护理个案查房记录

护理个案查房记录 个案查房记录 时间:2015年04月08日 地点:护士站 主持人:黄梅梅 记录人:宋柳柳 黄梅梅 康 芸 刘 莉 董 芹 郭 凤 杨蕾莉 李淑萍 出席人员 王 飞 赵赛男 宋柳柳 李 露 董昱含 杜 艳 查房目的:感染性心内膜炎护理 责任护士:宋柳柳 内容摘要: 黄梅梅:这次我们个案查房的患者是感染性心内膜炎的病人，对于此类患者我们在临床中不多见，对此类疾病的相关知识，我们了解的较少，所以本次查房我们选择这位病人。对于感染性心内膜炎的病人，我们的护理重点是什么,其典型的临床表现是什么,患者较年轻，正值青春期，本应有美好的生活，对于患者的心理疏导方面我们该怎样进行,下面请责任护士宋柳柳为大家介绍患者病情，请大家针对这位患者进行讨论。 宋柳柳:患者高石铭，男，18岁，因“心脏手术后26天，发热14天”入院，患者26天前因先天性心脏病、主动脉瓣狭窄至外院就诊，于2016-03-02在全麻下行主动脉瓣机械瓣置换+主动脉瓣环扩大成形手术治疗，手术顺利，术后恢复良好出院。14天前受凉后出现发热，体温最高达39.6度，至我院就诊住院治疗，予以抗感染及抗感冒药物治疗好转出院，03-27日再次出现发热不适，体温最高达39度，03-28再次来院就诊要求住院治疗，病程中患者伴有下腹部钝痛及解稀便一次。初步诊断感染性心内膜炎，心功能?级，03-30血培养见革兰阳性球菌，予强心、利尿、补钾、抗凝、抗感染、扩血管及营养心肌等药物治疗，仍间断发热，04-15 22:10呕吐后突发晕厥伴抽搐，行颅脑CT示脑出血破入脑室，转入ICU监护治疗。制定以下护理: 刘莉:1、发热是心内膜炎最常见的症状。几乎所有的患者都有过不同程度的发热、热型不规则、热程较长，个别患者无发热。此外患者有疲乏、盗汗、食欲减退、体重减轻、关节痛、皮肤苍白等表现，病情进展较慢;2、80%,85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致;3、视栓塞部位的不同而出现不同的临床表现，一般发生于病程后期，皮肤栓塞可见散在的小瘀点，指趾屈面可有隆起的紫红色小结节，略有触痛，此即Osler结节;内脏栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有时脾大很显著;肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺 部啰音;脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等。病程久者可见杵状指、趾，但无发绀。 郭凤:患者入院后要及时测量患者体温，密切观察体温及皮肤粘膜变化:动态监测体温变化情况，每4小时测体温1次并准确绘制体温曲线，判断病情进展及治疗效果，体温异常时及时汇报医生进行处理。评估病人有无皮肤瘀点，指(趾)甲下线状出血，Osler结节和Janeway损害等及消退情况，高热病人卧床休息，注意病室的温度和湿度适宜。可予冰袋物理降温，并记录降温后的体温变化。出汗较多时可在衣服与皮肤之间垫软毛巾，便于潮湿后及时更换，增加舒适感，并防止因频繁更衣而导致病人受凉。 董芹:遵医嘱应用抗生素治疗，观察药物疗效，可能产生的不良反应，如经常检查病人口腔的颊部和舌面，观察是否有白色斑块存在，及早发现长期大量使用抗生素可能带来的真菌感染。对于舌苔较厚、口唇常干裂、口腔有异味的病人，除应做好口腔护理外，还可建议饭前多漱口，并及时医生。因治疗时间一般较长，应注意保护病人的血管，尽量使用留置针穿刺，避免多次穿刺增加病人痛苦。 李淑萍:向病人及家属讲解为提高血培养结果的准确率，需多次余血。急性病人应在入院后立即安排采血，按医嘱开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血，每次采血10-20ml，同时作需氧和厌氧培养。保持大便通畅，适当增加饮食中含粗纤维的食物如蔬菜、水果等，便秘时可给予缓泻剂同时应嘱患者勿用力排便，以防血栓脱落，引起栓塞。 王飞:高热可引起机体的消耗，若病人未出院脏器功能障碍或衰竭，应鼓励病人进食清淡、高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、酸奶、肉等，注意补充熟菜、水果，变化膳食花样和口味，促进食欲，补充营养，以补充发热引起的机体消耗。鼓励病人多饮水，做好口腔护理。一旦出现心功能不全的征象应摄取低钠饮食，限制水分。 李露:保持室内环境清洁整齐，定时开窗通风，保持空气新鲜，注意防寒保暖，保持口腔、皮肤清洁，预防呼吸道、皮肤感染。遵医嘱加强抗感染治疗;尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体 位、做好各项清洁卫生护理、保持室内环境舒适等;通过参加有兴趣的活动，分散病人对疼痛的注意力，以减轻不适。 杨蕾莉:准确记录出入量，观察病人精神状态、面色、皮肤，严密观察体温、心率、血压等生命体征的变化;观察心脏杂音的部位、强度、性质有无变化，如有新杂音出现、杂音性质的改变往往与赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂有关;注意观察脏器动脉栓塞有关症状，如病人肢体活动情况、协调动作如何、神志意识变化等，当病人发生可疑征象，尽早报告医生及时 处理。 董昱含:除颤仪及抢救设备处于备用状态，确保急救药品备齐;密切观察病情变化，按护理级别按时巡视病房，注意倾听患者主诉，留陪客一人，加强看护;嘱患者绝对卧床休息，协助患者完成基础生活护理;遵医嘱按时给药，送药到手，看药入口。 杜艳:遵医嘱准确及时用药，护理操作轻柔，减轻病人痛苦及不适感;协助取舒适体位，保持病室适宜的温湿度，告知绝对卧床休息的重要性，减少心肌耗氧;避免诱发因素，保持情绪稳定，加强巡视，及时询问病人的主诉;指导病人低盐低脂低热量饮食，少食多餐，保持大便通畅。 康芸:评估患者焦虑的原因，程度;介绍疾病相关知识，告知患者配合治疗及护理的重要性;多与患者交流，鼓励家属多与患者沟通，建立战胜疾病的信心，以减轻焦虑情绪;定时评估反馈患者心理情况，加强健康教育，争取家庭社会支持。 黄梅梅护士长:针对这个病人，大家在查房前进行了准备，查阅了许多资料，我们共同学习了感染性心内膜炎的疾病相关知识，大家发言很全面，对这位患者的主要护理问题我们考虑的也比较到位。感染性心内膜炎是指病原微生物经血流侵犯心内膜、心瓣膜或大动脉内膜所引起的感染性炎症。其特征病变是心脏或大血管内膜表面附着有血小板、纤维蛋白及病原微生物组成的赘生物，可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎，今天我们学习的是一例人工瓣膜感染性心内膜炎，明确病原体，采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素，内科治疗不能控制时则要考虑手术治疗。对于刚刚的讨论，我想提出以下两点建议:(1)患者反复发热，精神差，在为患者努力降温的同时也要尽量提高患者的舒适度，尽量满足生活所需，转移注意力，减轻由于疾病导致的痛苦(2)患者正处于青春期，本应和同龄的少年一样在求学，对未来有美好的憧憬，但由于疾病几度入院，本以为手术之后能够渐渐恢复健康，但由于感染、反复高烧，患者态度消极，所以我们尤为要注意对患者的心理护理，加强沟通，注意用词，多加鼓励，注意患者情绪的变化。 参考文献:1.吴在德，吴肇汉，外科学，第七版，北京:人民卫生出版社，2009 2.朱丹，周力，手术室护理学，北京:人民卫生出版社，2009 3.周秀华,急危重症护理学，北京:人民卫生出版社，2008 4.陈月新，外科护理学，北京:中国医药科技出版社，2009 5.曹维新，李乐之，外科护理学，第四版，北京:人民卫生出版社，2008 6.李国芳，张玥，外科护理学.西安:北京:第四军医大学出版社，2007 追踪评价: