正常小肠的腔内超声影像及小肠超声内镜的临床应用

正常小肠的腔内超声影像及小肠超声内镜的临床应用 正常小肠的腔内超声影像及小肠超声内镜 的临床应用 正常小肠的腔内超声影像及小肠超声 内镜的临床应用 诸琦崔英徐凯钟捷袁耀宗吴云林 (上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科200025) 【摘要】 目的体外研究正常小肠的腔内超声影像及初步评估小肠腔内超声内镜的临床应用价值及其可行性和安全性. 方法2004年8月,2006年6月,13例不明原因的消化道出血,慢性腹泻,腹痛疑为小肠疾病的患者纳入 研究.在双气囊小肠镜(DBE)检查中发现病灶或病变肠段后,经活检孔道插入超声小探头行小肠腔 内超声(ISUS)探查;此外,对外科手术切除标本的部分正常空,回肠行体外模拟腔内超声探查. 结果13例患者均成功行DBE检查,11例发现阳性病灶或病变肠段,其中1O人完成ISUS检查.ISUS探 查结果提示恶性肿瘤2例,小肠间质瘤3例,淋巴管瘤1例,息肉1例,早期Crohn病2例,1例经 DBE发现为小肠毛细血管扩张症患者未能经ISUS获得确切影像,1例ISUS探查失败.研究发现,ISUS 的诊断准确性为81.8%(9/11),但与DBE相结合时其准确性可达100%(11/11).此外,通过对空, 回肠的体外超声探查,显示小肠肠壁可被分成包括绒毛层在内的6层结构. 结论ISUS是一种在DBE基础上临床安全,可行的用于小肠疾病诊断的辅助手段,尤其对小肠黏膜下肿瘤 的鉴别,癌肿的分期以及早期CD的诊断具有较好的临床价值.同时,本研究还提出 了正常小肠壁腔 内超声影像6个层次的分层观点. 【关键词】小肠腔内超声;双气囊小肠镜;小肠疾病 Intra-luminalUltrasonicImageoftheNormalSmallIntestineandClinicalApplicationofIntra- smallIntestinalUltrasOnOgraphy ZHUQiCUllingXUKaiZHONGJieYUA. NYao—zongWU枷 DigestionDepartmentofRuijinHospitalAfflicatedtoSHANGHAIJIAOTONGUniversitySchool200025 【Abstract] Objective:Theaimofthisinvitroandinvivostudyistounderstandtheintra-luminalultrasonicimageofthenormalsmallintestine andtoevaluatethecfinicvalueandthefeasibilityoftheintra-smallintestinalultrasonography(ISUS)forsmall—intestinaldiseases. Methods:FromJune2004toJune2006,13patients(9males,4females,meanage56yearsold)withc~onicdiarrhea,obsureGI bleedingandunknownabdominalpainwereenrolledintotheresearch.Allthepatientsunderwentdouble—balloonenteroscopy (DBE).Firstandintra-smallintestinalulwasonographyWasperformintheDBEpositivepatientsbyadvancingtheprototypeprobe throughtheaccessorychannelofenteroscope.Meanwhile,wedefmednormalinwaluminalimageofthejejunumandileumbyin vitrostudy. Results:Ofthe13patients.1lhadpositivelesionsdiagnosedbyDBE,andISUSWassuccessfullycompletedin10subjects.ISUS revealed2casesofneoplasms,3casesofGIST,lcaseoflymphangioma,lcaseofpolypand2casesofearlyacutestageCrohn'S diseaseHowever,theISUSimagewasnotclearenoughtodetectmucosalvascdardeformities.TheISUSassessmentswerein accordancewithsurgicalinterventionsandhistologicalbiopsyresultswithadiagnosticaccur acyof81.8%(9,II)whileitwas 100%incombinedwithDBE.Byinvitrostudy,wefoundthereweresixlayerimagingstructur esofthenormalsmallintestine whichcorrelatedwithhistology. Conclusions:ThepresentpreliminarystudyindicatedthatISUSisasafe.fessibleandeffectiv eadjunctivemodalityondiagnosisof small—intestinaldiseases.Also,Ourstudyfirstlydifinedthenormalanatomyofsmall—intestineassiximaginglayers. 【Keywords】 Intra-srnallintestinalultrasonography;Double-balloonenterosc叩y;Smallintestinaldisease 小肠疾病的诊断长久以来是临床实践中的一个难点, 现有的确诊性检查手段非常有限,胶囊内镜(Capsule Endoscope,CE)的诞生使小肠疾病的诊断取得了很大的 进步,但其仍存在无法对小肠内可疑部位进行反复仔细 观察以及无法实行活检和镜下介入治疗的局限】.双气囊 通讯作者:诸琦E—mail:zhuqi@medmail.com.cn 小肠镜(Double—baHonEnteroscopy,DBE)检查作为 内镜领域的一项新技术,不仅可对全小肠黏膜进行直接 观察,还可行活组织检查和内镜下治.然而对于肠壁 内病变的性质诊断以及某些增殖性病灶的累及深度等, 仅靠上述方法的腔内形态学判断仍存在一定局限.目前, V01.1No.52o075 耋癣 2007年第1卷第5期 超声内镜及经内镜的小探头超声探查是消化系内镜 诊治技术中一种成熟的技术,但小肠部位病变的腔 内超声探查仍属空白,鉴于此,我们尝试经DBE小 肠腔内超声探查(Intra—smallIntestinal Ultrasonography,ISUS),试图在了解其可行性的 基础上初步评价ISUS的安全性和临床应用价值. 1材料与方法 1.1材料 双气囊小肠镜EN450P5/28及SP702内镜超声 系统(日本Fujinon公司),DBE工作长度200cm, 直径8.5mm,工作钳道2.8mm.DBE专用小肠 超声小探头与Fujinon公司共同开发,型号 PL2615L/PL2620L,工作长度240cm,直径2.0 mm/2.6rflln,频率l5MHz/20MHz. 1.2方法 1.2.1体内 根据患者的临床现及相关的实验室检查(如 小肠钡灌,小肠CT,DSA检查等)选择DBE的经 口或经肛进镜方式.术前3天起,患者进食无渣半 流饮食,术前1天进食流质饮食;经口检查者术前 晚8时后禁食,经肛检查者术前晚8时口服硫酸镁 50g,半小时后服温水2000ml以清洁肠道.经 口进镜检查者全部采用静脉异丙酚麻醉,所有检查 过程中均给予心电监护和血氧饱和度监测.DBE发 现小肠病灶后,操作医师需保持病变部位的内镜视 野且尽量调直内镜的先端部,然后经活检孔道泵入 温(35?,37?)脱气水充盈需探查部位的肠腔, 随后将专用超声小探头经DBE活检钳道插出于病 灶部位行ISUS探查.探头频率的选择应根据病灶 的大小及性质而定.探查结束后吸尽肠道内注入的 脱气水,再进行活检等相应操作.术后24,48小时 内观察患者的症状,体征,了解有无并发症的发生. 1.2.2体外 对外科手术中切除小肠病变肠段周围获取部分 正常空肠和回肠肠段进行体外腔内超声探查,观察 正常空,回肠的肠壁层次结构,同时分别测量肠壁 的厚度.所有操作均获得患者的知情同意. 2结果 2.1一般结果 2004年8月,2006年6月入住瑞金医院消化科 患者l3例,其中男性9例,女性4例,年龄24,73 岁,平均56岁.症状表现为:不明原因腹痛6例, 不明原因消化道出血5例,慢性腹泻2例.经B超, CT扫描及常规胃,肠镜检查均未明确病因及提示 阳性病灶. 2.2DBE结果 13例患者均完成DBE检查,其中经口进镜检 查8例,经肛进镜检查3例,另2例分别进行了经 口和经肛检查.DBE检查时间为40,90分钟不等, 平均58.4分钟.其中11例发现阳性病灶,其余2 例经口和经肛行全小肠探查后未发现阳性病灶. 2.3体外超声探查结果 结果显示小肠肠壁由腔内向外依次由6层结构 组成,包括:(1)绒毛层,呈稀疏中高回声;(2)黏 膜层/界面层,呈高回声;(3)黏膜固有层,呈低 回声;(4)黏膜下层,呈高回声;(5)固有肌层,呈 低回声;(6)浆膜层,呈高回声(图1一a,l—b, 2-a,2-b).. 与正常的上消化道及下消化道不同,小肠黏膜 层上覆盖着一层小肠绒毛层,表现为弱高回声的, 较稀疏的结构.空肠中的绒毛层长度大约为0.5, 0.6mm,而回肠中则为0.2,0.3mm;空肠的肠 壁全层厚度约为1.7,1.8mm,而回肠壁全层厚度 则为2.1,2.2mm. 图1--&腔内超声显示正常空肠的6层结构:1,绒毛层2,黏 膜层5,黏膜固有层4,黏膜下层5,固有肌层6,浆 膜层(体外探查) 图1-b空肠的组织学表现 图2-a腔内超声显示正常回肠的6层结构:1,绒毛层2,黏 膜层5,黏膜固有层4,黏膜下层5,固有肌层6,浆 膜层(体外探查) 图2-b空肠的组织学表现 殳譬?—',|一口一?譬二,ImiIo嚣opy.|p皿蓥寿j尊 2.4ISUS结果 11例DBE发现阳性病灶的患者,其中10例成 功完成ISUS探查,失败1例,探查时间为10,60 分钟不等,平均20分钟. 经ISUS探查,提示小肠间质瘤3例,恶性肿瘤 2例,息肉1例,淋巴管瘤1例,早期Crohn病2例, 1例经DBE发现为小肠毛细血管扩张症的患者未能 获取ISUS明确的影像诊断依据. 不同性质病灶的影像特征为:(1)增殖.病灶 表现为病变局部相应肠壁层次结构消失,小肠绒毛 层及黏膜高回声界面层破坏,代之以呈浸润性生长 的不均匀低回声结构(图3-a,3-b);(2)Crohn 病表现为小肠壁层次结构模糊,表面绒毛层消失伴 浅溃疡,肠壁全层增厚,最厚达6,7mm(图4一 a,4-b);(3)息肉表现为起源于黏膜层的隆起性 病灶,内部呈均匀高回声;(4)淋巴管瘤表现为黏 膜层及黏膜下层来源边界清晰的内部可见管状结构 的均匀低回声区域,固有肌层及浆膜层完整连续 (图5-a,5-b);(5)小肠间质瘤表现为起源于肌 层的(最常见于固有肌层),呈均匀或不均匀的低回 声结构,边界常清晰完整(图6-a,6-b). 本研究表明与外科手术及活检的病理结果比 较,ISUS诊断的准确率达81.8%(9/11),与DBE 相结合时其准确率可达100%(11/11).DBE与 ISUS探查结果的详细比较见表1. 所有ISUS检查均未发生与操作相关的并发症, 少数患者次日出现腹部轻微不适等症状,与DBE检 查过程患者的主诉症状类同,无需特殊处理. 3讨论 近年来,超声内镜作为一种成熟的内镜技术, 图5一a 图5一b 图4一a 图4一b 图5一a 图5一b 图6一a 图6一b 末端回肠内增殖性病灶,伴肠腔狭窄 超声影像表现为绒毛层结构及小肠壁全层结构消失,代之以不均匀低 回声区域,累及浆膜层伴肠腔狭窄 空肠内黏膜广泛充血,糜烂伴散在不规则溃疡 超声影像表现为绒毛层消失伴浅凹陷溃疡,肠壁全层增厚,层次结构 模糊 空肠淋巴管瘤,见局部隆起病灶,表面覆白色斑状黏膜 超声影像表现为黏膜层及黏膜下层来源的低回声区域,边界尚清,内 部可见管状结构存在 空肠内隆起性病灶 超声影像表现为固有肌层内的不均匀低回声结构,边界清晰 借助其腔内超声探查优势,在黏膜,黏膜下隆起性 病变,早癌,淋巴瘤以及胰腺疾病等的诊断与鉴别 诊断中发挥着很大的作用【3】.至于小肠疾病,受其 解剖位置的关系,以往对于小肠疾病的诊断仅依赖 于小肠钡灌,DSA,腹部B超,CT等方法,继之 是推进式小肠镜,这些方法对病灶的检出率和诊断 准确性均存在一定的局限.新近,胶囊内镜(CE) 和DBE的问世使得全小肠探查成为可能,经口或经 肛的DBE可实现全消化道的无盲区检查,大大提高 了小肠疾病的检出率.受此启发,结合上,下消化 道EUS的成熟经验,我们首次进行了小肠腔内超声 探查的尝试,旨在论证该方法是否有可能成为小肠 内镜影像诊断的又一辅助手段. 本研究选择DBE检查发现阳性病灶的患者, ISUS检查与活检或手术病理对照,结果表明ISUS 对小肠疾病的诊断准确率为81.8%,与DBE相结 合时其诊断准确率可达100%.DBE探查发现3例 小肠间质瘤,3例增殖病灶,1例息肉,1例淋巴 管瘤,2例散发性小肠溃疡和1例小肠黏膜血管扩 V01.1No.52oo77 茎 i 塞 耋 2007年第】卷第5期 张.ISUS探查结果与DBE基本一致,并且能观察 到DBE所不能观察到的黏膜层以下的层次结构的 变化.然而,对于小肠黏膜血管扩张ISUS并不能 提供很好的诊断性意见.对ISUS的初步研究显示 它能对小肠内肿瘤进行较准确的术前分期,判断肿 瘤的起源层次及侵犯深度,对于黏膜下肿瘤的性质 判断也有一定的指导作用.同时,对于早期Crohn 病的诊断也有一定的辅助作用.但是,由于受到超 声小探头频率的限制,小肠内超声对于小肠周围的 淋巴结以及肠道周围组织的探查仍无法完成.ii 例患者中,i例探查失败,其可能的原因为:病灶 位置较深,位于空回肠交界处,且病灶位于小肠腔 的弯折处,经反复调整外套管及内镜仍无法使 DBE前端弯曲部达到相对伸直状态,导致超声小 探头无法ll~.N送出活检孔道,致使探查失败.因 参考文献 IYamamotoH,SuganoK.AnewmethodofenteroscoI~-- thedouble—balloonmethod[J】.CanJGastroenterol,2003, l7(4):273-274. 2GersonLB.Double—balloonenteroscopy:thenewgold standardforsmall—bowelimaging?[J1.Gastro/ntestEndosc, 此,操作前对于病灶部位的评估显得尤为重要,以 使得DBE能通过较短的路径到达病变部位,另外, 如能借助x线,判断内镜实时弯曲状况,将有助提 高成功率. 此外,为了获得正常小肠的腔内影像,本 体外探查首次提出了小肠壁可被分成6层的分层观 点,显示小肠壁与上,下消化道管壁的层次结构基 本类同,除了相同的5层层次结构之外,还包括了 最内层的绒毛层,总共6层结构. 小肠内超声检查患者耐受性良好,安全性高, 具有较高的诊断价值.但由于本研究只是一个较为 初步的研究,因此确定ISUS在诊断小肠疾病中的 应用价值和地位还需更多的随机和对照研究,并且 操作者的经验和技术对检查结果的影响也是今后研 究需考虑的问题. 2005,62(I):71-75. 3OdegaardS,NeLB,Hau'skenT,eta1.Intraluminal sonographyinthediagnosisofgastrointestinaldiseases fJJ.UItraschallMed,2000,2l(2):47—58. [收稿日期:.2007"-05-l0J [本文编辑:赵艳丽】 殳譬曼暑口一暑?詈I呼IdI8py.寻?毒l匕霉