颈椎单开门椎管扩大成形：植入物与植骨及并发症

颈椎单开门椎管扩大成形：植入物与植骨及并发症 中国组织工程研究 第17卷 第52期 2013–12–24出版 www.CRTER.org Chinese Journal of Tissue Engineering Research December 24, 2013 Vol.17, No.52 doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.52.021 [] 代杰，买尔旦•买买提. 颈椎单开门椎管扩大成形:植入物与植骨及并发症[J].中国组织工程研究，2013，17(52):9069-9076. ?颈椎单开门椎管扩大成形:植入物与植骨及并发症 代 杰，买尔旦•买买提(新疆医科大学第一附属医院～新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830011) 文章亮点: 1 此问题的已知信息:颈椎单开门椎管扩大成形技术治疗颈椎病已取得肯定的疗效，为了更广泛的应用代杰?～男～1986年生～四川省丰都县人～汉族～于临床及避免治疗后出现并发症，临床医师不断探讨此技术的改进方法。 在读硕士～主要从事脊柱2 文章增加的新信息:阐述了不同颈椎单开门椎管扩大成形技术的优越性，并总结了所有治疗方法的临外科研究。 床常见并发症及原因。 caijieer521@sina.com 3 临床应用的意义:为预防临床并发症提供了理论和实验依据。 关键词: 通讯作者:买尔旦•买买提～硕士～主任医师～新骨关节植入物;骨与关节综述;单开门;椎管扩大成形术;适应证;术后并发症 疆医科大学第一附属医主题词: 院～新疆维吾尔自治区乌颈椎;椎管狭窄;骨化，后纵韧带;手术后并发症 鲁木齐市 830011 中图分类号:R318 摘要 文献标识码:A 背景:颈椎单开门椎管扩大成形技术应用于临床治疗颈椎病已取得确切疗效。 文章编号:2095-4344 目的:从颈椎单开门椎管扩大成形技术的术式演变、各术式的优缺点及临床常见并发症3个方面对此术式治(2013)52-09069-08 疗颈椎病的疗效做一简要阐述。 方法:以“单开门，椎管扩大成形术，适应证，术后并发症”，“unilateral open-door，expansive laminoplasty，修回日期:2013-09-05 (201308015/M〃Q) indications，postoperative complications”为检索词，应用计算机检索维普期刊全文数据库及Pubmed数据 库，保留65篇文献做进一步。 结果与结论:颈椎单开门椎管扩大成形技术应用于多节段脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症、无骨折脱位 型脊髓损伤伴颈椎椎管狭窄等疾病疗效肯定，临床医师应该慎重地选择术式和有意识预防并发症的发生。 Cervical expansive unilateral open-door laminoplasty: implant, bone graft and complications Dai Jie, Maierdan•Maimaiti (First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China) Abstract BACKGROUND: Cervical expansive unilateral open-door laminoplasty has obtained definite curative effects in treatment of cervical spondylosis in the clinic. OBJECTIVE: To summarize the effects of cervical expansive unilateral open-door laminoplasty for cervical Dai Jie?, Studying for master’s spondylosis from the evolution of surgeries, the advantages and disadvantages of each surgery and degree, First Affiliated Hospital, postoperative complications. Xinjiang Medical University, METHODS: Unilateral open-door, expansive laminoplasty, indications, and postoperative complications were key Urumqi 830011, Xinjiang words. Computer was used to search VIP journal full-text database and PubMed database, and 65 articles were Uygur Autonomous Region, used for further analysis. China RESULTS AND CONCLUSION: Cervical expansive unilateral open-door laminoplasty for multi-segmental caijieer521@sina.com cervical spondylotic myelopathy, ossification of posterior longitudinal ligament and spinal cord injury without Corresponding author: radiographic spinal fracture and dislocation combined with spinal stenosis had obtained affirmative outcomes. Maierdan•Maimaiti, Master, Clinicians should carefully select operation mode and be conscious to prevent postoperative complications. Chief physician, First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical Subject headings: cervical vertebrae; spinal stenosis; ossification, posterior longitudinal ligament; operative University, Urumqi 830011, complications Xinjiang Uygur Autonomous Region, China Dai J, Maierdan•Maimaiti. Cervical expansive unilateral open-door laminoplasty: implant, bone graft and complications. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2013;17(52):9069-9076. Accepted: 2013-09-05 ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 9069 www.CRTER.org 代杰，等. 颈椎单开门椎管扩大成形:植入物与植骨及并发症 硬脊膜囊～作为开门侧～在对侧椎板侧块间沟开槽至0 引言 Introduction 深层骨皮质～作为铰链侧～由切断侧向铰链侧翻转椎 板～通过将棘突缝合到对侧椎旁肌或关节囊上来使椎 颈椎单开门椎管扩大成形术是治疗多节段脊髓板保持开门状态～从而扩大椎管。这种方法在当时用型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症、无骨折脱位型脊髓于治疗多节段颈椎病、后纵韧带骨化及颈椎管狭窄并损伤伴颈椎椎管狭窄等疾病的常用手术方式～在改善取得了比较满意的临床疗效。但由于开门侧椎板仅仅临床症状方面取得了良好的效果。随着技术的不断提是通过丝线悬吊在软组织上固定～术后轴性症状和再高～医疗器械的不断进步～颈椎单开门椎管扩大成形关门现象发生率极高。 术的术式不断革新～手术疗效也越来越令人满意～手2.1.3 伊藤法 再关门的发生引起了学者们的高度 [3]术适应证越来越广泛～而与手术相关的并发症也越来对重视～为了减少这种术后并发症的发生～Itoh等越受到重视～现就其相关问题综述如下。 上述术式进行了改良～并命名为“伊藤法”。即开门 侧和铰链侧选取后～利用切除的C或T棘突支撑在开711 和方法 Data and methods 门侧的椎板与关节突之间～用缝线缝合固定支撑～或 选取特制的人工骨替代～防止翻开的椎板发生回落导1.1 资料来源 致关门。与先前的椎板切除术相比较～伊藤法最大的 检索人相关内容:第一作者。 优势在于重新建立了椎体后部支撑结构～增强了术后 检索时间范围:1973年1月至 2012年12月。 脊柱的稳定性～同时硬膜囊直接与周围组织相接触发 检索词:英文检索词“Unilateral open-door, 生粘连的机会也减少了。但由于开门侧椎板仅仅通过Expansive laminoplasty, Indications, postoperative 粗线固定在对侧肌肉、关节囊等软组织上～术后丝线complications”,中文检索词“单开门～椎管扩大成断裂发生再关门的现象仍不断发生。 形术～适应证～术后并发症”。 2.1.4 门缝结构性植骨 很多学者发现～增加铰链侧 检索数据库:Pubmed 数据库～网址:的稳定性在一定程度上可以减少术后再关门现象的,维普数据库～发生率。有学者尝试将异体骨或人工骨修剪为锲形或网址:。 梯形～植入到铰链侧沟槽门缝处～用钢丝或粗线牢固 检索文献量:共检索到 97 篇文献。 捆绑～促进植入骨与沟槽融合～从而防止椎板回落发1.2 入选标准 生再关门。据文献报道～在植骨术后3个月铰链开槽 [4]纳入标准:与颈椎单开门有关的文献。 处就已经有骨性连接～这在很大程度上使椎板在新 [5]排除标准:与纳入标准无关及重复的文献。 的位臵上达到了一定的稳定性。Tanaka等在对881.3 质量评估 计算机初检得到97篇文献～包括中文例患者行人工骨门缝植骨的跟踪随访中发现～铰链侧25篇～英文72篇。阅读标题和摘要进行初筛～排除研平均融合率:术后3个月为45%～术后6个月为84%～ 术后1年为98%～且88例患者末次随访时未发现再关究目的与本文无关及内容重复的研究32篇～最后保留 其中65篇归纳总结。 门现象。 2.1.5 改良“Z”型交叉式椎管扩大成形术 随着手2 结果 Results 术方式不断改进～一种新型的改良“Z”型椎管扩大成 形术被应用于临床。其手术方式为充分暴露两侧椎板～2.1 颈椎单开门椎管扩大成形术的术式类型 将C棘突切断(以C为例)～C椎板左侧及C椎---～373735672.1.1 “Z”型椎管扩大成形术 1973年日本学者板右侧内外层骨皮质均磨通～C椎板右侧及C椎板-～3567[1]Oyama等首次报道了“Z”形椎管扩大成形术～其左侧磨出“v”形骨槽～切开C椎板、C-T椎板及～2371手术方式为“Z”形切开椎板并向两侧翻转撑开～同C间头尾两端黄韧带～C椎板骨瓣向右侧翻开～～-5635 时对相邻椎板钻孔～最后用钢丝或粗丝线经钻孔固C椎板骨瓣向左侧翻开～用不吸收线将C和C椎板～6756定。由于每层椎板都需要重复“Z”形切割～操作起骨瓣对角缝合。此术式使两侧骨瓣互相支撑～骨性融来不仅难度大～而且手术时间长～一般手术医生很难合后有效地防止了再关门。但由于两侧骨瓣互相支完成～使其术式的应用没有得到推广。 撑～骨性融合以及重建伸肌群和缝合肌肉韧带所致软 [2]2.1.2 平林法 1983年Hirabayashi等首次将单开组织瘢痕化～使颈椎活动度减少近1/3。 [6]门椎管扩大成形术应用于临床～引起了学者们的广泛2.1.6 锚定钉法 最早的锚钉法由韩国学者提出～关注～在当时也被称作“平林法”。即常规颈后入路手术一般选择在C～C～C门轴侧侧块处定点锚钉357 显露～于一侧椎板侧块间沟切断至椎板内侧皮质骨达部位～将锚钉上的自身联合丝线穿过相应C～C～35 P.O. Box 1200, Shenyang 110004 www.CRTER.org 9070 www.CRTER.org 代杰，等. 颈椎单开门椎管扩大成形:植入物与植骨及并发症 C棘突根部～抽紧锚钉线从而达到使椎管扩大目的。样可以采用前路手术治疗～但有文献报道对于3个节7 同以往的丝线悬吊相比～很大程度上避免了因丝线缝段及3个节段以上受压的脊髓型颈椎病～单纯前路手 [8]合造成对关节囊和临近软组织的刺激。但由于侧块螺。后路椎管扩大成形术的并发症可高达25%-50%钉锚定后～螺钉方向是向前外上方～丝线与钉帽两侧术不仅可以避免前路手术后产生的假性关节炎、融合是接触摩擦的～不可避免地会增加丝线断裂的机会～器塌陷、移位～而且可以避免术后声音嘶哑、吞咽困 [8]打结操作时由于有椎板的影响会操作困难～且打结后难、食管瘘等并发症。张海波等对33例脊髓型颈椎的丝线方向与螺钉方向均是向前外方～容易导致丝线病患者行单开门手术～临床疗效和神经功能改善率都 [7]滑脱。鹿洪辉等提出经颈椎椎弓根螺钉锚定法改良取得了令人满意的结果。术后未出现轴性症状、颈椎 [9]单开门悬吊椎管扩大术～与侧块螺钉锚定法比较～椎曲度减少等并发症～尤其适合老龄患者。而对发育弓根螺钉方向纵向垂直于椎板面向前内侧～打结的丝性或退变性椎管狭窄合并脊髓前方超过椎管50%的线不与钉帽接触～打结后可以将丝线完全压在钉帽下骨性压迫者单纯后路或前路疗效欠佳～应采用一期前 [10]方～固定会更加牢固～减少丝线摩擦断裂的机会～并后路联合减压治疗。李玉伟等对31例前后受压脊髓且更加容易悬吊操作。但椎弓根螺钉的臵入相对较困型颈椎病行后路单开门联合前路减压术～结果显示神难～神经、脊髓损伤风险较大。 经功能改善率高达71.4%。 2.1.7 微型钛板法 广泛使用的主要有Arch钛板和2.2.2 颈椎后纵韧带骨化症 该病的病因目前尚不Centerpiece钛板。在使用Arch钛板时～使用自攻螺明确～可能与创伤、慢性劳损、炎症、颈椎间盘变性、钉将长度适宜的Arch微型钛板一端固定于侧块处～另遗传等因素有关。由于后纵韧有钙盐沉积及骨化～使一端固定于棘突根部。进钉时椎板侧垂直进钉～侧块颈椎管的矢状径减小～可对脊髓产生不同程度的直接侧可垂直或稍向外进钉。另一种Centerpiece钛板被压迫与刺激～并且骨化的后纵韧带也可以压迫脊髓前设计成两端均呈叉形～使用时钛板的爪形侧正好夹住动脉～造成中沟动脉供血不全～引起脊髓的中央性损掀起的椎板并以一两枚钛钉固定～钛板的平板侧与腹害。同时～由于后纵韧带的骨化(尤其是连续型者)～侧的叉尖正好夹住门轴侧侧块的内缘并以2枚钛钉固可使骨化区内的颈椎节段稳定不动～患节活动度完全定。微型钛板具有操作方便、固定牢固、生物相容性消失～如此势必加重邻近的非骨化区颈椎节段的代偿好～有良好的韧性和强度～易于塑形等特点～临床上性活动～而加速其退变过程～产生相邻颈椎的节段性 [11]失稳。陈剑锋等应用取得了较好的近期疗效。但微型钛板的螺钉也存对13例颈椎后纵韧带骨化症患者行在着松动或脱出的可能～术中如若备用的大号钛钉产单开门手术～术后15个月JOA平均改善率达53.35% 生松动迹象～手术的下一步进行将产生困难。 (18.3%-85.7%)～临床症状较术前明显改善。 [12]2.2 颈椎单开门椎管扩大成形术的适应证和禁忌证 单Komagata等指出～当后纵韧带骨化灶延伸至胸椎开门椎管扩大成形术为通过椎板成形扩大椎管前后时～后路单开门的同时～胸椎管狭窄处行颈椎开门侧径和椎管的有效容积来达到间接减压的目的～使脊髓的半椎板切除～即不影响颈椎单开门～也降低了全椎 板切除引起关门或椎板塌陷的发生率。 及神经组织的压迫得到解除～以改善脊髓的微循环灌 注～从而起到“漂浮”样作用。目前比较公认的适应2.2.3 无骨折脱位型脊髓损伤(CSCIWFD)伴颈椎椎证为:多节段脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症管狭窄 无骨折脱位型脊髓损伤是指创伤导致的没(OPLL)及无骨折脱位型脊髓损伤(CSCIWFD)伴颈椎有骨折或脱位的急性颈髓损伤。该类损伤是由多种因椎管狭窄。也有少数文献报道了在氟骨性颈椎管狭窄素造成的～包括解剖因素、动力因素与血管因素。而等疾病中的应用。 颈椎管发育性狭窄或退行性狭窄是无骨折脱位型脊 [13]髓损伤的解剖基础2.2.1 多节段脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病通常是～也是影响此病发生的最重要因由于颈椎椎间关节的退变增生刺激而压迫脊髓并出素～而外力则是颈髓损伤的直接原因。当颈椎受到外现相应的临床现。部分颈椎病患者合并有发育性椎力时～在原有椎管狭窄的基础上～椎间盘向后突出、管狭窄、多节段严重退行性变和后纵韧带骨化症黄韧带皱褶向前突出或后纵韧带皱褶向后突出～使得 [14](OPLL)等～使得颈椎病伴椎管狭窄的现象较为常见。颈椎管进一步狭窄～颈髓受到挤压而损伤。Kato等在此类患者中～脊髓的致压因素不仅来自于前方退变的无骨折脱位型脊髓损伤有限元模型研究显示～脊髓 损伤的主要因素是颈椎遭受外力时其运动的角速度～突出的椎间盘组织、骨赘及(或)骨化的后纵韧带～同 时也来自于后方增厚的椎板和黄韧带等～并常为多节在运动到达较高角速度时～颈椎后纵韧带骨化症所导段表现～因此通过后路多节段减压使脊髓后方的空间致的颈椎管狭窄患者其颈脊髓所受应力明显增加而扩大而得以向后移行～从而间接地解除脊髓前方的压导致颈脊髓受压损伤。颈髓损伤包括原发性损伤和继迫～最终可取得确切的疗效。多节段脊髓型颈椎病同发性损伤～原发性损伤是由于损伤瞬间的能量转换引ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 9071 www.CRTER.org 代杰，等. 颈椎单开门椎管扩大成形:植入物与植骨及并发症 起颈髓局部变性所致～为不可逆性损伤。继发性损伤少、颈椎周围软组织受到刺激、术后佩戴围领时间过 [23]包括损伤节段颈髓血流动力学改变、局部电解质紊乱、认为随着脊髓后移距离的增长等原因有关。张为等 炎症递质的蓄积及释放、能量代谢障碍等～此类损伤加～C、C颈神经所受牵拉进一步加重～最终造成持45[15][24]在一定条件下被认为是可预防的～甚至是可逆的。续且显著的轴性症状。Fujibayashi等通过对照研究 [16]Chen等通过对22例无骨折脱位型脊髓损伤患者分认为～颈部肌肉力量减弱容易导致轴性症状的发生～别采用C单开门椎管扩大成形术治疗和牵引、脱水、症状组与对照组对比有显著性差异。但是～导致轴性-37 激素等非手术治疗～随访2年发现非手术治疗组60%症状的具体原因目前尚不明确。许多学者曾提出术中以上的患者肌力可恢复1至2级以上～但手术组神经功可通过一些特殊技术有意识的去减小术后轴性症状 [25]能恢复的更快～具有较少的护理依赖～可早期活动～的发生。Takeuchi等通过改良术式将C椎板切除、3[17]并发症更少～远期疗效更好。廖兴华等椎板成形、颈半棘肌固定于C棘突～减少了对对58例无骨C-C472折脱位型脊髓损伤患者均采用后路单开门椎管扩大颈后伸机制的破坏～降低了颈椎轴性症状的发生率, [26]成形术～术后1年神经功能Frankel分级恢复1-4个等Hosono等认为破坏了颈深部肌肉～尤其是附着在级～JOA评分改善率达(69.1?17.5)%～不稳节段均获C棘突上的肌肉～增加了椎管扩大成形术后轴性症状7 得稳定的融合。 的发生率。目前～对轴性症状的治疗尚处于探索阶段～ [18][27-30]2.2.4 其他颈椎病中的应用 Uribe等对15例急但多篇文献报道～通过术中减少对颈深部肌肉的性创伤性中央束综合征患者行单开门扩大术～术前通破坏～保留附着于C到C棘突的颈肩部肌群～采用选27 过脊髓损伤水平评分～其中8例C级～7例D级～术后3择性扩大椎管成形术～保留C棘突及椎板可以降低术7 后轴性症状的发生率。 个月随访发现71.4%的患者神经症状得到改善～脊髓 [19]损伤水平评分提高1级。万军等学者采用单开门椎2.3.2 C神经根麻痹 此为颈椎单开门椎管扩大成5 管扩大成形术治疗氟骨性颈椎管狭窄症患者44例～随形术较易出现的术后并发症。主要表现为上臂或肩部访2年～JOA评分明显改善～未出现螺钉松动、再关明显疼痛～严重者可发展为肱二头肌或肱三角肌的门现象。 瘫痪～有文献报道多数患者在椎管扩大成形术后1周 [31]2.2.5 禁忌证 在采用颈椎单开门椎管扩大成形术内发生～平均发生率为5%-8%。可能发病机制包 [32-34]治疗以上相关颈椎疾病时～颈椎生理弯曲变直者效果括:?术中诸多因素致神经根损伤。术中对开门 侧黄韧带的剥离及翻开椎板时对神经根的直接损伤不佳～对颈椎“反曲”者是绝对禁忌～因其不能使脊 髓从“弓背”形成“弓弦”～达不到减压目的～反而是导致神经根麻痹的常见原因。?脊髓后移牵拉神经加重颈椎的不稳～使神经症状加重。颈椎不稳者也是根产生的拴系效应。多数学者认为～在完成椎管开相对禁忌证～尤其是女性患者合并有骨质疏松者应该门扩大后～脊髓明显后移～由于C神经根通过椎间5[20]尽量避免使用锚钉法和微型钛板固定。颈部疼痛本孔的距离最短～且为颈椎生理前凸的顶点～导致此身并不是颈椎单开门的禁忌证～但不能接受颈部疼痛节段后移范围最大～故牵拉所导致的神经根麻痹也 [21][35][36]最常见。Uematsu等认为后路开门减压时～由也是一个相对手术禁忌证。 2.3 颈椎单开门椎管扩大成形术的并发症 长期的临于“弓弦原理”～脊髓向后漂移以减轻前方致压物对床随访已经证实单开门椎管扩大成形术能获得良好脊髓的压迫导致C神经根受牵拉麻痹。Hyakumachi5[37]的疗效～但术后一些并发症仍不可避免。如轴性症状、等报道神经根麻痹患者C-C水平脊髓向后漂移45C神经根麻痹、术后颈椎失稳、颈椎活动度降低、术平均达5.5 mm～而非麻痹患者脊髓向后漂移范围平5 后再关门、颈椎前凸减少、脊髓损伤、脑脊液漏及硬均在3.3 mm。脊髓后移与C神经根麻痹有关。5[38]Imagama等膜外血肿等～这些并发症严重影响着术后临床疗效。 认为C神经根麻痹可以通过在手术时5 2.3.1 轴性症状 轴性症状通常是指颈部和肩部的行椎间孔扩大术来预防术后脊髓后移产生的拴系效疼痛和僵硬感。轴性疼痛大致可以被分成3类:?分应～间接证明了椎板开门过大脊髓过度后移导致了神 [39]布在颈后部的项部的疼痛。?肩部疼痛～包括悬吊肌经根麻痹的发生。另外～Xia等对不同的铰链位臵(肩胛提肌～冈上肌～菱形肌～斜方肌的上半部分)的对颈椎病术后的影响做了研究～认为适当地将铰链侧疼痛。?肩部肌肉痉挛～主要指肌肉代偿性的僵硬和内移～不仅可以确保有效的减压～而且可以避免硬膜紧张。而术后的轴性疼痛应当与术后伤口的疼痛区分囊过度后移～减少C神经根麻痹～同时降低了术后轴5 开。轴性症状是颈后路开门手术中较为常见的一类并性症状发生率。一些学者也支持在保证充分的外科减 [22]发症～发生率可高达45%-80%～先前的一些文献压下将铰链侧内移来避免脊髓过度后移～但是内移必均报道～术后早期轴性症状的出现与颈后韧带复合体须慎用于某些椎管狭窄、严重后纵韧带骨化及黄韧带 [40]受到破坏、颈椎的节段性失稳、术后颈椎总活动度减钙化患者。?根动脉血供减少导致脊髓缺血。?节 P.O. Box 1200, Shenyang 110004 www.CRTER.org 9072 www.CRTER.org 代杰，等. 颈椎单开门椎管扩大成形:植入物与植骨及并发症 [41]段性脊髓损伤。Chiba等通过对颈椎单开门椎管扩椎活动度减少相关～加之手术本身加速了椎体的退大成形术后出现节段性运动麻痹患者的回顾性研究变～在一定程度上促使了颈椎的活动度减少。Wada [49]指出:脊髓灰质的特定损害在椎管扩大术后运动节段对41例颈椎单开门椎管扩大成形术(小关节囊等 麻痹发生的病因病理中起了重要的作用。?脊髓再灌悬吊法)患者随访11年～发现颈椎活动度下降40%。 [42][50]注损伤。Hasegawa等认为颈椎椎板扩大术后节段Satomi等平均随访7.8年～颈椎活动度下降50%～性运动麻痹是一种轻微的、短暂的局限性的术后脊髓同时还常常伴有颈肩背部疼痛、僵硬及沉重感等轴 [51]束的损害～它是由慢性压迫性减压术后脊髓的再灌注性症状。Kawaguchi等比较了单开门术后有及无损伤引起。C神经根麻痹虽然发生率不高～但是一旦轴性症状的两组患者手术前后颈椎活动度的变化～5 发生～后果极其严重。因此临床上因尽量做到以下几发现有轴性症状的患者颈椎活动度值下降比例高于点:a)避免术中对神经根的直接损伤,b)开门应靠近无轴性症状的患者～说明轴性症状与颈椎活动度下 [52]椎板侧～椎板掀开角度应小于60?,c)开门后暴露硬降有关。但Tsuji等在两组对照试验中发现～选择膜囊应常规快速应用激素及脱水药减轻脊髓水肿,d)性椎管扩大成形术与常规C椎管扩大成形术在2年-37 如若合并椎间孔狭窄～酌情行椎间孔切开,e)术后早的随访中颈椎活动度的减少并没有显著性差异～这期可进行肌肉功能训练。 就表明减少外科手术对颈部肌肉的破坏并不能阻止2.3.3 颈椎不稳 术中对颈后伸肌群、棘突、棘上韧术后颈椎活动度的减少。部分学者认为～行椎管扩带、棘间韧带及其附着肌肉的破坏是导致术后颈椎不大成形术的患者～由于颈椎活动量降低和颈椎活动稳的常见原因。尤其是切除了开门节段与非开门节段度的减少～反而可维持颈椎的稳定性～对患者神经 [53]交界区之间的稳定结构～如C之间的韧带～以及C症状改善具有促进作用。由于术后颈椎活动度减--2367 之间韧带及C椎板和棘突～破坏了正常颈椎后方的颈少是多方面因素造成的～目前主要通过选择性椎管扩7 椎韧带复合体～造成椎体间过度运动～从而导致椎间大成形、减少融合部位、鼓励患者早期活动颈部、缩 [43][43]不稳。张大勇等选取120例脊髓型颈椎病患者～短颈围固定时间等来改善术后颈椎活动度。 行颈后旁正中切口颈椎管扩大棘突重建术60例(A2.3.5 术后再关门 由于没有坚强的固定导致掀起组)～行后正中切口单开门颈椎管扩大棘突切除术60的椎板回落为术后再关门～严重者椎板进入椎管可损例(B组)～术后随访2-7年～两组椎管矢状径间术前及伤脊髓。导致术后再关门的原因有以下几种:?门轴随访时差异均无显著性意义,颈部轴性症状B组较A侧骨槽过深～导致铰链侧椎板骨折、塌陷。?门轴侧组明显增加(P < 0.01),JOA评分两组的改善率折断或门轴没有行“v”形凿骨而成平行沟状～开门均>75%～两组之间差异无显著性意义,A组关节活时阻力大～术后也可导致再关门。?掀起的椎板、棘动度平均丢失0.9?～B组平均丢失7.4?(以过伸角丢失突悬吊固定在椎旁肌上～也易造成再关门。?丝线与为主～平均为7.2?)～B组丢失角度明显大于A组(P < 关节囊、软组织长期磨擦可能导致丝线断裂或关节囊0.01)～结果表明颈椎后路单开门颈椎管扩大成形颈切割～从而发生再关门现象。?术后颈椎发生后凸畸 [54]后旁正中切口棘突重建术～有助于术后颈部伸肌装臵形。Matsumoto等认为术后出现颈椎后凸畸形是导的功能重建～可减少术后颈椎活动度的丢失、减少术致再关门发生的一个重要危险因素。从生物力学上分后颈部轴性症状。 析～后凸的颈椎要比前凸的颈椎承载更大的弯曲压应 [44]Takeshita等研究表明颈椎单开门椎管扩大成力。这种情况下～开门侧椎板将承受来自后方肌肉系形术中～保留附着于C棘突部位肌肉组织～C矢状统更大的压力～并且随时都有可能被推向前方导致再-227 面椎体间角度变化平均仅为1.5?～这对维持颈椎稳定关门。因此～为更好的防止再关门～必须重视门轴侧 [45]骨槽的制作及开门侧的固定～出院前应常规摄片～确性至关重要。刘晓伟等研究发现通过对C棘突、7 椎板及其后方附着颈后肌群的保留并不影响术后颈定手术效果。目前～用于单开门的微型钛板可有效防椎活动度和神经功能的恢复～反而加强了颈椎的稳止术后再关门～有条件者首选此类术式。 定性。颈椎管扩大成形术后颈椎不稳时有发生～目2.3.6 颈椎前凸减少 颈椎前凸的减小甚至发展为 [46-48]前多篇著作报道通过一些小侵袭手术入路～减后凸畸形～会严重影响手术减压的效果～使患者的神少对颈椎后方稳定结构的破坏～重建颈椎后方伸肌和经症状出现反复或较术前恶化。颈椎前凸的减少与颈 [44]部肌群的破坏密切相关。Takeshita等韧带可以减少颈椎不稳的发生。 的研究表明2.3.4 颈椎活动度减少 颈椎椎管扩大成形术后～颈颈半棘肌(SSC)和C椎板是主要的动力学稳定装臵～2[48]部活动范围减少高达30%-70%～开门术式的选择、SSC在枢椎附着点被去除的椎板切除术将导致正常 [55][56]术中剥离范围、椎板开门位臵及角度大小、铰链侧是颈椎曲度的丢失。同时Vasavada等从生物力学否植骨、康复锻炼及术后佩戴颈围时间等因素都与颈方面研究表明后伸运动产生的能力有37%来自颈半ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH 9073 www.CRTER.org 代杰，等. 颈椎单开门椎管扩大成形:植入物与植骨及并发症 棘肌～颈半棘肌在保持颈椎前凸方面起着重要的作术前充分评估患者的凝血功能、术中止血彻底和术后 [57]用。Sasai等对31例行颈椎椎管扩大成形术患者进引流通畅是预防术后血肿形成的重要措施。预防单开行随访观察发现～84%的患者术后C-C节段生理前门术后硬膜外血肿具体应做到:对于肝功能异常者～23 凸显著丢失～作者认为此现象与术中剥离颈半棘肌在术前应积极改善肝功能～纠正凝血障碍后再行手术,C棘突上的止点有关。颈椎前凸减少严重影响着术后对术中较大血管应结扎处理～而不能一概使用电凝止2 的疗效～所以～在行颈椎单开门椎管扩大成形术前～血,骨面渗血要高度重视～应用骨蜡止血,椎管内静要全面的评估患者术后的预后情况～避免出现术后颈脉破裂出血应用明胶海绵填塞压迫止血,去除肌肉拉椎后凸畸形。 钩后彻底冲洗术野并观察数分钟～确实没有明显出血2.3.7 脊髓损伤 脊髓损伤是颈椎手术中最严重的点才可关闭切口,缝合过程中应时刻注意引流管位臵并发症～术中减压过程中的震动、手术器械对脊髓的是否合适、引流是否通畅,术后仔细观察引流情况～直接刺激、减压后脊髓的缺血再灌注损伤等～都可能发现问题及时处理。 加重脊髓损伤。如果患者脊髓术前压迫较重～术中减 压非常彻底～那么损伤很可能是脊髓缺血再灌注损伤3 结论 Conclusion [58]所造成的。脊髓损伤的治疗要积极～如若发现有压 迫脊髓等现象要急诊手术解除压迫～避免脊髓不可逆在实际临床应用中～医生需明确每位患者的适应损伤。 证和禁忌证～对于开门术式和固定节段的选择～必须 [59]鲁凯伍等分析749例实施前路减压融合手术依照个体化原则～根据每位患者具体情况做出具体的的脊髓型颈椎病患者病历资料～共有5例患者在术后手术～尽最大可能避免术后并发症～让所有患者即刻或术后早期出现了脊髓功能下降。其中术中减压获得术后最佳疗效。 和止血伤及脊髓2例～减压不彻底1例～血肿和止血纱 布压迫各1例。颈前路减压手术引起脊髓损伤的主要致谢:感谢新疆医科大学第一附属医院脊柱外科全体原因是术后延迟损伤～如果发现和处理及时～脊髓功职工在工作中的帮助，特别感谢盛伟斌主任、买尔旦•买买能大多数可以恢复至术前水平～应尽量避免术中操作提主任在手术学习过程中的极大帮助。 伤及脊髓～从而导致脊髓功能永久性障碍。 作者贡献:买尔旦•买买提构思并设计本综述，代杰负 责资料收集、分析并解析数据。代杰成文，买尔旦•买买提2.3.8 脑脊液瘘 硬脊膜损伤是术后脑脊液漏的直 接原因。尽管大多数硬脊膜损伤可以自行愈合～但对审校，代杰对文章负责。 于大块硬脊膜缺损、局部缺少软组织覆盖及脑脊液压利益冲突:课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经 [60]力过高等情况均可造成硬脊膜长期不愈合。对于单济组织直接或间接的经济或利益的赞助。 开门手术～处理开门侧和黄韧带时均可能接触到硬脊伦理要求:未涉及伦理冲突的内容。 膜～术中保持硬脊膜完整～仔细修补硬脊膜损伤是预学术术语:无骨折脱位型脊髓损伤(CSCIWFD)-是暴 力程度一般轻于继发于脊柱骨折脱位的脊髓损伤，绝大多防术后脑脊液漏发生的关键。 [61-64]目前关于硬脊膜损伤的修补方法有多种～对数见于颈脊髓损伤，而胸髓损伤罕见。 于创口较小且无明显硬脊膜缺损者～多采用直接缝合作者声明:文章为原创作品，数据准确，内容不涉及修补法,当损伤较大或伴有硬脊膜缺损时～有学者采泄密，无一稿两投，无抄袭，无内容剽窃，无作者署名争用自体脂肪、筋膜或肌肉等组织来修补硬脊膜取得了议，无与他人课题以及专利技术的争执，内容真实，文责 [65]良好的效果。无论哪一种修补方法均需达到严密的自负。 防水性～能足够耐受脑脊液的压力～且能尽量的减少 炎症、粘连及感染。颈后方肌肉多而丰厚～又无重要4 参考文献 References 脏器～严密缝合各层组织～对于瘘口的愈合具有促进 [1] Oyama M, Hattori S, Moriwaki N, et al. A new method of 作用。术后仍有脑脊液瘘者～因绝对卧床休息～切口 cervical laminectomy. Cntrl Jpn Orthop Traumat Surg. 1973; 处适度增压～保持切口干燥～一般均能闭合瘘口。对16: 792-794. 于保守治疗无效者～应积极采取再次手术修补～以防[2] Hirabayashi K, Watanabe K, Wakano K,et al. Expansive 引起严重的后果。 open-door laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy.Spine (Phila Pa 1976). 1983;8(7):693-699. 2.3.9 硬膜外血肿 临床上单开门术后发生硬膜外 [3] Itoh T, Tsuji H.Technical improvements and results of 血肿者不常见～形成主要见于伤口内渗血～尤其是凝laminoplasty for compressive myelopathy in the cervical 血机能不良的慢性肝炎、术中止血不彻底者易发生～spine.Spine (Phila Pa 1976). 1985;10(8):729-736. [43]引流管不通畅往往是导致硬膜外血肿的常见原因。 P.O. Box 1200, Shenyang 110004 www.CRTER.org 9074 www.CRTER.org 代杰，等. 颈椎单开门椎管扩大成形:植入物与植骨及并发症 [23] 张为,李鹏飞,杨大龙,等.颈椎后路减压术后脊髓后移的临床意义[4] Tani S, Isoshima A, Nagashima Y,et al. Laminoplasty with [J].中国矫形外科杂志,2011,19(1):11-14( preservation of posterior cervical elements: surgical technique. [24] Fujibayashi S, Neo M, Yoshida M,et al. 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