漯河市中医院

漯河市中医院 结直肠癌病 漯河市中医院 结直肠癌是发生于大肠及肛管的恶性肿瘤～本病发病率在我国有逐年上升趋势～是我国十大常见肿瘤之一～也是肛肠疾病中对人类生命威胁最大的疾病～祖国医学称为锁肛痔～其发病因素多责之于气滞、血瘀、痰湿、热毒、湿聚、正气虚弱等。 一、诊断 本病主要依据1994年6月发布中医肛肠科病证诊断疗效,ZY/T001〃7-94,进行诊断。 二、中医治疗 ,一, 锁肛痔的治疗 锁肛痔的治疗是以手术治疗为主的综合治疗。它包括手术治疗、 放射治疗、化学药物治疗、生物治疗和中医中药治疗。但对于晚期锁 肛痔患者～身体条件较差～或有淋巴、腹腔等广泛转移者及高龄患者～ 我们按照辨病辨证原则～运用中医药在改善患者全身状况～增强抗病 能力～减少放、化疗副作用～改善生命质量～延长生命诸方面确有一 定疗效。 基本组方:十味消瘤丸 药物组成:天龙9g、石见穿15g、半枝莲12g、山慈菇30 g、蚤休9g、海藻12g、生山楂30g、桃仁15g、党参15g、黄芪30g等。 功能:扶正祛邪、解毒、软坚消瘤。 用法用量:上药碾细～制成水丸～每次6—9g～3/日～口服。 临床加减: 1、偏于湿热蕴结者:症见腹部阵痛、大便脓血、里急后重～肛门灼热或发热、恶心、胸闷等～舌质红苔黄腻、脉滑数。 - 1 - 治则:清热化湿、宽肠散结。 方药:槐角地黄汤合葛根参连汤加减煎汤、冲服十味消瘤丸。 2、偏于瘀毒内结:症见烦热口渴、腹痛、泻下脓血～色紫暗而量多～里急后重～舌质紫或有瘀点～脉涩滞或细数。 治则:清热解毒～化瘀软坚 方药:膈下逐瘀汤或桃红四物汤加减煎汤、冲服十味消瘤丸。 3、脾肾虚寒型:症见腹胀隐痛～大便夹血～血色暗淡～面色萎黄～四肢不湿～舌质淡～苔薄白～脉沉细无力。 治则:温阳健脾～止血散结。 方药:黄土汤加减或煎汤冲服十味消瘤丸。 4、气血亏虚型:症见面色苍白～唇甲不华～少气乏力～神疲懒言～脱水下坠～舌质淡苔薄白～脉细弱。 治则:补气养血～方用八珍汤加减煎汤冲服十味消瘤丸。 5、肝肾阴虚型:症见形体消瘦、五心烦热、头昏目鸣、腰膝酸软、盗汗、遗精、带下等～舌红绛少苔～脉细数。 治则:滋阴补肾～方用知柏地黄汤加减煎汤冲服十味消瘤丸。 ,二,中医中药对锁肛痔术后肠粘连的预防和治疗 锁肛痔开腹术后～常有轻重不同的肠粘连发生～轻度的粘连可能在手术后的一段时间内大部分或完全吸收～严重的粘连可能导致不完全性肠梗阻～甚至完全性肠梗阻～而不得不行二次手术～而且越手术越粘连～因此治疗上非常棘手。针对这种情况～我院采用预防和治疗相结合的办法～对于有效地预防和治疗术后肠粘连起到一定作用。 1、预防肠粘连: 我院采用胃肠通口服液～于结直肠癌术后第二天～开始少量多次服用或鼻饲及灌肠。胃肠通基本方组成:当归12g～桃仁15g～木香6g～枳壳12g～火麻仁12g～炒卜子9g～番泻叶12g～甘草9g。 - 2 - 功效:治血化瘀、理气通腑。 方法:我们对25患者进行治疗与23例患者设对照观察: 对照组 予常规治疗～包括禁食、胃肠减压、全胃肠外营养,TPN,、抗感染、维持水电解质和酸碱平衡等对症处理。 治疗组 在对照组治疗基础上加胃肠通口服液 绞痛甚者加延胡索、檀香,发热者加金银花、连翘、黄芩,恶心呕吐甚者加姜半夏、竹茹。加开水煎成400 mL药液备用～每日2次自胃管及肛门或造瘘口缓慢注入药液50-100 mL～闭管1-2 h。均从术后第2日开始～直肠癌造口术后自造口开放之日起～排气后第2日停止。 2、粘连性肠梗阻的治疗 粘连性肠梗阻常见于腹痛、腹胀、呕吐、便闭不通等症状。属于六腑的病象～根据中医学“六腑似通为闭”的原则～在发作期治疗以通里攻下为主～理气开郁、活血化瘀、清热解毒等为辅。在缓解期注意综合调理～使脾胃强健～运化有权～预防梗阻复发～还需根据病情～开展中西医结合治疗～必要时中转手术治疗。 ,1,内治法 本病治疗在发作期以通腑治标、缓解期以调理脾肾治本为原则。 A发作期的治疗 a 气滞腑实 主证:腹痛阵作、痛无定处、叩之如鼓～腹痛时腹部可有条素状物聚起～伴恶心呕吐、不排便～或秘结～或间有无气、舌淡红、苔薄白、脉弦。 治法:行气通下。 方药:通结汤加味。 芒硝11g,冲服,～莱菔子30g～乌药12g～木香15g,后下,～每日1剂～水煎服或胃管导入。 b热结肠腑 - 3 - 主证:腹痛拒按、腹胀痞满、发热、口干、唇燥、尿短赤、舌红苔黄、脉数。 方药:大承气汤加减。 大黄15g,后下,～芒硝15g,冲服,～厚朴20g～枳实20g～每日1剂～水煎服或胃管导入。 c寒结肠腑 主证:腹中突然绞痛、脘腹怕冷、腹胀便秘、面色青酶、舌淡苔薄白、脉弦紧。 治法:温中通下。 方药:温肝汤加减。 大黄、熟附子各10g～白芍、厚朴各15g～干姜、甘草各6g～每日1剂～水煎服或胃管导入。 d肠腑血瘀 主证:腹痛垂于腹胀～痛有定处～胀无休止～局部拒按～或可触及痛处包块。舌暗红或瘀斑～脉涩。 治法:祛瘀通下。 方药:桃仁承气汤加减。 桃仁10g～大黄12g～芒硝,冲服,、赤芍、厚朴各15g～甘草6g～每日一剂～水煎服或胃管导入。 e热毒炽盛 主证:脘腹胀痛、疼痛不止、腹如鼓、全腹压痛拒按、呕吐剧烈、呕血或自肛门排出血性液体、精神萎靡。或神昏谵语、发热、自汗、肢冷、口干舌燥、苔黄或燥、脉细数无力。 治法:宜手术治疗～解除梗阻。 B 缓解期的治疗 a脾虚气滞 - 4 - 主证:腹胀痛阵作、气短乏力、纳差、大便不畅、舌淡红、苔白、脉弱。 治法:健脾行气。 方药:香砂六君汤加减。 陈皮、法半夏各12g～党参30g～白术、花参各15g～每日一剂～水煎服。 b津亏肠燥 主证:大便干结、经常便秘、腹痛阵作、口干、舌苔少、脉细。 治法:润肠通便。 方药:五仁汤加味。 杏仁、桃仁、厚朴各10g～柏子仁15g～郁素仁、瓜蒌仁各20g～火麻仁30g～每日一剂～水煎服。 (2) 外治法 A灌肠疗法:复方大承气汤,大黄、芒硝、枳实、厚朴、炒莱菔子、大腹皮各30g,煎成100-200ml～低压保留灌肠～每日1-2次。能促进排便～有助于梗阻解除～适合各种证型。 B 热敷疗法:吴茱萸、粗盐各100g共炒热～用纱布包裹～揉烫腹部。取其药性高温加热后性味更烈～刺激肠管～协调胃肠蠕动。尤适合于体弱、虚寒及反复肠粘连梗阻者。 (3) 中医药在预防放化疗毒副作用方面的应用 由于放化疗损伤机体正气～加之个体耐受性不同～常出现各种不同的毒副反应。 A、副反应的主要症候和中医辨证 据国外文献报道～在临床上常见的放、化疗副反应症候主要有:炎症反应,消化障碍,骨髓抑制,机体衰弱等。 以上诸症按照中医的辨证机理～主要是由于外来的毒邪侵入后造成机 - 5 - 体内部热毒过盛～致使津液受损～气血不和～正气受损及肝肾亏虚等病理变化。 1( 主要治疗原则 ,1,放疗副反应的治疗原则:癌症患者在放疗中因出现副反应症候群热象较严重～热毒伤阴的症候较多～因此其主要治疗原则为:?清热解毒,?生津润燥,?补益气血,?健脾和胃,?滋补肝肾。 ,2,化疗副反应的治疗原则:化疗副反应的主要表现为损伤气血、脾胃失调及肝肾亏损等证候～而热毒及伤阴之症不如放疗反应严重～因此其主要治疗原则为:?补气养血,?健脾和胃,?滋补肝肾,?清热解毒。 3.常用药物 ,1,清热解毒:银花～连翘～山豆根～射干～板蓝根～蒲公英等。 ,2,生津润燥:生地～元参～麦冬～石斛～天花粉～芦根等。 ,3,补气养血:?凉气补血:生黄芪～沙参～西洋参～生地～丹参等。?温气养血:潞常参～太子参～红人参～白人参～全当归～熟地～鸡血藤～阿胶～三七粉～紫河车～龙眼肉～红枣等。 ,4,健脾和胃:?食欲减退:a:脾胃虚寒～饮食不香 以香砂养胃丸加减 b:胸肋窜痛 胃脘饱胀等肝胃不和之症～以逍遥散加减。?恶心呕吐:呕吐苦水～酸水者多属胃热之症～以橘皮竹茹汤加减,呕吐清水者多为脾胃虚寒之症～以丁香柿蒂散加减。, 腹泻者参苓白术散及四神丸等加减。 ,5,滋补肝肾:枸杞子、女贞子、何首乌、山萸肉、菟丝子、杜仲、补骨脂等。 4、 常用处方 ,1,恶心呕吐: 处方:半夏12g～竹茹12g～代赭石30g～茯苓12g～陈皮9g,苏梗12g,枳壳9g～木香9g, ,2,食欲不振: - 6 - 处方,木香9g 砂仁3g 白术12g 鸡内金6g 陈皮9g 山楂12g 六曲12g 麦芽16g ,3,腹泻: 处方:白术12g 茯苓12g 木香9g 石榴皮12g 甘草3g ,4,血细胞及血小板减少: 处方:黄芪12g 党参12g 当归12g 首乌12g 熟地12g 补骨脂12g 女贞子12g 墨旱莲12g 炙甘草3g ,5,放疗后便血: 处方:槐花炭30g 生地炭30g 地榆炭30g 伏龙肝30g 椿根皮15g 白术9g 陈皮6g 甘草3g 三、中医治疗效果 中医治疗肿瘤～已在肿瘤的综合治疗和康复治疗中占有重要的地位。 1、具有细胞毒性的重要如雄黄、轻粉狼毒、斑蝥等局部外用可使肿瘤细胞变性、凝固或裂解～肿瘤细胞坏死、脱落。 2、具有全方位调整机体功能的作用～间接抗癌～延长生存时间。中药的药理作用除了广泛的调节免疫功能外～同时对机体的其他系统:神经系统、内分泌系统、造血系统、消化系统及物质代谢方面均有影响。 3、治愈后病情稳定～不易复发。中药除了直接杀伤癌细胞外～更重要的是调节机体脏腑功能～使内环境稳定～改善机体健康状态～增强机体的自身抗癌能力～所以中药治愈后一般不易复发。 4、能增强其他疗法的疗效。中药与手术相结合～术前扶正药治疗～改善患者一般营养状况～利于手术进行。中药与放疗相结合～可增强化疗的敏感性和效果～可提高远期生存率～还具有防止转移的作用。中药与免疫疗法配合～也可增加疗效。 5、减轻放化疗的毒副作用～清热解毒～凉血止血佐以清利之品～可以治疗放射性膀胱炎及放射性直肠炎等。 - 7 - 6、改善症状～提高生存质量～中医药对改善肿瘤患者的临床症状～减轻其痛苦～有明显的疗效～如健脾和胃药可明显改善患者厌食症状～增加食欲～促进消化～调理胃肠功能,补气养血～扶正固本药可纠正患者贫血～减轻倦怠乏力症状～改善各种机能低下状态等有明显效果。 7、毒副作用较少且轻～某些有毒药物外～一般中药如扶正固本药～活血化瘀药等副作用较少。清热解毒药虽有苦寒伤胃的副作用～但一般较轻～且临床应用时常有复方～按照君臣佐使配方原则佐以健脾益气药～相辅相成～既提高了疗效～又未见明显的不良反应。 锁肛痔总属本虚标实之候～病程中每见虚实夹杂之症～如脾虚兼湿热者有之～血瘀兼气血亏虚者也有之～治疗中当以辨证为主～权衡轻重～不可拘于一隅。锁肛痔早期～多以湿热、瘀毒偏盛～治以祛邪为主～晚期或术后则脾肾阴阳气血俱虚～治当以扶正固本为主～佐以化湿、解毒、散结。我院近几年来在“十味消瘤丸”用于不易行根治术的结、直肠癌病及结直肠良性肿瘤患者。临床上用于预防肿瘤复发和阻止肿瘤快速扩散、转移方面起到一定作用～目前尚缺乏临床对比研究～需进一步研究探讨。治疗组25例～发生粘连性肠梗阻1例～肠梗阻发生率4%,对照组23例～发生粘连性肠梗阻3例～炎性肠梗阻3例～肠梗阻发生率26。1%。治疗组明显低于对照组。 四、中医治疗的难点 ,一,粘连性肠梗阻是结、直肠癌病手术后较常见病症之一～治疗过程中常常遇到不少困难～有的病例反复发作～甚至多次手术～给患者带来极大痛苦～甚则危及生命。对本病进行有效的防治意义重大。 难点之一:肠梗阻～除与肠麻痹、内疝、肠扭转、吻合口狭窄、脓肿压迫等机械因素有关外～与腹腔内创面大、创伤重、手术时间长、腹腔冲洗不干净、炎性渗出等因素亦密切相关～且90%以上为粘连性肠梗阻术后粘连性肠梗阻多为肠管间粘连～故很少发生狭窄。且术后肠梗阻的出现表 - 8 - 明肠梗阻粘连及其炎症处于较严重的阶段～此时手术难度较大～不仅难以确定梗阻部位～且易导致细菌移位～肠管损伤和手术范围大～易造成术后出血、感染、肠瘘等并发症～甚至再次梗阻～继而加重病情～多数术后肠梗阻是腹腔内炎症广泛粘连而致的炎症性的梗阻。 难点之二:如何提高粘连性肠梗阻的非手术治疗成功率。 ,二,大肠肿瘤术后远处转移目前仍是复发致死的重要原因之一。中医在预防及治疗肿瘤远处转移方面仍需进一步研究和探讨。我科目前尚缺乏中药应用的临床对比观察资料。 五、针对难点的中医治疗应对思路 如何预防肠粘连的发生～除了前面所述术后第二天开始应用胃肠通口服液外～应严格遵循外科手术原则及术后综合治疗对防止肠粘连的发生有重要意义。具体措施有: 严格按外科手术原则操作～减少污染和损伤。手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔～腹膜缺损、大块组织结扎、止血不彻底而形成血肿～肠管在腹腔外过久～腹腔引流物放臵不到位、引流不畅～手术操作粗暴及手术处理不当～引起局部缺血等～都是促进粘连的医源性因素～应注意避免。 腹腔有感染时～应用大量生理盐水和灭滴灵冲洗。关腹前可用防粘剂如选医用几丁糖等涂于腹膜肠管表面～并按顺序排列好肠管。术后注意补充维生素B1和钾盐～鼓励床上活动和早期下床活动。促进术后肾肠功能恢复、防粘连复发、再梗阻。 术后胃肠功能恢复过慢～有可能增加肠粘连的机会～尤其是对粘连性肠梗阻的病例。中医药在这方面的防治有一定的效果～如在术后次日予电针足三里、内关等。可起到促胃肠蠕动、理气止痛的作用。 对粘连性肠梗阻的中医治疗上应注意1、与炎性肠梗阻的鉴别诊断～及早排除病因～适时通里攻下法。2、注意辨证施治、攻补兼施。临床上除腑实证常见外～尚可兼气虚、虚寒、阴虚、血瘀、湿热等证～因人治疗。 - 9 - 3、同时应用针灸、中药灌肠等措施。4、注意基础治疗～密切观察病情～ 保证非手术疗法能在较好状态下进行。 - 10 -