动脉血气分析六步法

动脉血气六步法 第一步 ] 根据 Henderseon-Hasselbach 公 式评估血气数值的内在一致性 +- [ H ] = 24 x ( PaCO ) / [ HCO ] 23 + o 如果 pH 和 [ H ] 数值不一致, 该血气结果可能是错误的 估测 pH [H+] (mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22 [ 第二步 ] 是否存在碱血症或酸血症？ pH < 7.35 酸血症 pH > 7.45 碱血症 o 通常这就是 原发异常 o 记住：即使pH值在正常范围（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒 - o 你需要核对PaCO, HCO ,和阴离子间隙 23 [ 第三步 ] 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向不PaCO改变方向的关系如何？ 2 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO改变方向相反；在原发代谢障碍时，2 pH值和PaCO改变方向相同 2 ? 2 pH ? PaCO酸中毒 呼吸性 pH ? PaCO ? 酸中毒 代谢性 2 pH ? PaCO ? 碱中毒 呼吸性 2 pH ? PaCO ? 碱中毒 代谢性 2 有声课件－ABG 病例分析 [ 第四步 ] 针对原发异常是否产生适当的代偿？ 通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45） 校正因异常 预期代偿反应 子 - PaCO代谢性酸中毒 = ( 1.5 x [ HCO] ) +8 ? 2 23 - ? 3 急性呼吸性酸中毒 [ HCO] 升高 = ? PaCO/10 32 -慢性呼吸性酸中毒[ HCO ] 升高 = 3.5 x ( ? PaCO / 32 10 ) （3-5天） -代谢性碱中毒 PaCO 升高 = 0.6 x ( ? HCO ) 23 - 急性呼吸性碱中毒 [ HCO ] 下降 = 2 x ( ? PaCO / 10 ) 32 -[ HCO ] 下降 = 5 x ( ? PaCO / 10 ) 32慢性呼吸性碱中毒 至 7 x ( ? PaCO / 10 ) 2 o 如果观察到的代偿程度不预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常 [ 第五步 ] 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） +-- AG = [ Na ] - ( [ Cl ] + [ HCO ] ) = 12 ? 2 3 o 正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L o 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下 降约 2.5 mEq/L （例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L） o 如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙 •. AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释 •. 怀疑中毒 + o OSM间隙 = 测定OSM – ( 2 x [ Na ] – 血糖 / 18 – BUN / 2.8 ) •. OSM间隙应当 < 10 有声课件－ABG 病例分析 - [ 第六步 ] 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高不 [ HCO ] 降低的关系 3 --计算阴离子间隙改变（? AG）不 [ HCO ] 改变（? [ HCO ] ）的比值：? AG 33 o -/ ? [ HCO ] 3 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒, 此比值应当介于1.0和2.0 之间 如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱 -如果 ? AG / ? [ HCO ] < 1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中3 •. 毒 - •. 如果 ? AG / ? [ HCO ] > 2.0，则可能并存代谢性碱中毒 3 记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋 o 白血症情况进行校正（见第五步） 表1：酸碱失衡的特征 pH 异常 原发异常 代偿反应 代谢性酸中-? HCO ? PaCO ? 32毒 代谢性碱中-? HCO? PaCO ? 32 毒 呼吸性酸中-? PaCO ? HCO ? 23毒 呼吸性碱中-? PaCO ? HCO ? 23毒 表2：呼吸性酸中毒部分病因 气道梗阻 •. 上呼吸道 •. 下呼吸道 o COPD o 哮喘 o 其他阻塞性肺疾病 CNS抑制 睡眠呼吸障碍（OSA 或 OHS） 神经肌肉异常 通气受限 CO2产量增加； 震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳 水化合物摄入增加 错误的机械通气设置 表3：呼吸性碱中毒部分病因 CNS刺激： 发热, 疼痛, 恐惧, 焦虑, CVA, 脑水肿, 脑 创伤, 脑肿瘤, CNS感染 低氧血症或缺氧: 肺疾病, 严重贫血, 低 FiO 2 化学感受器刺激: 肺水肿, 胸腔积液, 肺炎, 气胸, 肺动脉栓塞 药物, 激素: 水杨酸, 儿茶酚胺, 安宫黄体酮, 黄体激素 妊娠, 肝脏疾病, 全身性感染, 甲状腺机能 亢进 错误的机械通气设置 表4：代谢性碱中毒部分病因 - 低血容量伴 Cl 缺乏 +o GI 丢失 H： 呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢 失富含Cl的液体染 +o 肾脏丢失 H： 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，CO2潴留 后（尤其开始机械通气后） 低血容量 +o 肾脏丢失 H： 水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病 综合征）， 醛固酮增多症，皮质醇增多症，ACTH 过量，外源性皮质激素， 高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭 窄，碳酸盐治疗 表5：代谢性酸中毒部分病因 阴离子间隙升高 o 甲醇中毒 o 尿毒症 a，酒精性酮症酸中毒，o 糖尿病酮症酸中毒饥饿性酮症酸中毒 o 三聚乙醛中毒 o 异烟肼 o 尿毒症 o 甲醇中毒 o a乳酸酸中毒 bbo 乙醇 或乙二醇 中毒 o 水杨酸中毒 a 阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的 原因 b 常伴随渗透压间隙升高 -阴离子间隙正常：[ Cl ]升高 -o GI 丢失 HCO 3 腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术， 尿路改道 -o 肾脏丢失 HCO 3 近端 RTA 碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺） o 肾小管疾病 ATN，慢性肾脏疾病，远端RTA， 醛固酮抑制剂或缺乏， + 输注 NaCl，TPN，输注 NH 4 表6：部分混合性和复杂性酸碱失衡 异常 特点 部分病因 • 心跳骤停 • 中毒 呼吸性酸中毒 伴 - ? PaCO ? 32pH ? HCO • 多器官功能衰代谢性酸中毒 竭 • 肝硬化应用利 尿剂 -呼吸性碱中毒 伴 pH ? HCO• 妊娠合并呕吐 ? PaCO ? 32 代谢性碱中毒 • COPD过度通 气 • COPD应用利 正尿剂, 呕吐 -呼吸性酸中毒 伴 pH HCO ? PaCO ? 32常 • NG吸引 代谢性碱中毒 • 严重低钾血症 • 全身性感染 • 水杨酸中毒 呼吸性碱中毒 伴 正-pH HCO• 肾功能衰竭伴 ? PaCO ? 32代谢性酸中毒 常 CHF或肺炎 • 晚期肝脏疾病 • 尿毒症或酮症代谢性酸中毒 伴 正酸中毒伴呕吐, 正-pH HCO 3代谢性碱中毒 常 NG吸引, 利尿常 剂等 有声课件－ABG 病例分析