287—1291.
12JDarziA,SuperP,GuillouPJ,eta1.Laparoscopicsigmoidcolectomy:totallaparoscopicapproach[J].
DisColonRectum,1994,37
(3):268.271.
[3]BergamaschiR,ArnaudjP.Intracoq3orealcolorectalanastomosisfdlowinglaparoscopic1effcolonr
esection[J].SurgEndosc,
1997,11(8):800—801.
[4]BucherP,WutrichP,PuginF,eta1.Totallyintracorporeallaparoscopiccolorectalanastomosisusingc
ircularstapler[J1.SurgEn—
dosc,2008,22(5):1278—1282.
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(收稿日期:2009—09,01)