妇女围绝经期保健

妇女围绝经期保健 毕玉澄 围绝经期(perimenopausalperiod)指围绕绝经的一段时期，包括从接近绝经出现(绝经前期premenopause)与绝经(menopause)有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后一年，即绝经过渡期(menopausaltransition)至最后一次月经后一年。目前围绝经期一词已替代原先沿用的更年期。围绝经期综合征则指妇女绝经前后由于卵巢功能衰退的内分泌变化引起的一系列躯体和精神心理症状。随着我国国民经济迅速发展，人民生活水平的提高和健康保健的不断改善，人类寿命正逐渐延长，而面临的人口老龄化问己成为当今热点。妇女生命1,3是处于绝经期，据国家统计我国约1,5妇女步入绝经期，她们对生活质量的要求有了新的标准，值得引起重视和关注。 绝经可以分为自然绝经和人工绝经两种。前者系卵巢内卵泡耗竭所致，其中90,妇女都经历绝经过渡期，仅10,妇女突然月经停止来潮。中国女性平均绝经年龄大约49岁。后者指两侧卵巢经手术切除或受放射性破坏导致的绝经。人工绝经者往往更易发生围绝经期综合征，大多在术后1~2周出现症状。 一、围绝经期内分泌变化 初期是卵巢功能衰退，表现为卵泡对促卵泡成熟激素(FSH)敏感性下降，对促性腺激素刺激的抵抗性逐渐增加，以后发展为下丘脑和垂体功能减退。 (一)雌激素 围绝经期由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少，但仍存在变化的差异，绝经过渡期早期雌激素水平呈波动状态，原因是FSH升高对卵泡过渡刺激引起雌二醇(E2?)分泌过多，使雌激素高于正常卵泡期水平，由于卵泡发育和闭锁的交替，使雌激素水平波动很大，E210~400pg,ml。一旦卵泡停止生长发育，雌激素水平可以下降。绝经后女性体内低水平的雌激素主要来源于肾上腺皮质和来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转化的雌酮。雌酮在周围组织也与E?互相转化，但雌酮高于E2，E1,E2?,1。 (二)孕酮 绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少，绝经后无孕酮分泌。 (三)促性腺激素 绝经过渡期FSH升高，促黄体生成激素(LH)在正常范围，FSH,LH,1。绝经后雌激素水平下降，诱导下丘脑分泌促性腺激素释放激素(GnRH)，刺激垂体释放FSH和LH，而卵泡产生抑制素减少，使FSH和LH升高，FSH升高较LH更为显著，故FSH,LH,1。绝经后2~3年达最高水平，大约维持10年。 (四)抑制素 通过反馈抑制垂体FSH和GnRH对自身受体的调节，使抑制素水平与FSH呈负相关。围绝经期妇女血抑制素浓度下降，较E2变化更早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退的敏感指标。 (五)促性腺激素释放激素 绝经后分泌量增加。 (六)雄激素 绝经后雄激素来自于卵巢间质细胞及肾上腺，循环中雄烯二酮约为绝经前的一半，绝经后的卵巢主要产生睾酮，升高的LH对卵巢间质细胞刺激增加，使睾酮水平较绝经前增高。 二、临床表现 主要为月经紊乱及雌激素水平降低后引发的一系列相关症状。 (一)月经紊乱 多数妇女出现月经周期不规律，经期持续天数延长，月经量过多，可有无排卵性功血的特点，由于卵巢无排卵，雌激素水平波动，对异常阴道流血需行子宫内膜活检及病理诊断，排除恶性病变。 (二)雌激素下降相关症状 1?郾血管舒缩症状:潮热是雌激素下降的特征性症状，其特点是反复出现短暂的面部和颈部皮肤阵阵发红，伴有轰热，继之出汗，持续约1~3分钟不等。症状轻者每日约发生数次，重者十余次或更多。应激状态易触发。此种血管功能不稳定状况可历时1~5年或更长。自然绝经者发生率超过50,，人工绝经者发生率更高。 2?郾精神神经症状:包括情绪、记忆及认知功能等。围绝经期妇女常会出现激动易怒、焦虑不安、情绪低落、不能自我控制等情绪症状，记忆力衰退，注意力不集中。雌激素缺乏可能与阿尔茨海默病发生有关，表现为老年痴呆、失语、失认，性格行为改变等。 3?郾泌尿生殖道症状:主要表现为泌尿生殖道萎缩症状，阴道干涩，缩小狭窄，性生活困难，反复阴道感染，由于尿道、膀胱黏膜变薄，抵抗力下降，尿路感染反复发作。尿道缩短伴黏膜萎缩性改变。括约肌松弛，导致张力性尿失禁。 4?郾心血管症状:包括冠状血管及脑血管病变。绝经前妇女冠心病发病率明显低于同龄男性，雌激素对女性心血管系统具有保护作 用。雌激素通过对脂代谢的良性作用改善心血管功能并抑制动脉粥样硬化，绝经后血胆固醇水平上升，各种脂蛋白增加，高密度脂蛋白/低密度脂蛋白比率下降，易发生动脉粥样硬化、心肌缺血、梗死、高血压和脑出血。绝经后妇女冠心病发生率及并发心肌梗死的死亡率随年龄增加，并为主要的死亡原因。 5?郾骨矿含量及骨质疏松:雌激素具有保护骨矿含量的作用，其机制主要与雌激素对骨生成的直接作用及对抗甲状旁腺的骨吸收作用有关。绝经后骨矿含量每年丢失3%~5%。绝经20年小梁骨含量下降50,，皮质骨含量下降30,，发生骨质疏松症，引起骨骼压缩，身材变矮，严重者可致骨折。 三、诊断 可根据病史、临床表现进行诊断，实验室检查有重要的参考价值。 (一)FSH基础值测定 血FSH,10 IU,L提示卵巢储备功能下降。FSH,40 IU,L提示卵巢功能衰竭。 (二)氯米芬兴奋试验 月经第5天起口服氯米芬50mg，每天1次，连服5天，停药第1天测定血FSH，如,12 IU,L提示月经紊乱的病因是卵巢储备功能下降。 四、处理 (一)一般治疗 围绝经期精神神经症状应进行心理安慰，必要时选用适当的适量镇静剂改善睡眠。艾司唑仑2?郾5mg，每晚1次。谷维素是植物神经系统的调节剂，每次20mg口服，每天3次。应坚持锻炼体魄，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物，也可补充钙剂。 (二)激素替代治疗(HRT) 目的是通过外源性补充女性激素，用于治疗围绝经期所呈现的各种症状。并预防由此导致的疾病。目前大多数学者认为，只要合理用药并定期监测，可将雌激素的有害因素降低到最低限度。激素替代治疗的有关作用超过其潜在的有害作用。 1?郾适应证:出现绝经的相关症状、泌尿生殖道萎缩、要求改善性生活、绝经后骨质疏松明显等。 2?郾禁忌证:激素依赖性肿瘤或家族史，包括黑色素瘤、脑膜瘤;原因不明的不规则阴道出血或子宫内膜增生;已知或怀疑妊娠;已知或怀疑有乳腺癌;6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病;严重肝肾功能障碍;血卟啉症;结缔组织病等。 3?郾下列情况慎用:子宫肌瘤、子宫内膜异位症、尚未控制的糖尿病及严重高血压、血栓栓塞史或血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘，乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。 4?郾激素替代治疗的注意事项:一定要与患者充分沟通、交流，权衡利弊，做到知情同意。强调个体化的选择，并在诊疗前全面检查，诊疗中严密随访、观察，注意不良反应及毒副作用的影响。强调激素替代用于治疗疾病，而不是预防疾病，使用最低有效剂量，确保安全，用药时间取决于症状缓解，能短用就不长用。 5?郾激素替代治疗的副作用及危险性: (1)子宫出血:异常出血多为突破性出血，必须高度警惕，检查原因。必要时行诊断性刮宫，排除子宫内膜病变。 (2)子宫内膜癌:单一雌激素的长期刺激，可导致子宫内膜异 常增生和子宫内膜癌的风险增加。此种危险性与用药时间长短以及用药剂量的大小呈正相关。目前强调对有子宫者行雌孕激素联合用药可降低此种风险。 (3)乳癌:雌激素替代治疗小于5年者，并不增加乳癌的危险性，长期用药10~15年，是否增加乳癌的风险尚未有结论。 (4)性激素的副作用:雌激素引起乳房胀痛、白带增多、头痛、水肿、色素沉着等。孕激素则可出现忧郁、易怒、乳房痛、浮肿。雄激素有发生高血脂、动脉粥样硬化、血栓栓塞性疾病的危险，大剂量时出现体重增加、多毛、痤疮，口服时影响肝功能。 6?郾药物制剂及剂量:主要为雌激素，常同时合并使用孕激素，对有子宫者，标准的激素替代治疗应同时使用雌激素和孕激素，单纯雌激素治疗仅适用于子宫切除者，但长期使用应注意乳腺的刺激。 雌激素制剂按化学结构可分为天然雌激素和合成雌激素。原则上应选天然雌激素。天然雌激素主要包括雌酮、雌二醇和二者各自的结合型以及妊马雌酮。合成雌激素主要包括炔雌醇、炔雌醚及尼尔雌醇。目前较常用的制剂有:(1)妊马雌酮:为天然雌激素，每日口服0?郾625mg;(2)微粒化雌二醇(micronizedestradiol):也是天然雌激素，每日口服1~2mg;(3)尼尔雌醇:为长效雌三醇衍生物，每月服2~5mg或每半月服1~2mg。 孕激素制剂中最常用的为甲羟孕酮(17-羟孕酮衍生物)，一般不具有雄激素活性或仅具弱雄激素活性，每日口服2?郾5~5mg;其他药物有炔诺酮(19-去甲基睾酮衍生物)具有较高的雄激素活性，每 日口服5mg和天然孕酮(微粒化孕酮)100~300mg，每日口服。 新型21碳类固醇衍生物:7-甲异炔诺酮(tibolone)具有雌、孕、雄激素三相活性，每日或隔日口服2?郾5mg。 7?郾用药方案及途径: (1)口服:为多数绝经后妇女激素替代首选给药途径，药物血浓度稳定，肝首过效应还能获得升高高密度脂蛋白、降低低密度脂蛋白和胆固醇的脂代谢有益作用，常用标准HRT如下:?雌孕激素周期序贯法:雌激素每周期应用21~25天，后12~14天加用孕激素，每周期停用6~8天，模拟自然月经周期，可发生撤药性出血。?雌孕激素连续联合法:每日同时口服雌孕激素，不发生撤药性出血，但有时可发生不规则淋漓出血。?单一雌激素:适用于子宫已切除妇女。 (2)经皮途径:给药缺乏肝首过效应，削弱药物对脂蛋白的良性作用，皮肤吸收个体差异大，可能影响血浓度，不能达到保护心血管的要求。但具有明显的保护骨矿含量作用，预防骨折作用与口服雌激素标准剂量相同。?贴膜:以乙醇作为雌激素储存剂的半透膜粘贴于皮肤，释放量为每日50~100mg。?涂胶:雌二醇通过涂于皮肤的胶剂释放经皮肤吸收。 (3)皮下埋植剂:雌二醇剂量为25mg，每年2次，血浓度40~60pg,ml，但皮下埋植具有累积作用，数年后血浓度会增高2~3倍，必须严密监测血E2浓度，避免E2?,200pg/ml，最好维持在100pg/ml左右。 (4)经阴道给药。多用于治疗下泌尿生殖道局部低雌激素症状， 一般剂量能达到治疗作用。如妊马雌酮软膏，普罗雌醚(promestrine，3丙基17甲基雌二醇)胶囊或软膏。经阴道一次10mg，仅l,吸收入血，不引起血E2升高，基本无全身作用。 (三)绝经过渡期治疗 主要表现为月经紊乱，常发生严重的功能失调性子宫出血及子宫内膜增生过长病变。应以孕激素或避孕药止血，控制周期，减少经量及预防子宫内膜病变为治疗原则。 1?郾止血宜选用:(1)孕激素使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，停药后子宫内膜脱落较完全，可以起到药物性刮宫作用。适用于体内有一定量雌激素水平的功血患者。炔诺酮8号，每8小时1次，2~3日止血后每隔3天递减1,3量，直至维持量2?郾5~5mg，持续用药至血止后20天停药，停药后3~7天发生撤药性出血。(2)雄激素有拮抗雌激素，增加子宫平滑肌及子宫血管张力的作用，减轻盆腔充血而减少出血量，适用于绝经过渡期功血。大出血时单独应用效果不佳。 2?郾绝经过渡期功血调整月经周期可采用:(1)雌、孕激素联合疗法:开始即用孕激素以限制雌激素的促内膜生长作用，使撤药性出血逐步减少，其中雌激素可预防治疗过程中孕激素的突破性出血。口服避孕药自血止周期撤药性出血的第5日起，每晚1片，连服21天，连续3个周期为一疗程。(2)后半期疗法:可于月经周期后半期(撤药性出血的第16~25天)服用甲羟孕酮10mg,日或肌注黄体酮20mg,日，连用10天为一周期。3个周期为一疗程。 3?郾手术治疗:适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的 功血患者，可行刮宫术、子宫内膜切除术、子宫切除术等。 (四)非激素类药物 1?郾钙剂:可减缓骨质丢失，每日口服1~2片。 2?郾维生素D:适用于围绝经期妇女缺少户外活动者。每日口服400~500U，与钙剂合用有利于钙的吸收。 3?郾降钙素:为作用很强的骨吸收抑制剂，用于骨质疏松症，鲑降钙素100U肌肉或皮下注射，每日或隔日一次，2周后改为50U皮下注射，每月2~3次。 4?郾双磷酸盐类:可抑制破骨细胞，有较强的抗骨吸收作用，用于骨质疏松治疗，氯甲双磷酸盐400~800mg,日，间断或连续服用。 由于围绝经期是每位妇女从成年进入老年的必经阶段，卵巢功能逐渐从成熟走向衰退，而卵巢功能衰退的早晚受环境、气候、营养、遗传、疾病等因素的影响，围绝经期可以从40岁开始延至60岁。因此必须提倡围绝经期保健，使妇女能平稳度过这一阶段。 (江苏省人民医院教授、主任医师)