儿童入托儿所、幼儿园健康检查表

儿童入托儿所、幼儿园健康检查表 姓 名     性 别     出生日期 年  月  日 既往    疾病史 麻疹  狸红热  百日咳  风疹  菌痢  肝炎  水痘  流行性腮腺炎     其它疾病         过 敏 史     家人及邻居有无传染病﹡         发病日期     体 格 检 查 体重 kg 评价     身高 CM 评价 皮肤         眼 左     耳 左       扁桃体     右     右         牙 数目     心脏 肺     龋齿     肝  脏     脾脏     外生殖器     其它     佝偻病（3岁以下） 症状     多汗        夜惊啼哭      烦燥不安 体 征 前 囱 CM 颅 软 方 颅 串 珠 肋 外  翻 鸡 胸 手 镯 四肢 畸形 脊 柱 变 形                                     辅 助 检 查 血红蛋白     肝功能 胸部X光     其 它     医生意见     医生签名     检查单位盖章     体检日期   年    月    日     备注：系针对有呼吸道传染病接触史或可疑患病的儿童。