医疗器械使用单位调查问卷

医疗器械使用单位调查问卷 单位名称:长安卫生院单位地址:长安乡万家墩3社 联系电话: 8630120 填报人:王燚 请在符合您企业实际情况的选项上填答,凡是未注明多选或限选的,只选一项。如均不相符(或有建议的),请在其他项中说明。 一、基本情况 1、医疗器械使用单位类型( A ) A 医疗机构 B 生育技术服务机构 C 采供血机构 D 疾病预防控制机构 E 医疗美容保健机构 F 戒毒机构 2、医疗器械使用单位等级( E ) A 三甲 B 三乙 C 二甲 D二乙 E 其他 3、医疗器械使用单位性质( E )A 综合性医院 B专科医院 C中医院 D中西医结合医院 E其他 4、医疗器械使用单位编制床位数 25 (张),实际开放床位数 25 (张),医疗设备固定资产总值 120 (万元)。0 5、医疗器械使用单位职工总人数 31 人,其中卫生技术人员 27 人,管理人员 0 人。其中卫生技术人员中高级技术职称的 0 人,中级技术职称的 2 人,初级技术职称的 16 人,其他9 人。 6、上一年度业务收入 200 (万元),其中药品收入 84 (万元)、医疗器械相关(含检查费用)收入 116 (万元。 二、医疗器械使用单位管理部门 7、医疗器械不良事件监测体系情况( A ) A 已经建立医疗器械不良事件监测机构,人员组成名单落实,已经制定工作职责; B 已经建立医疗器械不良事件监测机构,人员组成名单落实,工作职责未制定; C 正在筹备建立医疗器械不良事件监测机构,人员组成未落实,工作职责未制定; D 目前还没有计划建立医疗器械不良事件监测机构。 8、是否建立医疗器械不良事件监测电子信息网络上报系统。(A ) A是 B 否 9、近5年来医疗器械不良事件年上报平均数为 2 例,其中严重不良事件总数为 0 例。 10、医疗设备的处置处理方式( B ) A由国有资产管理部门统一处理; B医院统一集中处理; C生产厂商负责回收; D科室自行处理。 11、是否建立医疗器使用械淘汰( A ) A 是 B 否 三、医疗器械采购、维护保养与使用 12、是否建立供货方档案( A )A 是 B 否 13、供货方档案的管理部门(有)有不同管理部门可分别说明 14、是否对供货方资质的合法性进行审查(A ) A 是 B 否 15、是否对供货方总体情况进行年度评审( A ) A 是 B 否 16、你单位的医疗器械供货企业有几家,分别是(根据供货类型分别描述) 有一家.为甘肃永乐药业. 16、是否建立购进验收( A ) A 是 B 否 17、购进验收实行信息化管理还是人工记录(手工) 18、购进验收记录的保管部门(药房) 19、医疗器械购进验收记录保存年限( B ) A 2年 B 2年以上 C 永久保存 20、是否建立医疗器械维修保养制度,并予以记录( A ) A 是 B 否 21、是否建立医疗器械管理信息系统( A ) A 是 B 否 22、医疗器械库房独立管理情况( B ) A医疗器械库房独立设置 B与药品库房一起 C与总务后勤库房一起 D没有独立库房 23、器械库房设施( CD )(可多选) A具备控温功能 B具备控湿功能 C避光和通风 D防盗、防火、报警功能 24、植入与介入类医疗器械使用登记情况( C ) A有植入与介入类医疗器械使用登记,填写信息齐全,可以溯源; B有植入与介入类医疗器械使用登记表,信息填写不齐全,溯源困难; C没有填写植入与介入类医疗器械使用登记表。 25、是否建立植入与介入类医疗器械质量管理及控制的相关制度、程序等管理文件(否) 26、是否有外带植入与介入类医疗器械质量(否) 27、建立的植入与介入类医疗器械质量控制制度、程序文件有(否) 28、医疗设备质量控制情况( A )(可多选) A有建立设备质量控制制度,除强制检定产品外,定期请具有资质的国家法定机构、第三方机构、生产厂家做检测/校准并出具有法律效力的检测结果报告,并做好记录档案登记和凭证保存工作; B没有建立设备质量控制制度,未定期请具有资质的国家法定机构、第三方机构、生产厂家做检测、校准并出具有法律效力的检测结果报告,未做记录档案登记和凭证保存; C对检测机构提供的质量检测结果进行记录整理、分析,有持续改进的措施和记录; D没有对检测机构提供的质量检测结果进行记录整理、分析,没有持续改进的措施和记录。 29、对于转让和捐赠的医疗器械,是否建立验收记录( A ) A 是 B 否 30、是否建立定期结果验证的风险控制方法与措施(是) 四、为加强医疗器械使用环节的质量控制与风险管理,您还有那些意见和建议? 比较满意. 盖章:填报日期: