【doc】从医保卡诈骗案看冒用医疗保险基金问题

【doc】从医保卡诈骗案看冒用医疗保险基金问 从医保卡诈骗案看冒用医疗保险基金问题 40 本期关注 从医保卡诈骗案 看冒用医疗保险基金问题 ?张军 2001年9月4日,上海市静安区人民检察院以诈骗罪 对犯罪嫌疑人粜鸿昌依法提起公诉.这是自《上海市城镇 职工医儡险f谚高额费用监管审核试》于9月4日 试行来,_二海首例公诉的利用医保实施诈骗的刑事犯 罪赛件 据法制日报报道,现正50岁的巢鸿昌原为某机械『_职 工,去董下在家.今年1月,上海城镇职二基本垂疗保 险全面推开,同,为方便病人就医,部分医院规定. 对年老行动确有不便的病人,可由其家属代配药3次巢 鸿昌禺髓发现街头药贩以对半价格回收药,想到母亲和 妻子均为逞休工人.享受医保政策,仅凭0%到20%的价 格就可赡买到药品,即生贪念今年:月至4月,巢持母 亲陈某和妻子苏某的医保卡,并将妻子的年龄由5D岁改为 80岁随后,以帮助家属代配药的名义,先后在二十多家 医院就诊三百余次,配取了吗叮林,芬必得等价值4.1万 余元的药品,融将小部分药品培其家属服用外,翼将大 部分药品贩卖给他人.上海检察机关表示,对冒慝,滥用 医保卡重复就医配药骗取医保基金的行为构成犯罪的:将 依法予以严厉打击 本文列举的反映的是年I.用医疗保硷制度的某些规 定,骗取,冒用医疗保险基金的题.涉案人员巢某在短 短的4个里.骗鼋医疗俣险基金41万元,作案时问短, 骗取基金数额巨大,依照法已经构成了诈骗罪,分斫巢 某的作案手段其实并不高明,只是钻政策的空子.其刮用 的医俣政策主要有: 1,利用上海市基本医疗险政簧E的代配药规定.为 了方便病人就医,上海市医保机构规定,对于年老行动 确有不便的参保病人,可由其家属代其配药取药,费月由 医疗保险机构接规定王销.巢某就是以为其母亲和妻子代 配药的名义,在各医院骗取药品 2,利用基本至疗保险致策中对退休人员的优惠政策. 隶厦各地方在制定重疗保险政策时,考虑到退休人员收 ^较低,身伍多病,在医疗险的政策中都给予了多项优 惠.上海也是妊:,实行优惠政策有:是退休人员个人 不缴纳基本医疗险费.二是退休人员的个人账户较在职职 二多记人:三是退休人员个人账户用完后.个人自付段金 额低于在职职二(在职职工为本人收八:0%,退休人员 为五人收^的5%,目前退休人员的自负金额为280元.): 四是逼人员在l:谚看病,进人掰加基金支付段后,视看 病医院的等级/,同,个人自付1D%一20%,低于其他参保 人群.五是退休人员住甍的起付线为在职职工一半,为上 一 年_二海甫社平工资的5%:六是退人员的基本医疗保险 社会保险研究 ?蓼璐《客棼孝;$iSOCIALINSURANCERESEARCH 范匪内的住院费月,令人自付8%,在毋人员是个人苣仁15 ‰.上述优惠政策,目的是最大程度地减经退体人员的 个人员担,保证其基本医疗.巢某就是利用已退体的母亲 I[妻子所享受的医疗优惠待遇,以最小的个人自负费用, 骗取药品,出售谟利. 3,利用上海市基赢医疗保险不规定定点医院的做法. 上海市今年1月实行基本医疗制度以来,规定不设基本医 疗定点医院,只要和医疗保险机构联匝的医院,都可以接 收医保病人上海市的绝大多数医院都与医疗保险机构联 网了.对于参保病人来说,可以到任何一家医院看病,方 便了就医,又有了更太的选择机会.但也方便了巢某一类 ,.于是出现了巢某在4个月里,到2D多家医院代配药的 情况. 娄似巢某冒用他人医保卡,骗取各种药品,卖药赚钱, 并视为生之道的现象,并不普遍,但利用医疗保险政第 及管理上白勺漏洞,冒用他人医保卡的现象却不是个别现象, 只不过他冒他人之名比巢某的不良动机"单纯些,只是 为了自己看病吃药少花钱.现实中冒用的方式有: 1,群体内,如家庭内,班组内,圭间内共司使用一张 卡或分男卡,女卡使用 2,E参保人冒用参保人的医保卡__岗人员,协保人 社会保险研究 SOCIALINSURANCE旺SEARCH 本期关注 是首用现象较多.也有个别农耐人旯使用城 镇参保亲属的至保卡就医. 3年轾人使用年老人的医保卡利用老 年人的医保优惠政黄.减少个人自负比.社 会_二有这样说法,家里有离休"吃"离休 (至疗优惠政策)有退休韵"吃…退休韵 (至疗优惠政策). 冒医疗保险卡,爱占医疗保险统筹基 金的现象,仅上海有,在全国各统筹地区郡 或多或少地存在.久前,我f:在]56人 请查中有60%的人承认与家人共用或惜用 过他人医保卡(臣于这是^敏感问题,许多人对:问题 持回避恋度,我们认为实际发生数太于这个比例).如果作 一 A匡算:以6%的百用比倒算,如每人]00元全国医 疗保验覆盖人群58D0万,那么全国就有58亿医疗保磕基金 没有被参保者本人使用.这部分基金口含个人账户和统筹 基金,如果是参保人的个人账户被家人互济共用了,说明 是A人账户的持有者本人的个人账户提前消费,举当前 之需,不作积累但更存在一韶分参保人冒用也人医保 {,在个人账户使用完,进^附口保险支付段,挤占医 保险基金的现象.在有限的医疗儡险基金中,一部分基金 用在了非参保人昃身上,形成医疗保险群体外人员享受医 疗保险待遇的现象,势必影响医疗保硷基金的正常运并 给基金造成压力.同时,冒用之风的存在也影响医疗保硷 在公众中的形象. 上海市今年9月1日出台了上海市城镇职工医疗保 险门诊高额费用监管宙核试办法》及与之配套关于 依法惩处骗取医疗保险行为的通知》,阐明了上海市对击 冒用,滥用医俣卡,侵占医疗保险基金厅为的坚决态度.同 时,也反映出上海市政府部f对此问题的重视. 上海医疗保险的管理水平干[手段在全匡是数一数二 的,对各个医院已经做到了计算机实时监管,医疗保险机 42 本期关注 构可以监测参保人员在各个医院的门诊费用和就谚次数, 对就医中高频敖,高费用等异常情况进行重点审核.这种 管理水平在全国来说是很高的.但是巢某也是在骗取了4 个月的保险金以后,进行倒卖药品,才被查出来.可见太 多数冒用,滥用行为,只要医疗消费和就谚次数在台理限 度(不是特大额,高濒攻)内艰难被查出来.对全国大多 数统筹地区来说,管理水平和管理技术远远不及上海市. 防范冒用医保卡的难度就更太了. 上海市在目前对冒用,滥用医保卡的防范能力还不足 的情况下.取消了医院定点,无疑给防范冒用医保卡,骗 取医疗保险基盒的工作增加了更太的难度. 冒用医保卡行为的存在.有管 理上的问题,更有医疗保险制度模 式的问题.上海市在国家规定的基 本医疗保险的基础上建立了附加医 疗保险.形成了基本医疗保险和附 加医疗僳险并行,互补的制度模式. 规定在职职工和退休人员个人账户 使用完后,进^自负段.支付上一年 度本市职工年平均工资韵2%后,进 A附加基金支付段,门诊医疗费用 按不同年龄段由附捌基金支付D一 90%不等,退休人员进人附加基金 支付后,个人只负担1O%.上海市 基本加附加的医疗乇寰险设计形成了 区域内的遘式.门急诊的个人账 户和附加基登韵通道使参保人有尽 快用光个人帐户.通过很少的个人 自付段,进^附加基金支付段的冲 动.于是冒用,出借,共用医保卡的 行为应运而生.造成的结果是不该 医保基盒支付前,医保基金支付人 不该医保基盒支付那么多的,医保基盒多支村了.闰霜最 医疗保险基金并不富裕,容不得为所有吃药春买革. 解决冒用医疗保险基金问题的办法.一是錾反番制鏖 模式的设计:二是扩太基本医疗保险疆盏范翟;三是构斌当 层次医疗保险体系,解决参保人员隶属.先堑人员及城帝 居民的医疗问题:四是医疗僳险机构加强监蕾力噩'糍琦霆 代化技术手段,提高监控水平;五是制定台毫躯疗舞藉结 算办法,使医疗机构有自觉审核,把关冒用耪为蚋骥撮蛙. 社会保险研 * 矗:.董0蜩蘸魏幽潮釜