消化科临床诊疗规范　

消化科临床诊疗规范　 消化性溃疡 【概述】 消化性溃疡(peptic ulcer)系指主要发生在胃及十二指肠的慢性溃疡，亦可发生在与酸性胃液相接触的其他部位，包括食管、胃肠吻合术后的吻合口及其附近肠襻，以及梅克尔(Meckel )憩室。由于溃疡的病损超过黏膜肌层，故不同于糜烂。消化性溃疡的得名在于其发生与胃酸、胃蛋白酶有关。 消化性溃疡的发生是由于胃黏膜的损害因素(幽门螺杆菌、胃酸及非街体抗炎药等)大于防御因素(胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、细胞更新及前列腺素等)所致。 【临床表现】 1.消化性溃疡的典型症状 (1)疼痛部位:十二指肠溃疡在上腹部或偏右，胃溃疡在上腹部偏左。 (2)疼痛性质及时间:空腹痛、灼痛、胀痛、隐痛。十二指肠溃疡有空腹痛、半夜痛，进食可以缓解。胃溃疡饭后半小时后痛，至下餐前缓解。 (3)患病的周期性和疼痛的节律性:每年春秋季节变化时发病。(4)诱因: 饮食不当或精神紧张等。 2.其他症状:可以伴有反酸、烧心、嗳气等消化不良症状。 3.体征 (1)上腹部压痛:十二指肠溃疡压痛偏右上腹;胃溃疡偏左上腹。 (2)其他体征取决于溃疡并发症，幽门梗阻时可见胃型及胃蠕动波，溃疡穿孔时有局限性或弥漫性腹膜炎的体征。 4.特殊类型的溃疡:包括胃及十二指肠复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、老年性溃疡及胃泌素瘤。特殊类型的溃疡不具备典型溃疡的疼痛特点，往往缺乏疼痛的节律性。胃泌素瘤患者多有顽固性症状和多发性难治性溃疡，手术后近期多复发，有的伴有水泻或脂肪泻。 【诊断要点】 1.临床表现:消化性溃疡往往具有典型的临床症状，但要注意特殊类型溃疡症状往往不典型。还有极少数患者无症状，甚至以消化性溃疡的并发症如穿孔、上消化道出血为首发症状。 2.体征:消化性溃疡除在相应部位有压痛之外，无其他对诊断有意义的体征。但要注意，如患者出现胃型及胃蠕动波揭示有幽门梗阻;如患者出现局限性或弥漫性腹膜炎体征，则提示溃疡穿孔。 3.胃镜检查:胃镜可对消化性溃疡进行最直接的检查，而且还可以取活体组织作病理和幽门螺杆菌检查。内镜诊断应包括溃疡的部位、大小、数目以及溃疡的分期:活动期(A1 A2)、愈合期(H1 H2)、瘢痕期CS1 S2)。对胃溃疡应常规取活体组织作病理检查。 4. X线钡餐检查:气钡双重对比可以显示X线的直接征象(具有诊断意义的完 影)和间接征象(对诊断有参考价值的局部痉挛、激惹及十二指肠球部变形)。 5.幽门螺杆菌检查:通过胃镜可以取胃窦黏膜作快速尿素酶试验、组织学检查或者作Hp培养。 【治疗方案及原则】1(-般治疗 (1)消除病因:根除Hp,禁用或慎用对胃黏膜有损伤的药物。(2)注意饮食卫 生。 2(药物治疗 (1)对症治疗:如腹胀可用促动力药如吗丁琳;腹痛可以用抗胆碱能药如颠茄、山莨若碱等药物。 (2)降低胃内酸度的药物:按作用途径主要有两大类。中和胃酸的药物，如氢氧化铝、氧化镁、复方胃舒平、乐得胃等。抑制胃酸分泌的药物，主要指H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂。 (DH2受体阻滞剂:西咪替丁800mg每晚-次;雷尼替丁150mg每日二次;法莫替丁20mg每日二次。 ?质子泵抑制剂(PPIs)奥美拉唑20mg每日-次;兰索拉唑30mg每日-次;潘托拉唑40mg每日-次。 通常十二指肠溃疡治疗2-4周，胃溃疡治疗4-6周。(3)胃黏膜保 护药 ?硫糖铝1. 0g每日三次或每日四次(餐前1h及睡前)。 ?胶体次枸椽酸秘120mg每日四次，三餐前半小时及睡前。 (4)根除Hp的药物:根除Hp可以减少或预防消化性溃疡的复发，常用药物有:阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、克拉霉素、四环素及呋喃唑酮等;胶体秘剂既是胃钻膜保护药，也是有效的杀灭Hp药物PPIs和H2 RAs虽然是抑制胃酸分泌的 Hp根除率。关于具体用法及治疗方案详见“幽药物，但与抗生素合用能提高 门螺杆菌感染”-章。 (5)关于维持治疗问题:对于Hp阴性的消化性溃疡，如非甾体抗炎药相关性溃疡，在溃疡愈合后仍应适当维持治疗，-般用H2 RAs ,按每日剂量的半量维持，其维持时间视病情而定。 幽门螺杆菌感染 【概述】 幽门螺杆菌(Hp)是从胃黏膜中分离出来的-种弯曲样杆菌，现已确认与慢性胃炎、消化性溃疡病、低度恶性的胃钻膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤和胃癌密切相关。Hp是慢性胃炎和消化性溃疡的主要原因，根除Hp可以防止溃疡复发，世界卫生组织已将Hp定为胃癌的?类致癌因子。 【诊断要点】 Hp感染无特异的临床症状和体征，诊断主要依靠以下检查。 1.侵入性(胃镜检查、活检)检测方法 ?快速尿素酶试验:利用Hp分泌尿素酶的生物 特性，此为尿素酶依赖试验。 ?Hp培养(微需氧条件下培养)。 ?组织学检查:通常用Warthin-Starry银染色、改良Ciemsa染色或Gemnez染色。 ?分子生物学检查:包括PCR和原位杂交、免疫监测尿素酶。 2.非侵入性(非胃镜检查)检测方法 ?血清学检查:测定血清及分泌物(唾液、尿液等)中Hp抗体( IgG和IgA抗体)。 13 14? C(或C)-尿素呼气试验(尿素酶依赖试验)。 15? N-尿氨排泄试验(尿素酶依赖试验)。 ?粪便Hp抗原检测、基因芯片和蛋白芯片检测。 【治疗方案及原则】 治疗中的两个中心问题是:?治疗适应证(谁应该治疗);?治疗方案(如何治疗)。另-个重要问题是如何避免或减少Hp耐药菌株的产生。 1.治疗适应证:2007年中华消化病学会幽门螺杆菌学组关于Hp共识意见的若干问题决议中规定如下适应证: Hp阳性的下列疾病:(1)消化性溃疡:无论胃或十二指肠溃疡，活动或陈 旧;(2)低度恶性的胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤;(3)早期胃癌术后; (4)胃炎伴有明显异常(指伴胃黏膜糜烂，中重度萎缩，中重度肠化，中重2 度异型增生);(5)长期使用或在使用NSAIDs;(6)有胃癌家族史;(7) 非溃疡性消化不良;(8)特发性血小板减少性紫癜、不明原因缺铁性贫血; (9)不明原因的缺铁性贫血;(10)个人强烈要求治疗者。 2.治疗方案 初治方案 (1)PPI/RBC(标准剂量)+阿莫西林(1.0g)+克拉霉素(0.5g)，每天 2次服用，疗程7d。 (2)PPI/RBC(标准剂量)+甲硝唑(0.4g)+克拉霉素(0.5g)，每天2次服用，疗程7d. (3)PPI(标准剂量)+RBC(标准剂量)+阿莫西林(1.0g)+克拉霉素(0.5g)，每天2次服用，疗程7d。 (4)PPI(标准剂量)+RBC(标准剂量)+甲硝唑(0.4g)+克拉霉素(0.5g)，每天2次服用，疗程7d。 复治方案 (1)PPI(标准剂量)+RBC(标准剂量)+甲硝唑(0.4g)+四环素(0.75/1.00g)，每天2次服用，疗程7d。 (2)PPI(标准剂量)+RBC(标准剂量)+呋喃唑酮(0.1g)+四环素(0.75/1.00g)，每天2次服用，疗程7d。 (3)PPI(标准剂量)+RBC(标准剂量)+呋喃唑酮(0.1g)+阿莫西林(1.0g)，每天2次服用，疗程7d。 (4)PPI(标准剂量)+RBC(标准剂量)+呋喃唑酮(0.1g)+克拉霉素(0.5g)，每天2次服用，疗程7d。 (5)PPI(标准剂量)+RBC(标准剂量)+左氧氟沙星(0.4g)+阿莫西林(1.0g)，每天2次服用，疗程7d。 (6)初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联疗法仍可作为补救治疗 的首选方案。 (7)文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于 10天，可根据情况适当延长疗程。 (8)对于多次根除治疗失败者，应当给予个体化治疗。 3.治疗中的注意事项 (1)判断Hp是否根除必须在停药4周以后进行。 (2)治疗中应严格掌握适应证，治疗方案要正规，以避免Hp耐药菌株的产生。 (3)幽门螺杆菌菌株对甲硝唑(或替硝唑)和克拉霉素治疗前原发性或治疗后获得性耐药时，影响幽门螺杆菌的根除率。故治疗失败时，原则上不宜重复原方案。 (4)治疗后Hp在胃内的分布可发生改变(从胃窦到胃体、胃底移位)，复查时应 1413同时对胃窦、胃体黏膜作Hp检测，或应用 C或C尿素呼气试验。 胃癌 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之-，但在不同地区其发病率不-。胃癌的病因尚未完全阐明。研究资料表明，胃癌的发生是环境因素和机体内在因素相互作用的结果。近年来的研究显示，幽门螺杆菌感染与胃癌的发生有密切关系。胃癌按其浸润胃壁的深度可分为早期和中晚期胃癌。前者癌组织限于黏膜、黏膜下层，而不管有无淋巴结转移;后者深达肌层和肌层以下。 【诊断】 1.临床表现 (1)早期常无特异性症状，甚至毫无症状。随着肿瘤的发展，可出现上腹痛或不适、早饱、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐及黑便等。责门癌可有吞咽困难，胃窦癌可引起幽门梗阻。 (2)病程晚期可在上腹部扣及肿块。出现远处转移时，可扣及左锁骨上淋巴结、直肠前窝肿物及肝肿大，有时可出现腹水征。 2.检查 (1)胃镜检查:胃镜检查不仅可直接观察到病变，并可在直视下取活组织进行病理检查。对病变仅局限于黏膜或黏膜下层的早期胃癌，有时诊断比较困难，需仔细观察识别，并作多点活检。 (2) X线钡餐检查:中晚期胃癌肿块型表现为突向腔内的不规则充盈缺损;溃疡型表现为位于胃轮廓内的完影，边缘不整齐，有时呈半月型，周围黏膜皱璧 有中断现象;浸润型表现为胃壁僵硬、蠕动消失、胃腔狭窄，黏膜皱璧消失，如整个胃受累则呈“革状胃”。早期胃癌病变多浅小，需注意识别。 (3)其他检查:怀疑有肝或后腹膜转移时，可进行B超和(或)CT检查。 【治疗】 1.外科手术:手术仍是目前治疗胃癌的主要方法。如患者全身情况许可，又无明确的远处转移时，应争取手术切除。手术可分为根除性切除手术和姑息性手术两大类。早期胃癌可行内镜下粘膜剥离术(ESD)。 2.化学治疗:化学治疗是胃癌综合性治疗的重要组成部分，主要作为手术的辅助治疗及晚期、复发患者的姑息治疗。目前多采用联合化疗。 (1)术后化学治疗的-般原则 ?工期胃癌作根治性胃切除后，-般不再给予化学治疗。 ?其他各期胃癌根治性或非根治性胃切除术后，-般应给予联合化疗。 ?化学治疗-般在术后2-4周开始，视患者分般情况及饮食恢复情况而定。 ?用药剂量以不引起明显不良反应为原则。 (2)常用化疗药物:氟尿嘧啶、吠喃氟尿嘧啶、优福定、丝裂霉素C、阿霉素、顺司莫司汀(甲环亚硝脲)、顺铂、阿糖胞昔、依托泊苷等。 (3)联合化学治疗:联合化疗方案种类繁多，-般以氟尿嘧啶和丝裂霉素C为基本药，常用的方案如下: ?1)MF方案 丝裂霉素C8-l 0mg，静注，第1日; 氟尿嘧啶500-750mg，静滴，第1-5日。每4周重复-疗程。 ? FAM方案 氟尿嘧啶500,750mg，静滴，每周1次;丝裂霉素C8-l 0mg，静注，第1 日。 每6-8周重复-疗程。 ?FAMeC方案 FAM方案中的丝裂霉素C改为司莫司汀150mg,顿服，每8周为-个疗程。 ?.EAP方案 2依托泊昔120mg/m，静滴，第4、5、6日; 2阿霉素20mg/ m，静滴，第1、7日; 2顺铂40mg/ m，静滴，第2、8日。 每4周重复-疗程。 术后化疗期限-般要求6个月至1年。 (4)其他途径化学治疗:除全身化学治疗外，尚可进行腹腔内化学治疗、内镜下肿瘤局部注射化学治疗和动脉插管化学治疗。 3.其他治疗:放射治疗和免疫治疗可作为胃癌的综合治疗措施。 急性胰腺炎 【概述】 急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被异常激活，导致胰腺自身消化的化学性炎症，以急性上腹痛和血清胰酶水平升高为主要表现，是临床常见急腹症之-。其分型按病理分为急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎，按临床表现分为轻型和重症两种。轻型胰腺炎症状轻，表现为胰腺水肿、病情自限、预后良好。约有10%-20,的患者进展为重症胰腺炎，表现为胰腺出血、坏死，可并发全身炎症反应和多脏器功能衰竭，死亡率很高。 【临床表现】 1(急性轻型胰腺炎:( mild acute pancreatitis MAP ):具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。Ranson评分<3分，或APACHE-?评分<8，或CT分级为A、B、C。 2.重症胰腺炎:重症急性腺炎( severe acute pancreatitis SAP ):具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具备下列之一者:局部并发症，(胰腺坏死，假性囊肿，假性脓肿);器官衰竭;Ranson评分?3分;APACHE-?评分?8;CT分级为D、E。 急性液体积聚( acute??fluid??collection):发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。 假性囊肿(pseudocyst):有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生在急性腺炎起病4周以后。 胰腺脓肿(pancreatic abscess) :胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。 胰腺坏死(pancreatic??necrosis):增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。 (1)神经系统:重症胰腺炎可出现神经精神症状，称为“胰性脑病”。主要表现为烦躁、谵妄、幻觉、定向障碍、甚至昏迷。 (2)呼吸系统:急性胰腺炎的肺和胸膜病变表现多样，患者可因腹痛导致呼吸变浅、膈肌抬高，还可出现胸痛、气急、咳嗽等症状。胸腔积液又称“胰性胸水”，两侧均可见，但左侧居多。严重者发生重度呼吸困难，导致成人呼吸窘迫综合征。 (3)循环系统:重症胰腺炎时心脏并发症很多，包括充血性心衰、心肌梗死、心律失常、心源性休克以及心包积液，甚至造成碎死。 (4)肾脏表现:急性胰腺炎可以导致肾脏损害，表现为少尿、血尿、蛋白尿和管型尿，肾功能衰竭则少见。 (5)其他:急性胰腺炎可以引起-过性血糖升高及糖耐量异常，随病情好转可以恢复。还可出现脾静脉血栓形成、脾包膜下血肿等。皮肤表现常发生在少数无痛性胰腺炎，可以作为首发症状，主要为脂肪坏死，见于皮下脂肪、腹膜后组织、胸膜、纵隔、心包等处。 【诊断要点】 1.症状:急性起病，突发上腹痛伴恶心、呕吐、发热等，多与酗酒或饱餐有关。 2.体征;腹部体征主要是上腹压痛，多位于左上腹，也可为全腹深压痛。重症可出现明显肌紧张。有胰性腹水时腹水征阳性，并可出现明显腹膜刺激征。胰周积液、胰腺脓肿、假性囊肿形成时上腹可扣及包块。麻痹性肠梗阻者可出现腹部膨隆、肠鸣音减弱或消失。腰部皮肤蓝棕色斑“Grey-Turner征”及脐周蓝色斑"Cullen征”，仅见于病情严重患者，发生率极低。 3.辅助检查 (1)实验室检查 ?血淀粉酶升高:对诊断很有意义，但其水平高低与病情轻重并不平行。 ?血脂肪酶升高:敏感性与淀粉酶相当，但特异性优于淀粉酶，其临床应用逐渐普及。 ?白细胞计数:急性胰腺炎患者白细胞计数可增高，并可出现核左移。 ?其他:血糖升高、血钙降低等，持久的高血糖和低血钙往往提示预后不良。转氨酶、碱性磷酸酶及胆红素水平均可出现异常。 5淀粉酶:作为急性胰腺炎辅助检查项目。 影像学检查 X线:胸片检查可有隔肌抬高、肺不张、胸腔积液及肺实质病变。腹部平片可有肠梗阻的表现。 超声:腹部B超常常由于气体干扰使胰腺显示不清，但有助于判断是否有胆结石、胰管扩张、腹水。 ?腹部CT:CT检查对胰腺病变程度(特别是重症胰腺炎)的判定、并发症的出现及鉴别诊断均有意义。 【治疗方案及原则】 1.内科治疗 (1)禁食、胃肠减压。( (2)加强营养支持治疗，纠正水电解质平衡的紊乱。 (3)镇痛:常用654-2和度冷丁肌注，-般不用吗啡，因有可能使Oddi括约肌压力增高。 (4)抗生素治疗:目的是预防和控制感染，防止病情恶化。 (5)抑制胰腺分泌的药物:包括抗胆碱能药物、H2受体阻滞剂及生长抑素类似物等。 (6)胰酶抑制剂:多在发病早期应用。主要有加贝酯、生长抑素。 (7)中药:大黄对急性胰腺炎有效。 2.外科治疗 (1)不能明确诊断的急腹症患者需考虑剖腹探查。 (2)胰腺脓肿或假性囊肿形成、持续肠梗阻、腹腔内出血、可疑胃肠道穿孔等腹部并发症出现时，需手术治疗。 慢性胰腺炎 [诊断要点] 2.体征:上腹压痛、体重下降。3(基本实验室检查: (1)粪苏丹?染色:阳性者为脂肪滴。显微镜下粪中脂肪滴>100个,高倍视野或肌肉纤维>10个,低倍视野。 ug/g,慢性胰腺炎<200ug/g o (2)粪便弹力蛋白酶:正常值200 (3)血与尿淀粉酶:慢性胰腺炎可伴有血、尿淀粉酶升高，急性发作时血、尿淀粉酶明显升高。单-的尿淀粉酶升高仅作为辅助指标。 (4)空腹血糖升高或糖耐量异常。 (5)血清胆囊收缩素明显升高，血浆胰多肤明显下降。4.胰腺外分泌功能检 查 (1)直接测定法:胰泌素-促胰酶素试验:本试验是诊断胰腺外分泌功能不全的金标准，敏感性为74,-90,，特异性为80,-90,。静脉注射胰泌素(1u/kg)和促胰酶素(lu/kg)，60min内胰液分泌量,151m1,碳酸氢盐浓度,70mmo1/L,碳酸氢盐排出量< 11. 3mmo1; 30min内淀粉酶排出量< 131u/L,提示胰腺外分泌功能不全。 (2)间接测定法 ?Lundh试验(试餐试验):口服标准餐后十二指肠液中胰蛋白酶浓度,61u/L为功能不全，在慢性胰腺炎患者中的阳性率达80%-90,。 ? BT-PABA试验(苯甲酚-酪氨酰-对氨基苯甲酸试验):口服BT-PABA500mg, 6h尿PABA排出率>60,为正常<50,提示功能不全;或口服BT-PABA1000mg后2h血PABA浓度<20μmo1/L也有意义。其对中重度慢性胰腺炎患者的敏感性达80,-90,，但对轻度或早期患者的敏感性很低。 ?胰月桂酸试验:口服月桂酸荧光素，10h时尿荧光素浓度,30,为异常，本试验的敏感性及特异性略高于BT-PABA试验。 13?呼气实验:C标记的混合甘油三醋呼气实验是-种诊断胰腺外分泌功能不 13全敏感性89,而特异性91,的方法。本病患者呼气中C02含量降低。 (3)粪便检验:72h粪脂肪定量>6g/d(每天进食含100g脂肪的食物)、粪氮排出量>2g/d(每天进食含70g蛋白质的食物)、粪糜蛋白酶<5.61U/g粪便或粪弹性蛋白酶<100E1 /g粪便均提示胰腺外分泌功能不全。其中粪糜蛋白酶测定敏感性为40%-90,，粪弹性蛋白酶敏感性及特异性均>90,。 5(影像学检查 (1)X线:30,-60,的慢性胰腺炎患者腹部平片可见胰腺钙化或胰管结石，是诊断慢性胰腺炎的重要依据。胃肠钡餐检查可发现肿大的胰腺头部或胰腺假性囊肿对胃十二指肠的压迫征象，如十二指肠曲扩大及胃移位等征象。 (2)超声 ?腹部B超:胰腺形态不规则，局部或弥漫增大，晚期也可见萎缩。实质回声不均，可见局部强回声或点状钙化。胰管不规则扩张或管壁回声增强，结石可见强光团伴声影，假性囊肿可见液性暗区。其敏感性为50,-70,，特异性为80,-90,。 ?EUS(内镜超声):主要异常改变同腹部B超，但能更清楚地显示胰腺实质及胰管形态学改变。10,的患者ERCP正常而EUS显示实质回声不均或管壁增厚，故EUS对早期轻微病变具有重要价值。 (3 )CT:主要异常改变类同于腹部B超，但敏感性较高，可达75写-90肠。(4) ERCP(内镜逆行胰胆管造影):胰管扭曲不规则、多发或弥漫性狭窄伴远端囊状扩张或呈串珠样改变，还可显示结石、胰腺分裂、交通性假性囊肿及胆’管系统病变。早期患者可仅见分支胰管病变。在缺乏组织学证实的情况下，ERCP目前仍是诊断慢性胰腺炎的形态学金标准，其敏感性和特异性分别为90,和100,。根据胰管改变程度与范围，还可对慢性胰腺炎进行轻重分级。 (5)MRCP(磁共振胰胆管造影):主要异常改变同ERCP,但对分支胰管病变的显示逊于ERCP,对小的钙化或结石显示不清。 (6)血管造影:主要用于与胰腺癌的鉴别诊断。慢性胰腺炎主要表现为胰腺动脉粗细不均呈串珠样;而胰腺癌可见动脉管壁不规则呈锯齿状、肿瘤血管丛状聚集、静脉受侵狭窄闭塞。 6.组织学检查:B超、CT或EUS引导下细针穿刺吸引细胞学检查对假瘤型慢性胰腺炎与胰腺癌的鉴别具有重要价值。 【治疗方案及原则】 1.内科治疗:慢性胰腺炎急性发作时按急性胰腺炎处理，发作缓解期保守治疗着重于消除病因、营养支持、控制腹痛、解除梗阻以及内外分泌功能替代治疗。 (1)消除病因:去除或减轻原发病因是治疗慢性胰腺炎的基础，如戒酒、去除胆道结石或解除胆道梗阻。 (2)营养支持:予以低脂、高蛋白及足够热量的易消化食物，必要时给予静脉营养或肠内营养治疗。严重脂肪泻患者可试用中链甘油三醋饮食。 (3)镇痛:严重疼痛的患者可用止痛剂，尽量选用小剂量非成瘾性止痛药。硫酸镁、H:受体阻滞剂、大量胰酶及生长抑素通过不同机制抑制胰腺分泌，对缓解疼痛均能起到-定的作用。顽固性剧烈疼痛者可选用CT或EUS引导下腹腔神经丛麻醉、阻滞或松解术。 (4)解除梗阻:经内镜乳头括约肌或胰管括约肌切开、副乳头切开、胰管括约肌扩张、胰管支架置人、胰管内外引流及胰管取石，可解除梗阻、减轻胰管内压力从而缓解疼痛。 (5)内外分泌功能替代治疗:主要是胰酶替代治疗，其中脂肪酶含量很重要。由于胰酶的活性与酸碱环境有关，最佳pH为>6. 0，故具有抗酸作用的胰酶疗效最佳;联合H受体阻滞剂或质子泵抑制剂可提高疗效。 2 合并糖尿病者可予以胰岛素治疗，-般只需要较少剂量的胰岛素，应注意避免低血糖的发生。 2.外科治疗:以内科治疗为主，外科手术应慎重。外科手术的主要适应证为内科治疗无效的顽固性疼痛和治疗并发症(梗阻性黄疽、十二指肠狭窄、胰腺假性囊肿、胰源性胸腹水和脾静脉血栓形成等)。合并胆道疾病时清除胆道病灶， 合并胰腺癌或与其鉴别困难时可作手术治疗。手术方式可采用胰切除术、胰管减压及引流术、迷走神经或腹腔神经节切除术。 肝硬化 【诊断要点】 1.依据是否尚合并存在活动性肝炎，肝脏功能有否衰竭，门脉高压是否已经形成，临床症状及体征有较大差异。临床上常区别代偿期肝硬化及失代偿期肝硬化，按2000年中华医学会制定的全国防治方案，其诊断要点为: (1)代偿性肝硬化:指早期肝硬化，-般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清蛋白降低，但仍,35g/L,胆红素<35μmol/L,凝血酶原活动度多大于60,。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT, y-谷氨酰转肤酶可轻度升高，可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。 (2)失代偿性肝硬化:指中晚期肝硬化，-般属Child-Pugh B, C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白< 3 5 g/L, A/G< 1. 0 ,明显黄疽，胆红素>35μmol/L, ALT和AST升高，凝血酶原活动度<60,。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 2.根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为: (1)活动性肝硬化:慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高;黄疽，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴门静脉高压征。 (2)静止性肝硬化:ALT正常，无明显黄疽，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压征，血清白蛋白水平低。 3.肝脏功能储备的评估:为了评估肝脏功能储备是否良好以有助于判断预后及预测对手术的耐受性，多采用Child-Pugh肝功能分级方案: 【治疗方案及原则】 肝硬化的治疗是综合性的。首先应去除治疗各种导致肝硬化的病因。对于已经发生的肝硬化则给予:?-般支持疗法;?抗纤维化的治疗;?并发症的治疗。 1.去除致病因素对于已经明确病因的肝硬化，应去除病因。例如，酒精性肝硬化者必须绝对戒酒。其他病因所致肝硬化亦应禁酒;有血吸虫病感染史者应予抗血吸虫治疗;对于血中乙肝标志物及HBVDNA有活动性复制者，可视情况给予抗乙肝病毒治疗。对于有先天性代谢性肝疾患者应给予相应的特殊治疗(如对肝豆状核变性进行驱铜治疗)。 2.-般支持疗法肝硬化患者往往全身营养状况差，支持疗法目的在于恢复全身情况，供给肝脏足够的营养以利于肝细胞的修复、再生。 (1)休息:代偿期的肝硬化可适当工作或劳动，但应注意劳逸结合，以不感疲劳为度。肝硬化失代偿期应停止工作，休息乃至基本卧床休息。但长期卧床有可能导致全身肌肉废用性萎缩，影响生活质量。 (2)饮食:肝硬化患者的饮食原则上应是高热量、足够的蛋白质、限制钠摄 人、充足的维生素。每日应供给热量25-35卡,公斤体重，蛋白饮食以每日1,1. 5g/kg体重为宜，其余的热量由糖类和脂肪供给(比例60:40)。可食用瘦肉、鱼肉、 鸡肉、豆制品及乳类，食物应少含动物脂肪。宜吃富含维生素的蔬菜、水果，必 要时口服复合维生素制剂。对有肝性脑病前驱症状者，应暂时限制蛋白摄人。但 长期极低蛋白饮食及长期卧床可导致肌肉总量减少，因而降低肝外组织(主要是 肌肉)清除血氨的能力，反而更易发生肝性脑病。有食管静脉曲张者应避免坚硬 粗糙的食物以免损伤食管赫膜引起出血。因肝硬化患者多有水钠储留，故应少盐 饮食，尤其有腹水者更应限制钠的摄人。 【3.肝硬化并发症(腹水、脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎及食管胃底静脉 概剑腹曲张等)的治疗参见有关章节。 水润滑4.肝癌的监测和随访对于所有肝硬化患者均应进行原发性肝癌的监测和随 作用性访。根据国内外经验，-般应至少每4-6个月进行-次肝脏B超检查及血清甲胎蛋白 浊音。病测定。 机制复 肝硬化腹水 良等，因 止功能肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用，在肝细胞广泛变性和坏死的基础衰竭 上，以弥漫性肝纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病。其病理学101特点是兼有弥漫性肝纤维化及再生结节。临床上有多系统受累，以肝功能损害 r1(确化和门脉高压症为主要临床表现。晚期常合并消化道出血、肝性脑病、自发性细 (如慢J菌性腹膜炎、肝肾综合征等并发症。 【入院评估】 卜酗酒病史采集要点 的历 1、 现病史 2(1 起病情况:首发症状(或体征)发生时间、起病缓急、程度如何、持续时间，羊有肝2 以及可能的病因或诱因。 病面现。 3 主要症状(如腹胀、呕血、黑便等)和伴随症状的特点和演变(包括性质、 3. 1部位、程度、持续时间、以及伴随症状和主要症状的关系)。 4 主要体征(黄疸、肝脾肿大、腹壁静脉曲张等)出现的时间及其发展过程。 减少、浮5 首次出现腹水的时间、程度及其进展情况。 月6 何时发现食管静脉曲张，7 有否出血史。 ,8 是否出现过肝性脑病，9 诱因如何, 诊脸10 既往乙肝和丙肝血清标11 志物的检查结果。 1.}(1)I(12 首次出现肝功能异常的时间及其进展过程。 -日尿, 13 既往腹部B超、CT、内镜、上消化道造影等影像学检查结果。 (2)14 主要治疗(乙、丙肝的抗病毒治疗，15 腹水治疗等)的药物、剂量、疗程、 疗效以及副作用如何, 二肿甚2、 既往史:有否慢性病毒性肝炎、自身免疫性疾病、长期服3、 用损害肝脏至肛 药物及毒物接触史。有否手术和输血史。 2.}(4、 个人史:有否长期酗酒史。 ,)，5、 家族史:直系家族中有否类似发病情况，6、 有否遗传代谢疾病如肝豆状(2) 二(3) 乡(4) 音3. 辅 核变性、血色病等病史。 体检要点 注意检查有否:肝病面容、黄疸、颜面部毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌、胸腹壁静脉曲张分布特点及其血流方向、男乳女化、肝脾大小、腹水征等。 诊断与鉴别诊断要点 7、 诊断要点 ? 肝硬化 1 有慢性肝炎(病毒性、药物性、自身免疫性等)、长期酗酒等病史。 2 有肝功能减退及门脉高压症的临床表现。 3 肝功能试验及影像学检查有阳性发现。 4 肝脏病理学检查有假小叶形成。 5 肝脏储备6 功能诊断(即Child-pugh分级)。 ? 肝肾综合症(HRS) 主要标准 ?肾小球滤过率(GFR)降低(血Gr>132.6umol/L或24hr肌酐清除率<40ml/min)。 ?排除休克、进行性细菌感染、胃肠道液体丧失、药物肾损害等器质性疾病。 ?停掉利尿剂及扩容(1.5L)治疗后，肾功能未见持续改善(血肌酐降低到? 132.6umol/L或GFR升高到?40ml/min)。 ?尿蛋白<500mg/24hr,超声检查无肾实质疾病。 次要标准 ?尿量(urine volume)<500ml/24hr。 ?尿钠(urine sodium)<10mEq/L。 ?尿渗透压(urine osmolality)>血浆渗透压，二者之比大于1.5, 尿肌酐,血肌酐>30:1。 ?尿RBC计数<50/HP。 7 血钠<130 mEq/L。 ? 自发性细菌性腹膜炎(SBP) 除具备SBP的临床表现以外尚须具备下列标准: ?自发性细菌性腹膜炎(SBP):腹水培养或涂片阳性，腹水WBC>0.5X109/L、PMNL>0.25X109/L。另外，腹水中葡萄糖浓度<血清葡萄糖浓度(腹水,血清比值下降)，LDH升高(>血清浓度)、PH<7.3(血清腹水PH梯度>0.10)等指标对重症SBP辅助诊断有一定参考意义。 ?培养阴性的白细胞性腹水(CNNA):腹水中PMNL?0.5X109/L,腹水细菌培养阴性，30天内未使用过抗生素，排除继发性腹腔内感染源及其它造成腹水PMNL升高的原因，如腹膜恶性肿瘤、胰腺炎、腹膜出血、结核性腹膜炎、系统性红斑狼疮引起的浆膜炎等。 ?细菌性腹水(BA):腹水细菌培养阳性，腹水PMNL<0.25X109/L。 8、 鉴别诊断 1 与表现为肝肿大的疾病鉴别:慢性肝炎、肝癌等。 2 与能引起门脉高压症的非肝病性脾肿大的疾病鉴别:骨髓增生性疾病如:骨髓纤维化、慢性白血病等。 3 与引起腹水的疾病鉴别:如结核性腹膜炎、间皮细胞瘤、卵巢肿瘤等。 4 与能引起窦后性门脉高压症的疾病鉴别如:Budd-Chiari综合征，5 慢性缩窄性心包炎等。 6 与肝硬化并发症的鉴别: a、 食管胃底静脉曲张破裂出血:应与消化性溃疡鉴别。 b、 肝性脑病:应与低血糖、尿毒症、药物中毒、精神病鉴别。 c、 肝肾综合症:应与慢性肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。 【医嘱要点】 一般医嘱 1、 护理:肝硬化护理常规(有腹水及消化道出血者记出入量)。 2、 饮食:以高热量、高蛋白、高维生素易消化食物为宜;有腹水或浮肿时应适当限盐或水;有肝性脑病倾向者应限制蛋白质;有食管静脉曲张者应避免粗糙饮食;戒酒。 3、 休息:代偿期患者，4、 以适当减少体力活动;失代偿期患者应卧床休息。 辅助检查: 5、 化验检查: ?常规:血尿便常规、便潜血、血沉、电解质、AFP。 ?乙丙肝血清标志物、HBV,DNA、HCV,RNA。 ?肝功能评价:转氨酶、胆红素、AKP、GGT、ALB、凝血分析、血脂、胆碱脂酶等。 ?免疫球蛋白、抗体过筛(疑自身免疫疾病者，应检查相关自身抗体)。 ?肝纤维化的血清学指标:PIIIP、IV型胶原等。 6、 特殊检查 ?腹水检查:WBC计数及分类(特别是PMNL)、血清,腹水白蛋白梯度(SAAG)、腹水总蛋白浓度、比重、腹水ADA、肿瘤相关抗原及细胞学检查。 ?上消化道造影观察有否食道胃底静脉曲张。 ?胃镜检查了解食管胃底静脉曲张的程度、以及确定出血部位、病因等，必要时进行止血治疗。 ?腹部超声检查了解有否门脉高压症的表现及其并发症，并排除肝脏占位性病变。 ?腹部CT或MRI检查，进一步了解肝硬化门脉高压症的表现及排除肝脏占位性病变。 ?放射性核素显像:主要了解门体分流的程度(分流指数和心,肝血流比测定)及间接测量PVP。 ?门脉压力(PVP)测定:了解门脉高压的程度。主要测量指标包括:肝静脉嵌压(WHVP)、游离肝静脉压(FHVP)、肝静脉压力梯度(HVPG)。 (8)肝脏病理学检查:确诊肝硬化并有助于病因诊断。 治疗计划 1( 一般治疗 (1) 支持治疗:失代偿期患者进食减少，(2) 宜给与葡萄糖、多种维生素、胰岛素、氯化钾、肌苷及消化酶类。 (3) 保肝治疗:不(4) 宜滥用品种繁多的“保肝”药，(5) 以免加重肝脏负担，(6) 损害肝细胞功能。 2( 腹水的治疗 (1) 合理限制钠水摄入:钠的摄入量限制为0(5~0.8g/L，(2) 进水量限制在1000ml/L左右，(3) 如果有显著性低钠血症(<120mmol/L)，(4) 则应限水在500ml,d左右。 (5) 合理使用利尿剂:应用原则是:先用温和的利尿剂，(6) 后用较强的利尿剂;先单一用药，(7) 后联合用药;先少量用药，(8) 后逐渐增加剂量;先用保钾利尿剂，(9) 后用失钾利尿剂;防止水电解质紊乱。 (10) 放腹水提高胶体渗透压:静脉输注白蛋白的量按5,(11) 8g/L腹水的比例给与。 (12) 腹水浓缩回输。 3、食管胃底静脉曲张出血的治疗 ?抢救大出血的首要措施是尽快恢复血容量，纠正低血容量性休克。?降低门脉压力的药物:如:持续静脉滴注垂体后叶素(0.2-0.4u/min)或生长抑素类似物(如善宁)(25,50ug/hr)。 ?气囊压迫:在使用前预测胃和食管囊压力，一般胃囊可缓慢充气200,250ml左右，持续压迫可达48,72hr;食管囊内压维持在35,45mmHg,持续压迫不超过24hr, 每隔6,8hr放气一次。主要并发症是吸入性肺炎和贲门破裂。 ?内镜下硬化治疗。 ?内镜下套扎治疗。 ?经颈静脉肝内门腔分流术。 ?外科治疗:经上述积极的内科系统治疗，出血仍不能控制，可采用急诊手术治疗。 自发性细菌性腹膜炎(SBP)的治疗 怀疑自发性细菌性腹膜炎的患者在得到培养结果之前就应根据经验治疗。一般开始治疗的标准为: ?具备自发性细菌性腹膜炎的临床表现或腹水中PMNL>250/ul。 ?细菌性腹水，并且其蛋白浓度<10g,L。 治疗原则是:?早期合理选用广谱抗生素覆盖引起自发性细菌性腹膜炎的常见G,杆菌及G，球菌。?确保腹水药物浓度达到足够水平，不宜腹腔内给药。?避免肾毒性。?疗程通常为10,14天，但具体疗程应根据腹水中PMNL计数及腹水培养结果而定。?对高危患者(有SBP倾向者)，如肝硬化腹水合并消化道出血、肝性脑病、进行介入治疗的患者等可进行预防性治疗。 肝肾综合症(HRS)的治疗 由于肝肾综合症是肝硬化晚期的并发症，故应治疗基础肝病，加强综合支持治疗，保持水电解质平衡，预防可能出现或已出现的诱因，如积极预防SBP,控制腹水，避免肾毒性药物(NSAID等)。针对HRS的发病机制，主要采取纠正HRS的血液动力学异常和改善肾脏血液供应的治疗措施: 1 合理扩充血容量:应掌握扩容的量及速度，2 宜以尿量、血压、CVP作为监测指3 标，4 避免过度扩容引起心肺并发症，5 常用扩容剂为白蛋白、新鲜血浆等。 6 在扩容的基础上大量放腹水。 7 降低门脉压力的药物:血管加压素衍生物通过收缩脾脏血管，而8 间接提高肾脏的灌注压，9 改善肾脏血流;生长抑素衍生物对脾脏血液动力学也具有一定影响。 10 降低肾血管阻力的药物:如米索前列醇、小剂量多巴胺等。 11 门腔分流术:外科门腔分流术、TIPS等。 12 肾脏替代治疗。 13 原位肝移植14 术。 肝性脑病的治疗参见有关部分。 【病程观察】 一、病情观察 一般症状和体征的变化:食欲不振、腹胀、乏力、大便性状、黄疸等。 定期复查肝功能(转氨酶、胆红素、白蛋白、凝血分析等)、电解质等。 腹水:?重点观察出入量情况(尿量、钠和水的限制、腹围、体重)。?定期监测血电解质和尿电解质。?定期复查B超。 食管胃底静脉曲张出血:?重点观察生命体征(脉搏、血压)。?呕血(或引流物)和黑便的量、颜色和频度;腹部体征(腹胀、肠鸣音等)。?定期检查三腔管的压迫及压力情况(是否过紧、过松，有否剑下压痛等)、及时记录并观察引流物的量、颜色。?定期监测血常规和便潜血。?注意观察降门脉压药物的副作用(如垂体后叶素对心脏、腹腔血管的影响)。 自发性细菌性腹膜炎:主要观察发热、腹胀、腹痛、尿量等改善情况。抗生素治疗48 hr后行腹穿检查PMNL计数和腹水培养，作为指导调整抗生素治疗的依据。并定期监测血常规及血尿电解质。 肝肾综合症:观察指标同腹水的治疗。另外，定期监测肾功能改善情况及可能的心肺并发症。 肝性脑病的治疗观察内容见有关部分。 二、疗效分析和处理 1、肝功能改善不佳:是否患者合并重症肝炎(如HBV-DNA阳性，合并重叠感染等)，患者是否严格戒酒，是否有并发症(如感染，SBP等)，并除外可能损害肝脏的药物。 7、 腹水控制不8、 满意:出入量控制是否适当，9、 是否严格限制水和,或盐的摄入，10、 利尿剂的配伍11、 和剂量是否合适，12、 是否存在严重的低蛋白血症，13、 是否合并SBP,是否有肾脏器质性病变等。 14、 食管胃底静脉曲张出血未控制:出血部位的诊断是否明确，15、 是否需要调整降门脉压药物的剂量及种类，16、 是否需要改变治疗方式，17、 患者是否存在严重的凝血功能障碍，18、 必要时补充凝血因子，19、 是否已确定内科治疗无效，而20、 需外科手术治疗。 21、 SBP感染未控制:诊断是否正确，22、 是否为继发性腹膜炎，23、 根据腹穿结果(PMNL计数及细菌培养)判断应用抗生素的种类、用量、间隔及疗程，24、 是否需要联合用药。 25、 HRS的肾功能改善不26、 理想:是否诱因未去除(如感染)，27、 是否为利尿剂用量过度，28、 是否存在严重电解质紊乱未纠正，29、 扩充血容量是否合理(需以尿量、CVP监测之)，30、 是否合并器质性肾功能损害。 【预后评估】 根据Child-Pugh分级来预测患者预后情况，并指导选择恰当的治疗方案，是否决定进行肝移植手术。 肝性脑病 肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合 病征，其主要临床表现包括神经和精神方面的异常，如意识障碍、行为失常和昏迷。目前分为三型:A 型 与急性肝衰竭相关的肝性脑病( ALFA - HE ),用来代替暴发性肝衰竭(FHF ) 。B 型是存在明显门体分流但无内在肝病的脑病，很少见，需肝活检方能诊断。C 型包括了大多数的肝性脑病，是在肝硬化或慢性肝病基础上发生的，通常也有明显的门休侧支循环，通常所说的“门体分流性脑病”基本都是此型。 【入院评估】 一.病史采集要点 1.现病史 详述起病过程:主要症状如神志或性格行为改变及其演变，已作检查及其治疗经过。 询问肝硬化的相关症状，如呕血、黑便、乏力、牙龈出血、腹胀等。 注意询问急性肝炎的相关症状，如黄疸、乏力。 询问肝癌的有关症状。 注意询问有无肝性脑病的相关诱因上消化道出血、大量排钾利尿、大量放腹水、高蛋白饮食、使用安眠镇静药或麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。 2.既往史:围绕肝硬化的病因或急性肝炎的病因询问。 询问肝炎接触史、饮酒史，血吸虫病疫区到访史等。 3.个人史 4.家族史:询问有关肝脏相关遗传病史。 二.查体要点 1.一般状况:生命体征，精神状况，面容，肝臭 2.肝硬化相关体征:蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水症、脾脏大小。 3.肝性脑病体征:注意扑翼样震颤、腱反射、肌张力以及病理征。 4.其他相关体征:黄疸。 三、诊断及鉴别诊断要点: 1.诊断要点 有肝硬化病史，肝性脑病诱因，出现精神症状或行为改变，查体有神智障碍、肝硬化体征、扑翼样振颤、 血氨升高、脑电图异常等可以考虑肝性脑病的诊断。 对于急性肝炎的患者，一般具有急性肝衰竭的表现。 2.常见的鉴别诊断 应与其它可引起精神异常和/或昏迷的疾病鉴别，如糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症、脑血管病、中枢神经系统感染、镇静催眠药过量、缺氧及精神疾病。 【医嘱要点】 一、一般医嘱 1.护理:肝性脑病护理常规，根据病情，一般应为I?III级 2.饮食:低蛋白饮食，蛋白以植物蛋白为主，热量供给以碳水化合物为主。如存在腹水，应同时予以低盐饮食。 3.记出入量(必要时)。 4.导尿(昏迷患者或其他需要导尿的情况) 5.病重通知。 二、辅助检查 1.化验检查 血尿便常规，便潜血，血沉。 生化20，血氨，血气分析，乙肝?，蛋白电泳。凝血功能。 腹水检查 肝癌标志物:AFP 2.特殊检查: (1) 心电图、胸片。 (2) B超，(3) 显示肝脏形态、大小，(4) 脾脏，(5) 了解门静脉系统。 (6) 脑电图 (7) 胃镜，(8) 或消化道造影:评价食管胃底静脉。 三、治疗计划 消除诱因 治疗肝性脑病首先要寻找并去除诱因，如积极控制感染;控制消化道出血;纠正低钾低氯性碱中毒;慎用或减量应用安眠、镇静等药物，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、呢替吮及速效巴比妥类;注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 减少肠内毒物的生成和吸收 开始数日内限制蛋白质摄入，热量供给以碳水化合物为主，可加3,6g必需氨基酸，注意补充电解质和维生素。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40,60g/日，植物蛋白含甲硫氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，又能增加粪氮排泄，同时植物蛋白含非吸收纤维素，被细菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利于 通便，故比动物蛋白(animal protein)更有益。 清除肠道内含氮物质 灌肠或导泻清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生 ,硫酸镁30—60ml理盐水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液)灌肠，或口服或鼻饲25 导泻。 降低肠道内的pH值 常用药物为乳果糖，是一种合成的双糖(β–半乳糖苷果糖)，被结肠内细菌作用产生乳酸和醋酸，使肠腔内pH下降，促使NH3转化成NH4+;其次可促进乳酸杆菌生成，抑制类杆菌和其它分解蛋白和尿素的细菌;再次，其还有渗透性通便作用，减少NH3的生成和吸收。可口服或灌肠，一般无严重副作用，可有饱胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。乳梨醇也是一种和乳果糖类似的双糖，疗效与乳果糖相仿。此外对乳糖酶缺乏的病人可使用乳糖。 调节肠道菌群 口服应用氨苄西林、甲硝唑等抑制产氨菌的生长;服用不产尿素酶的某些微生态制剂，可起到维护肠道正常菌群、减少毒素吸收的作用。 3. 促进有毒物质的代谢清除，4. 纠正氨基酸代谢的紊乱 降氨药物? 谷氨酸钾和谷氨酸钠，其谷氨酸可与氨结合生成谷氨酞胺，经肾脏排出。每次用4 支，加人葡萄糖液中静脉滴注，每日1 一2 次。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。? 精氨酸，是肝脏鸟氨酸循环合成尿素过程中的中间产物，可促进尿素合成，间接参与氨的清除。该药为呈酸性，适用于血pH 偏高的患者。降氨药对反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。? 苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酞胺结合，形成马尿酸，经肾脏排出，因而降低血氨。? 鸟氨酸α—酮戊二酸和鸟氨酸一门冬氨酸均有显著的降氨作用。 支链氨基酸口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，减少大脑中假性神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。支链氨基酸比一般食用蛋白质的致昏迷作用较小，如患者不能耐受蛋白食物，摄人足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和 安全的。 GABA/BZ复合受体拮抗制 GABA 受体的拮抗剂已有荷包牡丹碱，苯二氮草类受体 的拮抗剂为氟马西尼。 促使肝细胞再生 从幼年动物肝脏提取促肝细胞生长素，对于急性重症肝炎及其 引起的肝性脑病有一定的疗效。 人工肝支持治疗 人工肝支持的目的是清除体内积聚的毒物、提供正常的由肝合 成的物质，它还能提供肝细胞再生的条件和时间，也是等待肝移植患者的过渡疗 法。 其他治疗:肝移植对于许多目前尚无其他满意治疗方法可以逆转的慢性肝病，肝 ,移植是一种公认有效的治疗。介人疗法或手术，可永久性地或暂时地堵塞门体分 流管道。 概交胰【病程观察】 腺高，病一、病情观察 程失现1.症状和体征的变化 多样，在 神志、性格、行为; CIr腹水、肝臭、扑翼样震颤; I1.1进食2. 辅助检查 量可背 生化、常规检查 血氨、血气分析、凝血功能。 疼痛，)腹部超声 明肿瘤二、疗效分析和处理 已 1.注意饮食有无给与低蛋白、植物蛋白。 2. t2.注意诱因有无祛除(如出血、感染)。 全消3.注意原发病有无得到治疗。 【预后评估】 退。 诱因明确且容易消除的预后较好;肝功能较好，分流术后由于进食高蛋白引起的3门体分流性脑病预后好。有腹水、黄疸、出血等倾向的患者肝功能差，预后差; (币4. 1爆发性肝衰竭所致的肝性脑病预后差。 引起门征象， 肝肾综合征 且或变可 6能责 【诊断要点】 (首发 1996年国际腹水会议制订的诊断标准如下: 症段 1.主要标准确诊HRS必须具备全部5条标准，缺-不可。 7 (格改(1)慢性或急性肝病有进行性肝衰竭与门脉高压表现; 变理 (2)低肾小球滤过率:血清肌酐>132. 6Umo1/L(l. 5mg/dl)或24h清除率 【<40ml/min， 谨(3)无休克、无持续细菌感染，无近期或正在使用肾毒性药物，无胃肠道或 1(有肾性体液丢失，如反复呕吐、严重腹泻、强烈利尿、大量放腹水后没有扩容; 关的」 (4)停用利尿剂并以1. 5L等渗盐水扩容后，肾功能无持续改善(改善指标为: 2血肌酐<132. 6tmol/L或肌酐清除率>40m1/min); (压(5)尿蛋白<500mg/d,超声波检查未发现尿道梗阻或肾实质病变。 痛。意2.附加标准:不是确诊必备的标准，而是支持诊断的条件。 义。 3( (1)尿量,500m1/d; (2)尿钠,l0mmol/L; (3)尿渗透压,血浆渗透压; (4)尿红细胞<50个高倍视野;(5)血清钠,130mmol/L。 【治疗原则与方法】 1:治疗原则:包括重症监护，加强原发病治疗及针对发病机制采取恢复有效动脉血容量，改善全身与肾脏血流灌注等过渡治疗，成为通向肝移植的桥梁。 2.消除诱因、加强原发病治疗:迅速控制消化道出血和继发感染，忌强烈利尿与大量放腹水、治疗过程中避免应用潜在肾毒性药物等;必须尽力治疗原发病，只有原发病好转，HRS才能缓解。 3.扩充血容量:早期扩容治疗是针对EABV充盈不足，虽然不能根本解决肾血流灌注和体循环紊乱，但有助于鉴别肾前性氮质血症和HRS o 4.药物治疗:是重要的过渡治疗措施，近几年来已取得-些可喜的进步。 (1)血管加压素V受体激动剂:为体循环缩血管药，但对肾动脉和冠状动脉1 无收缩作用，能提高外周血管阻力并抑制循环中缩血管物质的活性，从而改善体循环和肾血流灌注，鸟氨酸加压素和特利加压素符合上述要求。鸟氨酸加压素剂量第1天2u/h,第2天4u/h,第3天6u/h,持续至第15d,联合白蛋白治疗，可使部分患者肾功能恢复正常。应注意治疗过程中有时可发生的缺血性并发症。特利加压素每12h lmg加白蛋白静脉滴注。可迅速显著增加肾小球滤过率，肌酐清除率和尿量，显著降低血浆肾素，醛固酮和血管紧张素，未见有不良反应，证明连用2天疗法对改善肾功能有效。长期用药可作为接受肝移植前的过渡治疗。用于治疗HRS的剂量为2-6mg/d，疗程通常7-15d. (2)奥曲肽，甲氧胺福林(Midodrin):奥曲肤具选择性收缩内脏动脉及抑制舒血管物质活性，除能降低内脏高动力循环和门脉压力外，且能增加外周血管阻力。甲氧胺福林为新型a-受体激动剂，可增加外周血管阻力。近有人在扩容基础上应用此药治疗5例?型HRS奥曲肤初剂量每8h 100ug皮下注射，后增至每8h 200ug,甲氧胺福林7. 5mg口服，每日三次，后增至12. 5mg,每日三次;二药的用量务使动脉压平均增加15mmHg,为适宜剂量，持续20d为-疗程。治疗后肾血流量、肾小球滤过率及尿量显著改善，血浆肾素、胰高糖素明显降低。研究者称奥曲肤，甲氧胺福林治疗I型HRS是-种有效安全的方法。 (3)乙酰半胱氨酸(NAC):为含SH-基氨基酸，能促进还原型谷胱甘肤合成，具清除自由基，抗氧化应激反应的作用。NAC开始剂量150mg/kg, 2小时静滴完，以后每日100mg/kg, 5d一组12例早期HRS患者治疗5d，血清肌酐明显下降，肌酐清除率，尿量和尿钠显著增加;治疗后3个月7例存活，其中2例接受肝移植。 5.连续性肾脏替代治疗(CRRT):是暂时性的支持疗法，对急、慢性肾功能衰竭有效，对HRS的疗效尚未确认。在可逆性急性肝衰竭并发HRS时，采用CRRT治疗，使患者度过肾衰的危重时期，一旦肝衰竭改善，HRS亦可随之缓解。终末期肝衰竭在接受肝移植的准备阶段，本法可作为过渡治疗。 6.经颈静脉肝内门体系统支架分流术(TIPS):TIPS已成功用于门脉高压所致 的反复上消化道大出血与难治性腹水。近年来有报道TIPS治疗HRS取得一定的效果，一组41例HRS经用TIPS后3,6,12和18个月的存活率，分别为81,,71,,48,和35,，而未作TIPS的患者仅10,存活3个月。但是作TIPS术后原发肝病仍然存在，术后并发肝性脑病和支架再阻塞的发生率相当高，因而其治疗HRS的效果，仍需进-步加以评价。 7.肝移植:HRS是严重肝病时肾脏的功能性衰竭，从理论上肝移植是治疗HRS的最佳选择。1995-1996年间作过深人调查发现，HRS作肝移植后3年存活率达60,，仅比原来没有HRS患者3年存活率68,稍低，但远高于未作肝移植的患者，后者3年存活率基本为0,。肝移植存在主要问题之-是HRS本身预后极差，许多患者等不到供肝已经死亡。 原发性肝癌 【临床表现】 1.症状肝癌无明显的早期临床表现，肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、腹部肿块等多为肝癌常见的中晚期症状。长时间的发热，上腹部肿块;右上腹突然剧痛而未能证实为胆囊炎、胆结石者;右肩痛按关节炎治疗无效者及不明原因的腹泻等等，应该引起注意。 对高危人群，即乙肝病毒携带者、慢性肝炎和肝硬化者,40岁以上的男性，应及时检测AFP、超声显像、CT等。有条件者应半年左右重复-次。 2.体征 (1)肝肿大:90,以上有肝肿大，质地坚硬，表面及边缘不规则，可触及大小不等的结节或巨块，大多伴有明显压痛，右上部肝癌常可致肝上界上移。左叶肝癌常在剑突下们及肿块。小肝癌常无明显体征。 号 (2)黄疽:由于肝细胞损害或由于癌块压迫或侵犯胆总管所致。-旦出现黄疽，表明病情已属晚期。 (3)腹水:门静脉主干癌栓引起，因肝癌结节破裂引起的常是血性腹水。在 腹水较多时或右上肝癌浸润横隔时可出现右侧胸水。 3.分期肝癌的临床分期按1977年国内制定的分期标准简单明了，易于执行。 ?期:无明显肝癌症状和体征。 ?期:超过工期标准而无fff期证据。 ?期:有明显的恶病质、黄疽、腹水或远处转移者。 国际抗癌联盟(UICC)1997年第5版原发性肝癌TNM分期如下:T1单个结节 ?2 cm，无血管侵犯 T2单个?2 cm，侵犯血管;或多个，局限-叶,2cm,未侵犯血管;或单个,2cm，未侵犯血管 T3单个,2cm，侵犯血管;或多个，局限-叶?2cm，侵犯血管;或多个，-叶内>2cm,伴或不伴血管侵犯 T4多个，超出-叶;或侵犯门静脉主要分支或肝静脉;或穿破内脏腹膜Nl 有局部淋巴结转移 M1有远处转移 4.组织病理学分级(G)GX无法分级 G1分化好 G2中度分化G3分化差 G4未分化 (化验检查和影像学检查(1)化验检查 5 1)甲胎蛋白(AFP):甲胎蛋白对肝细胞癌的诊断具有重要价值。凡AFP>500ug/L持续四周或AFP>200ug/L持续八周而无肝病活动证据，并排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，应高度怀疑肝癌，进一步通过医学影像学检查和病理诊断加以确诊。AFP检测在判断手术切除彻底性时具有重要参考价值。若手术切除彻底，AFP应在术后一个月内恢复正常。在术后随诊中，若AFP降至正常后又上升，则提示有肝癌复发或转移，但需排除肝病活动和肝脏再生。 2)异常凝血酶原(DCP):约70,的肝癌病人DCP>300ug/L 3) λ-L-岩藻糖昔酶(FUCA):肝癌病人的阳性率达70%-80,。 4) λ-谷氨酰转移酶同工酶?:肝癌的阳性率为25,-55,。 (2)影像学检查 1)超声显像(US):是最常用的肝癌诊断方法。肝癌的声象有四种:等回声、 高回声、低回声和混合型。1-2cm者检出率为50,-90,，2-3cm者检出率为80%-90,，3-5cm者检出率为85,-100,。 2)计算机体层摄影(CT):在我国已成为肝癌定位、定性诊断的常规检查方法。肝细胞癌的CT特征为:多血管型肿瘤，增强后的动脉相呈高密度区;而门脉相时则呈低或等密度区;门静脉和肝静脉癌栓在增强后的门静脉相时表现为充分增强的血管内有低密度区。 3)磁共振成像(MRI):肝细胞癌在MRI的表现为:在T1加权图呈低信号强度;肿瘤坏死、出血，呈高、低混合信号;纤维组织多的病灶呈明显低信号;分化好的和小肝癌呈等信号强度。 4)选择性肝血管造影(HA):其肝癌特征为:肿瘤血管;肿瘤染色;肝内动脉移位、扭曲、拉直或扩张;肿瘤包绕动脉;动静脉屡;肝内血管癌栓。 5)放射性核素显像:用毗哆醛5甲基色氨酸肝胆显像剂作延迟扫描，约60,的肝癌，尤其分化好的肝癌可能获得阳性显像。肝血池扫描有助于肝血管瘤与肝癌的鉴别。正电子发射体层摄影对肝癌的诊断，尤其对是否有肝内、外转移有帮助，但价格高昂，不便推广。 6)腹腔镜和经皮细针穿刺活检:需严格选择应用。肝穿刺属侵人性检查，有导致癌结节破裂出血，针道种植等潜在危险。 【治疗方案及原则】 1.外科切除 外科手术切除一直被认为是肝癌治疗的首选方法。一个直径小于5厘米的肝癌通常认为更适宜于根治术。直径大于10厘米的孤立肿瘤亦可行手术切除。除了肿瘤因素以外，肝功能亦是确定是否行肝切除的重要指标。 2.肝脏移植 直径小于5 cm的孤立性肝癌或3个以下直径小于3 cm的肝癌， 或伴有属Child's C级的肝硬化病人不适合作肝切除者，可考虑肝移植。 3.经动脉化疗栓塞(TACE)经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)是不能切除肝癌可选择的方法和肝癌切除术后的辅助治疗，常用化疗药物(阿霉素、顺铂和丝裂霉素)、碘油和明胶海绵微粒一起通过肿瘤的营养动脉注人。 4.放射治疗适用于不能切除或放疗后再切除。全肝放射治疗的疗效不理想，很少应用。近年来对肝癌原发灶作三维定向适形放疗(3DCRT)，已取得良好疗效。 5.内科治疗应用于不能切除、肝外转移和门静脉主干癌栓者。对原发性肝癌比较常用的药物首推氟尿嘧啶，还有阿霉素、顺铂和丝裂霉素。斑鳌制剂、三氧化二砷、紫杉醇和鬼臼毒均有-定疗效。联合化疗可提高疗效，但总的来说仍不理想。 6.局部消融治疗局部消融治疗是利用化学和物理(热、冷效应)作用来杀伤肝癌组织。这种疗法常常应用于瘤体直径小于5 cm的肝癌，且伴有慢性肝病或-般情况较差不适合手术的病人。 (1)经皮酒精注射治疗(PEI); (2)经皮醋酸注射治疗(PAD; (3)冷冻治疗; (4)微波凝固治疗(MCT); (5)激光治疗; (6)射频疗法(RFA); (7)经皮高功率聚焦超声治疗(HIFU)(8)电化学治疗。 125907.放射性 I种子源治疗和锝微球内放射均适用于不能切除的肝癌患者。 肠易激综合征 肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome IBS)是一种以腹痛或腹部不适为主要症状，伴随排便习惯改变为特征的功能性肠病。 一、病史采集要点 1.现病史:病史对IBS的诊断极为重要，病史询问务求详尽，包括发病过程，重点是发病的诱因，加重和减轻的规律，诱因包括饮食因素、精神紧张因素、劳累受凉等因素等;症状特征应注意询问腹痛/腹部不适的特点:性质、部位、发作时间(IBS患者很少发生夜间痛及夜间排便)、持续时间、缓解方式、发病过程中是否有变化，病程长短等。应详加询问腹痛/腹部不适与排便进食的关系，排便性状和频率，每次排便是否费力费事，是否伴有其它系统的症状，睡眠及精神状态。有无便血、体重下降、低热、腹泻便秘交替等器质性疾病症状。 既往史:注意有无甲状腺疾病史、既往肠道感染病史、腹部、盆腔手术史等。近期服药史特别是有腹泻、便秘副作用的药物。 2.个人史:成长过程中是否有精神创伤和躯体创伤史，目前的工作生活状况(是否有较大的压力，与同事、亲属包括夫妻间关系是否融洽)等。 家族史:是否有相似患者。 二、体格检查要点:该病体格检查通常无阳性发现，但体格检查是排除其他诊断的最初步骤，不应忽视。部分患者有自主神经失调表现，有时可在腹部触及乙状 结肠曲或左下腹有压痛。查体过程中不应忽视一些重点鉴别疾病的体征:如浅表淋巴结是否肿大、甲状腺大小、Murphy征、有无腹部包块、肠鸣音、肛门指诊等。也应特别注意病人的精神状况及心理特征，如有条件可进行心理素质评分(自评、他评)。 三、诊断与鉴别 1.诊断:根据罗马II标准，在过去12个月的时间内至少有3个月的(可以不连 )排便后好转;(2)续)的时间有腹部不适或疼痛，并具有以下特征中两项:(1 病情开始时与大便频率改变有关;(3)病情开始时与大便性状改变有关。支持IBS的症状包括(1)异常的大便频率;(2)异常的大便性状(硬的、松散的、水样的或粪球状);(3)异常的排便过程(急迫感、便不尽感、费力感);(4)黏液便;(5)腹部膨胀感。 2.主要需要鉴别的疾病包括 (1)消化道肿瘤:对于发病年龄在40岁以上，有肠道肿瘤家族史、新近发病、或有过便血史者应特别注意除外癌的可能。 (2)以腹泻为主者，主要与炎症性肠病、肠道感染、结肠憩室、乳糖不耐受、慢性胰腺炎、吸收不良综合征、以及甲状腺功能亢进症等疾病相鉴别，通过实验室检查、结肠镜检查等有助于鉴别诊断。钡灌肠或结肠镜检查发现憩室、结肠息肉等并不能排除IBS。 (3)对于腹痛位于上腹部或右上腹，餐后腹痛明显者应与胆系及胰腺疾病相鉴别。对于腹痛位于下腹部，伴有或不伴排尿异常或月经异常者，应与泌尿系统疾病或妇科疾病鉴别。腹痛位于脐周者与肠道蛔虫症鉴别。位于剑突下者，应与消化性溃疡、慢性胃炎等鉴别。有手术史者注意肠粘连可能。 (4)对于以便秘为主的患者，应与药物不良反应所致的便秘、习惯性便秘及结直肠器质性疾病相鉴别。 (5)对老年人作出IBS的诊断应更加谨慎，要更多地考虑和排除结肠癌、憩室病、缺血性肠炎以及单纯性便秘所致的并发症等鉴别，结肠镜或钡灌肠应为必需检查。 (6)甲状腺疾病、糖尿病、内分泌肿瘤等疾病应通过相应实验室检查与IBS鉴别。 四、医嘱要点 1、一般医嘱要点 IBS患者住院往往是为了明确诊断和加强治疗，入院初可予对症处理，如腹痛症状为主可予钙离子通道阻滞剂，如匹維溴铵(得舒特)，腹泻患者可予肠道黏膜保护剂、肠道菌群调节剂等治疗，需要时也可予止泻剂。便秘患者予缓泻剂如乳果糖等药。 2、辅助检查:通常血尿便常规、便潜血、血沉、血生化、血糖、甲状腺功能等是IBS的初筛项目，根据情况，可选择粪便培养、虫卵检查等除外细菌性肠炎和肠道寄生虫感染，选择肠镜或钡灌肠、小肠造影以及腹部B超、CT等检查除外器质性疾病。直肠肛管测压检查、直肠感知性试验等有助于了解患者发病机制,对治疗提供指导。 五、治疗计划 根据2003年广州中华医学会消化病分会“肠易激综合征诊治共识意见”，IBS的治疗原则首要是要消除患者的顾虑，建立良好的医患关系，取得患者的信任。然后是改善症状，提高患者的生活质量。根据患者主要症状的类型对症治疗，根 据症状的严重程度分级治疗:?基础:建立良好的医患关系(解释疾病性质，寻找诱因并予祛除);?轻度:改变生活方式及调整饮食习惯;?中度:对症治疗(针对肠道运动与感觉的药物);?重度:抗抑郁药、心理行为治疗(因人、病情而异) 结肠息肉 结肠息肉是指大肠粘膜表面隆起性病变的总称，仅表示肉眼外观，不表示组织学含义。 主要包括非瘤性息肉及瘤性息肉。瘤性息肉包括腺瘤和息肉样癌。腺瘤中绒毛状腺瘤癌变率最高，有达10,18%，混合性腺瘤达6%,8%，管状腺瘤最低达2%,3%。腺瘤性息肉公认为癌前病变，所以发现后应予切除。结肠息肉住院患者拟接受内镜下高频电切治疗。 一、病史采集要点 现病史:结肠息肉患者大多无临床症状，少数患者可出现腹痛、腹胀、便秘、腹泻、黏液便甚至便血等。直肠息肉注意有无脱肛表现。对患者的排便习惯应加以了解。一些遗传性息肉病如家族性息肉病 (Familial Adenomatosis Polyposis) 癌变率较高，可有便血、腹泻，有时可有有贫血，体重下降等。Gardner综合征有皮肤、骨骼病变;Turcot综合征有中枢神经系统病变;少年性息肉病综合证 (Juvenile polyposis syndrome)有其他器官发育不良表现;Peutz-Jeghers综合征可合并其他系统肿瘤等。应注意了解患者是否有相应症状。结肠息肉发病的因素主要包括遗传因素和环境因素，注意环境因素的相关性疾病如糖尿病、高血压病，有无其他系统肿瘤如乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等相应疾病的症状。由于患者需接受电切治疗，注意询问患者有无鼻衄、牙龈出血等。 既往史:由于住院结肠息肉患者主要目的进行结肠镜下高频电凝切除术，应特别注意患者有无严重心脏病史、脑血管病史、有无安装心脏起搏器、体内有无金属异物、是否长期服用抗凝剂等。有无息肉发生的一些危险因素如胆囊切除术后、放射线接触史等。 个人史:吸烟史、饮酒史、工作方式(静坐性、运动性)、饮食习惯等。 家族史:有无同类疾病史，其它器官肿瘤发病情况。 二、体格检查要点 注意浅表淋巴结、皮肤有无出血点、淤斑、色素沉着、有无皮样囊肿;注意腹部体征，有无包块、肠鸣音活跃否。有无心脏异常体征。骨骼系统有无畸形、叩压痛等，有无神经系统体征。 三、诊断鉴别诊断 息肉患者经结肠镜检查证实，应追问病理结果，如合并其它系统疾病应注意除外结肠息肉病可能。也应注意患者有无肠梗阻或不全肠梗阻可能。 四、一般医嘱要点:便秘患者应予缓泻剂治疗，有其它系统疾病者积极治疗，特别是高血压患者应积极控制血压在正常范围内。息肉电切术后应根据电切情况，给予禁食、流食、半流食等相应处理，必要时给予止血、抗感染等处理。息肉电切前肠道清洁应选避免使用甘露醇，肠道准备应彻底，避免电切时肠道积存沼气，发生爆炸。 辅助检查:血常规、血型、血凝分析、肝肾功能，表面抗原，抗HIV等，心电图检查。 五、远期随访计划 根据病理结果及息肉切除情况，患者应在息肉切除术后三月到一年内复查结肠镜检查，如术后病理发现已癌变，应及时通知患者本人或家属，确定进一步治疗及 随访方案。息肉患者平时治疗可予肠道菌群调节剂、便秘患者可予缓泻剂。有报道非甾体类消炎可预防结肠腺瘤发生。但上述治疗均非必需，患者饮食应以高纤维素，高微量元素为主、避免高脂饮食。 急性胆囊炎 入院评估 一(病史采集及查体要点 症状 (1) 胆绞疼:右季肋部或上腹部突发性绞疼或持续性剧痛阵发性加重，(2) 常于脂餐或饱食后发生，(3) 疼痛可向右肩或右肩胛下角放射，(4) 伴发热、恶心等。 (5) 黄疸:10%-15%的患者出现黄疸，(6) 提示可能同(7) 时存在胆总管梗阻。 ) 全身症状:80%患者有中度发热。当发生化脓性胆囊炎或合并胆道感染时(8 可出现寒战、高热及烦躁、谵妄等。 (9) 可并发胆囊坏疽、胆囊穿孔及胆管炎。 体征 -25%病人可触及肿右上腹压疼，Murphy征阳性，可有腹肌肌紧张、反跳疼。15%大的胆囊。 二(鉴别诊断 急性阑尾炎、急性胃炎、消化性溃疡、胃或十二指肠穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫病、肝脓肿、肝癌和右肾绞痛等。此外还需与急性心肌梗死、右侧胸膜炎和肺炎等鉴别。 医嘱要点: 一般医嘱 消化科护理常规,视病情予以?--?级护理;禁食或低脂饮食。 (2)辅助检查 化验检查 血、尿、便常规，血沉，急诊八项，生化20，血、尿淀粉酶，必要时心肌酶学检查。 特殊检查 A( 腹部B超:B超可见胆囊增大，形态饱满，胆囊壁水肿， 不光滑，腔内可见结石影。部分病人胆结石落入胆总管造成梗阻可出现肝内外胆管扩张、在胆总管内可探及结石影。B超还可辅助鉴别a.急性胰腺炎B超可表现胰腺肿大，边缘毛糙，回声减低或不均，部分病人可有胰周积液，假性囊肿形成;b.右肾结石;c.部分阑尾炎;d.肝脏病变如急性肝炎、肝脓肿、肝癌等。部分急性胰腺炎病人可以胆总管结石嵌顿为病因，B超上可表现胆结石和胰腺炎。 B( ECG:胆囊病变可影响冠脉血供。急性胆囊炎者可有T波倒置、各种期前收缩等。需注意老年人原有冠心病者，患胆石后可使病情加重，甚至并发心肌梗死。因此出现Q波或ST段上升者，不应用本病解释，应进一步检查。 C( X线平片:胸片可辅助鉴别右侧胸膜炎和肺炎。腹平片有助于鉴别胃或十二 指肠穿孔。口服胆囊造影不宜于急性期进行，静脉胆囊造影有助与急性胰腺炎鉴别，但目前用的不多。 D( 腹部CT:有助于鉴别急性胰腺炎、肝脏及其他腹腔脏器病变，由于不受肠腔内气体干扰及病人肥胖因素的影响，故与B超联用有助于提高病变检出率。 E( 胃镜或钡餐检查:某些胃及十二指肠疾病也可造成剑下、右上腹及后背不适，可通过胃镜或钡餐检查鉴别。 (3)治疗计划 ?禁食或低脂饮食，静脉补充液体和电解质。 ?应用可经胆道排泄的抗生素如利复星、舒普深及抗厌氧菌抗生素如甲硝唑静点。可适当应用解痉镇痛药物。 手术治疗:化脓性胆囊炎病人具有寒战、高热、腹肌明显紧张等情况，应尽早手术以防穿孔或发生休克。特别是触到张力很高的胆囊者，穿孔危险较大，更宜早行手术。胆囊穿孔伴弥漫性腹膜炎者应行紧急手术以挽救生命。对于无紧急手术指征者，可待急性炎症消退3个月后择期行手术治疗。 病程观察 如高热不退、黄疸加重、腹部压痛或肌紧张范围扩大或程度加重，应改行手术治疗。 慢性胆囊炎 入院评估 病史采集及查体要点 1( 本病大多慢性起病， 也可由急性胆囊炎反复发作所致。 2( 以往由胆绞痛病史。 3( 症状:反复发作性右季肋部隐痛，呈持续性，多于1,6小时后自行缓解，可伴餐后上腹饱胀、嗳气、呃逆、脂餐不耐受等。 4( 体征:右上腹压痛，有时可扪及囊性包块。 鉴别诊断 慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胰腺炎、相关肝脏疾病如肝脓肿、肝癌、相关右肾病变等。 医嘱要点 (1)一般医嘱 消化科护理常规,视病情予以?--?级护理，低脂饮食。 (2)辅助检查 ?化验检查 血、尿、便常规，血沉，急诊八项，生化20，血、尿淀粉酶，必要时心肌酶学检查。 ?特殊检查 腹部B超:常能显示胆囊结石或胆囊萎缩、胆囊壁增厚、粗糙等炎症表现。并有助于鉴别肝脏、肾脏及胰腺疾病。 腹部X线平片:可显示阳性结石及胆囊钙化征象。口服胆囊造影见胆囊显影浅淡 或不显影，脂餐后显影的胆囊收缩不良(不足50,)。 十二指肠引流:必要时做。 ECG:有助于鉴别心脏疾病。 胃镜或钡餐检查:有助于鉴别胃及十二指肠疾病。 腹部CT:可与B超配合鉴别肝脏、胰腺及其他腹腔脏器病变。 (3)治疗计划 1 低脂饮食 2 口服3 消炎、利胆及溶石等药物，4 如喹诺酮类、熊去氧胆酸等。 5 手术治疗:慢性胆囊炎伴有胆石或慢性胆囊炎反复6 发作者可行胆囊切7 除术。 病程观察 对于慢性胆囊炎患者可定期B超复查。 消化道出血 消化道出血是很多疾病的临床表现或并发症之一，对任何消化道出血的诊疗原则是:?迅速初步了解出血形式，迅速评估患者血流动力学状况，必要时立即给予相应的复苏治疗;?随后进行出血的定位、定性;?止血治疗和预防再出血治疗。 按出血缓急分为:?慢性隐性出血:肉眼观察见不到血，但便潜血试验阳性;?慢性显性出血:有呕血、黑便或便血，但无血流动力学障碍表现;?急性大量出血:有呕血、黑便或便血，并伴有血流动力学障碍。 消化道出血有4种表现形式:呕血、黑便、便血、潜血。 上消化道出血 上消化道出血是指发生于屈氏韧带(Treitz)以上的出血。最常引起上消化道出血的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、食管贲门粘膜撕裂综合征等。 【入院评估】 一、病史采集要点 1(现病史 ?呕血、黑便发病时间、颜色、频度、量及其演变过程;出血后有无周围循环衰竭的相关症状伴发，如乏力、头晕、晕厥、心慌、气短等;既往有无类似出血发作。 ?发作出血前有无上消化道症状发作，如上腹痛、恶心、呕吐、反酸、烧心、大便习惯改变、黄疸等，以及它们在出血后的变化;有无消化性溃疡、肝硬化、应激状态等病史。 ?有无发病诱因，如剧烈呕吐，饮酒，服用NSAIDs、含有利血平的复方降压药、抗凝血药等。 ?有无进食动物血，服用碳粉、铁剂、铋剂等。 ?出血前后有无发热，食欲、体重、小便性状的改变，有无鼻衄、牙龈出血等。 ?入院前的诊治措施及其效果。 2(既往史:有无肝病、糖尿病、高血压、冠心病、心肺功能不全、脑血管病、 肾功能不全、凝血功能障碍、手术等病史。 3(个人史:有无药物过敏、酗酒、血吸虫流行区长期居住史等。 4(家族史:直系亲属中有无类似发作史。 二、体格检查要点 1(首先检查生命体征，尤其是血压、心率;注意神志情况，有无神志淡漠或不清。 2(有无巩膜黄染。 3(皮肤粘膜检查:有无皮肤、粘膜苍白;有无面色晦暗，蜘蛛痣，肝掌等。 4(有无浅表淋巴结肿大，尤其注意有无锁骨上肿大淋巴结。 5(腹部检查:有无腹壁静脉曲张，有无压痛、肿块及其部位和范围，有无肝脾肿大，有无移动性浊音，有无血管杂音以及肠鸣音强弱等。 三、诊断及鉴别要点 1(诊断要点 ?拟诊上消化道出血:有呕血、黑便表现，尤其是有呕血者，可作出上消化道出血的诊断。若患者发作出血前有消化性溃疡、肝硬化等病史或有其典型症状，更支持上消化道出血的可能。提示上消化道出血的表现还有肠鸣音增强、血BUN增高。注意排除呼吸道出血，即咯血，排除口、鼻、咽喉部出血，排除大便变黑的其它原因，如动物血、碳粉、铁剂、铋剂等。 ?拟诊出血的最可能原发病，如十二指肠溃疡合并出血、食管胃底静脉曲张破裂出血等。 ?失血性休克:若有周围循环衰竭，应做出诊断。 ?失血性贫血:根据血色素进行轻、中、重度划分。 2(鉴别诊断 ?下消化道出血:下消化道出血一般为鲜红色或暗红色血便，不伴呕血。部分上消化道大出血也可表现为暗红色血便，部分下消化道出血也可呈柏油样黑便。若患者无呕血，有时上、下消化道出血很难区分开来，紧急情况下可借助胃管鉴别。 ?出血病因鉴别:食道胃底静脉曲张破裂出血有肝硬化门静脉高压病史或其临床表现，但肝硬化门静脉高压患者溃疡病发病率相当高，同样可以导致出血。消化性溃疡出血大多在出血前有典型溃疡病发作史，但要注意无痛性溃疡的可能。急性胃粘膜糜烂出血一般有服用NSAIDs等药物史或有应激状态史。胃癌可能有消瘦、触及上腹包块等表现。食管贲门粘膜撕裂综合征发作前有明显的呕吐或干呕史。血管性病变如Dieulafoy病发作出血前无上腹部症状和体征。 【医嘱要点】 一、一般医嘱 1(消化内科护理常规，依出血程度和周围循环情况给予特级护理、?,?级护理。 2(饮食:禁食(活动性出血期间)，出血停止后据原发病给予相应饮食。 3(记出入量(活动性出血和禁食期间)。 4(卧床休息(活动性出血期间，尤其是有周围循环不稳定和有贫血症状者)。 5(吸氧(有周围循环不稳定和贫血症状者)。 6(导尿(必要时) 7(持续心电监测(心率、血压、氧饱和度)或定时测血压、心率等(有周围循环不稳定或近期再出血高危险者)。 8(病重或病危通知(结合原发病有休克或中、重度急性贫血者或再出血风险较 大、预后较差者)。 二、辅助检查 1(化验检查 ?血常规+网织红细胞，便常规+便潜血，尿常规+尿八项，血沉，血型。 ?生化20，电解质分析，抗体过筛，血凝分析，HBsAg，抗-HIV，抗-HCV，抗-Hp，输血者检查血梅毒抗体。 ?消化道肿瘤过筛指标(根据不同的病因考虑)，如CEA，CA19-9，CA242，AFP等。 ?怀疑有肝病者做血P?P、?型胶原、乙肝?(乙肝五项)、HCV-RNA等。 2(其它常规检查 心电图、胸部正位片、腹部超声。 3(特殊检查 ?胃镜检查:首选，待周围循环稳定时尽快检查，有诊断、治疗、预测再出血的作用。 ?其它与诊断病因有关的检查，如上消化道钡餐、血管造影、腹部CT、同位素检查等根据需要选用。 三、治疗计划 (一)失血性周围循环衰竭的复苏治疗 1(补液和吸氧 有周围循环衰竭者应立即进行复苏治疗，首先开放静脉通道(根据病情可开放多达2,3条)，尽快输入盐水(或糖盐水)或乳酸林格氏液或血浆代用品(706代血浆)等稳定生命体征。危重者予中心静脉插管，有利于快速补液和监测中心静脉压。在稳定生命体征后要注意防止补液过量，尤其是有心肺功能不全患者更应小心。失血性休克患者迅速补充1000ml液体一般不会引起补液过量。经鼻导管或面罩吸氧(根据失血程度和速度选择高、低流量)。 值得注意的是，失血性休克原则上不宜使用升压药物，而应尽快补充血容量。 2(输血 有输血指征者应尽快交叉配血，根据急性失血的情况决定输血量。输血的指征是:?补充血容量治疗的同时仍继续大出血者;?有休克者;?有组织缺氧表现者(如诱发心绞痛);?血色素水平低于70g/L或血球压积低于20,,25,，再发大出血风险较大者。 肝硬化病人宜用新鲜血，非肝硬化病人无凝血功能障碍者可以输入压积红细胞。 输血后15,30分钟复查血常规。 (二)止血治疗 1(食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 任何上消化道大出血患者应尽快确立有无食管胃底静脉曲张破裂出血可能，因为本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性。 ?降低门静脉压力:可以用垂体加压素0.1,0.4U/min持续静脉输注，注意其副作用，可能引起腹痛、脏器缺血、血压增高等，有高血压及心、脑血管病变者不宜使用。或生长抑素类似物如善宁?25μg/h持续静点，首次应用时应予100μg静脉小壶注入。 ?改善凝血功能:可以交替输入纤维蛋白原或凝血酶原复合物，静脉应用VitK3等。 ?抑制胃酸分泌 ?三腔二囊管压迫:对以上治疗效果不佳者应及时应用。 ?出血曲张静脉的硬化或套扎治疗。 ?放射介入治疗:TIPS、栓塞胃左静脉。 ?外科治疗。 2(非食道静脉曲张出血的止血治疗 止血措施主要有: ?抑制胃酸分泌:根据情况可以用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如高舒达(20mg静脉小壶，Bid)、洛赛克(40mg加入100ml生理盐水静点30分钟，Qd或Bid)。 ?口服止血药:如凝血酶500,1000U加入20ml生理盐水定时口服，对弥漫性病变出血可能有效。或云南白药1g，Qid等。 ?内镜治疗:由专业医生决定。内镜所见有活动性出血或暴露血管的溃疡可选用热探头、高频电凝、微波或注射治疗等。 ?手术治疗:内科积极治疗仍大量出血不止危及病人生命，须急请外科会诊，决定手术治疗。 ?介入治疗:由专业医生决定。无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行局部血管垂体加压素滴注或血管 栓塞治疗。 3(预防再出血治疗 治疗原发疾病。 【病情观察】 判断活动性出血停止或基本停止的指标有:?患者呕血消失，便血消失或转成黑便，黑便由不成形转成形，黑便量逐渐减少，黑便颜色逐渐变浅直至消失;?一般状况和生命体征(神志、心率、血压、呼吸、尿量)稳定，无体位性低血压;?血色素或血球压积保持稳定，无进行性下降;?有血BUN升高者逐渐恢复正常;?增强的肠鸣音逐渐恢复正常;?大便潜血转阴说明出血完全停止。对以上指标应结合应用，综合分析。若出现与以上指标相反的情况，说明仍有活动性出血或再出血发作。但要注意，即使出血停止，黑便完全排出可能需要多达数天时间。 严密监测生命体征、尿量、神志等，观察出血情况，定时监测血常规，根据情况复查便常规和大便潜血等。 【预后估计】 除食管胃底静脉曲张破裂出血外，绝大部分(约80,,85,)急性上消化道出血短期内可自然停止，仅有15,,20,患者持续出血或反复出血。应早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并加强监护和积极治疗。提示预后不良危险性增高的主要因素有:?高龄患者(,60岁);?有严重伴随病(心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等);?出血量大或短期内反复出血;?特殊病因和部位的出血(如食管胃底静脉曲张破裂出血);?内镜下消化性溃疡有活动性出血或有近期出血征象表现如血管暴露及有血凝块附着的溃疡。 下消化道出血 下消化道出血主要来源于大肠，尽管小肠(仅指空肠和回肠)出血少见，但小肠出血诊断最困难。下消化道出血最常见的病因是大肠癌和大肠息肉，其次是肠道炎症性病变。 【入院评估】 一、病史采集要点 1(现病史 ?便血的发病时间、颜色、频度、量及其演变过程;出血后有无周围循环衰竭的 相关症状伴发，如乏力、头晕、晕厥、心慌、气短等;既往有无类似出血发作。?便血与大便的关系:是纯血便，与大便混杂，凝血块，还是血水样腹泻，有无粘液脓血便。 ?出血与大便的混合程度:是附于大便表面，与大便不均匀混杂，还是均匀混合。 ?发作出血前有无消化道症状发作:如腹痛、腹泻、便秘及大便习惯改变等，以及它们在出血后的变化;既往有无下消化道疾病史，如溃疡性结肠炎、痔疮、肛裂等。 ?有无发病诱因:如不洁饮食史，服用阿莫西林、抗凝血药，腹部放射治疗等。 ?有无对大便颜色有影响的食物或服用特殊药物史等。 ?出血前后有无发热，食欲、体重、小便性状的改变，有无鼻衄、牙龈出血等。 ?入院前的诊治措施及其效果。 2(既往史:有无肝病、糖尿病、高血压、冠心病、心肺功能不全、脑血管病、肾功能不全、血液病、内风湿疾病、手术等病史。 3(个人史:有无药物过敏、血吸虫流行区长期居住史等。 4(家族史:直系亲属中有无类似发作史和结肠癌等。 二、体格检查要点 1(首先检查生命体征，尤其是血压、心率;注意神志情况，有无神志淡漠或不清。 2(皮肤粘膜检查:有无皮肤、粘膜苍白;有无皮疹或紫癜等，有无口唇粘膜黑斑。 3(有无浅表淋巴结肿大。 4(腹部检查:有无压痛、肿块及其部位和范围，有无血管杂音以及肠鸣音强弱等。 5(肛门直肠检查:有无痔疮、肛裂，直肠指诊有无肿块或结节等。 三、诊断及鉴别要点 1(诊断要点 ?拟诊下消化道出血:便血者应首先考虑下消化道出血，尤其是无明确上消化道出血征象，而有中、下腹部症状和发作便血前有明显大便习惯、大便性状改变者。无呕血的黑便患者，上消化道检查未发现明确病变时，亦应考虑下消化道出血可能。 注意排除特殊食物或药物等引起大便颜色呈暗红或鲜红的情况。 ?拟诊出血的最可能原发病，如结肠癌、溃疡性结肠炎、感染性、缺血性肠炎等。 ?失血性休克:若有周围循环衰竭，应做出诊断。 ?失血性贫血:根据血色素进行轻、中、重度划分。 2(鉴别诊断 ?上消化道出血:见《上消化道出血》 ?出血病因鉴别:大肠癌以老年人多见，可能伴有体重下降、大便习惯改变，有的可触及腹部包块。溃疡性结肠炎一般为血水样便血，且发作便血前多有粘液脓血便，多有里急后重，有的有腹痛和发热，直肠受累最多见。缺血性肠炎多以左下腹痛、发热、便血起病，主要见于老年人，病变一般不累及直肠。感染如出血 性大肠杆菌(O157:H7)感染多有发热、腹泻等，有的有溶血及肾功能损伤，往往有不洁饮食史。息肉、血管病变、憩室发作出血前无任何临床表现。青少年便血者多注意Meckel憩室、幼年性息肉等。 【医嘱要点】 一、一般医嘱 与《上消化道出血》部分相同。 二、辅助检查 1(化验检查 ?血常规+网织红细胞，便常规+便潜血，尿常规+尿八项，血沉，血型。 ?生化20，电解质分析，抗体过筛，血凝分析，HBsAg，抗-HIV，抗-HCV，输血者检查血梅毒抗体。 ?消化道肿瘤过筛指标(根据不同的病因考虑)，如CEA，CA19-9，CA242，AFP，CA125等。 ?根据病情还可做大便培养，大便找阿米巴，肥达氏反应等。 2(其它常规检查 心电图、胸部正位片、腹部超声。 3(特殊检查 ?结肠镜检查:首选，待周围循环稳定时尽快检查，有诊断、治疗出血的作用。 ?其它与诊断病因有关的检查，如钡剂灌肠、小肠造影、小肠镜检查、血管造影、腹部CT、同位素检查等根据需要选用。 三、治疗计划 (一)失血性周围循环衰竭的复苏治疗 与《上消化道出血》原则相同 (二)止血治疗 除非是较大量出血，下消化道出血大多不需要特殊的止血措施，伴随着原发病的治疗多可自行止血。 1(凝血酶保留灌肠有时对左半结肠弥漫病变的出血有效。 2(血管活性药物应用:加压素、生长抑素静脉滴注可能有一定作用，剂量参见《上消化道出血》。注意缺血性肠炎等缺血性疾病禁忌使用加压素等缩血管药。 3(内镜下止血:结肠镜检查发现出血病灶，可进行内镜下止血。病变广泛的可局部喷洒止血药物(如凝血酶)，病变局限的可采用注射疗法、高频电凝、微波、热探头、激光、钛夹。 4(放射介入治疗:动脉造影后动脉滴注加压素0.1,0.4U/min。加压素无效病例可作超选择性插管，在出血灶注入栓塞剂，但主要缺点是可能引起肠梗塞，拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。 5(紧急手术治疗:经内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。 (三)病因治疗:根据不同病因可选择药物、内镜或择期外科手术治疗。 胃食管反流病gastroesophageal reflux disease,GERD 胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)，Barrett食管(Barrett esophagus)等，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。 【入院评估】 一( 病史采集要点 1. 现病史 病史较长，有反复发作的特点。 (1).临床表现 1)、反流症状 反酸常伴烧心，特征性表现为烧心感觉自下向上涌动。多在餐后特别的饱餐后、平卧或躯体前屈时易出现，在咽喉部及口腔内留着一种酸味和苦味，也有造成口臭味觉减退。可有反食。 2)反流物刺激食管引起的症状:餐后1h出现胸骨后或剑突疼痛，躯体前屈或用力摒气时加重。吞咽痛和吞咽困难，常为间歇性、非进行性加重，不仅进固体食物，进流质饮食也会出现。 3)食管以外刺激的临床表现 如咳嗽、哮喘及咽喉炎。但反流引起的哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽和气喘。反复发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维 化。 (2)并发症:上消化道出血，食管狭窄，Barrett 食管为食管腺癌的主要癌前病变。 (3)注意询问腹痛发作的体位，时间，与进餐的关系。 (4)GI，胃镜，食道测压，24小时食道、胃pH监测结果。 二、体格检查要点 无特征性表现。 三、诊断及鉴别诊断 1. 诊断要点 (1)有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎的表现，并排除其他病因的食管炎可诊断。 (2)有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内镜诊断依据，但24h食管pH临测提示胃食管反流或用质子泵抑制剂试验性治疗(奥美拉唑20mg，每天2次，连服7天)疗效显著者可诊断。 (3)对症状不典型患者应需结合内镜检查、24h食管pH监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析作出诊断。 2.鉴别诊断 (1)与其他病因的食管炎、消化性溃疡、各种原因的消化不良、胆道疾病、贲门失弛缓症以及食管癌等相鉴别。 (2)以胸痛为主要表现得应与心源性胸痛和其它非心源性胸痛进行鉴别，酷似心绞痛者应作心电图和运动试验。 (3)对发哮喘为主要表现者，应与支气管哮喘鉴别。 【医嘱要点】 一( 一般医嘱 1. 护理:消化内科护理常规，视病情轻重给予II,III级护理。 2. 一般治疗 首先应改变生活方式和饮食习惯。避免餐后平卧和睡前2h内进食。睡时将头抬高10—20cm，可减少胃食管反流，肥胖者须减轻体重，忌烟忌酒， 慎用或停用抗胆碱能药物、多巴胺受体激动剂、钙离子通道阻滞剂等以免降低LES压。告诫患者不要穿紧身衣服和束紧采带，以免增加腹压诱发反流。 二(实验室和物殊检查 1. X线检查 平卧或头高低脚高位进行吞钡X线透视是了解有无胃食管反流的简易方法，但诊断敏感性不高，在轻型病人常无阳性发现。在反流性食管炎可见下段食管粘膜皱襞粗乱、食管蠕动减弱，运动不协调或不规则收缩。该项检查还可发现是否合并食管裂孔疝、贲门失弛缓症及食管肿瘤等病变。 2.内镜检查 内镜检查是诊断反流性的食管炎的重要手段，能直接观察食管粘膜炎症程度和有无并发症。结合病理活检有利于明确病变性质。约半数以上胃食管反流病者内镜下可见食管粘膜充血、糜烂、溃疡等现变，但相当部分患者有胃食管反流病的症状，而内镜检查无反流性的食管炎表现此类胃食管反流病称为内镜阴性的胃食管反流病。 3(24h食管pH连续监测 有助于明确在生理活动状态下有无过多的胃酸食管反流，也有助于阐明胸痛与酸反流的关系。目前常用的观察指标24 h食管内pH,4的百分比，pH,4的次数，持续5min以上的次数以及最长反流持续时间。为避免出现假阳性或假阴性，检查前3日应停用制酸剂和促胃肠动力药。该项检查对胃酸分泌过低和碱性胃食管反流无诊断价值。D级食道炎此项检查相对禁忌。 能显示LES压和一过性LES松驰，了解LES的功能状态有一四、食管测压检查 定价值，但由于在正常人与胃食管反流者二组测得的LES压值有重叠，仅作为辅助性诊断方法。D级食道炎此项检查相对禁忌。 三(治疗计划 1(抑酸药物 抑酸剂可抑制胃酸分泌，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性反流物对食管粘腊的损害。推荐质子泵抑制(PPI)如奥美拉唑20mg，每日1次，或兰索拉唑30mg，每日1次。严重者可每日2次用药。其他选用H2受体拮抗剂(H2RA)如雷尼替丁150mg，每日2次，高舒达20mg，每日2次。 2(促胃肠动力药物 这类药物的作用是增加LES压，改善食宇航局蠕动功能，促进胃排空，减速少胃食管反流，改善患者症状。主要适应于轻、中度食管反流病患者。目前，临床多选用吗叮林，常用剂量5—10mg，每天3—4次，疗程8—12周。亦可与抑酸药和用。 3.治疗方案:多推荐选用PPI正规治疗4-8周，可长至12周，根据病情可联合使用促动力药，粘膜保护剂等。之后抑酸药减半量3个月左右。维持期可改为按需给药，质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂以及西沙必利均可用于维持治疗，其中以PPI效果最佳，以调整至患者无症状的最低剂量为最适剂量。有胆汁反流者可同时使用胆汁吸附剂，如铝碳酸镁。 (三)抗反流手术治疗 适用于抑酸治疗有效的患者。一般采用胃底折叠术，如同时合并食管裂孔疝，可进行裂孔修补及抗反流术，重建食管的抗反流机制。抗反流手术指征:?严格内科治疗无效;?有严重的并发症且内科治疗无效。近年来，开展的腹腔镜下胃底折叠手术，内镜下贲门粘膜缝扎术近期疗效满意，但远期疗效有待进一步观察。 (四)并发症治疗 1(食管狭窄:内镜直视下食管扩张治疗，但扩张术后仍需药物维持治疗或抗反流治疗。 2(Barrett食管 治疗措施:?质子泵抑制剂治疗及长程维持治疗;?有指征者可考虑抗反流手术;?内镜下清除Barrett食管治疗，一般采用内镜下激光和多 极电凝疗法。据报道近期有效，但远期疗效尚未肯定;?Barrett食管合并重度异型增生者一般主张食管部分切除。Barrett食管癌变按食管癌治疗。 【病程观察】 病情观察 (1) 胸痛、反酸、烧心症状缓解情况 (2) 复(3) 查胃镜或GI检查食道炎愈合情况。 (4) 哮喘、咽喉炎缓解情况 疗效分析和处理 1. 推荐PPI治疗，2. 始常规量一日一次，3. 7-14天症状不4. 缓解量可加倍5. 。 6. 常规疗程8周要足，7. 逐渐减药，8. 避免突然停药。 9. 此病易复10. 发，11. 可采用维持治疗，12. 最低剂量按需给药。 13. 定期复14. 查胃镜，15. 预防Barrett食管。 【预后评估】 多数预后良好。重度食道炎发展为Barrett食管为癌前病变。 炎症性肠病 炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是指病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)、克罗恩病(Crohn’s disease，CD，也翻译为克隆氏病)和未定型结肠炎，临床上炎症性肠病主要是指前两种疾病。溃疡性结肠炎病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层，多自直肠开始，可逆行向结肠近段发展，连续分布，可累及全结肠，甚至末段回肠。克罗恩病可累及消化道从口腔至肛门的任何部位，呈节段性、非对称分布，为慢性肉芽肿性炎症。在疾病早期，个别炎症性肠病患者可能暂时很难明确是溃疡性结肠炎还是克罗恩病，此时可称为未定性结肠炎。炎症性肠病的临床病程常呈缓解,复发相交替的慢性过程，甚至终生不愈，严重影响患者的生活质量，应重视对该病的规范化诊治。 【入院评估】 一、病史采集要点 9、 现病史 1 起病情况及主要症状:首发症状(如腹泻、便血或腹痛)发生时间，2 起病缓急，3 持续时间、以及可能的诱因。主要症状的特点，4 如溃疡性结肠炎患者腹泻为慢性、便中带血、抗菌素治疗无效或效果不5 显著。 6 重要的伴随症状:是否有发热以及胃肠道外的表现如关节症状、皮疹等。克罗恩病患者还应询问是否有肛周病变。 7 既往腹部B超、内镜等影像学检查结果。 8 询问主要治疗的药物，9 剂量、疗程、疗效以及副作用，10 尤其是复11 发的患者，12 应仔细询问即往服13 用激素及SASP的剂量、疗程、减药的过程以及维持治疗的情况。 10、 既往史:是否伴随其他自身免疫性疾病。 11、 家族史:直系亲属中中有否类似发病情况。 二、体检要点 注意腹部检查有否压痛、反跳痛，肠鸣音是否有改变。还应注意是否有贫血、关 节病变、是否有皮疹，罗恩病患者还应注意是否有肛周病变、腹部包块。 三、诊断与鉴别诊断 (一)诊断标准 溃疡性结肠炎的诊断是一个排它性诊断，在确诊前应除外导致慢性腹泻的其他疾病。2000年全国炎症性肠病学术会议重新修订了1993年制定的诊断标准，诊断标准要求符合如下条件: 临床表现 有持续或反复发作的腹泻、粘液血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、口腔及肝胆等肠外表现。 结肠镜检查 病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为: ?血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、质脆、出血及脓性分泌物附着。亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状。 ?病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡。 ?慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉、桥形粘膜等。 钡剂灌肠检查 主要表现为 ?粘膜粗乱及(或)颗粒样改变; ?肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损; ?肠管短缩，结肠囊袋消失呈铅管样。 病理学检查 有活动期与缓解期 (1) 活动期 ?固有膜内弥漫性、慢性炎性细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润; ?隐窝急性炎性细胞浸润，尤其上皮细胞间中性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有层; ?隐窝上皮增生，杯状细胞减少; ?可见粘膜表层糜烂、溃疡形成，肉芽组织增生。 (2) 缓解期 ?中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少; ?隐窝大小形态不规则，排列紊乱; ?腺上皮与粘膜肌层间隙增大; ?潘氏细胞化生。 手术切除标本 病理检查可发现肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的特点。 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎以及克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上，可按下列标准诊断:?根据临床表现和结肠镜检查3项中之1项及(或)粘膜活检支持，可诊断本病;?根据临床表现和钡灌肠检查3项中之1项，可诊断本病;?临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可以临床拟诊本病，并观察发作情况;?临床上有典型症状或典型既往史而目前结肠镜或钡灌肠检查无典型改变者，应列为“疑诊”随访;?初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访3-6个月，观察发作情况。 (二)完整诊断 溃疡性结肠炎的完整诊断包括临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。 类型:可分为初发型、慢性复发型、慢性持续型、暴发型。 严重程度:见下表 UC病情轻重判定标准 项目 轻型 中型 重型 大便次数 <4次/天 4-6次/天 >6次/天 发热 无 介 重 >37.5 ?至少持续2天以上 脉搏 正常 于 型 >90次/分 贫血 无 轻 之 <100g/L(有标准为<75g/L) 血沉 正常 型 间 >30mm/h 病变范围:可分为直肠、直乙结肠、左半结肠、全结肠、区域性结肠炎。 病情分期:分为活动期、缓解期。 并发症:中毒性巨结肠、癌变等。 (三)鉴别诊断 首先是溃疡性结肠炎和克罗恩病之间的鉴别。同时溃疡性结肠炎主要与慢性细菌性痢疾等慢性感染性肠病、缺血性结肠炎、结肠肿瘤等鉴别。克罗恩病主要与肠结核、肠道淋巴瘤、肠道肿瘤等鉴别。 【医嘱要点】 一、一般医嘱 31、 护理:消化科护理常规，32、 需禁食的患者记出入量。 饮食:少渣饮食，34、 病情重的患者可酌情禁食。 33、 二、辅助检查: 1、化验检查: 次)、便 血尿便常规，便潜血，便培养(至少3次)、便找结核杆菌(至少3找阿米巴(至少3次)、便找霉菌(至少3次，主要用于长期使用激素和抗生素的患者、血沉、C-反应蛋白、电解质、肝功能(包括白蛋白)、肾功能等常规生化检查。 2、特殊检查 肠镜检查:直观的显示肠道病变，并可以取活检获得病理学资料。 钡灌肠检查:可显示肠道病变。 上述两种检查方法在重症患者的急性期可能成为中毒性巨结肠的诱因，应慎用。 CT:主要用于克罗恩病患者，可显示全肠壁的增厚、腹腔脓肿。也可用于诊断是否合并中毒性巨结肠，显示结肠的扩张。 克罗恩病患者应进行全消化道检查(包括胃镜、肠系造影、结肠镜)。腹平片可用于明确是否合并中毒性巨结肠或肠梗阻 三、治疗原则 1、一般治疗:适当休息，保证热量供应，必要时给予要素饮食。纠正电解质紊乱。若饮食不能保证患者的能量供应，应静脉补充能量。 药物治疗 ?5-氨基水杨酸(5-ASA)类:包括水杨酸偶氮磺胺吡啶(SASP)和其他5—ASA制剂。SASP是治疗IBD的基本药物，4-6g/日，主要用于轻、中型患者，症状缓解后需维持治疗1-2年，1-2g/日。 ?类固醇激素:主要是用于重症和暴发型UC患者以及活动期CD患者，可口服、静脉、局部(灌肠)应用。激素起始剂量要足，减量要慢，维持治疗时间不应太长。常用剂量为强的松40-60mg/日。 ?其他免疫抑制剂:主要包括硫唑嘌呤(AZA)、6-巯基嘌呤(6-MP，为硫唑嘌呤的代谢产物)、环孢菌素A、氨甲碟呤(MTX)。 3、手术治疗 数患者内科治疗可缓解，仅少数患者需外科手术治疗。全结肠切除可治愈溃疡性结肠炎，但不能根治克罗恩病，手术后复发率高，而且术后易形成瘘管、腹腔脓肿。因此，应严格掌握手术适应症。手术指征如下:?癌变;?急性肠穿孔;?机械性完全性肠梗阻;?急性肠道大量出血，内科保守治疗无效;?内科治疗无效或需大量激素方可维持疗效的患者。腹腔脓肿或瘘管形成的克罗 恩病患者，如果内科保守治疗无效、无法控制症状时也可考虑手术治疗。【病程观察】 一、病情观察 1、一般症状和体征的变化:观察大便次数、性状、腹部症状、体征。 2、定期复查便常规、便培养、便球杆比、便找霉菌、血常规、电解质、肝功能、肾功能。病程长、病变广泛的溃疡性结肠炎患者应定期复查肠镜以及时发现癌变。 二、疗效分析和处理 治疗效果不满意或复发时应考虑以下可能:?激素或SASP用量不足;?减药过快;?维持剂量不足或疗程过短;?合并细菌或真菌感染。若确实内科治疗不满意，应及时手术治疗 【预后评估】 根据病情的分度、病变范围、病程来评估患者预后情况，并指导选择恰当的治疗 方案。 便 秘 便秘并非一个单独的疾病，而是由多种因素或疾病引起的症状。一般情况下便秘是指大便干结、排便困难、便意减少、便次减少。具有明确病因的便秘称为继发性便秘，无肠道本身和全身器质性病因及其它因素导致的便秘称之为功能性便秘。 【入院评估】 病史采集: 现病史 详细询问患者对便秘的理解:便意减少、便次减少、排便困难、粪质坚硬、排便不尽、便意频频。 询问患者大便性状:羊粪球状、细条状等。 询问患者排便习惯:蹲便或坐便;集中精力排便排便时有其他活动。 详细询问发病年龄，伴随症状有无:便血、体重改变、便秘腹泻交替、腹痛、腹胀。询问诊疗过程，曾行何种检查。何种治疗，刺激性泻药服用史。 询问有无劳累、精神紧张等诱因。 询问有无既往史所列疾病的相关症状或药物应用。 既往史 (1)询问有无下列疾病 ?代谢或内分泌紊乱:如糖尿病，甲状腺功能低下，高钙血症，垂体功能低下，卟啉病;?系统性疾病:系统性硬化，皮肌炎，淀粉样变;?神经源性疾病:脑血管意外，帕金森病，多发性硬化，脊髓硬变，自主神经硬变，某些精神疾病;?肠道疾病:结直肠癌，肛管狭窄、直肠粘膜脱垂，Hirschsprung病。 (2)询问下列药物的应用?麻醉剂;?抗胆碱能药物;?)含阳离子类药物(铁 剂、铝剂、含钙剂、硫酸钡)?其他类药物如鸦片制剂、神经节阻断药、长春碱属、抗惊厥药物、部分抗高血压药物及钙离子阻断药物。 3. 个人史: 询问饮食习惯，粗纤维食物含量、运动情况，吸烟饮酒情况。 4. 家族史: 主要是家族中有无便秘患者;其他便秘相关遗传疾病的家族史。 二、体格检查要点 主要目的是除外器质性疾病，评价肛管功能。 (1) 一般状况:营养状况、身高体重、神志、结膜有无苍白。 (2) 腹部有无膨隆、有无肿块 (3) 肛门指(4) 诊:肛门松紧度、收缩力度、有无肿物、痔疮、大便硬度、有无血染。 三、诊断鉴别诊断要点 便秘的诊断重要的是病因诊断，而不是症状诊断，以免遗漏重大器质性疾病。首先是便秘的诊断成立，第二步应该除外继发性因素，第三步是对功能性便秘进行分型。 1.便秘的诊断标准如下: (1)成人慢性便秘罗马II标准: 在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状; >1/4的时间有排便费力; >1/4的时间有粪便呈团块状或硬结; >1/4的时间有排便不尽感; >1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠 梗阻; >1/4的时间有排便时需用手法协助 >1/4的时间有排便时有每周排便<3次，不存在稀便，也不符合IBS诊断标准。 (2)婴幼儿便秘诊断标准 符合以下条件至少2周 排便多数为硬粪块，小石样或干硬便，或每周排便2次或2次以下; 无解剖结构异常、内分泌或代谢疾病的证据 (3)IBS型便秘诊断标准 满足IBS诊断标准 过去的12个月内至少有12周(不一定连续)有腹痛或腹部不适症状，伴有以下3条中的2条者:排便后上述症状消失，上述症状出现时伴有大便次数改变，上述症状出 现时伴有大便性状改变。 同时具有下述3项表现中的至少1项 便次少于3次/周;大便性状呈块状或硬结;排便时费力，排便不尽感。 同时不具备以下3点中任何一点: 便次大于3次/日;稀便;排便紧迫感。 例外满足上述3条中的2条时，可以同时具备以上3点中的1点 2.便秘的鉴别 主要是除外继发性因素，具体可以参考病史的采集，并行血常规、大便常规、生化、甲状腺功能，结肠镜或钡灌肠等检查以除外继发性便秘。 3.便秘的分型诊断 慢传输性便秘 以年轻或中年女性多见，少便意、便次少，粪质坚硬;肛诊无粪便或触及坚粪;全胃肠或结肠通过时间延长;肛管直肠测压正常、气囊排出试验正常，缺乏出口 梗阻型证据。 出口梗阻性便秘 临床上可有全结肠传输时间正常或轻度减慢，但残余物在直肠内停留时间过长，排便费力、排便不尽、直肠内存有泥沙样粪便、用力排便时成矛盾运动。 混合性便秘 患者同时具有上述两型便秘的特点 【医嘱要点】 一、一般医嘱 1. 护理 对继发性便秘，结合原发病作出相应的护理级别;一般功能性便秘患者，结合患者体力、营养状况，伴随疾病做出相应的护理。一般可以为III级护理。 2. 饮食:对继发性便秘，结合原发病作出相应的饮食结构;对功能性便秘，应增加膳食纤维和水分的摄入。 3. 其它:应结合原发病做出相应的医嘱。 二、辅助检查 1. 大便常规及潜血、血常规。 2. 生化20、电解质、甲状腺功能、肿瘤标3. 志物CEA.。 4. 胸片、心电图、腹部超声。 5. 钡剂灌肠:特别推荐于无结肠癌危险的年轻患者或儿童或青少年排除Hirschsprung病原发性巨结肠选用。 6. 结肠镜:特别推荐于年龄50岁以上，7. 伴有贫血、腹痛或腹胀，8. 便血或大便潜血阳性，9. 有结肠癌的家族史，10. 以前从未进行过结肠癌或结肠炎的筛查的患者。 11. 结肠通过试验 评价结肠传输功能。 12. 直肠肛管测压 评价盆底肌肉协调性。 13. 排粪造影:观察排便活动，14. 测量肛门直肠角及其排便时的变化、注意有无直肠脱垂、套叠、突出和功能性排出道梗阻。 15. 盆地肌电图 三、治疗计划 对于继发性便秘，要针对病因给与相应治疗，并可予以便秘经验治疗;对功能性便秘，根据分类进行相应治疗，有望取得更好的治疗效果。在分型诊断确诊以前，可以给与经验治疗。 1. 经验治疗方案: 1) 便意少、便次少:一般治疗、膨松剂、渗透剂。 2) 排便艰难:一般治疗、膨松剂、渗透剂、松弛治疗。 3) 排便不4) 畅:一般治疗、膨松剂、渗透剂、肛门局部治疗。 5) 便秘型IBS:一般治疗、药物治疗、心理行为干预。 2. 分型治疗 正常传输型便秘:主要是生活方式的改变，药物首选膨松剂，无效选择盐类泻剂，然后是渗透性泻剂。 慢传输性便秘:一般治疗;药物首选膨松剂和渗透性泻剂，可以加用促动力剂;无改善者，可行胃肠传输试验，如延长，可行全结肠切除术加回肠结肠吻合术。 出口梗阻型:一般治疗，首选松弛治疗，或生物反馈疗法。必要时可手术治疗。 混合性便秘:针对慢传输及出口梗阻的治疗。 3. 具体治疗选择 1)一般治疗:树立患者信心;改善生活习惯，主要是指增加水分和膳食纤维的摄入量，增加水分可以软化大便，使大便易于排出。增加膳食纤维的含量可以增加粪便的水分，增加粪便的体积。不要喝酒，或含有大量咖啡因的饮料。同时还要建立定时排便的习惯，每天留有充分的时间排便，排便时要集中精力，排便困 难时可采取蹲位;心理干预。 2)药物选择: 口服泻药有以下几种 ?膨松剂 主要为含纤维素和含欧车前的各种制剂，不被人体吸收，吸水后形成凝胶，能增加粪便量和轻度刺激肠蠕动，改善粪便的硬度，换能增加肠道正常菌群的数目，从而有利于排便。适用于低纤维饮食、妊娠期、撤退刺激性泻剂。品种有小麦麸皮、玉米麸皮、魔芋淀粉、琼脂、甲基纤维素、车前子制剂。注意:需要多饮水;肠狭窄者慎用。 ?泻盐 通过刺激胆囊收缩素的分泌，缩短结肠通过时间，并因口服后不易吸收，使肠腔内渗透压升高，阻止了粪便中水分的吸收，致使肠内容物体积增大，肠道扩张而刺激肠蠕动。特点是起效快，适用于便秘的急性处理。品种有硫酸镁，枸橼酸镁，磷酸钠。该类药物可影响体液及电解质平衡、导致肠绞痛，心肾功能不良的患者慎用，月经期、妊娠妇女及老年人慎用。 ?渗透性泻剂 在肠道内不被吸收而又具有高渗透性，从而增加肠道内水分，促进肠蠕动。如乳果糖，山梨醇，可导致腹胀;聚乙二醇4000 :适用于对容积性泻剂或泻盐无效的长期便秘患者，无腹胀、电解质紊乱副作用。 ?刺激性泻剂 通过刺激结肠粘膜、肌间神经丛、平滑肌、增加肠蠕动和粘液分泌而发生导泻作用。品种包括蓖麻油、蒽醌类(番泻叶、芦荟、大黄)多酚化合物，该类药物可能导致严重腹泻和肠绞痛，低钠低钾，“泻剂结肠”等。 ?大便软化剂 该类泻药主要为含钙、钠、或钾离子的多库盐，为表面活性剂，能使水分和脂质混入粪便并使之软化，有助于缓解排便时的肛门直肠疼痛，这类药物还能抑制小肠和大肠对水分的吸收，刺激肠道分泌，增加肠道运动频率。品种有多库酯钙，多库酯钠等。本类药物自身不能吸收，但是可以影响其它药物的吸收，只可以短期使用。 ?润滑剂 在肠道内不被消化吸收，可包绕粪块，使之容易排出，同时又妨碍结肠对水的吸收，故能润滑肠腔，软化大便。该类药物有石蜡油等。长期应用可导致脂溶性维生素的吸收;老年或存在吞咽障碍的患者有发生脂质吸入性肺炎的危险。 ?胃肠动力药物如西沙必利适用于慢传输型。胃肠动力感觉调节剂替加色罗，适用于女性便秘型肠易激综合症。 ?中成药 如复方芦荟胶囊、六味安消胶囊等等，但均含有刺激性泻药，不宜长期服用。 ?灌肠剂和栓剂具有刺激结肠收缩和软化大便的作用，适用于术前肠道准备、粪便嵌塞、急性便秘，可使用水、盐水、高渗磷酸钠和矿物油等，但热水、过氧化物、肥皂水、家用清洁剂、和高渗盐溶液具有刺激性，不适用。 3)生物反馈治疗 指人体在进行某一种生理活动时，通过仪器同步观察和记录其生理信息指标，如存有异常，则通过调整该生理活动的强度、生活方式、协调性等来使这些异常指标达到正常，从而使其异常的生理活动得以纠正。适用于盆底肌协同失调等出口梗阻型患者。 6)外科治疗 经过一段时间的非手术治疗后收效不大，各种特殊检查显示有明确的解剖异常和确凿的功能性异常者，可以考虑手术治疗。适用于结肠传输功能障碍型便秘，直肠排空障碍性便秘。 【病程观察】 一、病情观察 1.症状和体征的观察 继发性便秘注意原发病的病情观察 注意便意的产生、排便费力程度、排便次数、大便性状、患者主观感觉。 注意肛门括约肌的功能是否恢复。 2. 辅助检查 (1) 继发性便秘的相关检查。 (2) 结肠通过试验 (3) 肛管直肠测压 (4) 排粪造影 疗效分析和处理 1. 是否为继发性便秘而2. 仅按功能性便秘处理，3. 没有有效治疗原发病。 4. 是否进行了生活习惯的改变以及排便习惯的改变。 5. 是否根据不同6. 的便秘类型进行了相关处理。 7. 是否在治疗无效时进行了进一步检查确认诊断及处理的适当。 缺血性肠炎 结肠缺血又称之为缺血性肠炎，是老年人胃肠道缺血性损伤最常见的一种类型，主要表现为腹痛和便血，由于许多病人表现轻微，容易漏诊，人群中的发病率尚不清楚。 【入院评估】 一、病史采集要点 1.现病史 (1)主要症状:老年男性多见，起病可以隐匿或突发，痉挛性腹痛，开始定位不明确，逐渐定位到左侧或左下腹。伴黏液血便或鲜血便，一般于腹痛后24小时出现便血。 (2)其他伴随症状:腹泻较常见，也可伴有腹胀、恶心、呕吐、里急后重等症状，多有中等度发热，体温少超过39度。 2.既往史:心血管疾病、糖尿病或肾功能不全;青年女性注意有无血管炎(尤其是系统性红斑狼疮)、糖尿病或口服避孕药。 二、体格检查要点 1.腹部体征:腹软，压痛阳性，一般无腹膜刺激征，若出现局限性的压痛、反跳痛及肌紧张，为肠梗塞的指征。一般触不到包块，部分病人因病变肠管高度肿胀，可触及肠型样包块。肠鸣音开始活跃，随病情发展而减弱。 2.其他体征:伴有心血管疾病患者，可以有相应疾病的体征。 三、诊断与鉴别诊断要点 1.诊断要点 (1)疑诊:老年患者，突然出现腹痛、便血或血样腹泻，应考虑本病可能。 (2)确诊:48小时内结肠镜检查及镜下活检病理具有确诊意义，并可用于病情轻重的评估。 2.常见的鉴别诊断 )溃疡性结肠炎:多中青年发病，有慢性腹泻及反复发作史，腹痛相对轻，(1 黏液脓血便，结肠镜检查病变部位以左半结肠明显，呈弥漫性分布，黏膜溃疡浅，病理可见病变局限于黏膜和黏膜下，有隐窝脓肿及杯状细胞减少。 (2)克隆病:多中青年发病，有慢性腹痛、腹泻病史，腹痛突出，少有便血，常有肛周病变，并可合并有关节炎、结节红斑等肠外表现。病变多累及小肠，回肠末端及右半结肠，呈节段性、跳跃式分布，肠粘膜见卵石征及圆形、纵行线样及匐行性溃疡，肠管呈非对称性变形，可伴瘘管形成，病理为全层炎症，裂隙溃疡，非干酪样肉芽肿。 (3)细菌性痢疾:发病于任何年龄，腹痛、腹泻、里急后重明显，有发热，便常规见大量红白细胞，大便培养可见病原菌，结肠镜见病变部位与非病变部位界限不明显，抗生素治疗有效。 (4)结肠癌:中老年多见，常为无痛性黏液血便，部分患者可有消瘦、贫血等 全身表现，结肠镜检查及病理可明确诊断。 【医嘱要点】 一、一般医嘱 1.护理:消化内科护理常规，视病情予以I,II级护理常规。 2.禁食、静脉营养以减轻肠道负担，必要时胃肠减压。 3.记出入量 4.吸氧 5.卧床休息 二、辅助检查 1.实验室检查 (1)血尿便常规，便潜血、网织红细胞、血型、血沉、CRP:表现为白细胞升高，10,30,109,L，便潜血阳性，便常规见数量不等的红白细胞，出血量较大时可有血色素降低，多表现为正细胞正色素贫血，伴网织红细胞上升，血沉增快20,100mm/h，CRP升高。 (2)生化20、淀粉酶:可出现转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶一过性升高，有时可有血尿淀粉酶增高。 (3)电解质(必要时急诊八项)、凝血分析，D-dimer，FDP (4)便培养、便找阿米巴、便找结核杆菌、便找霉菌、便球杆比:均阴性，有助于鉴别诊断。 2.特殊检查 (1)结肠镜:具有确诊意义，能明确病变范围及阶段，有助于与其他疾病的鉴别。主张于发病48小时内进行，不需事先进行肠道准备。如出现腹膜炎体征，怀疑有肠坏疽、穿孔为禁忌。 好发部位为脾曲、降结肠和乙状结肠，较少累及直肠，可以与溃疡性结肠炎相鉴别。 急性期表现为黏膜水肿，脆性增加，苍白伴有淤斑出血，可伴有溃疡形成，病变呈节段性分布，在10,14天内由黏膜下出血进展到肠炎，最终恢复正常，严重病例可遗留纤维性狭窄。 病理组织学表现为腺管破坏、上皮细胞脱落水肿，毛细血管血栓形成，炎症细胞浸润少见，可以与克隆病、溃疡性结肠炎、感染性肠炎等鉴别。 (2)X线: ?腹平片用于排除其他外科情况，而非诊断用，可以表现为局限性痉挛，肠腔积气，节段性扩张，结肠袋消失，无特异性。 ?钡灌肠表现为多发息肉样充盈缺损，称之为“指压痕”，具有特征性;还可见肠管痉挛、结肠袋、溃疡所致不规则龛影，后期表现为铅管样狭窄、由假憩室形成的龛影和假息肉形成的充盈缺损。 (3)腹部CT:早期缺血性肠炎患者可完全正常，仅1,3表现为异常，如环状肠壁增厚，肠腔内积气等。 (4)血管造影:因大部分缺血性肠炎的血管病变时外周性的，往往难以探查到，故诊断价值不大。只有在临床表现不能排除急性肠系膜缺血的诊断时，才考虑此诊断。 (5)彩色多普勒超声:可见缺血肠段的血流减少。 三、治疗计划 1.内科治疗: (1)一般治疗:见一般医嘱。 )补充血容量:保持水电平衡，便血严重者输血、血浆支持治疗。 (2 (3)抗生素的应用:选用能够覆盖肠道菌群的抗生素，如喹诺酮类，甲硝唑，注意避免诱发二重感染。 )改善微循环:若无禁忌症，可用低分子右旋糖酐、丹参、川穹嗪等，但不(4 宜应用抗凝剂以免加重出血。 (5)对症处理:体温过高可予以物理降温;腹痛明显可予以适当镇静止痛，慎用解痉、止泻药物，避免诱发穿孔;合并有心脏基础疾病的患者，应控制心功能不全和心律失常，注意慎用洋地黄药物和血管收缩药物如血管加压素、生长抑素等。 2.外科治疗:怀疑肠坏疽或穿孔应及时剖腹探查切除病变，纤维性狭窄致肠梗阻可考虑肠段切除。 【病情观察】 一、病情观察 1.症状和体征的变化: (1)症状:观察腹痛、血便、发热情况，若腹痛严重，病情呈进行性，出现下消化道出血，提示缺血性损伤较重。 (2)体征:观察腹部压痛情况、腹膜刺激征及肠鸣音。 (3)出入量及电解质的监测。 2.辅助检查: (1)血常规(尤其是血色素和白细胞)、便常规、生化及电解质、血沉、CRP的监测。 (2)必要时复查腹平片，及时了解肠道有无穿孔、麻痹性肠梗阻。 (3)有条件者可于恢复期复查结肠镜，有助于进一步确诊和了解肠道恢复情况。 二、疗效分析和处理 1.大部分轻型病例经上述治疗在一周内可恢复。 2. 疗效不佳的可能原因及处理 (1)相关诱因:是否使用了加重肠道缺血的药物，如缩血管药物、洋地黄、孕 激素、可卡因等。 (2)结肠缺血性损伤严重，表现为: ?肠坏疽或穿孔，此时需紧急外科手术。 ?节段性溃疡性结肠炎，患者可以表现为反复发热、白细胞增高、败血症，可以选择性切除肠段。超过2周的持续性腹泻、便血或蛋白丢失性肠病，穿孔危险性较高，需早期切除病变。 ?结肠狭窄:无症状者无需治疗，出现肠梗阻患者需手术切除。 ?弥漫性暴发性结肠炎:表现为腹膜炎体征，病程进展迅速，需全结肠切除及回肠造瘘术。 (3)其他疾病的可能，如炎症性肠病、结肠癌、淋巴瘤等，应及时进行相关检查，必要时复查结肠镜明确。 【预后评估】 半数以上患者病情可以完全恢复，通常症状可在24,48小时内缓解，结肠损伤可在1,2周内恢复，严重病例可能延长至1,6个月。另外50,的病人出现不可逆性损害—坏死、穿孔、节段性溃疡性结肠炎、狭窄或弥漫性中毒性结肠炎。伴有小肠缺血的患者多见于急性肠系膜缺血，有可能出现休克，死亡率高达50,，早期出现腹膜炎体征者预后差。 慢性胃炎 慢性胃炎病因尚未完全阐明。可能与饮酒、吸烟、药物刺激、胆汁反流、自身免疫等因素有关。近年来认为幽门螺杆菌(Hp)感染与胃炎明确相关。慢性胃炎通常分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎。国外资料人群中慢性胃炎总患病率为50,，大部分无症状。 【入院评估】 病史采集要点 1、现病史 (1) 详述起病过程:起病缓急，发病时间，主要症状消化不良症状，上腹不适、疼痛的规律，与进食的关系，程度，缓解方式，伴随症状等。 (2) 其它症状:反酸，烧心，反食，恶心，呕吐，食欲下降，早饱，腹胀，嗳气，呃逆，大便情况，体重变化等。 (3) 已作过检查如 X 线钡餐造影，胃镜， 13C,呼气试验的结果，已用治疗及经过。既往治疗的医嘱遵从情况。 2、既往史:有无溃疡病、内分泌疾病。烟酒嗜好，服用其它药物情况。 3、家族史:叙述在直系亲属中有无类似发病情况及消化系统肿瘤病史。 体格检查要点 1、腹部体征:体征多不明显，有时可有上腹部轻压痛。 2、一般情况:少数患者可因恶性贫血者有贫血貌。注意锁骨上淋巴结是否增大。 三、诊断与鉴别诊断 1. 诊断要点 (1) 疑诊:非特异性消化不良症状。 (2) 确诊:胃镜检查及胃粘膜活检组织学检查。 2(常见的鉴别诊断: (1) 消化性溃疡:上腹部疼痛，慢性病程、周期性发作、节律性疼痛。依赖钡餐和内镜检查，特别是后者可在直视下取组织作病理检查相。 (2) 功能性消化不良:餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，有时症状酷似消化性溃疡，检查可完全正常或只有轻度胃炎。鉴别有赖于 X 线和胃镜 检查。 (3) 慢性胆囊炎和胆石症对疼痛与进食油腻有关，位于右上腹，并放射至背部、伴发热、黄疸的典型病例不难鉴别。对不典型的病人，鉴别需借助 B 型超声检查或内镜下逆行胆道造影检查。 【医嘱要点】 一般医嘱 1( 护理:内科护理常规，2( 视病情给予2, 3 级护理; 3( 饮食:软饭;根据病情给予禁食、免奶流食或半流食; 4( 休息; 5( 导尿(昏迷及其他必须情况); 辅助检查 1(化验检查 (1) 血尿便常规，便潜血，网织红细胞 (贫血患者) ，血型，血沉; 20 ，电解质 (必要时急诊 8 项) ， HBsAg 或乙肝两对半，抗爱滋病(2) 生化 毒，抗 HP ，抗 HP-CagA ，血清胃泌素，抗体过筛， CEA ，抗 HCV ; (3) 13C ,呼气试验; 2(特殊检查 心电图，胸片，腹部 B 超，必要时腹部 CT ; (2) 胃镜:慢性胃炎分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎。如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂和胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。浅表性胃炎,红斑(点、片状、条状)，粘膜粗糙不平，出血点/斑。萎缩性胃炎,粘膜呈颗粒状，血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。快速尿素酶试验;病理组织学检查: Warthin-Starry等特殊染色，组织学检查; (3) 胃电图 三、治疗计划 1(根除 Hp治疗:适异常用于Hp相关性胃炎患者:(1)有明显异常(指胃粘膜糜烂、中至重度萎缩、中至重度肠化、不典型增生);(2)有胃癌家族史者;(3)伴有糜烂性十二指肠炎者;(4)常规治疗疗效差着。方案见《消化性溃疡》章。 2(抑酸或抗酸治疗:根据病情或症状严重程度，选用抗酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 3(针对胆汁反流、服用NSAID等药以作相应治疗和处理:促动力剂吗丁林，结合胆酸药达喜，米索前列醇减轻NSAID对胃粘膜的损害。 4(增强胃粘膜防护:如胶体铋120mg qid，硫糖铝等。 5(促动力剂:吗丁林10,20mg tid。 6(中药:与西药联合应用。 7(其他: (1) 抗抑郁药、镇静剂。 (2) 维生素B12:用于A型萎缩性胃炎 伴恶性贫血者。 (3) 抗氧化剂:维生素C，维生素E等。 【预后评估】 少部分慢性浅表性胃炎可发展为慢性多灶萎缩性胃炎。极少数中、重度萎缩性胃炎可发展成胃癌。约15,20,的Hp相关性胃炎可发生消化性溃疡。 结肠息肉 概念 凡从粘膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为息肉，按病理可分为:腺瘤样息肉(包括乳头状腺瘤)最常见，炎性息肉，肠粘膜受长期炎症刺激增生的结果，错构瘤型息肉，其他，如粘膜肥厚增生形成增生性息肉，淋巴组织增生，类癌等疾患。临床上以大肠息肉多见且症状较明显。 病因 目前为止，结肠息肉的病因不清。有些可能与长期炎症刺激或遗传相关。 结肠息肉的发生与许多因素有关:1、长期腹泻。2、长期便秘。3、遗传:某些多发性息肉的发生与遗传有关，患者由其父母生殖细胞内遗传得到有缺陷的抑癌基因APC等位基因，而结肠上皮内的另一个APC等位基因在出生时是正常的，以后当此等位基因发生突变时，则在突变部位发生腺瘤，这种突变称为体细胞突 4、炎症性疾病。5、感染:有报道认为腺瘤性息肉的发生变(somatic mutation)。 与病毒感染有关; 6、年龄:结肠息肉的发病率随年龄的增大而增高; 3、胚胎异常:幼年性息肉病多为错构瘤，可能与胚胎发育异常有关;7、生活习惯:食物中含纤维多息肉的发生就少，反之就多，吸烟也与腺瘤性息肉的密切关系，吸烟史在20年以内者多发生小的腺瘤，而吸烟史在20年以上者多伴发大的腺瘤。 小儿结肠息肉临床特点 1、小儿结肠息肉较大，直径多在0.5cm,3.0cm之间，有蒂者多见，可能与其病理分型以幼年性息肉为主有关。幼年性息肉为错构瘤，由粘膜腺体及粘液囊肿组成，结缔组织间质较多，有炎性渗出;2、也有认为与粘膜慢性炎性腺体阻塞粘液潴留有关，成年后往往由于细长蒂扭转自行脱落，故30岁以上人中只占6.21%，幼年性息肉绝大部分为良性，仅有少数恶变报道。3、大于10岁结肠息肉患儿中，腺瘤性息肉不少见，占17.67%，而且混合性息肉中可兼有腺瘤性息肉的病理特征，在若干年后有癌变可能。对所有息肉，尤其,10岁患儿的息肉，应尽可能全部切除，并进行随访。 结肠息肉的常见分类有以下7种:1、 幼年性息肉。2、增生性息肉。3、 淋巴性息肉。4、 炎症性息肉。5、 腺瘤。(1)管状腺瘤。(2)绒毛状腺瘤。(3)混合型腺瘤。6、家族性结肠息肉。 症状 1.间断性便血或大便表面带血，多为鲜红色。2.少数患者可有腹部闷胀不适，隐痛或腹痛症状。3.直肠指诊可触及低位息肉。4.肛镜，直乙镜或纤维结肠镜可直视见到息肉。 5.钡灌肠可显示充盈缺损。 家族性结肠息肉病诊断:?多有家族遗传史，青少年发病较多。?可无症状，或出现腹痛、腹泻、血便或粘液血便、贫血、低蛋白血症、低血钾、肠梗阻等。?结肠镜检查，息肉形态多样，球形、梨形或有分叶，单个或多个，多有蒂，表面光滑或有糜烂渗血，病理活检可以确诊。?X线钡剂检查可见充盈缺损。 结肠息肉的诊断 1.便血或粘液脓血便史。2.肛诊或肠镜发现息肉。3.钡灌肠见多少不一充盈 缺损。 结肠息肉高危人群的诊断 高危人群并非具有临床症状，无症状阶段可应用序贯筛查方案，以FOB结合高危因素AD值作初筛。对此方案经回代验证建立方案，更简单易行，具体为:40岁以上，?大便潜血免疫法(RPHA-FOB)阳性;??级亲属结直肠癌史; ?本人有癌症史和息肉、腺瘤史;?本项中的6种症状有2项或2项以上阳性者作为数项阳性，包括:黏液血便、慢性便秘史、慢性腹泻、阑尾疾患史、明显的 精神创伤史及胆囊疾患史。4项中任一项阳性即作为高危人群行纤维肠镜检查。 结肠息肉的治疗 1.单个息肉可行切除加病检同时进行。2.多发息肉或息肉较大有恶变征可经肛门肛窥肠镜进行病理活检以除外恶变。3.低位或长蒂脱出息肉可用肛窥，直乙镜，套扎或经肛门直接切除。4.广基或多发息肉可经腹、会阴、骶尾部行肠壁肠段部分切除。5.高位息肉可行纤维结肠镜高频电切。6.息肉有癌变应按肿瘤行根治性切除术。 家族性结肠息肉治疗 家族性结肠息肉的具体方法: 1.单纯结肠或结肠息肉为主，可行全结肠切除，回肠腹部造瘘或回肠贮袋成形直肠吻合术，定期随诊，检查直肠残端粘膜情况。2.全结肠切除加直肠粘膜剥除，回肠贮袋成形，直肠鞘内肛管吻合术。3.伴有全消化道息肉无法根治者，当出现肠套叠，大出血等并发症时可作部分肠切除术。4.对症支持疗法。5.中医中药内服外治灌肠等。6.不能手术者可用庆大霉素、灭滴灵、一般止血药物，维生素及中药口服及灌肠治疗。 预防 1、阿司匹林防女性结肠息肉。2、补钙。3、水果、蔬菜和全谷有助预防结肠息肉。4、不吸烟、喝酒可预防结肠息肉。5、坚持体育锻炼，保持健康体重。6、有良好的心态应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳。7、不要食用被污染的食物。 结肠息肉术前的护理事项 1 心理护理，耐心向患者介绍内镜介入治疗的方法，强调介入治疗的优点，并说明在手术过程中有可能出现的并发症，取得患者的理解和配合。2 肠道清洁准备。3 术前准备。 结肠息肉手术后的注意事项 1.养成定时大便的习惯，大便以稀糊状为佳。2.减少增加腹压的姿态，如下蹲、屏气。忌久坐、久立、久行和劳累过度。3.要心情开朗，勿郁怒动火。心境不宽，烦躁忧郁会使肠粘膜收缩，血行不畅。4.减少房事，房事过频会使肠粘膜充血。加重出血。 结肠息肉延迟出血原因 一、电凝不充分;二、结肠息肉及息肉样病变蒂部直径>2cm，套切不彻底，残留蒂过长;三、电凝面正好位于较大血管处，因电凝面继发感染;四、血管弹性差;五、切除后患者饮食、活动控制不好等。 结肠癌 流行病学 结肠癌是发生于结肠部位的常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第3位。好 发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占65%发病多在40岁以后，男女之比为2~3:1。以40岁,50岁年龄组发病率最高。据世界流行病学调查，发现结肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，居内脏种瘤前二位，但在亚、非、拉美等地发病率则很低。我国的发病率与死亡率低于胃癌，食管癌、肺癌等常见恶性肿瘤。各地资料显示，随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈逐年上各趋势。 病因病理 结肠癌的确切发病原因和机理，同其它肿瘤一样，仍然不完全清楚。1.从流行病学的观点看，结肠癌的发病和 环境、生活习惯、尤其是饮食方式有关。2.慢性大肠炎症，如溃疡性结肠炎、克隆氏(Crohn)病等结肠癌发病率高于一般人群。 血吸虫流行区和非流行区的结肠癌发病率与死亡率有明显区别。3.有结肠息肉的患者，结肠癌发病率是无结肠息肉患者的5倍。家族性多发性肠息肉瘤，癌变的发生率更高。4.有结肠癌阳性家族者，其发病率是一般人群的四倍，说明遗传因素可能参与结肠癌的发病。 症状 不同病程中的症状 (一)早期症状:最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。 (二)中毒症状:由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其中尤以贫血、消瘦为著。 (三)肠梗阻表现:为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛(胀痛或绞痛)，便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。 (四)腹部包块:为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬 ，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。 (五)晚期表现:有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。 不同部位结肠癌的症状 1(左侧结肠癌由于乙状结肠腔最狭小，而且左半结肠的粪便已成固体，因此左侧结肠癌主要表现为慢性进行性肠梗阻或顽固性便秘。腹胀、腹痛、腹鸣较明显。癌肿溃破可使大便表面粘附血液和粘液，有时便鲜血。早期常易误诊为单纯性便秘。 2(右半结肠癌主要表现为消化不良、右上腹不适、大便不规则、腹痛及腹部肿块，病情逐渐发展，出现进行性贫血、消瘦、发热等，常易误诊为结肠炎、肠结核、慢性阑尾炎、克罗恩病及胆囊炎等。 3(直肠癌主要表现为大便次数增多，有排便不清感觉。粪便变细，并带有血液及粘液。如癌肿侵犯骶丛神经，可出现剧痛，晚期可出现肠梗阻。癌肿可累及膀胱、前列腺及女性生殖器而出现血尿、尿频及排尿不畅。 4(肛门癌主要表现为便血及排便时疼痛。癌肿侵犯肛门括约肌，可引起大便失禁。 转移 1、器官转移 结肠癌的远处转移主要是肝脏，约50%的患者会发生术前或术后肝脏转移。资料又显示:约有30%的患者在手术前已有B超或CT无法检测的阴匿性肝转移。结直肠癌肝转移灶切除术是安全的，而且是有可能提高已经转移患者长期生存率的治疗方法。但是只有很少的一部分(10%-20%)适合手术切除，且其中70%术后复发。 2、结肠癌的淋巴转移 淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移。 )结肠淋巴结 位肠壁脂肪垂内。(2)结肠旁淋巴结 位邻近结肠壁的系膜(1 内。(3)系膜血管淋巴结 位结肠系膜中部的血管旁，也叫中间淋巴结组。(4)系膜根部淋巴结 位结肠系膜根部。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机会更大。 3、血行转移 一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行。 4、侵润与种植 直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜癌肿可 上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出现腹水等。 临床诊断 结肠癌早期症状多较轻或不明显，常被患者忽视，也易漏诊。故对中年以上患者有下列表现时应提高警惕，考虑有无结肠癌的可能: ? 期内出现排便习惯改变(如便秘、腹泻或排便不畅)、持续腹部不适、隐痛或 腹胀 ?粪便隐血试验持续阳性 ? 便变稀，或带有血液和粘液 ? 部可扪及肿块 ? 因不明的贫血、乏力或体重减轻等。 有上述可疑现象时，除作进一步的病史询问和体格检查外，应即进行下列系统检查，以期确定诊断 1(肛管指诊和直肠镜检检查有无直肠息肉、直肠癌、内痔或其他病变，以资鉴别。 2(乙状结肠镜和纤维结肠镜检查 乙状结肠镜虽长25cm，但75%的大肠癌位于乙状结肠镜所能窥视的范围内。镜检时不仅可以发现癌肿，还可观察其大小、位置以及局部浸润范围。通过乙状结肠镜可以采取组织作病理检查。纤维结肠镜检查可提供更高的诊断率，国内已广泛应用，操作熟练者可将纤维结肠镜插至盲肠和末端回肠，还可进行照相，确是一种理想的检查方法。 3(x线检查 1)腹部平片检查适用于伴发急性肠梗阻的病例，可见梗阻部位上方的结肠有充气胀大现象。 2)钡剂灌肠检查 可见癌肿部位的肠壁僵硬，扩张性差，蠕动至病灶处减弱或消失，结肠袋形态不规则或消失，肠腔狭窄，粘膜皱襞紊乱、破坏或消失，充盈缺损等。钡剂空气双重对比造影更有助于诊断结肠内带蒂的肿瘤。 4(癌胚抗原(CEA)试验对早期病例的诊断价值不大，但对推测预后和判断复 发有一定的帮助。 对结肠癌的大规模人群防治普查尚缺乏切实可行的方案，唯有遇见上述结肠癌可疑征象时，及时选用合适的检查方法，早期作出诊断，特别是遇到粪便隐血试验阳性者，务必进一步追究其原因。 结肠癌主要为腺癌，其余为粘液腺癌及未分化癌，大体形态可呈息肉状、溃疡型等。结肠癌可沿肠壁环行发展，沿肠管纵径上下蔓延或向肠壁深层浸润，除可经淋巴管、血流转移和局部侵犯外，可向腹腔内种植或沿缝线、切口面扩散。多见 于中年以上男性，由腺瘤息肉癌变者，发病年龄较轻。 鉴别诊断 1(结肠良性肿物病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整。 2、结肠炎性疾患(包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等)肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10公分。肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊。 3(其它 结肠痉挛:X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性。阑尾脓肿;有腹部包块，但X线检查包块位盲肠外，病人有阑尾炎病史。 治疗 结肠癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率居恶性肿瘤的第4,6位。近来其发病率有上升的趋势。其根治性切除后5年生存率为50%左右。术后复发和转移是其死亡的重要原因。公认的治疗结肠癌的方法是以手术为主、并辅以化疗，免疫治疗、中药以及其它支持治疗的综合治疗。 (一)手术治疗 结肠癌的治疗首先强调手术切除，并注重联合术前化疗、放疗等综合治疗以提高手术切除率，降低手术后复发率，提高生存率。手术治疗的原则是:(1)尽量根治;(2)尽量保护盆腔植物神经，保存患者的性功能、排尿功能和排便功能，提高生存质量。手术方法:(1)右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。(2)左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。(3)横结肠切除术 适用于横结肠癌肿。切除范围:横结肠及其肝曲、脾曲。(4)乙状结肠癌肿的根治切除 根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。(5)伴有肠梗阻病人的手术原则 术前作肠道准备后如肠内容物明显减少，病人情况允许，可作一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，病人情况差，可先作肿瘤近侧的结肠造口术，待病人情况好转后再行二期根治性切除术。(6)不能作根治术的手术原则肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。 术中注意事项 (1)开腹后探查肿瘤时宜轻，勿挤压。(2)切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。(3)在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转移。(4)与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除。(5)关腹前要充分的冲洗腹腔，减少癌细胞种植与腹腔感染。 手术并发症 1(吻合口漏 吻合口漏是结直肠手术的严重并发症，左半结肠和直肠一期手术的发生率较高。传统的手法操作吻合口漏的发生率为5%一10%。使用吻合器 技术后吻合口漏的发生率有所下降，约为2(5%一6。6%。分析发生原因如下: (1)术前准备不充分。 (2)患者营养不良。 (3)手术操作失误。为了预防吻合口漏的发生，应做到以下三点: (1)严格掌握结直肠一期手术的指征，特别是急性肠梗阻的病例 ;(2)手术操作注意吻合口的血远、张力。术中肠腔的清洁和吻合口符合上空、口正、下通条件;(3)吻合口漏一经诊断，应积极行肠造瘘术或Hartmann术，同时给予有效引流、外科营养和抗感染治疗。 2(骶前出血骶前出血是直肠手术的严重并发症，它常是致命性的。主要原因是分离直肠后壁时损伤骶前静脉丛。 3(其他并发症 在结直肠手术并发症中，还有输尿管损伤、造口坏死及腹内疝等。这些并发症均与手术操作有直接关系。大肠癌的手术方法比较成熟，而每一种手术均有其重要步骤。只要抓住这些要点，大多手术并发症是可以避免的。 化疗 结肠癌约半数患者在术后出现转移和复发，除部分早期患者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗。化疗在结肠癌综合治疗中是除外科治疗后又一重要治疗措施。 1(全身静脉联合化疗方案 结肠癌化疗方案主要以5-FU为基础，四氢叶 -FU的疗效。 酸(LV)作为调节剂可增强效应剂5 1)5-FU/LV 方案5-FU/LV联合用药其疗效已被多数研究所证实，是现阶( 段世界范围内的标准疗法。 LV:200mg/ m2，第一天至第五天 5-FU:500mg/ m2，第一天至第五天 2)FOLFOX4方案是治疗晚期结肠癌最为安全有效的化疗方案，同时是( ?期结肠癌术后辅助化疗的最好选择。奥沙利铂:150mg/m2，第一天;LV:200mg/ m2，第一天至第五天;5-FU:500mg/ m2，第一天至第五天 全身静脉化疗可用于术前、术中和术后:(1)术前化疗又称新辅助化疗，其目的是防止远处转移，缩小瘤体，利于切除。但是由于时间短，不同肿瘤患者的化疗敏感性不同，因此手术后仍需给予辅助化疗。(2)术后化疗，主要采用以5-FU/LV为基础的联合化疗方案(连用5天，1个月后重复，至少6个周期)，这已成为?期结肠癌术后标准疗法。 2(口服化疗结肠癌口服化疗药主要指氟嘧啶类前体药物，吸收后通过1次或多次代谢转变成5-氟尿嘧啶，发挥抗癌作用。口服化疗在临床应用中疗效高、不良反应少，给药方便，可门诊治疗，宜于老年肿瘤患者和家庭化疗，成为结肠癌辅助治疗的一个新趋势。 放疗 虽然手术切除是结直肠癌治疗的主要手段，然而单纯手术后的局部复发率较高，大多数局部复发发生在盆腔内，因此肿瘤侵入直肠周围软组织是手术无法彻底切除的。因此盆腔放疗是清除这些癌细胞沉积的唯一可供选用的有效方法。然而结肠癌病人对术前及术后放疗均无显效。放射治疗仅适用于结肠癌病人的术中放疗。 (一)结肠癌的放疗方案 1(根治性放疗:通过放疗彻底杀灭肿瘤细胞仅适用于少数早期病人及细胞类型特殊敏感的病人。 2(对症性放疗:以减轻症状为目的。适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤、控制肿瘤等姑息性治疗。 3(放疗、手术综合治疗，有计划的综合应用手术与放疗两种治疗手段。 (二)结肠癌放疗的方式 1(术前放疗:术前放疗具有下列优点，?癌细胞的活性减弱，使手术时播散或残留的癌细胞不易存活。?对巨大而固定，估计切除有困难的癌肿，术前放疗可使瘤体缩小，从而提高切除率。?放射生物学的研究表明，在血供或供氧减少时，术前癌细胞对放射线的敏感性较术后高。 术前放疗应严格掌握剂量，以中等剂量(3500,4500cGY)为宜，既不增加手术并发症，又能提高手术疗效。 (术后放疗:术后放疗具有下列优点:?根据手术发现，在切除原发肿瘤2 后，对可能残留肿瘤的部位进行标记、定位，从而使照射部位可能更精确，照射具有选择性，效果更佳。?原发肿瘤切除后，肿瘤负荷显著减少，有利于提高残留癌对放射线的效应。 3(术中放疗:术中对疑有残留癌处和不能彻底切除处，用β线进行一次大剂量照射。 (三)结肠癌的放疗禁忌症 1(严重消瘦、贫血者。 2(经治疗不能缓解的严重心、肾功能不全者。 (严重感染或脓毒血症者。 3 (局部已不能忍受再次放疗者。 4 5(白细胞数低于3×109/L，血小板低于80×109/L，血红蛋白低于80g/L，一般暂停放疗。 )放疗的并发症 (四 1(术前放疗患者的会阴部切口愈合稍延缓。 2(腹痛、恶心、呕吐，腹泻等症状。 3(单纯性肛门炎(1%,2%)，局部会阴疤痕，愈合不良或硬化伴疼痛(2%)，小肠不完全梗阻(1%)。 4(小便失禁(0(5%,1%)，小膀胱症和血尿(1(5%)等。 5(全血细胞减少。 中医药治疗 中药能调节机体免疫力，使术后患者的免疫系统功能得到恢复、增强，与化疗有协同增效与减毒作用，特别对化疗引起的消化道反应、造血机能抑制等有保护作用，故不仅在国内，在世界上一些发达国家也日益受到重视。对结肠癌术后患者，中医一般采用益气健脾、清热解毒治法，根据辨证结果，还可结合通络散结法，具体用药因人而异，根据不同病期、不同体质、不同证型等情况，进行个体化治疗。 生物治疗 生物靶向治疗。 预后 结肠癌术后较好，根治术后至少活5年以上可达50%以上，若为早期病人可达到80%以上，而晚期只有30%左右。结肠癌术后要定期复查并做好康复措施，具体治疗后的存活时间还是同个人的身体体质、康复环境以及手术后的放化疗有关系。