《社保案例分析与HR管理技巧》—— 医疗丶生育丶工伤保险案例精解

《社保案例与HR管理技巧》—— 医疗丶生育丶工伤保险案例精解 《 社保案例分析与 HR 管理技巧 》 —— 医疗、生育、工伤保险案例精解 下载 (68.01 KB) 2010-5-15 21:44 目录 Page ?? Page ?? 上篇 医疗保险案例分析 引题 „„ 案例:试用期内的癌症员工 一位员工入职公司签订了三年期劳动并缴纳了社会保险，在入职后第二个月被检查出癌 症，只能天天请假无法继续坚持上班，经理认为由于其无法胜任工作应当解雇辞退，假如你 是这个公司的 HR ，请问你如何处理 ? Page ?? 你该怎么处理, 《 企业职工患病或非因工负伤医疗期规定 》( 劳部发 [1994]479 号 ) 第一条 为了保障企业职工在患病或非因工负伤期间的合法权益，根据 《 中华人民共和国劳动法 》 第二十六、二十九条规定，制定本规定。 第二条 医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息不得解除劳动合同的时限。 第三条 企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予三个月到二十四个月的医疗期: (一)实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为三个月;五年以上的为六个月。 (二)实际工作年限十年以上的，在本单位工作年限五年以下的为六个月;五年以上十年以下的为九个月;十年以上十五年以下的为十二个月;十五年以上二十年以下的为十八个月;二十年以上的为二十四个月。 第四条 医疗期三个月的按六个月内累计病休时间计算;六个月的按十二个月内累计病休时间计算;九个月的按十五个月内累计病休时间计算;十二个月的按十八个月内累计病休时间计算;十八个月的按二十四个月内累计病休时间计算;二十四个月的按三十个月内累计病休时间计算。 第五条 企业职工在医疗期内，其病假工资、疾病救济费和医疗待遇按照有关规定执行。 第六条 企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病，在医疗期内医疗终结，不能从事原工作，也不能从事用人单位另行安排的工作的，应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定进行劳动能力的鉴定。被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，终止劳动关系，办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇;被鉴定为五至十级的，医疗期内不得解除劳动合同。 第七条 企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病，医疗期满，应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定。被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，解除劳动关系，并办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇。 第八条 医疗期满尚未痊愈者，被解除劳动合同的经济补偿问题按照有关规定执行。 第九条 本规定自 1995 年 1 月 1 日起施行。 Page ?? 关于贯彻 《 企业职工患病或非因工负伤医疗期规定 》 的通知 劳动部关于贯彻 《 企业职工患病或非因工负伤医疗期规定 》 的通知(劳部发 [1995]236 号) 一、关于医疗期的计算问题 1 、医疗期计算应从病休第一天开始，累计计算。如:应享受三个月医疗期的职工，如果从 1995 年 3 月 5 日起第一次病休，那么，该职工的医疗期应在 3 月 5 日至 9 月 5 日之间确定，在此期间累计病休三个月即视为医疗期满。其它依此类推。 2 、病休期间，公休、假日和法定节日包括在内。 二、关于特殊疾病的医疗期问题 根据目前的实际情况，对某些患特殊疾病(如癌症、精神病、瘫痪等)的职工，在 24 个月内尚不能痊愈的，经企业和劳动主管部门批准，可以适当延长医疗期。 各省、自治区、直辖市在实施 《 医疗期规定 》 时，可根据当地实际情况，抓紧制定具体细则，并及时报我部备案。 一九九五年五月二十三日 Page ?? 化的医疗期管理技巧( 1 ) 医疗期的计算 Page ?? 规范化的医疗期管理技巧( 2 ) 病假工资计发 Page ?? 注意:病假工资各地规定略有差异 Page ?? 劳动用工基准 各地政策差异 病假工资青岛地方规定 青岛地方规定 Page ?? 《 青岛市企业工资支付规定 》 (青岛市人民政府令第 161 号) 《 青岛市企业工资支付规定 》 (青岛市人民政府令第 161 号) 第二十条 劳动者因病或者非因工负伤停止工作 , 用人单位应当按照以下标准支付病假工资或疾病救济费 : (一)在规定的医疗期内 , 停工医疗累计不超过 6 个月的 , 由用人单位发给本人工资 70% 的病假工资 ; (二)在规定的医疗期内 , 停工医疗累计超过 6 个月的 , 发给本人工资 60% 的疾病救济费 ; (三)超过医疗期 , 用人单位未按规定组织劳动能力鉴定的 , 按不低于当地最低工资标准的 80% 支付疾病救济费。 病假工资和疾病救济费最低不得低于当地最低工资标准的 80%, 最高不超过企业上年度职工月平均工资。 本条所称本人工资 , 是指劳动者本人患病前 12 个月的月平均工资。劳动者工作不满 12 个月的 , 按实际工作月数的月平均工资计算。 规范化的医疗期管理技巧( 3 ) 医疗期管理流程 Page ?? 医疗期 ( 合同期满应顺延 ) 内病假工资或疾病救济费 ( 不低于最低工资 80%) 。 医疗期满仍不能从事原工作也不能从事由单位另行安排的工作的，由劳动能力鉴定委员会参 照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力鉴定。 被鉴定为一至四级，退出劳动岗位解除劳动关系办理因病或非因工负伤退休退职手续。 被鉴定为五至十级，用人单位可以解除劳动合同，并按规定支付经济补偿金和医疗补助费。 未按规定组织劳动能力鉴定的， , 按不低于当地最低工资标准的 80% 支付疾病救济费。 医疗补助费:普通疾病 =G ×6 ;重病 =G ×6 ×150% ;绝症 =G ×6 ×200% 《 关于实行劳动合同若干问题的通知 》 (劳部发 [1996]354 号) ,,、用人单位对新招用的职工，在试用期发现并经有关机构确认患有精神病的，可以解除 劳动合同。 ,,、已办理厂内离岗休养或退休手续的原固定工，用人单位应当与其签订劳动合同，明确 权利义务关系，其离岗休养或退养的有关文件作为劳动合同的附件。 ,,、劳动者患病或非因工负伤，合同期满终止劳动合同的，用人单位应当支付不低于六个 月工资的医疗补助费;对患重病或绝症的，还应适当增加;医疗补助费。 劳动部办公厅 《 关于对劳部发 [1996]354 号文件有关问题解释的通知 》 (劳办发 [1997]18 号 1997 年 2 月 5 日) 各省、自治区、直辖市劳动(劳动人事)厅(局)，国务院有关部委、直属机构，解放军总 后勤部生产管理部，新疆生产建设兵团: 最近，部分地区对劳动部下发的 《 关于实行劳动合同制度若干问题的通知 》 (劳部发 〔1996〕354 号，以下简称 《 通知 》 提出了一些问题，现答复如下: 一、 《 通知 》 第 12 条“已办理厂内离岗休养或退休手续的原固定工”是指“已办理厂内离岗休养手续或厂内离 岗退养手续的原固定工”。 二、 《 通知 》 第 22 条“劳动者患病或者非因工负伤，合同期满终止劳动合同的，用人单位应当支付不低于六个 月工资的医疗补助费”是指合同期满的劳动者终止劳动合同时，医疗期满或者医疗终结被劳 动鉴定委员会鉴定为 5—10 级的，用人单位应当支付不低于六个月工资的医疗补助费。鉴定为 1—4 级的，应当办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇。 案例:苦乐不均的报销覆盖率 Page ?? % 道德风险和逆向选择 Page ?? 基本医疗保险管理原理 Page ?? 【 医院 】 定点管理 定 + 急 + 中 + 专 【 医院 】 诊疗行为 “三个目录” 【 患者 】 分类 + 机制 + 引导 基本统筹 / 大额互助分开、门急诊 / 住院分开、起付线、封顶线、比例共付、社区首诊制 【 患者 】 道德风险防范 门急诊 / 住院分开、照片钢印、条形码、医保卡实名制、实时结算、等待期 梨形保障 Page ?? “梨形”: 侧重于中端需求保障 量体裁衣、对接医保的福利设计 ( 通用型 ) Page ?? 福利设计思想 福利设计思想: Page ?? 福利最优化～ 每一分钱发挥最大价值 Page ?? 中篇 生育保险案例分析 引题 „„ 案例:孕期员工的“护身符” 拉拉到上海的当天，玫瑰找李斯特谈话，说她怀孕了，并有严重先兆流产，需卧床休息三个 月。她已三十有二，婚后一直怀孕困难，原以为后代无望，不期竟然怀上了。玫瑰一面说， 一面眼里泪光婆娑。李斯特望着那张医院开出的假条，头顿时大了两号。 玫瑰怀孕后，根据劳动法，女员工在孕期和哺乳期内受法律保护，也就是说只要她不犯大错， 22 个月内没法炒她，他也不好因为人家怀孕就降人家的职，他可是 HR 的头，要是他敢这么做，那以后但凡公司里有员工怀孕，孕妇的主管就可以要求把人家降职， 他李斯特还怎么做这个 HR? ——《 杜拉拉升职记 》 Page ?? 女职工“三期” Page ?? 婚假 晚婚假 结婚 孕期 产期 哺乳期 产前检查假 产假 晚育假 哺乳假 产假天数知多少, Page ?? 类型 (18,122) (7,467) (14,073) 0 ~12 周 12 ~16 周 16 ~28 周 28 周 ~ 正常产 难产 晚育 多胞胎 案例:算算生育0>津贴的明细账 Page ?? 《 关于进一步明确企业职工生育保险生育津贴计发办法有关问题的通知 》 (青人社办字 [2012]65 号) 产假工资、生育津贴管理技巧 《 关于调整青岛市企业职工生育保险生育津贴计发办法的通知 》 (青人社发 [2011]26 号) 二、用人单位上年度职工月平均工资低于本市上年度在岗职工月平均工资 60% 的，职工生育津贴按 60% 计发;高于本市上年度在岗职工月平均工资 300% 的，职工生育津贴按 300% 计发， 高出部分由用人单位补差 。 Page ?? 原来按本人职工月均工资 现在按单位职工月均工资 女职工三期的灵活管理技巧 Page ?? Page ?? 下篇 工伤保险案例分析 引题 „„ 案例:入职三天拓展训练工伤 朗女士是北京某人力资源公司派遣到某汽车贸易有限公司销售部的员工， 2007 年 7 月 20 日、 21 日，根据某汽车贸易公司的工作安排，参加公司举办的销售团队建设活动。在马术训练中， 从马背上摔下受伤，经医院诊断为 T11 锥体压缩性骨折。 Page ?? 是工伤, Or 不是工伤, 基于鉴定评级的工伤风险量化分析( 1 ) 劳动能力鉴定五大判断依据 Page ?? 基于鉴定评级的工伤风险量化分析( 2 ) Page ?? 基于鉴定评级的工伤风险量化分析( 3 ) Page ?? 山东省人民政府关于印发山东省贯彻 《 工伤保险条例 》 实施办法的通知(鲁政发 [2011]25 号) 山东省人民政府关于印发山东省贯彻 《 工伤保险条例 》 实施办法的通知(鲁政发 [2011]25 号) 工伤的责任分担 治疗工伤期间的工资福利待遇 停工留薪期的生活护理费用 五级、六级伤残职工难以安排工作时按月领取的伤残津贴 终止或者解除劳动合同时的一次性伤残就业补助金 Page ?? 哪种工伤， 是用工单位最担心的, 案例:上了保险为何“没保上险” 2007 年，沈阳集中查办了市级 3 所医疗机构和县(市)级 2 所医院采用不正当竞争手段给予 120 急救中心人员服务费和开单提成等涉嫌商业贿赂案件，涉案 92 人，涉案金额 425 万元，行政处罚 85 人，罚款 104 万元，给予党纪政纪处分 3 人，移送司法机关 4 人 。 Page ?? 案例:上了保险为何“没保上险” 2006 年，深圳一家医院吞噬社保基金两起工伤病例多收 161 万。 “上了翻身床就是开了印钞机。”烧伤科不但每天收取翻身费用，而且收费清单上常常 显示一天翻身 4 , 6 次。重度烧伤病人不能多动，一般两三天才换一次药，而刘、符却显示出一天换药 4 , 6 次。刘的病历更为荒谬 —— 他烧伤面积为 55 ,，有数次换药却按 80 ,计算。 2005 年 12 月 6 日的一次换药收费，竟按烧伤面积 100 ,计算。随后是清创。通过使用同样的手法 ——— 多计次数、多算烧伤面积，两个病例中被多收的“清创费”亦达数十万元。 Page ?? 规避工伤风险的四种途径: Page ?? HR 处理工伤问题的几个思路: 1. 事前如何防范, 2. 事中如何应对, 3. 事后如何管控, 4. “私了”如何处理, 5. 如何避免“陈年旧账”, „„ Page ?? 企业用工风险防范体系搭建逻辑 Page ?? 工伤保险是性价比较高的险种之一，也是最符合保险原理的险种之一。 参保 防控 规划 用工 工伤风险防范重在提前防范，胸有成竹自然有条不紊，能有效减少发生频率和降低企业损失。 工伤与劳动关系结合紧密， HR 首要的是弄明白各类用工模式及与之挂接的责任。 整体上说，风险与成本的关系越来越紧密。这要求我们扩大视野，站高一线，从管理防控到 规划设计。 社保法时代的 HR Page ?? 运筹帷幄的 HR 操盘手 用工成本 救火员 用工风险 社会保险法 身经百战的 HR 劳动合同法 机遇: 社保走向统一，经办更加科学，中国正迎来社保事业发展最好时机; HR 社保人职业教育、岗位任职资格管理走向体系化和规范化; 站在实务前沿，抓住机会，实现企业、社会、个人价值三方共赢。 挑战: 传统的简单跑腿办事已不适应时代需要，社保人亟需再学习; 说社保易者多半是管中窥豹，真实情况是入门易、精通难; 在政策成本刚性与企业灵活用工中平衡，彰显 HR 管理智慧。 HR 社保人的挑战和机遇 Page ??