北京安贞医院学科后备人才库

北京安贞医院学科后备人才库 候选人申请表 姓 名 _________________ 所在科室 __________________________ 联系电话 _ ___________________________________ 填表时间: 年 月 日 北京安贞医院 二O一一年元月十日 填表说明 1. 本申请书用于北京安贞医院学科后备人才库。 2(申报表中有关数据依据标注来填,各项内容的填写必须实事求是，表达要明确。经 审查，若填写内容不真实，则取消申报资格。 3. 申报表各项内容应在指定栏目内填写，请按照重要性顺序从高到低填写，评估指标如 无特殊说明不得添加栏目或附页。有关栏目填写详见附表1。 4. 本申请表填写完成后，请用A4纸打印，一式3份左侧装订成册与电子文本同时上交。 5(需提供申请书中注明的证明材料复印件(A4纸复印)。 6. 所在科室负责人对所填报材料进行审核,确保填表内容真实有效。 2 基本信息: 姓 名 性 别 出生日期 学 位 学 历 职 称 手 机 电子信箱 博士研究生导师( ) 聘任时间 __________年_________月 导 师 资 格 硕士研究生导师( ) 聘任时间 __ ____年_____ __月 教育培训经历(从大学填起) 起止时间 学 校 专 业 学 位 主要工作经历 起止时间 工作单位 职 务 职 称 是( ) 获得称号时间 _________年___月 教育部跨世纪人才/新世纪人才 否( ) 是( ) 获得称号时间 _________年___月 “新世纪百千万人才”人选 否( ) 是( ) 获得称号时间 _________年___月 北京市“新世纪百千万人才工程”人选 否( ) 领军( )学科带头人( )学科骨干( ) 卫生局“215”人才工程入选 获得称号时间 _________年___月 十层次( )百层次( )千层次( ) 卫生局“十百千”人才工程入选 获得称号时间_________年___月 是( ) 入选时间 _________年___月 北京市科委“新星计划”入选 否( ) 是( ) 入选时间 _________年___月 北京市委组织部“优秀人才”入选 否( ) 3 序号 学习内容 地 点 起止时间 1 2 国外学习 研修经历 3 4 5 1(医疗工作 1(1医疗工作量 年 度 2007年 2008年 2009年 三年平均 具体指标 平均门诊人次/年 平均出院病人数/年 平均床位周转次数/年 1(2医疗水平与质量 1.2.1住院病人中外埠及海外病人所占比例[外埠及海外病人数/住院病人总人数] 2007年 2008年 2009年 三年平均 构成 比 1.2.2本学科前5位住院病人病种顺位及构成比 2007年 2008年 2009年 序号 病种 构成比 病种 构成比 病种 构成比 1 2 3 4 5 1.2.3代表本学科水平5种疾病住院病人诊治量和/或手术量/年 序号 疾病名称 服务量 2007年 2008年 2009年 三年平均 1 诊治量 4 手术量 诊治量 2 手术量 诊治量 3 手术量 诊治量 4 手术量 诊治量 5 手术量 1.2.4代表本学科先进水平的新技术及诊治例数/年 序号 新技术名称 2006年 2007年 2008年 三年平均 1 2 3 4 5 1.2.5甲级病案率[以医院病案科提供的数据为准] 2006年 2007年 2008年 三年平均 甲级病案率(%) 主要临床 成绩 (限500 字) 5 2(科研工作 2(1主要科研方向:近五年稳定及特色鲜明的研究方向 近五年稳定及特色鲜明的研究方向 序号 科研方向 负责人 1 2 3 2(2科研课题: 近五年承担和参加科研项目[承担:指局级以上课题，参加:仅指市级以上课题组前三名] 科研经费第几承 序号 项目名称 来 源 起止日期 (万元) 担人 1 2 3 4 5 6 7 项目承担课题( )项 经费( )万元 参与课题( ) 项经费( )万元 合计 2(3发表学术论文 近五年本人以第一、第二作者或通讯作者发表的学术论文 序 论文题目名称 期刊名称 发表时间、卷、期 IF值 号 1 国2 外SCI/EI3 4 期5 刊 论6 文 6 1 2 3 国4 内 统5 计 源 期6 刊 论7 文 8 9 10 国外SCI/EI期刊收录的学术论文 国内统计源期刊发表的学术论文 合计 数量( )篇 累计IF值( ) 数量( )篇 2(4本人以主编、副主编、参编出版的学术著作(教材)[提供复印件:封面、主编/副主编/编委名单] 序 著作(或教材)名称 出版社名称 出版日期 号 1 学 术2 著 作3 ) 或4 教 材5 ) 合 计 主编( )部 副主编( )部 参编( )部 2(5主要科研成果、发明、实用新型专利 序获奖类别及获奖项目名称 获奖时间 本人获奖位次 号 等级 1 2 3 4 5 合国家级成果奖 北京市(省)级成果奖 其它成果奖 计 ( )项 ( )项 ( )项 7 2(6社会学术团体兼职[学术团体指中华医学会，北京医学会等学术团体，本项内容需附聘书复印件] 序学会 职务 任职起止时间 号 1 2 3 4 5 6 合学术任职( )次 计 2(7期刊任职[指担任中国科技论文统计源期刊职务，本项内容需附聘书复印件] 序刊物名称 职务 任职起止时间 号 1 2 3 4 5 6 合期刊任职( )次 计 3(教学工作 3(1培养已毕业并获得博士、硕士学位人员情况 姓名 姓名 博士学位 硕士学位 合 计 ( )人 合 计 ( )人 8 3(2(获得医、教、研工作奖励 序荣誉名称 授予部门 授予时间 号 1 2 3 4 5 9 所在科室意见: 负责人(签字): 年 月 日 专家组评审意见: 组长签名: 年 月 日 人才工作办公室意见: (公 章) 年 月 日 10 附表1:具体栏目附注说明: 实测指标填写说明 年平均门诊人次是指平均每年病人来门诊，经过挂号，并经门诊医生诊疗的病人次数。包括初复诊及 门诊进行的孕期、产后检查，不包括一般的健康检查及辅助医疗工作。门诊针灸及科室的一次诊断， 多次治疗按一次计数。 年平均床位周转次数是指平均每年出院总人数与平均开放床位数之比。平均开放床位数，即实际开放 总床日数/本年日历日数(365)。实际开放总床日数，指年内医院各科每日夜晚12点钟开放病床数之总医 疗和，不论该床是否被患者占用，都应计算在内。 工 作 医疗新技术是指在诊疗过程中，创新或引进开展的有一定数量规模和临床意义的项目，项目具有创新 性、先进性和适宜性，并易于推广应用等。 甲级病案按照全国病案质量监控委员会组织制定的《病历书写》及《病历质量》进行评 价，以医院病案科提供的数据为准。 国外学习研修限填报研修时间大于3个月者。 稳定及特色鲜明的研究方向根据承担项目、成果、发表论文来确定。 科研项目指近五年获得国内外各类科研项目(包括子项目)。包括国家级、部委级、北京市级、国际 合作项目、横向委托项目等，限填报第一承担单位、第二参加单位、第三参加单位，国家863和973 等课题可填写子课题的第一承担单位。参加仅限市级以上课题组前三名。 横向委托项目指由各级政府部门、企事业单位委托或合作研究，经费由委托或合作单位资助，最终研 究成果由资助单位应用，未列入国家或地方政府部门科研规划的研究项目。经费按当年到位的实际数科 研量统计。 工 作 国际合作项目指由国外政府、基金会、国际组织、民间组织资助的研究项目(港澳台资助的研究项目 暂划为此类项目) 学术论文:论文(不包括综述)限填写国外SCI/EI期刊收录的学术论文、国内统计源期刊发表的学 术论文。影响因子(IF值)以当年SCI出版的《期刊引文报告》为依据。一篇文章只填报一次，仅 限填写第一、第二作者或通讯作者。 科研成果填报近五年获得各类科技成果奖，可以填报国家级、北京市(省)级科技成果奖等。国家级 11 包括国家自然科学奖、技术发明奖、科技进步奖。 专利仅填报已授权的发明、实用新型专利，限填报第一完成单位或个人。 学术任职是指中华医学会，北京医学会等学术团体任理事、主任委员、副主任委员、委员等; 期刊任职是指担任中国科技论文统计源期刊职务，主编、副主编、编委。 培养和毕业博士和硕士特指已获得国家学位证书者。 教继续教育项目限填报国家级、北京市继续教育项目，限填报第一承担单位。学生来源分为国际、全国、学 北京市。 工 作 教材指已正式出版的字数在30万字以上的部委市级及以上规划教材(仅指本专科及研究生教材)，填 报主编、副主编、编委。 12 13