透明质酸治疗颞下颌关节盘不可复性前移位临床分析

透明质酸治疗颞下颌关节盘不可复性前移 位临床 实用医学杂志2010年第26卷箍8期 [5]RaghuG.Interstitiallungdisease:adiagnosticapproach.AreCT scanandlungbiopsyindicatedineverypatient[J]?AmRespir CritCareMed,1995,151(3Pt1):909—914. [6]RaghuG,MagetoYN,Loekha~D,eta1.Theaccuracyofthe clinicaldiagnosisofnew-onsetidiopathicpulmonaryfibrosis andotherinterstitiallungdisease:Aprospectivestudy[J]. Chest,1999,116(5):1168—1174. [7]王建春,赵玛丽,钱桂生,等.38例特发性肺间质纤维化临床 分析[J].重庆医学,2003,32(5):596—597. [8]GaySE,KazerooniEA,ToewsGB,eta1.Idiopathic pulmonaryfibrosis:predictingresponsetotherapyand survival[J].AmJRespirCritCareMed,1998,157(4Pt1): 1063,1072. [9]CollardHR,RyuJH,DouglasWW,eta1.Combined cortieosteroidandeyelophosphamidetherapydoesnotalter survivalinidiopathicpulmonaryfibrosis[J].Chest,2004,125 (6):2169-2174. (收稿:2009—08-07编辑:杜冠辉) 透明质酸治疗颞下颌关节盘不可复性前移位临床分析 王梁李幼华 摘要目的:探讨关节上腔注射透明质酸治疗不可复性关节盘前移4&:(ADNR) 的临床疗效.方法:35例 ADNR患者采用关节上腔注射透明质酸治疗.观察其治疗前后的临床指标:疼痛指 数,最大开口度.结果:术 后1,3,6个月对35例患者进行随访,患者的疼痛指数,最大开口度较术前有明显改 善.结论:关节上腔注射 透明质酸治疗ADNR能有效地减缓疼痛,改善开口度,提高患者生存质量,是一种 安全,有效的治疗方法. 关键词颞下颌关节盘;不可复性关节盘前移位;透明质酸 颞下颌关节紊乱病(TMD)是口腔颌面部一种常 见病,多发病.根据马绪臣一张震康分类法(1997)] 可将TMD分为四类:咀嚼肌紊乱疾病,结构紊乱疾 病,关节炎症性疾病和骨关节病.关于"结构紊乱疾 病",主要列出了可复性与不可复性关节盘前移位 及其他类型的关节盘移位.其中不可复性关节盘前 移位(ADNR)以张口受限张口型偏向患侧为主要 症状并可伴关节区疼痛,造影证实ADNR.ADNR 其治疗过去临床上多采用药物,理疗,封闭疗法,殆 垫,关节镜手术及开放性关节手术等.但胎垫治疗 见效慢,开放性关节手术损伤大.关节镜手术在我 国普及率较低.近年来有学者研究明关节上腔注 射透明质酸(sodiumhyaluronate,HA)以帮助恢复滑 膜及关节组织基质的流变学特性——黏弹性,缓解 滑膜炎症,减轻软骨破坏和改善关节功能,取得了 较好的效果.本院选择35例ADNR患者采用关节 上腔注射HA治疗,取得满意疗效,现报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料选用2006年10月至2009年1 月在本院治疗的35例确诊为ADNR患者.病史0.8个月2.5年,平均为5.5个月.其中男14例,女 21例,男女之比为0.67:1.就诊年龄为20—63岁, 平均45.3岁. doi:10.3969/j.issn.1006-5725.2010.08.062 作者单位:315010浙江省宁波市第二医院 1.2方法患者取仰卧位,头偏向健侧,常规消毒 铺巾.根据患者髁突位置,在皮肤上标志关节窝与 关节结节后斜面的位置,2%利多卡因局部浸润麻 醉,于髁突与关节结节之间的前端刺人关节上腔, 向关节腔内注入HAlmL,加压包扎完成治疗.关 节区疼痛指数的测量:采用中华医学会疼痛学会提 供的视觉类比量表(VAS)测量关节区疼痛指数. 通常为10cm长的标尺,标记间隔为1mm.在医生 指导下由患者在0,10em的标尺上主观疼痛 程度,0为无痛,10为剧烈疼痛(疼痛难忍,需用止 痛药维持止痛).患者根据其感受程度在标尺上相 应部位作记号,然后检查者从无痛端到记号之间测 出毫米距离数作为疼痛评分.<1为微痛,1—4为 轻度,47为中度,7,10为重度疼痛.最大开口 度的测量:测量开口度选用15cm不锈钢直尺.开 口度测量方法以患者最大张口时上下中切牙的切 缘之间距离为.嘱患者术后1,3,6个月定期复 诊,检验临床疗效及测量关节区疼痛指数和最大开 口度. 1.3ADNR恢复程度的判断标准(1)显效,张口 度40mm以上.下颌无明显偏斜.颞下颌关节肌肉无 疼痛及弹响;(2)有效,关节,肌肉痛显着缓解,下颌 偏斜及颞下颌关节弹响减轻.张口受限减轻且不影 响下颌运动;(3)无效,与治疗前相比,各种症状无 明显改善. 1.4统计学方法应用CS2000统计软件对数据 1420 进行重复测量数据的方差分析,检验标准P<0.05. 2结果 2.1ADNR恢复程度全部35例患者治疗后按 1,3,6个月复诊,观测临床指标.根据ADNR恢复 程度标准分别在1,3,6个月对35例患者的治疗效 果进行评价,结果见表1. 2.2关节区疼痛指数35例患者分别在治疗前及治 疗后1,3,6个月时用VAS尺测量关节区的疼痛指 实用医学杂志2OlO年第26卷第8期 表1临床疗效观察结果例 组别例数 35 35 35 显效 l8 16 14 有效无效总有效率(%) 1个月 3个月 6个月 6 7 7 82.86 80.0o 80.o0 数,得出治疗前后VAS值,结果见表2.治疗前VAS 值与治疗后1,3,6个月VAS有明显改善(P<O.05); 治疗后l,3,6个月的VAS值无明显差异(P>0.o5). 表2治疗前后VAS结果(=35)i?s,锄 2-3最大开口度35例患者分别在治疗前及治疗 后1,3,6个月时用不锈钢直尺测量最大开口度,得 出治疗前后最大开口度,结果见表3.治疗前最大 开口度与治疗后1,3,6个月最大开口度有明显改 变(P<0.05);治疗后6个月的最大开口度较治疗 后1,3个月的最大开口度略有减小(P<0.05). 表3治疗前后张口度结果(n=35)?s,cm 3讨论 ADNR原因复杂.可能与翼外肌痉挛,关节长 期过度负重有关,目前尚无统一认识,但多数学者 认为损伤是重要因素.发病机制为在解剖因素的基 础上,关节内的微小创伤引起关节表面扭伤,使下 颌运动的摩擦力增加,导致双板区韧带拉长,出现 可复性关节盘前移位.在此情况下,盘突运动不协 调,开口过程中髁突横嵴越过关节盘后带后缘.向 上撞击到中带或关节结节处而发生弹响.这种情况 进一步发展.可导致双板区韧带过度松弛,开口过 程中关节盘始终成为髁突运动的障碍,而变为 ADNR,临床上出现开口绞锁甚至开口受限.即前 移位的关节盘机械阻挡了髁状突的运动而引起张 口受限.另外,关节盘前移位常伴发盘后区损伤或 翼外肌痉挛,关节内压增高而产生疼痛.马绪臣,谷 志远等在20世纪8O年代提出关节内微小创伤性 运动可以导致关节表层组织破损,引起关节软骨封 闭抗原暴露,从而刺激机体引发局部自身免疫反 应.近年来一些学者陆续发现TMD患者的关节液 中有多种血管活性多肽等炎性介质[,前列腺素 E2和白三烯B4等强力致炎物质及铜蓝蛋白,运铁 蛋白等炎性物质.因此ADNR可能的发病因素为: 不仅有关节盘的前移位而且有关节内粘连,滑膜炎 症及增生,关节软骨损害,关节滑液理化性质的改 变等引起的关节运动障碍及关节区疼痛. HA由滑膜B型细胞分泌.以钠盐形式存在于 关节滑液中,是软骨基质的成分之一,是关节滑液 的主要成分,主要生理功能是润滑作用,分子筛作 用及对细胞发育的调控作用.此外,它还起着维持 渗透压及流体阻抗等作用].在TMD时,双板区 表面分泌HA的滑膜细胞变性,脱落,这就致使HA 分泌量和质的改变,导致关节腔内粘弹性能改变, 关节内摩擦力增加,加之弹力纤维变性,造成关节 盘回位更加困难.HA补充治疗,又称粘弹补充疗法 (viscosupplementati0n),是通过向关节腔内注射HA 以帮助恢复滑膜及关节组织基质的流变学特 性——粘弹性.缓解滑膜炎症.减轻软骨破坏和 改善关节功能.较多学者已用于治疗髋膝等大关 节损伤疾病,并对其作用机制进行了研究[5_引.临 床效果较好.有学者对HA补充治疗患者行关节 上腔造影,结果显示治疗前后关节盘位置无明显 变化,但发现其张口度及疼痛均明显改善.说明 该疗法的疗效并非由于关节盘位置的恢复.我们 认为其机制在于:第一,TMD患者关节液中HA的 质和量都有降低.其润滑功能大为减弱.外源性 的HA恰恰补充了内源性的HA的不足.使关节 腔内的流变学性能好转.摩擦力变小.使虽然回 拉能力差的双板区也有可能使移位的关节盘复 位.第二,HA还具有保护软骨细胞,抑制关节内 粘连,有效减轻关节软骨的退变,促进滑膜细胞 实用医学杂志2010年第26卷第8期 再生和合成HA.第三,有学者发现HA有镇疼作 用.内源性的HA能保护组织免受致痛物质刺 激.外源性HA则有镇痛作用,而疼痛的减轻也有 利于张EI度的改善.第四,HA还具有抑制出血和 纤维蛋白沉着刺激巨噬细胞的吞噬功能,抑制间 质细胞生长和分化抑制成纤维细胞的运动和活 性等作用.这在TMJ软骨损伤的治疗中有十分重 要的意义. HA具有的润滑和分子筛等作用,可以减少关 节阻力,保护关节软骨及滑膜IS-9].通过向关节腔内 注射HA以帮助恢复滑膜及关节组织基质的流变 学特性,增强了关节液的流变学性能,缓解滑膜炎 症.减轻软骨破坏,恢复关节腔的生理功能,从而达 到治疗效果.它不会对关节软骨造成损害,并能促 进其修复,可以反复多次注射.Rydell等学者观察 到,在治疗过程中,当外源性HA消失后,关节自有 的滑液中HA的浓度增加,黏性指数升高.这说明 注射外源性HA不仅具有暂时性补充和提高关节 组织的黏弹性作用.还因其改善了关节腔的生物环 境,促进患者自身体内合成HA.因此,一个疗程结 束后,尽管外源性HA在数天后已进人代谢,但都 可维持1年半,2年.临床上HA应用于各种骨关 节病,风湿性关节炎以及股骨头缺血坏死.均获得 较好的效果.它完全代替了以前关节腔内注射激 素,克服了使用激素后的多种副作用,且生物相容 性好.作用维持时间长,已成为临床上治疗关节病 的首选之物. 4参考文献 [1]马绪臣.颞下颌关节病的基础与I临床[M].北京:人民卫生出 版社,2000:106—108. [2]HolmlundA.ConcentrationsofneuropeotildessubstanceP, neurolciniaA,ealcitiongenielakalpeptide,neuropeptideYand vasoactiveintestinalpolppatideinsynovialfluidoftheTMJ[J]. IntJOtalMaxillofacSurg,1991,20(3):228. [3]KondoE.Nonextractionandnonsurgicaltreatmentofanadultwith skeletalClassIIopenbitewithsevereretrognathicmandibleand temporomandibulardisorders[J].WorldJOrthod,2007,8(3): 261—276. [4]王和曹,余鹏,曾其强,等.医用透明质酸钠预防甲状腺术后 切口粘连的有效性和安全性[J].实用医学杂志,2009,25 (1):70-72. 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(收稿:2009—09—07编辑:张倩) 等比重布比卡因单侧蛛网膜下腔阻滞麻醉 在下肢单侧手术中的应用 黄金平李玉明王益顺 摘要目的:探讨等比重布比卡因液在下肢单侧麻醉中的临床效果.方法:选择无腰麻禁忌手术患者 260例,年龄16,8O岁,ASAI,?级.单侧下肢创伤患者230例和非创伤患者3O例,随机分为等比重单侧 蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)组(1组)和重比重传统腰麻组(2组),手术时分别向蛛网膜下腔注入0.5%不同 比重布比卡因1.5—2mL实施麻醉.结果:1纽取得了与2组相同的麻醉效果,其运动阻滞起效时间及达最 高阻滞平面和最大运动阻滞时间明显短于2组(均P<0.05),最大感觉阻滞平面低于2组(P<0.01).其对循 环的影响明显小于2组.结论:等比重布比卡因单侧腰麻用于单侧下肢手术安全有效. 关键词布比卡因:手术;蛛网膜下腔阻滞麻醉 0.5%布比卡因等比重液用于蛛网膜下腔阻滞 麻醉(腰麻)效果确切,但用作单侧麻醉的报道比较 doi:10.3969/j.issn.1006?5725.2010.08.063 作者单位:528244广东省佛山市南海区里水医院麻醉科 少,2005年以来,我院采用等比重布比卡因单侧蛛 网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)对单侧下肢手术患者实 施手术,效果优良.现报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料260例单侧下肢创伤患者.均无重