开药店需要材料内蒙古自治区申请开办药品经营企业
审 批 表
申请企业名称:
隶 属 部 门:
企业法定代表人:
企业负责人:
填表日期 年 月 日
内蒙古自治区食品药品监督管理局统一印制
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内蒙古自治区申请开办药品经营企业
审 批
申请企业名称:
隶 属 部 门:
企业法定代表人:
企业负责人:
填表日期 年 月 日
内蒙古自治区食品药品监督管理局统一印制
填 表 说 明
1、 本审批表中表一、续表一及封面内容由申请人填写,表二由审查组现场核实后填写,表三有关内容由经办人填写。填写时用钢笔、碳素笔、毛笔或打印填写,字迹清楚。
2、 本审批表单体药店填写一式三份(盟市局存一份、旗县分局存一份、企业存一份)。
3、 “经营范围”必须按申请企业所具有的条件如实填写。
4、 有关证明
连同本表一并装订成册。
表一:
企业名称
申请日期
隶属部门
地 址
经营方式
经济性质
注册资金
邮编
联系电话
法定代表人
情 况
姓名
学 历
从事药品经营
管理工作年限
职务
所学专业
联 系 电 话
企业负责人
情 况
姓名
学 历
从事药品经营
管理工作年限
职务
所学专业
联 系 电 话
质量管理
负责人情况
姓名
学 历
从事药品经营
管理工作年限
职务
所学专业
联 系 电 话
申 请
经营范围
药品供应能力
(品种数)
从
业
人
员
数
总人数
其 中 专 业 技 术 人 员
总数
执业药师
执业中药师
从业药师
从业中药师
副
主
任
药
师
副
主
任
中
药师
主
管
药师
主
管
中药
师
药师
中
药
师
驻
店
药
师
驻
店
中
药
师
药士
其它
质量管理组织和
机构设置情况
经
营
场
所
经营地址
总 面 积
营业用面积(m2)
办公用面积(m2)
辅助用房面积(m2)
设施设备
续表一:
仓
储
面积
、设
施
设
备
仓库地址
仓库面积(m2)
总面积
常温库
阴凉库
冷库
配送库(区)
仓贮设施设备情况
冷藏运输工具及其它配送条件
有关材料及证明
序号
名 称
1
法定代表人身份证明
学历证
职称证书
在法律上有无
不良行为记录
2
负责人身份证明
学历证书
职称证书
在法律上有无
不良行为记录
3
质量负责人身份证明
学历证书
执业资格
证 书
在法律上有无
不良行为记录
4
经营场所(仓库)房产证明或
证明
养 护 室
仪器目录
直接接触
药品人员
健康体检证
质量管理、验收人员
证书
备
注
表二:
现 场 审 查 情 况
审 查 组 人 员 签 名
成员所在单位
姓名(签字)
审 查 项 目
呼市食品药品监督管理局
组长:
呼市食品药品监督管理局
组员:
组员:
参加审查主要人员签名
所在单位
姓名(签字)
职 称
职 务
审
查
情
况
及
结
论
审查组组长签字:
年 月 日
表三:
食
品
药
品
监
督
管
理
局
审
查
意
见
经办人复核情况:
签名:
年 月 日
主管部门意见:
负责人( 签字):
年 月 日
局领导审批意见:
分管局长(签字):
年 月 日
核
准
内
容
企业名称
经营地址
仓库地址
(配送情况)
法定代表人
企业负责人
质量负责人
经济性质
隶属单位
经营范围
□中成药、□中药饮片、□化学药制剂、
□抗生素制剂、□生化药品、□生物制品
经营方式
许可证编号
许可证有效期
自 年 月 日至 年 月 日
发证机关:呼和浩特市食品药品监督管理局(盖章)
年 月 日
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