疑难病例4.张清 动脉血栓.

疑难病例4.张清 动脉血栓. 疑难病例讨论 —脑梗死合并下肢动脉血栓致干性坏疽讨论 日期:2012年4月20日 时间16:00 地点:神经内科示教室 主题:疑难危重病例讨论 目的:1、通过查房复习相关内容，要求大家掌握高龄下肢动脉血栓致干性坏疽的护理; 2、下肢动脉栓塞疾病相关理论知识，促进业务知识的熟练。 3、讨论下肢动脉栓塞的护理要点，预防下肢动脉血栓的形成 主持人 :护士长彭鲜艳 记录人:张慧元 参加人员:副主任护师:彭鲜艳、谢娟、赵艳霞 主管护师:齐果平、彭文英、袁姝 护 师:徐向宇、肖真、杨娟、吴双、成帅、张慧元、杨珍妮、 护 士:陈姝、言景、谭艳、李琳、陈希、陈敏敏、陈静 (一)责任护士张慧元报告病例 患者张清，男，85岁，因发作性意识丧失、咳嗽、气喘3天入院。既往:于2005年因"脑梗死"遗留左侧肢体活动障碍，有高血病3级，慢性阻塞型肺疾病，骨质疏松症，双下肢动脉血栓形成，双下肢坏疽"病史，体查:BP150/100 mmHg，神清，吐词不清，反应迟钝，计算力下降，时间空间定向力差，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射灵敏，伸舌不能配合，左 1级，侧鼻唇沟稍浅，颈抗阳性，四肢肌张力高，左上肢屈曲，左上肢肌力0级，左下肢肌力右上肢肌力4+级，右下肢肌力0级，双侧克氏征(+)，左侧巴氏征(+)，右侧巴氏征(-)，桶状胸，双肺呼吸音低，双肺可闻及中量哮鸣音及少量湿啰音，HR82次/分，律齐，无杂音，左侧髋部可见一3*5CM2大小皮肤破损，骶尾部可见一3*4cm，左侧股动脉搏动减弱，右侧股动脉可扪及，双侧足背动脉未扪及，双下肢皮温低，双下肢明显发绀，双膝关节以下见干性坏死，双足尤甚。 患者高龄、基础疾病多，不具备手术或溶栓的条件，给予低分子肝素钠抗凝、改善微循环治疗，并加强患肢皮肤护理。在积极有效的护理下，现患肢皮肤逐渐变为碳黑色，无感染，破溃处每天换药，无范围扩大或出现新的破溃。 辅助检查:血管彩超示:腹主动脉、双侧髂总动脉、髂外动脉、股动脉透声差，内膜增厚， 内可见广泛强回声光斑，考虑为硬化性脉管炎并广泛栓塞。 头颅CT: 右侧额叶、颞叶、顶叶脑软化灶，双侧基底节区腔梗、脑白质变性，脑萎缩。 入院诊断: 脑梗死亚急性期 双下肢动脉栓塞 双下肢干性坏疽 压疮(左侧髋部及骶尾部) 高血压病3级 极高危组 慢性阻塞型肺疾病急性加重期 冠心病 心绞痛型 骨质疏松症 治疗情况: (1)予以抗血小板聚集、抗凝、改善血循环、抗感染、化痰止咳、降压对症支持等治疗。 (2)患肢血循环的监测，包括皮肤的颜色、温度、动脉搏动情况、感觉状况。予压疮及皮肤破溃处换药。 二、责任护士张慧元根据患者目前状况提出以下护理问题 问题一 疼痛 与末梢组织缺血有关。 问题二 皮肤完整性受损 与组织缺血及营养障碍有关 问题三 焦虑 与患肢疼痛有关。 问题四 潜在并发症 感染 其他护理诊断 1、生活自理缺陷 与意识障碍、瘫痪有关。 2、营养失调，低于机体需要量 与意识障碍、吞咽困难有关。 护理要点: 注意观察病情，持续心电监护，监测生命体征;间断使用电冰毯物理降温;记录出入量，注意水电解质酸碱平衡;按时予翻身拍背，防止压疮极坏疽部位加重。予插胃管，按时予鼻饲流质。密切监测患肢血循环的监测，包括皮肤的颜色、温度、动脉搏动情况、感觉状况。予压疮及皮肤破溃处换药。 三、疾病知识及护理的相关补充 1、赵艳霞:动脉血栓的定义, 动脉血栓栓塞性疾病( arterial thromboticdisease，ATD)是目前临床工作中面对的最常见的一组疾病，分布在心内科、神经内科、血管外科、骨科、肿瘤科等多个临床科室，其中又以心内科最常见。ATD 有着常见的共同的病变过程:血管发生动脉粥样硬化病变，最后成粥样硬化斑块，在此基础上发生斑块破裂，继发血栓形成，血栓堵塞动脉管腔，累及相应器官组织，出现缺血、缺氧性坏死。根据病情急缓可大致分为两类，临床上以急性动脉血栓栓塞最多见，如心内科急性冠状动脉综合征，急性心肌梗死;神经科的脑梗死。慢性的动脉血栓栓塞以下肢外周如血管外科的外周动脉粥样硬化闭塞症等。 2、谢娟:动脉血栓栓塞性疾病的形成高危因素, 一、吸烟 吸烟对内皮功能的损伤体现在两方面:(1)吸烟增加人体氧自由基，加速血管舒张因子一氧化氮、前列环素等的降解，促进低密度脂蛋白(LDL)的氧化修饰，加速动脉粥样硬化的进展。(2)吸烟可导致内皮细胞面黏附分子表达增加，更多的单核细胞与内皮细胞黏附加速内皮细胞的破坏和动脉粥样硬化的发展。 二、高血脂 胆固醇是血脂的主要成分，高血脂大多为高胆固醇血症。近年来，随着对血脂研究认识的提高，高血脂的标准更加趋于严格，一般认为，胆固醇水平达6. 24 mmol / L 就能明显增加血栓的风险，尤其是冠心病的发生危险。 三、高血压 长期的高血压可导致整个血管壁结构的改变，称血管重塑。包括:血管平滑肌细胞肥厚、血管内皮细胞间隙牵拉性增宽，内皮细胞间连接蛋白结构松弛，以及内皮细胞的功能改变。 四、高血糖 糖尿病患者主要表现在血管内皮细胞的损伤、血小板激活以及凝血-纤溶系统的改变等方面，导致血栓形成增强。 ATED 血栓形成通常在短短的几分钟或几小时内，但病变过程实际是比较漫长的。从早期内皮细胞轻微的损伤到动脉粥样硬化斑块的形成，内皮细胞的功能在逐渐地被破坏，体内的凝血-抗凝血的平衡被逐步打破。高危因素对内皮细胞的损伤，不仅改变了内皮细胞的正常结构，更重要的是对内皮细胞功能的影响，特别是内皮细胞分泌的抗凝、促凝物质。血栓得以在短时间内形成，造成管腔堵塞，其根本原因是长期高危因素对内皮功能的损伤，凝血-抗凝血系统的失衡。 因此，防治此类疾病，预防血管事件的发生，需早期干预。祛除高危因素，保护内皮细胞功能对ATED 的预防意义重大。 3、徐向宇:动脉血栓的临床表现及治疗, 动脉栓塞的肢体常具有特征性的所谓“5P”征:疼痛(pain)、麻木(parasthesia)、无脉(pulselessness)、苍白(pallor)和运动障碍(paralysls)。 治疗有以下几方面，可根据情况来决定: 无论是急性动脉栓塞或是急性动脉血栓形成，一旦诊断明确，必须积极采用有效措施，不过在处理上既要考虑局部栓塞所引起肢体的后患，更要重视心血管疾病给病人带来的危险性。 (一)非手术治疗 在血管外科中非手术治疗只是作为一种辅助治疗，药物治疗往往治疗的效果有限，尤其是当动脉栓塞的栓子是动脉硬化的斑块、心内膜、陈旧性血栓或空气、肿瘤、脂肪等组织时，药物治疗几乎无效。当病人出现下列情况时，才采用单一的非手术治疗。 、伴有心、脑或其他脏器病变，处于濒危状态，不能耐受手术者; 1 2、四肢远端末梢动脉的栓塞或血栓 3、肢体已有坏疽，不适宜手术取栓者; 非手术治疗常用以下措施: 1、溶栓治疗:作为首选，目前常用纤维蛋白溶解制剂，如尿激酶溶解新鲜血栓，在发病后48,72小时应用最佳，常用剂量为50,100万u/d，一般认为低于50万单位，尿激酶是无效或疗效欠佳。 2、抗凝治疗能防止栓塞段动脉远端血栓延伸，常用低分子量肝素，或普通肝素。 3、抗血小板治疗:抑制血小板粘附、聚集和释放反应，较好的是抗血小板5-HT2受体阻滞剂，如安步洛克(Anplag)，常用量100mg，日三次，口服。也可用肠溶阿司匹林等。 4、解除血管痉挛:可用0.1%普鲁卡因静滴或使用血管扩张剂或采用腰交感神经阻滞。血管扩张剂的应用常可起到好的效果，尤其是对于四肢远端末梢动脉的痉挛或小动脉栓塞有一定的治疗作用。 (二)手术治疗 Shumacker等腹主、髂、股和蝈动脉栓塞后，下肢总存活率75,82.5%，其中发病14,24小时内者，肢体存活率67%，12小时以内手术者，肢体存活率81%。6小时以内者，肢体存活率95%。 1、手术:最常用的方法是手术取栓，而当患者同时伴有动脉硬化性闭塞者，应当同时进行动脉旁路移植手术或其他相关的外科手术。 2、手术取栓的方法 1963年Fogtarty倡用气囊导管取栓，沿用至今效果良好。采用这种方法行腹主动脉或骼、股动脉取栓，可采用局麻，手术操作简便，术后并发症少。 下肢动脉取栓一般采用经股动脉切开取栓，也可根据病情需要采用腘动脉或小腿动脉切开取栓;上肢动脉取栓均作肘窝部纵S形切口;腹主动脉骑跨栓需作双侧股动脉切口。 Forgarty气囊导管取栓术可能损伤动脉内膜或穿破动脉;可将栓子推向动脉远端，加重肢体缺血;因而在操作过程中应轻柔，以防导管折断。 3、动脉旁路移植术: 主要用于下肢动脉闭塞情况下，取栓效果不良，而远端有较好的动脉流出道。采用各类人造血管或自体静脉或动脉于阻塞段的近、远侧之间作搭桥转流。主一髂动脉病变者，可采用腹主一股或髂动脉旁路手术。对年龄大、全身情况不良者，可选用较为安全的解剖外旁路手术，包括腋一股动脉旁路手术和股一股动脉旁路术。无论何种手术方式，动脉旁路移植术目的是增加下肢远端组织的血液供应。目前临床上采用的手术方式除上面的几种外主要有:(1)股总动脉-腘动脉(膝上或膝下)旁路移植术;(2)股总动脉-小腿动脉(胫前动脉或胫后动脉或腓动脉)或足背动脉旁路移植术;(3)股总动脉--腘动脉(膝上或膝下)旁路移植-小腿动脉(胫前动脉或胫后动脉或腓动脉)或足背动脉旁路移植术，此种手术方法我们称为“序灌式动脉旁路移植术”;(4)腘动脉-小腿动脉(胫前动脉或胫后动脉或腓动脉)旁路移植术;(5)腘动脉-足背动脉旁路移植术;(6)小腿动脉(胫前动脉或胫后动脉或腓动脉)足背动脉旁路移植术。 4、带蒂大网膜移植术 少数病人经动脉造影证明膝下3根分支，即胫前、胫后和腓动脉均闭塞。迄今，在国外这些肢体被称为是不可重建的。在这种情况下，可自腹腔内切取;附有动、静脉的大网膜，将它吻合在患肢的股或国动、静脉上，然后将富有血供的网膜埋置在远端肢体皮下，此法对缓解疼痛效果明显，可望达救肢目的。 5、动脉腔内激光化斑术和下肢远端静脉动脉化。 人们在早些时候曾使用动脉腔内激光化斑术治疗下肢动脉闭塞，但是效果难以肯定。目前有人使用血管腔内超声消融术治疗糖尿病足也取得了一定效果，由于作为一种新的技术方法，尚缺乏足够的资料支持，尤其是远期效果尚待进一步的验证。 下肢远端静脉动脉化作为一种补充措施，有时对病人症状也能起到一定的缓解作用。在病人下肢远端没有流出道动脉时也是可以采用。然而对于下肢高位的静脉动脉化不应提倡。 6、交感神经节切除术 是治疗此病有效的方法之一，主要通过侧支形成和扩张血管从而增加患肢血流，有利于浅表性溃疡的愈合。但应在感染控制、局部病变稳定和趋向好转后行此术较为适宜。 7、经皮腔内血管成形术(PTA)及支架置入术 将带特制耐压球囊的导管在荧光屏下使之通过动脉阻塞或狭窄区，调节球囊位置，使之恰在病变的管腔内，问囊内加压，由球囊扩张导致狭窄区扩张;然后或同时置入支架。此方法对大动脉如髂、股动脉病变效果较好，在腘动脉及其以下的动脉效果则较差。由于此种介入手术成功后可避免行血管移植术，因而它对某些“高危”病人是个福音。但因糖尿病病人的动脉钙化颇重，故此手术常不易成功，而且有局部血栓形成、远端动脉栓塞、动脉穿透等并发症和阻塞复发的可能，因而需慎用。 8、自体干细胞移植技术 应用自体干细胞移植技术是目前国际上最先进的医疗技术之一，已经取得了较好的疗效。国外已有人应用自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血性疾病，并取得了成功。充分了这一技术具有可行性。我们自从2003年初在国内率先开展了自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足并取得了成功以来，目前已经治疗了100余例患者，取得了令人振奋的疗效。我们不仅采用了国外的方法，即下肢肌肉局部注射;而且还率先采用了经下肢动脉导管注射的新方法。目前为止，我们应用这2种自体骨髓干细胞移植的方法治疗严重下肢缺血性疾病，大多数患者达到了避免截肢或降低截肢平面的目的;在截肢患者中有部分病例是由于疼痛原因才被迫 截肢，并非手术失败导致截肢，而且截肢患者的平面均较常规的截肢平面为低，也达到了降低截肢平面的目的。本组患者的小腿疼痛的缓解率、对冷、凉感觉均达到了较好的疗效;说明了此技术对缓解患者的冷、凉感觉是有效的方法。尤其是对病变早期效果最好。 术后患肢早活动、多活动，对改善症状还是有帮助。本组1例患者在术后6个小时下床活动，第三天下肢发热感，下肢皮肤变暖，第四天下肢疼痛消失。考虑肢体的活动造成了干细胞分化成内皮细胞的环境，促进了内皮细胞的血管化。 应当说明的是自体骨髓干细胞移植在治疗严重下肢缺血中并不是一种十分完美的方法，仍有部分患者不得不截肢或忍受疼痛。尽管如此，我们认为:此项技术的出现，使血管外科中治疗下肢缺血性疾病的一种有效的手段，尤其是对于由于下肢远端动脉流出道差无法进行下肢搭桥的患者，或者由于年老体弱或伴发其他疾病不能接受手术搭桥的患者，无疑是福音。 有一些患者接受了下肢动脉造影，发现均有不同程度的新生侧枝血管形成。虽然有三分之二的患者没有进行下肢动脉造影;然而，踝部经皮氧分压测定显示大多数患者高于目前临床上截肢的最低临界值20mmHg。这些都从客观上证明了此项技术的有效性。 9、术后处理 手术后，肢体血液循环逐渐好转，但往往由于动脉痉挛存在，使血液循环恢复较慢;因此术后仍需使用低分子量肝素或抗血小板聚集药物以及血管扩张药物。 肢体缺血时间超过6~8小时，即使恢复血流，有时由于肢体肌肉水肿，可出现胫前肌间隔综合征，再次压迫动脉，造成肢体缺血征象，这时需要作紧急小腿深筋膜切开减压术。 10、截肢术:肢体已出现坏疽，一旦分界线明确后，需行截肢术治疗，否者可以危及生命。 2、肖真 :动脉血栓的护理 1 密切观察病情变化 患者高龄、基础疾病多、肢体瘫痪，有周围动脉硬化，曾发作脑血栓形成，以上均是血栓形成的高危因素，在感染等诱因下出现血栓形成。动脉血栓形成后，典型的临床表现是患肢剧烈疼痛? ，但此患者因脑梗死后遗症表现为失语、无法交流、左侧肢体偏瘫，另外四肢皮肤色素沉着明显，影响皮肤颜色。我们在定时翻身时发现患肢皮肤颜色及温度改变，立即汇报医师，为及时处理提供保证。 2(具体的护理措施有:保持皮肤干燥，避免用水擦洗;患肢下垫软枕，使之受力均匀，上铺无菌治疗巾;应用支被架保护患肢，避免受压和摩擦;翻身时，专人负责双手托起患肢坏死交界处两端，均匀用力，以防交界处表皮和组织断裂;每日用紫外线照射坏死肢体皮肤;破溃处最初有少量渗液，及时给予碘伏消毒、氧气吹干3次,d，5 d后破溃处干燥无渗液。在有效的护理干预下，坏死肢体出现干性坏疽，未出现感染或新的破溃，坏死平面由膝关节以下10 cm逐渐局限至膝以下15 cm，界限清楚。 3 心理护理 并发下肢坏疽预后差，且感染诱发多脏器功能衰竭，生存质量明显下降;患者神志清楚，出现情绪波动，导致病情反复变化。护理上注意与患者多沟通、交流，采取针对性的心理支持，多鼓励患者，并采用音乐疗法，播放一些患者喜爱的音乐，使患者情绪逐渐稳定，配合治疗。患者发生病情变化，家属也难以接受临终的事实，在积极救治的同时，注意加强与家属的沟通，及时交代病情，耐心做好解释工作，针对病情在临终前给予特别护理，在医疗护理工作上争取到患者家属的配合，有效保证诊疗护理工作的顺利进行。 4 并发症的预防和护理 血栓形成致干性坏疽后，可再次发生其他部位血栓或血管再灌注损伤。为防止再发血栓形成，注意四肢保暖，多活动除患肢外的其他肢体，定期观察皮肤颜 色、温度，检查周围动脉搏动，给予抗凝、改善微循环治疗，有效防止再发血栓形成。肢体于性坏疽后，如动脉再通，可引起血管再灌注损伤，坏疽肢体毒性代谢产物进入血液循环可致多器官功能衰竭。护理过程中注意观察生命体征，记录24 h尿量，监测电解质、 肾功能、肌酶、血气分析等。经过积极对症治疗及护理，从发现血栓形成到干性坏疽未发生感染及溃疡。 四、护士长综合意见与总结 这次讨论大家积极发言，感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见，通过讨论我们发现问题，解决问题。提高了护理质量。 1、 肖真提出的护理措施很全面，我们要根据这些措施，护理到位。 2、 对于长期卧床的病人，要多巡视及观察患者下肢皮肤颜色、皮温、下肢周径有无肿胀及患者的主诉，避免下肢静脉或动脉血栓形成，并能区别下肢静脉及动脉血栓形成的不同临床表现，有异常时及时通知医生。 3、 该患者使用低分子肝素钠皮下注射，我们在护理或治疗过程中，要注意患者有无皮下，牙龈出血，遵医嘱查患者凝血功能，注意有无颅内出血的表现， 4、 天气渐渐炎热，注意保持病房的通风，以及空气消毒，避免溃疡面得感染。 书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔 人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金 人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫 书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 ——库法耶夫 书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯 书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养 料。而阅读，则正是这种养料———雨果