[doc格式] 迟发性睾丸功能减退筛查量表的研究与应用现状

[doc格式] 迟发性睾丸功能减退筛查量表的研究与应用现状 迟发性睾丸功能减退筛查量表的研究与应 用现状 第14卷第6期 2008年6月 中华男科学杂志 NationalJournalofAndrology ? 555? Vo1.14No.6 Jun.2008 ? 综述? 迟发性睾丸功能减退筛查量表的研究与应用现状 周善杰,综述;谷翊群审校 (1.北京协和医学院研究生院,北京100730; 2.国家人口与生育委员会科学技术研究所男性l临床研究室,北京100081) 摘要:随着迟发性睾丸功能减退(LOH)研究的深入,LOH筛查量表研究逐渐完善.常用筛查量表有AMS量表, ADAM问卷,MMAS问卷,量表的主要作用是筛查或者诊断LOH以 及治疗效果的评估,目前研究主要集中在量表的 应用,敏感性和特异性的验证,量表评价结果或者某些项目与血清激 素水平之间的相关性,不同量表之间的比较等 方面.本文综述筛查量表的研究,应用现状,并对其敏感性,特异性进 行了. 关键词:迟发性睾丸功能减退;问卷;验证 中图分类号:R698文献标识码:A文章编 号:1009-3591(2008)06-0555-05 UpdateofResearchesonandUtilizationofScreeningQuestionnaires onLate-OnsetHypogonadisminMales ZHOUShan-jie一,GUYi.qun 1.GraduateSchool,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China;2.DepartmentofMaleClinicalRe— search,NationalR~earchInstituteforFamilyPlanning,Beijing100081,China Correspondenceto:GU—qun.E—mail:ygu90@hotmail.con Abstract:Thescreeningquestionnairesonlate-onsethypogonadism(LOH)inmalesarebeinggraduallyperfectedwiththeprogressin theresearchesonthisproblem.AmongthemorecommonlyusedscreenersaretheAgingMaleSymptomsScale(AMS),AndrogenDe- ficiencyintheAgingMalesQuestionnaire(ADAM)andMassachusettsMaleAgingSurveyQuestionnaire(MMAS),whichareintend- edforthescreeningordiagnosisofLOHaswellasfortheevaluationofitstherapeuticresults.NowadaysLOH?relatedresearchesare mostlyconcentratedontheutilizationofthequestionnaires,validationoftheirsensitivityandspecificity,correlationofscreeningout- comesorsomeitemswithserumhormonelevels,andcomparisonofdifferentscreeningquestionnaires,etc.Thispaperreviewsthesta- tusquooftheresearchesonandutilizationofscreeningquestionnairesonLOHtogetherwiththesensitivityandspecificityoftheques- tionnaires.NatlJAndrol,2D,J(6):555-559 Keywords:late-onsethypogonadism;questionnaire;validationstudy 迟发性睾丸功能减退(1ateonsethypogonadismin males,LOH)在l临床上命名较多,如男子更年期综合 征,中老年男子部分雄激素缺乏综合征(PADAM), 中老年男子雄激素缺乏综合征(ADAM)等.2002年 国际老年男子研究会(ISSAM)将其命名为LOH, 得到国际男科学学会(ISA)和欧洲泌尿科学会 (EAU)的认同.由于LOHl临床表现和症状复杂, 且缺乏特异性,导致诊断困难.为了筛查LOH,提高 诊断正确率,了多种筛查量表(如AMS量表 (theAgingMaleSymptomsScale),ADAM问卷(An一 收稿日期:2007—11.30;修回日期:2008-03-03 基金项目:中央级公益性科研院所基本科研业务费专项(2007计生所 JZO1) 作者简介:周善杰(1971一),男,山东冠县人,主治医师,硕士研究生,从事男科学专业.E-mail:zhoushanjie2009@sina.com 通讯作者:谷翊群,E-mail:ygu90@hotmail.com ? 556?中华男科学杂志2008年6月第14卷 drogenDeficiencyintheAgingMalesQuestionnaire), MMAS问卷(MassachusettsMaleAgingSurveyQues— tionnaire),土耳其伊斯坦布尔Bosphorus心理学系评 分表等),在临床应用中取得了较好的效果,得到了 多数同行们的肯定.许多学者结合本国的具体情 况,对筛查量表进行了改良或者重新设计.本文着 重综述LOH筛查量表的研究,应用现状及常用不同 量表之间的比较. 1AMS量表 1999年德国Heinemann等提出AMS量表,目 前至少有17种语言版本J,应用广泛,权威性高,被 国际上普遍接受.该量表有3个作用J:?评价不 同条件下,不同年龄组之间与疾病无关的老年男子 症状;?评价一定时期的症状严重性或生活质量;? 监测雄激素补充治疗前后的变化.由于缺乏根据症 状和体征设计的公认的筛查量表,所以当时采用 AMS检测老年男性症状的严重性和对老年男性生 活质量的影响.目前,可检索到采用该量表进行 LOH研究的文献19篇. 多数作者认为AMS评分与年龄有相关性,而评 分或者症状与血清睾酮(T)水平缺乏相关性,该量 表中某些项目与生物可利用睾酮(Bio—T)和计算的 游离睾酮(cgr)很少有关联J.戴继灿综述中国 中老年男子健康研究会(CHISAM)专家会议纪要指 出,AMS量表的优点是内容具体,17个问中11个 问题有注解;缺点是评分系统比较复杂,存在意思相 近,不易区分的问题,未做有效性检验等.法国 Myon等r认为,AMS量表适用于任何年龄组患者 的健康水平筛查;然而,诸如年龄和家庭收入等变量 可以影响AMS总分. 比利时TSjoen等_9使用AMS量表评价81名 有自述症状的中老年男性(53,66岁)时发现,仅 7.1%的患者诊断为LOH;AMS的体能症状评分与 体质指数(BMI)和胰岛素之间呈正相关.该作者 采用AMS量表调查社区老年男性生殖健康状况时, 发现70岁以上健康能活动的男性中大多数存在轻 度心理症状和轻度到中度体能症状,88%有明确的 性功能症状n...AMS问卷3个层面评分,均未与 T,游离睾酮(rr)或者Bio—T存在有意义的相关. 奥地利Kratzik等??研究了664名中年男性(40 , 60岁),AMS问卷的敏感性和特异性分别是75% 和71%.AMS评分结合年龄,BMI能够提供一个便 捷的方法甄别出可能患有雄激素缺乏,需要进行激 素测定的男性.该作者为了完善AMS量表,设计了 一 个基于AMS,年龄,BMI的LOH复合筛查量表;阴 性,可疑,阳性LOH患者中血清总睾酮(tit)值< 4ng/n~(13.88nmol/L)的百分比,分别为18.7%, 40.7%,58.8%;遗憾的是,其敏感性和特异性均不 高,约50%至75%. 日本Tsujimura等?采用血清T水平评估LOH 的诊断,AMS(总分和3个层面评分),勃起功能障碍 国际问卷-5(IIEF-5)或者自我评定抑郁量表(the Self-ratingDepressionScale,SDS)均不能区分患者是 否患有LOH,血清T在LOH诊断与鉴别方面比其它 内分泌参数更有意义.Tsujimura认为LOH症状与 T水平无关,ISSAM的标准是否适用于日本LOH患 者的筛查仍未明确.该作者应用人绒毛膜促性腺激 素(hCG)治疗LOH;治疗后,AMS总分和3个层面 评分显着降低,而IIEF一5,SDS评分没有改善引.其 他日本学者发现AMS问卷的总分和性功能评分的 严重度随年龄显着增加,体能和心理层面评分不受 年龄影响;AMS问卷3个层面评分和总分与血清 TT,FI’,E2,LH,FSH,GH,硫酸脱氢表雄酮(DHEA— s)水平均无显着相关;并认为与年龄有关的许多因 素促成LOH症状的出现,AMS问卷不能预测血清激 素水平,].然而,土耳其Basar等研究发现, 血清TT,FI’,DHEA—S水平和AMS性功能症状显着 相关,血清E2水平和AMS心理症状相关,AMS总分 仅与年龄存在有意义的相关性. 德国Moore等?引,Heinemann等?利用AMS 量表作为男性T缺乏治疗效果的监测工具,证明 AMS结果有助于医生对治疗效果的判断,其阳性预 测值是89%,阴性预测值是59%;若以治疗后AMS 总分改善22%作为切点值,其敏感性和特异性均超 过70%.以色列Koulikov等利用AMS量表, IIEF评估枸橼酸西地那非改善LOH症状的研究发 现,与激素测定诊断LOH相比较,AMS没有特异性. 2ADAM问卷 美国TheSaintLouis大学Morley等lJ2000年 推荐ADAM问卷用于筛查LOH,其敏感性为88%, 特异性为60%.目前至少有8种语言的ADAM问 卷版本.可检索到应用该问卷进行LOH研究的 文献12篇. 众多研究者在验证ADAM问卷后发现,该问卷 和AMS量表得出的结论较为一致,即:ADAM问卷 结果或者某些症状与T水平之间无显着相关性;其 敏感性,特异性均低于Morley报道的结果.结论表 明,AMS量表或ADAM问卷的结果或者症状与血清 第6期周善杰等迟发性睾丸功能减退筛查量表的研究与应用现状?557? T水平之间缺乏必然的联系,不能特异地预测T水 平;可以利用两者筛查LOH,但用于诊断LOH时需 要结合血清激素水平综合判断.CHISAM专家会议 纪要表明],ADAM问卷的优点是设计简单明了,项 目容易理解和操作;不足之处有,缺乏评分系统,不 能区分症状在程度上的差别,问题4(是否有身高降 低?),问题9(餐后是否爱打瞌睡?),问题l0(最近的 工作表现是否不佳?)与血清T水平缺乏相关性等. 比利时Tancredi等研究发现,ADAM问卷的 敏感性和特异性分别是8l%和21.6%;应用ADAM 问卷可以将受试人群分为正常组或者LOH组,该问 卷对鉴别低FTr水平的老年男子具有高敏感性,然而 缺乏特异性,这种筛查不能替代血清FTr测定.该作 者分析简化的法语ADAM问卷的判别能力时,发 现ADAM问卷中仅有4项(包括身高降低,性欲下降, 生活乐趣下降,工作能力不佳)与LOH诊断有关联. 瑞典Gladh等,捷克Hanus等分别检测 1885名男性(55岁,65岁,75岁),216名50岁以上 男性,发现各年龄组之间某些症状(如腹围增加,肌 力和/或耐力下降,性欲减退,勃起不坚,体能下降) 存在显着区别,游离睾酮指数(F’rI)和DHEA及其 衍生物降低,SHBG水平升高与年龄相关,但未发现 激素水平与ADAM问卷结果或单一项目之间存在 显着相关.台湾Lin等研究表明,Bio-T和fTr与 年龄的相关性优于1fr;ADAM问卷的敏感性,特异 性大约是80%,20%;此问卷不适于单独检测LOH, 应与血清激素测定联用. 澳大利亚Haren等引利用ADAM问卷评估78 例LOH患者口服十一酸睾酮(TU)1年后的症状改 善情况,发现口服TU80mg2次/d不能改善LOH患 者的ADAM问卷结果. 3MMAS问卷和土耳其伊斯坦布尔Bosphorus心理 学系评分表 MMAS问卷由开展马萨诸塞男子老龄化研究的 美国Smith等在2000年建立.Smith及其同事 Araujo和ODonnell利用同一资料分别实施了 MMAS问卷的建立和确认,中老年男性的性功能改 变,采用自我报告的单个问题诊断勃起功能障碍的 有效性研究;也有其他研究者比较不同问卷之问的 敏感性和特异性时应用此问卷.Morley指出, MMAS大致是一个危险因素问卷,而不是症状问卷; 它的验证依据是rrr,而非Bio.T,否则其敏感性将低 于作为筛查工具的标准.此外,MMAS比较复杂的 评分系统也是其缺点之一f4].可检索到利用MMAS 问卷进行LOH研究的文献3篇. 伊斯坦布尔Bosphorus心理学系评分表至今未 能明确其出处.2001年l1月,ISSAM主席 B.Lunenfeld教授在北京第3次国际生殖内分泌会 议上推荐应用此表;目前,该评分表多被国内研 究者应用,未能检索到国外的研究文献.CHISAM 专家会议纪要指出],该表具有症状分类较为合理, 症状相对量化,评分系统简明,易操作等优点,但存 在一些症状设计重叠,内容相似,缺乏有效性检验等 缺点. 4国内筛查量表应用 与国外研究中绝大多数采用AMS量表,ADAM 问卷和MMAS问卷不同之处为,国内大多采用伊斯 坦布尔Bosphorus心理学系评分表.目前检索到国 内10篇利用后者研究LOH的文献,尚未有文献对 该评分表的敏感性,特异性,适用性进行验证.国内 研究多集中在LOH筛查,临床症状与评分关系及雄 激素补充治疗后的疗效评估等方面. 李江源等创建了一个以中国人群资料为基 础的迟发性睾丸功能减退筛查症状调查表(Symp- tomaticInventoryforScreeningLateOnsetHypogon- adisminMales,SILOH),调查了637例40岁以上中 国健康男子,其结果表明:若以cFT0.3nmol/L为切 点值,其敏感性为70%,特异性为46%.该作者认 为,作为一种筛查量表,70%的敏感性基本上达到 了筛查的要求;特异性较低可能与个体反应差异以 及其他与年龄相关激素,如GH,IGF.1,DHEA,甲状 腺激素,褪黑激素和瘦素等的变化有关;发现各亚组 症状评分或总评分都与cF’r,F11和睾酮分泌指数 (TSI)显着正相关,而1Tr只与性功能症状评分显着 正相关.在2007年中华医学会男科学分会朱积川 教授主编的《男科疾病诊治指南》中向全国推荐使 用SILOH.SILOH覆盖体能,精神神经,性功能3个 方面的症状,由l2个问题组成,有评分系统;该表兼 有AMS量表,ADAM问卷,Bosphorus心理学系评分 表的优点,即症状覆盖全面且无重叠,问题设计简洁 且易理解,评分系统简明且易操作,评分与激素参数 相关性显着,语言表达符合中国文化等,缺点是目前 尚缺乏有效性验证,缺乏与其它量表的对比研究资 料.作者认为SILOH是一个适用于中国人群的 LOH筛查量表.不同研究提供的常用量表的敏感 性,特异性可参照表1. ? 558’中华男科学杂志2008年6月第14卷 5不同筛查量表的联合应用与比较 加拿大Moreles等筛查了92名中老年男性, 利用筛查量表的分级和激素参数之间的关联,来确 定有效量表用于诊断LOH.首先利用ADAM问卷 将研究对象分层为症状组和无症状组;然后,采晨血 测定Tr,Bio—T,DHEA—S,SHBG,LH,PRL,TSH,IGF一 1等激素水平,最后完成AMS量表和新研发的加拿 大社会老年男性研究问卷(CSAM.Q).ADAM和 AMS自我评价在10min内完成,两者敏感性高,> 80%,但缺乏足够特异性.CSAM—Q问卷费时(平均 30min),敏感性较低.症状组DHEA—S和IGF一1值 显着低于无症状组,其它6种激素在两组之间没有 区别.研究证实,ADAM和AMS是有用的筛查工 具,但不适合作为诊断工具;复杂的CSAM—Q问卷 与简单的ADAM问卷评价效果相似;临床症状与最 常用的激素参数之问缺乏相关性;诊断LOH时,激 素参数和临床评价同等重要. Morley等副研究了1454名20,89岁男子,发 现唾液T在男性一生中下降47%,其与Bio—T,cRl”, TT均显着相关.唾液T与ADAM问卷或AMS量表 中的LOH症状显着相关.此研究支持应用唾液T 作为筛查LOH的一个有效方法. 德国Heinemann等以ADAM问卷和MMAS 问卷作为有效的参照标准研究了145名40,69岁 男子,旨在阐述AMS量表的敏感性和特异性.3个 量表存在明显的方法学概念区别:?由17个问题组 成的AMS量表最初是针对老年男子症状严重性设 计的与健康相关的生活质量量表;?ADAM问卷是 由关于症状的l0个问题组成的,国际上通用的 LOH筛查工具;?MMAs问卷的设计目的是检测低 睾酮水平的男性;但是,它与ADAM原理不同,即问 题设计很少基于有关症状,而主要考虑有无慢性疾 病,危险因素,年龄,体重,身高等;@AMS,ADAM设 计的问题90,100%与症状有关;MMAS设计的问 题25%关于症状,50%关于慢性疾病,关于危险因 素,年龄,身高/体重关系的项目各为8%.AMS量 表与另外两个筛查量表的比较显示,尽管存在概念 上的区别,它们仍有良好的相容性;通过比较敏感 性,特异性获知,AMS量表充分的预测了其他两个 筛查量表的结果,AMS量表对ADAM和MMAS问卷 的阳性预测值分别是92%和65%,阴性预测值分别 是50%和49%;MMAS对ADAM问卷的阳性预测值 是60%,阴性预测值是54%. 美国Morley等采用Bio.T作为诊断性腺功能 减退的”金标准”调查了180名23,80岁男子,并 进行ADAM,AMS,MMAS3个量表的比较及验证. ADAM,AMS,MMAS敏感性分别是97%,83%, 60%;3个量表的特异性分别是30%,39%,59%;而 Smith等研究发现,在两个独立人群中,MMAS的 敏感性是71%,76%,特异性是53%,49%.作为 LOH的筛查工具,ADAM和AMS优于MMAS,因为 前两者具有高敏感性,但是3个量表的特异性均较 低.Morley建议cRl”或Bio—T作为判断LOH最适用的 参数,要根据症状和生化参数综合考虑LOH的诊断或 者治疗,而不能单凭—个睾酮切点值确立LOH诊断. 6结语 症状评价是LOH筛查或诊断的第一步,随着对 LOH研究,认识的深入,AMS量表和ADAM问卷的 敏感性,特异性被越来越多的研究所验证与确认,两 者具有高敏感性,省时,易操作等优点而成为目前应 用最广泛,权威性最高的量表.目前国内逐渐重视 LOH研究,并创建了SILOH,但是尚缺乏包括AMS 第6期周善杰等迟发性睾丸功能减退筛查量表的研究与应用现状?559? 和ADAM在内的筛查量表的敏感性,特异性,适用 性的验证.今后需要进一步完善各种筛查量表及其 基于中国人群的验证研究,才能确定LOH的首选筛 查量表及提出LOH的诊断金标准. 参考文献 [2] [3] [4 [5] [6] [7] [8] [9] [10] [12 [13] [14] [15] [16 [17] [18 MoralesA,LunenfeldB.Investigation,treatmentandmonitoring of1ate.onsethypogonadisminmales.O伍cia1recommendationsof ISSAM.Internationalsocietyforthestudyoftheagingmale[J]. AgingMale,2002,5(2):74—86 LunenfeldB.SaadF.HOCS1CE.ISA,ISSAMandEAUrecom— mendationsfortheinvestigation.treatmentandmonitoringoflate— onsethypogonadisminmales:scientificbackgroundandrationale [J].AgingMale,2005,8(2):59—74. 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