胃食管反流病和食管癌

成都军区空军机关医院 胃食管反流病和食管癌 一、胃食管反流病(GERO,gastroesophageal,reflexdisease)胃食管反流病是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状,并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。临床分反流性食管炎和内镜阴性的胃食管反流病,我国发病率低于西方国家。 (一)病因 胃食管反流病是多种因素造成的消化道动力障碍性疾病,发病是抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。 1. 食管抗反流屏障 (1)LES和LES压:LES是食管末端3~4cm长的环形括约肌,正常人静息时此括约肌压力(LES压)为10~30mmHg为一高压带,防止胃内容物进入食管。食物、药物如钙通通阻带剂,地西泮等、腹内压增高、胃内压增高均可影响LES压相应降低而导致胃食管反流。 (2)一过性LES松弛,TIFSR(transit lower esophageal sphincter relaxation)是引起胃食管反流的主要原因。 (3)裂孔疝,可因加重返流并降低食管对酸的清除致病。 2. 食管酸清除正常情况下,容量清除是食管廓清的主要方式,如反流物反流,则刺激食管引起继发蠕动,减少食管内酸性物质容量。 3. 食管粘膜防御食管粘膜对反流物有防御作用,称为食管粘膜组织抵抗力。 4. 胃排空延迟可促进胃内容物食管反流。 (二)临床现 1. 烧心和反酸烧心是指胸骨后剑突下烧灼感,常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小时出现,卧位、弯腰或腹压增高时加重。反酸常伴有烧心。 2. 吞咽困难和吞咽痛食管功能紊乱引起者,呈间歇性;食管狭窄引起者、持续加重。严重食管炎或食管溃疡伴吞咽疼痛。 3. 胸骨后痛疼痛发生在胸骨后或剑突下,严重时可为剧烈刺痛,可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后,此时酷似心绞痛。 4. 其他癔球症(定义考生要牢记,名词解释),咽喉炎、声嘶。反流物吸入气管,肺可反复发生肺炎。 (三)并发症 1. 上消化道出血可有呕血和(或)黑粪,每日出血超过50ml,可出现黑便。 成都军区空军机关医院 2. 食管狭窄是严重食管炎表现,纤维组织增生,瘢痕狭窄,严重影响功能。 3. Barrett 食管(重要的名词解释)在食管粘膜修复过程中,鳞状上皮被柱状上皮取代称之为Barrett食管。Barrett食管可发生消化性溃疡,又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变,其腺癌的发生率较正常人高30~50倍。 (四)诊断与鉴别诊断 1. 诊断应基于:有明显的反流症状;内镜下可能有反流性食管炎的表现。内镜为诊断反流性食管类最准确方法(内镜检查的分级考生要记忆);过多胃食管反流的客观证据。 2.鉴别:其他病因的食管炎,心源性胸痛,消化性溃疡,消化不良,胆道疾病,食管动力疾病等。 (五)治疗 1. 一般治疗为了减少卧位及夜间反流可将床头端的床脚抬高15~20cm,以患者感觉舒适为度。睡前不宜进食,白天进餐后亦不宜立即卧床,减少增高腹压的因素。少食使LES 压降低的食物。 2. 药物治疗 (1)H2受体拮抗剂:如西米替丁,雷尼替丁等。能减少24小时胃酸分泌,不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌,适用于轻、中症患者。 (2)促胃肠动力药。增加LES压力,改善食管蠕动,促进胃排空。 (3)质子泵抑制剂。如奥美拉唑等,抑酸作用强,适用于症状重,有严重食管炎的患者。 (4)抗酸药。仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。 3. 抗反流手术治疗,手术指征考生要牢记。 4. 并发症的治疗 (1)食管狭窄,多数内镜下食管扩张,少数需手术。 (2)Barrett食管,积极药物治疗基础病变是预防Barrett发生和进展的重要措施。 二、食管癌 食管癌(carcinoma of the esophagus)是常见的恶性肿瘤。食管癌的世界调整死亡率以中国为最高,男性食管癌列为恶性肿瘤死亡的第二位,仅次于胃癌;女性食管癌则占第三位,次于胃癌和宫颈癌。 (一)病因: 1.饮食因素与食管慢性刺激一般认为食物粗糙、质硬,进食过烫、过快,饮用浓茶、烈 酒,摄食辣椒、蒜、醋等刺激性食物及吸烟等可能和食管癌的发生有关。缺乏营养、动物蛋白质、脂肪、新鲜蔬菜与水果等,维生素A、C、E、核黄素、烟酸摄入不足也有利于食管癌的发生。某些食管病变如食管贲门失弛缓症、慢性食管炎、食管良性狭窄、食管白斑病、食管憩室、食管裂孔疝等的食管癌发病率较高。 2.亚硝胺及其前体亚硝胺是已被公认的一种化学致癌物,其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐、二级或三级铵等普遍存在于食管癌高发区人民的食物、饮水中。这些前体在胃内酸性条件下,合成亚硝基化合物,成为体内亚硝胺的主要来源,特别是在维生素C摄入不足情况下,因这种维生素具有抗氧化作用而可阻断亚硝胺合成,故更有利于体内亚硝胺的积聚。另一方面,当地居民喜食霉变食物,如酸菜、萝卜干、豆酱、薯干、玉米面等,食物中的真菌如串珠镰刀菌等可使上述前体转化为亚硝胺,且已检出酸菜等酶变食物中含有苯并芘、多环芳香烃、Roussin红甲酯等,均已证实为致癌物。真菌还能分解食物的蛋白质而增加二级铵含量,从而提供更多前体来合成亚硝胺。 3.微量元素食管癌高发区水土中的钼、硒、锌、镁、钴、锰等微量元素含量偏低,调查证明食管癌高发区土壤缺钼,已受到更多重视,因为钼是硝酸盐还原酶及一些氧化酶的结构成分,缺钼时植物中硝酸盐积聚,则可增加食物中的亚硝胺前体;此外,由于铜对钼有生理拮抗作用,如果铜和钼的比例增高,则可使缺钼的影响更明显。另据食管癌高发区居民头发硒含量调查,发现明显低于低发区,认为硒是某些酶生成不可缺少的元素,能催化致癌物代谢,从而有抑癌作用,硒缺乏可为食管癌发病条件之一。研究还发现缺锌引起食管上皮角化,可增加亚硝胺致癌的发生率。 4.遗传因素本病有阳性家族史者达27%~61%。这种家族聚集现象除上述环境因素外,遗传易感性问题已引起重视。遗传因素在食管癌的发病中占有一定地位。 (二)病理食管鳞状上皮细胞增生和食管癌的关系密切。食管癌的发生由基底层开始,上皮细胞增生或不典型增生可进而发展为原位癌。食管癌高发区食管上皮增生的发生率高,食管上皮增生特别是不典型增生为食管癌前病变。 食管癌的发生部位以中段为最多,下段次之,上段最少,部分的食管下段癌肿由胃贲门癌延伸所致,常和食管下段原位癌在临床上不易区别,故又称食管贲门癌。 1.病理分期据1976年全国食管癌防治会议制订的临床病理分期标准,食管癌分为早、中、晚三期。早期指癌病变大小在3cm以下,范围仅限于粘膜或粘膜下层;其中仅限粘膜层的原位癌称为0期,已侵及粘膜下层者为I期。中期病变长度在3~5cm,已涉及肌层或 局部有淋巴结转移;其中又可分为Ⅱ期与Ⅲ期,Ⅱ期指病变侵犯肌层,但无局部淋巴结转移,Ⅲ期系病变侵犯全肌层或有食管外浸润,并有局部淋巴结转移。晚期病变在5cm以上,有远处转移,又称为Ⅳ期。 2.病理形态早期食管癌一般根据食管镜或手术切除标本所见,分为四型:①隐伏型:是食管癌的最早期发现,仅见食管局部粘膜光泽较差,稍呈潮红,或伴细颗粒状,本型多经脱落细胞学普查发现,易在食管镜检查中被遗漏;②糜烂型:粘膜有局部糜烂,边缘清楚,呈不规则地图样,糜烂面红色,有细颗粒状;③斑块型:粘膜有色泽灰白的局部扁平隆起,有时伴随糜烂;④乳头型:病变呈结节、乳头或息肉状。以上各型以②与③型为较多见。 中晚期食管癌的病理形态也分为四型:①髓质型癌瘤呈坡状隆起,侵及食管壁各层及其周围组织,切面色灰白如脑髓,可伴有溃疡,本型多见,恶性程度最高;②蕈伞型:癌瘤呈圆形或椭圆形,向食管腔内生长,边缘外翻如蕈伞状,表面常有溃疡,属高分化癌,预后较好;③溃疡型:主要为较深的溃疡,边缘稍隆起,多不引起食管梗阻;④缩窄型:癌瘤呈环形生长,质硬,涉及食管全周径,引起食管梗阻。 3.组织学分类绝大多数为鳞状细胞癌,此外少数为腺癌,来自Barrett食管或食管异位胃粘膜的柱状上皮。另有少数为恶性程度很高的未分化癌。 4.扩散与转移食管癌的食管壁内扩散极常见,系通过粘膜下层淋巴管,主要纵行向上下扩散,达到距原发癌灶数厘米以外或更远的范围,可被误认为多中心癌。也可通过局部淋巴管或血管扩散至肌层。由于食管无浆膜层,容易直接侵犯邻近器官,如喉、气管、支气管、肺门、纵隔、心包、胸膜、膈、贲门和脊柱等处。经淋巴管转移多累及左锁骨上淋巴结。晚期可血行转移至肺、肝、肾、骨、肾上腺、脑等处。 (三)临床表现(重要考点) 1.进行性吞咽困难吞咽困难是本病的早期症状。起初仅在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异物感,并不影响进食,有时呈间歇性。此后出现进行性咽下困难,每当进食即感咽下困难,先对固体食物而后发展至对半流质、流质饮食也有困难,过程一般在半年左右。多数病人可以明确指出咽下困难在胸骨后的部位,往往和梗阻所在部位一致。 2.吞咽疼痛在咽下困难的同时,进食可引起胸骨后灼痛、钝痛,特别在摄入过热或酸性食物后更为明显,片刻自行缓解,系因癌肿糜烂、溃疡或近段伴有食管炎所致。疼痛可涉及胸骨上凹、肩胛、颈、背等处。晚期病人因纵隔被侵犯,则呈持续性胸背疼痛。 3.食物反流由于食管梗阻的近段有扩张与潴留,可有食管反流,多出现于晚期病人。反 流物含粘液,有时呈血性,混杂隔餐或隔日食物,有宿食馊味,甚至可见坏死脱落组织块。 4.恶病质长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良、消瘦与恶病质。有左锁骨上淋巴结肿大,或因癌扩散转移引起的其他表现,如喉返神经麻痹或反流吸入性喉炎所致声嘶、食管气管或支气管瘘所致的呛咳与肺部感染、食管纵隔瘘所致纵隔炎或脓肿、食管气管瘘所致颈胸皮下气肿等。 (四)实验室和其他检查 1.食管脱落细胞学检查吞入带有乳胶气囊与套网的乙烯塑料管,充气后缓慢将充盈的囊从食管内拉出,用套网擦取物涂片作细胞学检查,是食管癌高发区进行普查的主要手段,对有咽下困难的病人应列为常规检查,用以确定诊断。在细胞学检查阳性的早期患者中,食管吞钡X线检查阳性者仅占1/2,食管镜检查阳性者约占3/4。 2.食管X线检查吞钡后进行食管X线气钡双重对比造影,有利于观察食管粘膜形态。在食管癌可见食管局部粘膜增粗或中断,有时呈小龛影。当癌瘤在壁内扩散,可见食管壁局部僵硬,不能扩张。后期则见病变处有不规则狭窄、粘膜皱襞明显破坏与充盈缺损,其近段有轻至中度扩张与钡剂潴留。 3.食管镜与活组织检查可直接观察到癌肿,是食管癌早期诊断的重要手段。内镜下对病灶作刷检或取活组织进行病理检查,可获得确诊。有采用活体染色法,食管粘膜对甲苯胺蓝不着色,但癌组织可染成深蓝色;正常鳞状细胞因含糖原而着棕褐色,病变粘膜则不着色。 (五)诊断和鉴别诊断凡年龄在50岁以上(高发区在40岁以上),出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难者,应及时作有关检查,以明确诊断。对食管贲门失弛缓症、慢性食管炎、食管良性狭窄等患者,须警惕食管癌变。 鉴别诊断包括下列疾病: 1.食管贲门失弛缓症由于迷走神经与肠肌神经丛退行性病变,或对胃泌素作用过分敏感,引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓,使食物不能正常通过贲门。咽下困难多呈间歇性发作。病程较长,无进行性发展。食管下段扩张更为明显,食管反流常见,反流量较大,不含血性粘液。无进行性消瘦。X线吞钡检查所见贲门梗阻呈梭状或鸟嘴状,边缘光滑,吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含消心痛可使贲门弛缓,钡剂随即顺利通过。 2.反流性食管炎因食管下端括约肌功能失常,引起胃十二指肠内容物经常反流进入食管,导致食管粘膜慢性炎症,甚至形成溃疡。也可表现为胸骨后灼痛,或伴有咽下困难。食管镜检查见粘膜炎症、糜烂或溃疡。 成都军区空军机关医院 3.食管良性狭窄多由腐蚀性或反流性食管炎所致,也可由长期留置胃管,食管损伤或食管、胃手术引起。由瘢痕狭窄所致的咽下困难病程较长。X线吞钡检查可见管腔狭窄,但边缘整齐,无钡影残缺征象。食管镜检查可确定诊断。 4、其他尚须和纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、胸内甲状腺肿大、左心房明显增大、主动脉瘤等压迫食管,或一些全身性疾病如皮肌炎、系统性硬化症、强直性肌营养不良等所致的咽下困难进行鉴别。也须和癔球症引起的“咽下困难”区别,这是吞咽时咽部出现的一种局部团块感,发生在植物神经功能紊乱的患者。 (六)治疗手术治疗由于手术方法的改进,手术死亡率已明显降低。 放射治疗主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。也可采用手术前放射治疗,使癌肿缩小。 (七)预防病因学预防,具体措施包括:①防霉:粮食快收快晒,加强保管,吃新鲜蔬菜水果,改变不良的传统饮食习惯;②去胺:用漂白粉处理饮水,使水中亚硝酸盐含量减低。 ③施钼肥:用以避免蔬菜中亚硝酸盐的积聚;④对食管上皮细胞中度或重度增生者给粗制核黄素,并应纠正维生素A缺乏。对高危人群定期实施食管脱落细胞学检查,这是肿瘤二级预防(早查、早诊、早治)。 成都军区空军机关医院是省卫生局直属的非营利性医疗机构。治愈率居世界先进水平;凭借一流的技术、一流的设备、一流的专家、一流的服务、一流的管理,在国内同行业中居于权威和领先的地位,在国内外享有很高的盛誉。如果大家还有关于肠胃疾病方面的难题需要咨询,可以点击在线免费咨询或拨打专家的热线电话:028-8548 0650,了解详细的情况。 成都军区空军机关医院