经皮肾穿刺微造瘘钬激光碎石术治疗输尿管上段结石

经皮肾穿刺微造瘘钬激光碎石术治疗输尿管上段结石 经皮肾穿刺微造瘘钬激光碎石术治疗输尿 管上段结石 【摘要】 目的 探讨微创经皮肾穿刺取石术(minPCNL)治 疗输尿管上段结石的疗效。方法 分析2003年1月至2008 年4月32例输尿管上段结石行minPCNL 治疗的临床资料。 结果 所有患者均行一期穿刺成功,治疗成功率31/32,一次结 石取净率100%。术中无输尿管穿孔、撕脱等并发症。结论 minPCNL 治疗输尿管上段结石,取石成功率高,损伤小,痛苦 小,效果确切。对并发、继发病变的输尿管上段结石,选用 minPCNL 治疗安全性、有效性更好。 【关键词】钬激光;输尿管结石;经皮肾穿刺微造瘘碎石术 The treatment of upper ureteral stones by minute Percutaneous Nephrolithotripsy CAO Zhihua,LI Minglin,LI Peng.Department of Urology,Center Hospital of Nanyang,Henan 473009,China 【Abstract】 Objective To evaluate the clinical effect of minute Percutaneous Nephrolithotripsy(minPCNL)on the treatment of upper ureteral stones.Methods The clinical data of 32 cases of upper ureteral stones treated by the 1 use of the above mentioned lithotripsy from Jan.2003 to apri.2008 were analyze.Results All the patients were successfully punctured for the first time,the achievement ratio was 31/32.No complication such as perforation,laceration were encountered in operation.Conclusion In the treatment of upper ureteral stones minPCNL has adventages of higher achievement ratio,safety,less invasive and pain,certain effective. 【Key words】HO:YAG laser ; ureteral stones; minPCNL 2003年1月至2008年4月,采用美国产钬激光机对32 例输尿管上段结石行经皮肾穿刺微造瘘碎石术(minPCNL)治 疗,效果满意,现报告如下。 1 对象与方法 1.1 一般资料 32例,男20例,女12例;年龄25~60岁,平 均41岁;右侧18例,左侧14例。结石部位最高位于肾盂输尿 管交界处,最低位于腰4水平;病史最长6年,最短8个月;结石 大小1.1 cm×0.8 cm~1.5 cm×3.1 cm,并轻中度肾积水10例, 重度肾积水22例。所以患者术前均行B超和IVU检查,12 例因患者肾脏不显影加行逆行造影。 1.2 治疗方法 麻醉选择局部麻醉或硬膜外麻醉,患者先 取膀胱截石位,用输尿管导管患侧逆行插管,然后改俯卧位,将 患侧腹部垫高15?~30?。选择患侧第11肋间或第12肋下缘 2 与腋后线和肩胛下角线之间的范围做穿刺点。在C臂X线机下定位,用18号肾穿刺针向中盏方向穿刺,穿刺成功后置入安全导丝,然后用筋膜扩张器沿导丝从F8开始,常以F2递增,扩张至F14,留置F14Peelaway塑料薄鞘,建立经皮肾取石通道。采用F8/9.8输尿管硬镜,美国产钬激光机,在注水情况下,钬激光光纤自操作腔直抵结石,通常设置功率为(0.8~1.2)J/(8~10)Hz。将结石击碎,利用液压灌注泵冲出小结石,较大结石用取石钳取出。术中常规留置双J管(术后3~4周拔除)及F14肾造瘘管(一般术后2~4周拔除)。 2 结果 32例患者均为一期穿刺取石,治疗成功率31/32,结石取净率100%,一例患者结石粉碎后有部分结石下移,采用经尿道输尿管镜将结石取出。术中出血量平均30 ml,平均手术时间65 min,平均住院时间8 d。术中及术后无继发性大出血,无输尿管穿孔、撕裂等并发症发生。术后复查KUB,均无结石阴影。 3 讨论 随着经皮肾镜术、输尿管镜取石术经验的积累和操作的熟练,改良的经皮肾穿刺微造瘘术和经皮肾输尿管技术的推广应用并成熟发展,minPCNL正逐步成为治疗复杂性肾结石、输尿管结石的良好有效方法[1]。目前,国内外在治疗并发各种输尿管继发病变的输尿管上段结石中,采用不同微创技 3 术,由于处理方法及经验的不同,选择的病例及治疗效果亦有不同[2]。 输尿管上段结石部位接近肾盂或肾盂输尿管连接部,结石下方常有炎性息肉,视野受限,而结石上方扩张,进境及碎石过程中稍予冲水,结石整体或已击碎的石块易移位至肾盂直至各个肾盏,导致手术失败,而肾内残余结石的后续处理相当棘手。在熟练掌握MPCNL的基础上,如果选择经皮肾入路,上述问题可以避免[3]。李逊等[4]报道微创PCNL治疗858例上尿路结石,疗效确切,具有创伤小、恢复快等优点。HO:YAG激光是目前众多外科手术用激光器中最新的一种,工作介质石是包含在钇铝石榴石晶体中的钬,波长2100 nm,可通过软光纤传送,穿透组织范围仅为0.4 mm,钬激光以脉冲式发射,发射时间极短(0.25 ms),瞬间功率大(10kW),可粉碎各种成分和密度的结石,而不至于对输尿管黏膜造成严重损伤。若结石合并息肉可采用切割或电凝模式处理,钬激光烧灼息肉时应达输尿管肌层或与正常黏膜持平即可。若过多损伤输尿管肌层,尤其钬激光广泛烧灼损伤易致术后输尿管狭窄[5]。本组32例均一次性取石成功,1例结石下移配合URSL手术成功,2例合并息肉一并切除。 MPCNL治疗输尿管上段结石适应证: ?输尿管上段结石直径>2.5 cm,且并发中重度肾积水,估计单纯输尿管镜下碎石困难,ESWL效果欠佳者;?输尿管镜取石失败,拒绝手术 4 者;?肠代膀胱与输尿管膀胱再吻合并发输尿管上段结石,寻找输尿管开口困难者;?输尿管上段结石并发肾结石者;?开放手术后残留结石下移至输尿管上段,并保留肾瘘者[6]。经皮肾穿刺是PCNL一个很关键的过程,手术操作中,应尽量将输尿管导管置入肾盂以利形成“人工肾积水”,同时有助于寻找肾盂出口。术重穿刺尽可能选择中盏,以便同时处理并发的肾结石。尽量将Pa塑料薄鞘推入输尿管,以防止碎石过程中较大块碎石上移至肾盏,造成结石残留。术后常规留置双J管,因为在操作过程中输尿管黏膜有不同程度的水肿、出血或黏膜剥脱,有时结石碎片堆积在一起造成梗阻而易发感染,影响肾功能,同时双J管不但有引流和支撑输尿管的作用,而且小的结石可以顺着双J管下滑,有助于结石排出。 参 考 文 献 [1] 梅骅,章永裳.泌尿外科手术学.人民卫生出版社,1998:895899. [2] 王炜,王谷丰,蒋国华.微创技术在处理并发继发病变的输尿管上段结石中的应用的研究.临床泌尿外科杂志,2006,21(2):102103. [3] 周四维.输尿管上段结石的微创外科治疗.中华泌尿外科杂志,2006,27(6):365367. [4] 李逊,曾国华,吴开俊,等.微创经皮肾穿取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志,2003,18 5 :516517. [5] 桑乾宏,任胜强,邬旭明,等.输尿管结石并发息肉的输 尿管镜处理.临床泌尿外科杂志,2004,19(5):300301. [6] 曾国华,李逊,吴开俊,等.微创经皮镜取石术治疗输尿 管上段结石.中华泌尿外科杂志,2003,24(10):671672. 6