右输尿管镜探查+钬激光碎石+经皮肾镜右输尿管碎石取石术同意书

右输尿管镜探查+钬激光碎石+经皮肾镜右输尿管碎石取 石术+双J管置入术知情同意书 患者姓名: 性别 : 年龄 : 病历号 : 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策: 医生告知我可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体，如果我有特殊的问可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险，如术中，术后心脑血管意外。心绞痛，心肌梗死，脑出血，脑梗塞等，术后卧床并发症:下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，坠积性肺炎等。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险: 1) 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生 命，并可能导致输血并发症; 2) 术中，术后心脑血管意外。该患者左侧颈总动脉粥样硬化形成、脑梗塞，术中发生 心脑血管意外的几率远远高于正常人群，可能发生脑出血，脑梗塞，心绞痛，心肌 梗死。 3) 术中损伤尿道，膀胱，输尿管，致穿孔，出血。 4) 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括:术中因结石巨大，炎症 粘连，解剖变异不清，副损伤，出血等原因，使输尿管镜及腹腔镜均无法完成手术， 需中转改开放手术。因尿道狭窄导致膀胱镜或碎石镜无法置入; 5) 术后可能会出现感染，包括:损伤肝脏，结肠，小肠，右肾，右肾上腺，胰腺 等脏 器及周围大血管，需中转改开放手术，脏器切除可能或二次手术可能。 6) 出血、肾周血肿、血尿:术后一般都有轻微出血，以肉眼血尿多见，多数在1 周内 消失。若肉眼血尿较明显,可将造瘘管夹闭30,60 min，出血一般可自行停止;少数 病人由于血管损伤发生严重出血，甚至发生失血性休克，死亡，处理为输血、 选择性血管栓塞，甚至手术止血、抢救。 7) 感染、发热:施经皮肾镜的病人都有潜在感染的可能。引起发热的原因除因尿路已 存在的感染外，可能与输尿管插管、冲洗及手术时间长、肾盏内压过高、细菌入血 有关，术前有必要预防应用抗生素; 8) 损伤邻近脏器:穿刺可能损伤肝脏，结肠，小肠，右肾上腺，胰腺等脏器及周围大 血管，需中转改开放手术，脏器切除可能或二次手术可能; 9) 肾集合系统穿孔和撕裂伤:肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防，关键在于操作时动 作要轻柔。如果发生此类并发症，只要不是十分严重，出血不多，留置双J 输尿管 支架和肾造瘘管即可; 10) 肾脏穿通伤:通常保守治疗可以止血，若出血严重，病人生命征出现早期变化，须 开放手术或经介入放射行选择性肾功脉栓塞术; 11) 尿外渗:多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周，少量尿外渗一般不用处理,，可 自行吸收，大量须作肾周引流; 12) 水电解质紊乱:因手术时间过长，高压灌注，使机体吸收过量的灌注液，引起低钠 血症; 13) 迟发出血:出血量可在200,500 ml 以上，多发生于术后8,12 d。本次术中损伤出 血较明显，伴有患侧肾胀痛和腰痛，膀胱被血块堵塞甚至填塞，继而发热畏寒等， 出血量大者甚至可出现休克症状。立即采取制动、抗休克处理，清理膀胱血块， 冲 洗膀胱。如出血不能控制, 需放射介入作高选择性肾动脉栓塞; 14) 手术局限性:可能因结石巨大，一次手术无法清除干净，需分期手术治疗;手术无 法解决结石复发问题，若结石复发，需进一步治疗;手术根本目的在于保护肾功能， 但可能因术前结石梗阻时间过长，肾功能损伤严重，加上手术本身对肾脏的损伤， 致使术后肾功能恢复缓慢，甚至不能恢复至正常状态; 15) 术后输尿管支架位置改变、脱落，导致肾绞痛，血尿，泌尿系感染等，需重新放置。 16) 术后卧床并发症:下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，坠积性肺炎。 17) 术后切口并发症:术后切口裂开，切口疝，感染，延期愈合，需进一步治疗，甚至 二次手术可能; 18) 患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重 19) 其他不可预知的意外情况。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、呼吸功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 , 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 , 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 , 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日