康复护理学各章节要点

社区康复护理 第一章 概论 一、康复 1. WHO对康复的定义:综合协调地应用各种措施，最大限度地恢复和发展病、伤、残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境相适应方面的潜能，以减少病、伤、残者的身、心、社会功能障碍，使其重返社会，以提高生活质量。 2。康复的四个工作领域:医学、教育、职业、社会康复。 3。教育康复:指通过教育和培训以促进康复。 4.职业康复的内容 :?职业评定 ?职业训练 ?选择、介绍职业 ?就业后的随访 二、康复医学 1.康复医学的基本原则:功能康复、全面康复、重返社会。 全面康复:指从生理上，心理上，职业上及社会上进行全面的，整体的康复。康复不仅仅针对功能障碍，更重要的是面向整个人。 2.康复医学的目标:预防性康复、矫正和治疗、教育和再训练。 3.预防性康复;指对一般无病或单纯病痛的患者最大可能的避免身体残疾的发生。 4.康复医学的内容:康复医学的基础理论 、康复功能评定、康复治疗。 5.康复功能评定: 客观地、正确地评定功能障碍的性质、部位、范围、程度并估计其发展、预后和转归，为制定康复治疗计划打下科学基础。 6.康复医学的对象:?急性病后的患者 ?手术后的患者 ?各类残疾者 ?慢性病患者 ?老年人 7.康复医学的服务方式(WHO);? 康复机构康复 ? 上门康复服务 ? 社区康复 8.康复医学的重要性(日益受到重视的原因):1)社会和患者的迫切需要:随着社会的进步和经济的发展，人们的健康观发生改变;医学的进步使各种传染病得到有效控制，疾病谱发生改变;威胁人类健康的慢性病，需要长时间的康复治疗。 2)经济发展的必然结果:人口的平均期望寿命延长，老年人口增加，随着年纪增加，身体功能进行性衰变，60%的老人患有多种慢性病，需要长期康复治疗;工业、交通、文体活动等导致残疾者比例增加，需要长期康复治疗的人数增加。 3)应对严重自然灾害和战争:人类在目前还不可能控制各种自然灾害和战争，各种自然灾害和战争都有导致人类许多残疾的发生，这些残疾者就迫切需要得到积极的康复治疗。 4)医学愈进步康复需求愈大:科技进步使得医学技能的提升，是许多疾病得到有效控制，死亡率降低，存活率提高，对康复治疗和护理的需求增加。 综上所述，这就是康复医学近年来得到迅速发展和日益为社会重视的主要原因。 三、社区康复 1.社区康复:是指病、伤、残者经过临床治疗阶段后，为减少他们的身心功能障碍，由社区提供有效、可行、经济的全面康复服务，使病、伤、残者能重返社会。 2.社区康复发展;社区康复思想产生于20世纪40年代;1967年世界卫生组织倡导社区康复，得到许多国家和地区响应。 3.社区康复的组织结构 第一级——区(县)级社区康复领导小组 第二级——街道(乡)级社区康复工作指导站 第三级——居委会(村)级社区康基层康复站 4.社区康复的内容 1残疾的预防: 依靠社区力量，积极开展预防病损工作; ?残疾普查: 依靠社区力量，普及社区残疾人的基本情况，为制定残疾预防和康复计划提供资料; ?康复训练: 依靠社区力量，在家庭或社区康复站对需要进行功能训练的残疾者，开展必要的、可行的功能训练，以改善他们的生活自理能力 ?健康教育: 依靠社区力量，帮助残疾儿童获得特殊教育; ?职业康复: 依靠社区力量，对有一定劳动能力和有就业潜能的青壮年残疾人，提供就业咨询和辅导; ?社会康复: 依靠社区力量，帮助残疾人参与社会各种活动，为残疾人重返社会创造各种条件; ?独立生活指导: 依靠社区力量，帮助残疾人提供独立生活的咨询、服务和指导。 5.社区康复的服务方式 社区服务保障模式、社区卫生服务模式、家庭病床模式、社会化综合康复服务模式。 6.社区康复的目的和意义;目的:尽量减少因病，伤，残带来的后果，最大限度的恢复病伤残者的功能和能力。 意义:a便于散居在城乡基层的病伤残者就地得到康复训练;有利于把医学康复，教育康复，职业康复，心理康复和社会康复结合起来，使患者获得综合康复的效果 b便于出院回家的患者在社区巩固康复治疗，且社区康复费用低廉，可节约开支 c便于患者与周围人群接触，建立良好的人际关系，以达到最终能够参与社会生活的目的。 7.社区康复资源包括管理资源，技术资源，信息资源，经济资源。 四、社区康复护理学 1康复护理学:是一门旨在研究病、伤、残者身心康复的护理理论、知识和技能的科学。 中国康复护理学会成立于1997年 世界卫生组织倡导社区康复得到许多国家和地区响应是1967年 社区康复思想产生于20世纪40年代 2.康复护理的目标 1)维持患者健侧部分的身体功能 2)协助患者对伤残部分进行康复训练 3)使家属了解患者的需要 4)协助和促进患者完成独立自我照顾训练 3.社区康复护理:是指在社区康复过程中，根据总的康复医疗计划，围绕全面康复目标，针对病、伤、残者的整体进行生理、心理、社会诸方面的康复指导，使他们自觉的坚持康复锻炼，减少疾病的影响，预防继发性残疾，以达到最大限度的康复。 精髓:社区组织、参与、训练、依靠、受益。 3.康复护理的范围:临床各专科的伤病 4.社区康复护士的角色:照顾者、健康教育者、合作者、咨询者、研究者、康复对象的代言人 5.社区康复护师(士)应具备的条件 ?具备全面的护理知识和熟练的护理技术 ?了解相关知识和技术 ?具有现代康复的思想和理念 ?具备较强的人际沟通能力 ?具备较强的敬业精神 6.社区康复护师(士)应具备的工作流程:?建立社区被护人员的档案;?进行首次评估;?制定护理措施;?执行康复计划;?进行阶段性评估和总结。 7.社区康复中介服务的重要环节工作 ?确定社区康复的转介服务中心 ?掌握康复对象的需求 ?掌握转介服务的资源与信息 ?转介人员应具备有关知识 ?进行转介登记随访转介效果 8.社区康复护理的内容:a.对社区康复状况及康复对象进行全面评估 b.调整康复对象的心理状态，通过心理辅导与治疗，使其面对现实，以积极的态度配合康复治疗 c.恢复和改善存在的功能障碍 d.建立和完善各种特殊教育系统 e.对家庭，社区有关部门进行协调工作，确保对病伤残者进行照顾，建立完善支持系统，为康复对象提供安全，舒适的康复环境。 9.社区康复护理的特点与实施原则:特点:a工作面向社区，主要依靠社区的人，财，物开展工作 b提供全面的康复护理 c注重功能训练 d可建立良好的支持系统，取得家庭，康复机构社区卫生部门，民政部门及残疾人联合会的支持 e.具有康复对象主动参与，康复费用少，社会收益面大，康复技术通俗易掌握。 实施原则:a在基层医疗机构和社区卫生服务机构，由全科医师领导配合康复专业人员从事康复医疗工作 b.遵守医务人员守则，尊重患者 c.规范各项康复技术操作，对患者极端负责 d.按整体护理观实施康复护理 e充分发挥康复对象的主动性，让其主动参与自我护理，自我照顾 f.定期进行业务活动，研讨康复方案，交流康复技巧，总结经验，不断提高康复疗效，实现康复护理目标。 五、残疾的基本概念 1残疾:是指先天缺陷或各种伤病所致的不同程度地丧失正常生活、工作和学习的状态。 2国际残疾分类(WHO,1980)，残损、残疾和残障。 3生活自理失能属于个体或者整体水平的残疾。 4残障:是由于病损或失能，限制或阻碍一个人完成正常的社会作用，是社会水平的残疾 。 5.视力残疾:指由于各种原因导致双眼视力障碍或视野缩小，不能进行一般人所能从事的工作、学习或其他活动。 视力残疾分为盲及低视力。 6.视力残疾标准 盲:一级盲:最佳矫正视力,0.02，或视野半径,5? 二级盲:最佳矫正视力?0.02;或视野半径,10? 低视力: 一级低视力:最佳矫正视力?0.05,而,0.1 二级低视力:最佳矫正视力?0.1,而,0.3 7. 听力残疾:是指由于各种原因导致双耳不同程度的永久性听力障碍，听不到或听不清周围环境声及言语声，以至影响日常生活和社会参与。 8.听力残疾的分级 听力残疾二级:患者听力损失在?91dBHLdB 听力残疾二级:患者听力损失在 (81~90dBHL之间) 听力残疾三级:患者听力损失在 61~80dBHL之间 听力残疾四级:患者听力损失在 41~60dBHL之间 8.言语残疾:指由于各种原因导致的言语障碍(经治疗一年以上者)，而不能进行正常的言语交往活动(3岁以下不定残)。 9.言语残疾的分级 一级:只能简单发音，言语能力完全丧失者，语音清晰度?10%。 二级: 具有一定的发声及语言能力，语音清晰度在11%~25%之间的。 三级:可进行部分言语交流，语言清晰度在 26,,45,，言语能力等级测试未达三级测试水平。 四级:能简单会话，但用长句表达困难。语言清晰度在 46,,65,，言语能力等级未达四级测试水平。 10.智力残疾;指人的智力明显低于一般人的水平，并显示适应性障碍。 11.肢体残疾: 是指人因四肢的残缺、麻痹及畸形而导致运动功能障碍。 12.精神残疾:是指精神病患者病情持续1年以上并导致其对家庭、社会应尽职能出现一定程度的障碍。 13.残疾的三级预防:残疾的一级预防:是采取一切措施预防各种病损的发生。它最为有效，可以降低残疾发生率70%。这些措施包括;预防接种、避免各种交通事故、注意精神卫生等。 残疾的二级预防: 是指通过积极有效的临床治疗和康复治疗，限制或逆转由病损造成的残疾。它可以降低残疾发生率10~20%。这些措施包括:早期发现、早期治疗。 残疾的三级预防: 是指通过康复措施防止残疾转化为残障。措施包括:康复治疗的常用方法，如(作业疗法)、心理治疗等。 第二章 康复护理评定 一、概述 1.康复护理评定:是收集康复护理对象的功能形态、能力和社会环境等资料，并与正常标准进行比较和，确定康复护理问，为制定康复护理措施提供参考依据。 2.明确患者功能障碍的原因、部位、性质、程度及变化趋势所采用方法称康复评定。 3. 康复护理评定的方法 :?交谈 ?观察 ?调查 ?量表 ?体格检查 4. 社区康复护理评定的步骤 :?收集资料 ?分析资料 ?确定康复护理诊断、目标和措施 ?记录 5. 社区康复护理的评定分期，初级评定、中期评定、末期评定和随访。 6. 康复评定的注意事项 ?根据疾病、功能、能力和障碍诊断的不同特点，以及社区实际情况选择正确的、恰当的评定方法和评定内容。 ?进行评定时应先从筛查开始，然后再进行深入的检查。 ?首次评定时应对患者进行心理、生理和社会等全面评定。 ?应根据患者的病情、康复目标和要求选择操作简单、易于推广和普及的评定方法，尽量避免不必要的评定，以免浪费人力、物力和财力。 ?尽量选择信度、效度和灵敏度高的评定工具，以及国际通用的标准化的评定方法。 二、运动功能评定 (一)心功能评定 1 .纽约心脏病协会的心功能分级评定 分级标准4级:?级，体力活动不受限制，日常活动不出现症状;?级，体力活动稍受限制，日常活动可出现症状，休息时无症状;?级，体力活动明显受限，轻微日常活动即有症状，但休息时可无症状;?级，不能从事任何体力活动，休息时亦有症状。 2. 6分钟步行试验常用于心功能评定 3. 心电图和运动负荷试验 (二)肺功能评定 主要是指呼吸功能评定 1.呼吸功能徒手评定(0~5级) 分级标准:0级，日常生活能力如常人;1级，一般劳动较正常人易出现气短;2级，登楼上坡时出现气短;3级，慢走100m内出现气短;4级，讲话，穿衣等轻微动作即感气短;5级，安静时即气短，不能平卧。 2.肺功能评定(主要指呼吸功能评定) 肺容量 male/female:5000/3500ml 肺通气功能 (三)肌力评定 1.肌肉收缩时所能产生的最大力量称为肌力 2.MMT肌力评定分级标准将肌力分为6级(0到5级)零到正常 (四)关节活动度评定 关节活动度或关节活动范围(ROM):是指一个关节运动时所通过的运动弧，是衡量关节运动量的尺度，常以度数表示。 (五)步态分析 1.步行周期:指一侧下肢完成从足跟着地到再次足跟着地所经过的时间。根据下肢在步行时的位置分为支撑相(站立相)和摆动相(迈步相) 2.常见病理步态: (1)短腿，关节挛缩强直步态(肢体不等长，而出现的步态)如跨槛步态，髋关节屈曲挛缩导致腰椎过伸，步幅缩短。 (2)疼痛步态:如髋关节疼痛时出现短促步，腰部疼痛步速减慢 (3)肌无力步态:如躯干后仰，挺胸凹腹的臀大肌步态，鸭步即Trendelenburg步态 (4)中枢神经系统损伤所致异常步态:如划圈步态，剪刀步态，帕金森步态，共济失调步态(醉汉步态) 3.步态定性分析的内容:步行周期，步行节律，身体各部位情况，辅助装置的使用，患者神态和表情。 (六)平衡功能评定 精细协调运动评定主要是日常生活活动能力评定，粗大协调运动的评定主要是非平衡性协调功能评定。 1.平衡功能评定的目的是了解被评定对象有无平衡功能障碍。 2.人的平衡可分为 :?静态平衡?动态平?反应性平衡 (七)协调功能评定 1.非平衡性协调功能评定实验方法:?指鼻，交替指鼻对指试验?对指试验?轮替试验?旋转试验?握拳试验?拍膝，拍地试验?跟-膝-胫试验?足趾接触检查者手指试验。 三. 言语、语言和吞咽功能评定 1.失语症:是由于脑部损伤使原来已经获的语言能力受损或丧失的一种语言障碍综合症。 2.构音障碍:由于中枢神经和周围神经系统损害所引起的发声，发音，共鸣和韵律等言语运动控制障碍。 表现为发音不准、吐字不清、语调、语速和节奏异常。 3.小脑病变患者多发生共济失调性构音障碍。 言语失用症:是一种特殊的言语运动性疾病，其特点是患者由于言语运动器官的位置摆放及顺序进行发音的运动出现障碍，虽然其构音器官无肌肉麻痹，肌张力异常，失调，不随意运动等异常，但患者在语言表达时随意说话的能力出现障碍，表现为说话费力，不灵活，语音拖长，脱落，置换或不清晰等。 四 、日常生活活动能力评定 1.ADL日常生活活动定义: 2日常生活活动包括基础性日常生活活动和工具性日常生活活动。 基础性日常生活活动BADL:人们为了维持生活及适应生存环境最基本的、共性的,每天必须反复进行的基本活动，用以照料自己的衣，食，住，行，保持个人卫生整洁和进行交流。 3.DL范围:包括运动、自理、交流及家务活动等。 4被广泛运用于基础性日常生活活动BADL的评定方法为Barthel指数评定。广泛应用于评定工具性日常生活活动的是FAQ 5.Barthel指数评定得分在40~60分者为中度功能障碍。 6.Barthel指数的评定内容共有10项 ，如穿衣、进食、洗澡等。 7日常生活活动(ADL)评定的注意事项 1)评定前应与患者交谈，让患者明确评定的目的，并取得患者的理解与合作。 2)评定前还必须对患者的基本情况有所了解，如肌力、关节活动范围、协调平衡能力等。 3)避免患者因疲劳而失实，评定可分次进行，但应在同一地点、同一条件或环境下。 4)在分析评定结果时应考虑有关的因素，如患者的生活习惯、文化素养、职业、社会环境等。 8.生存质量:世界卫生组织将QOL定义为生活在不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标，期望，标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验，是对于生命数量(寿命)而言的一个概念，是个体的主观评价。 医学领域中QOL是指个体生存的水平和体验，反映了病伤残患者在不同程度的伤残情况下，维持自身躯体，精神以及社会活动能够处于一种良好状态的能力和素质。 五、心理评定 1.常用的心理测验方法有:?认知功能测验(意识评定，认知筛查量表，记忆测验) ?智力测验 ?情绪测验 2.Glasgow昏迷评分标准常用于判断急性损伤期意识情况。 3.目前全世界广泛使用的压疮危险因素评定方法为 Braden评分法(10项)。 4.常用的认知功能筛查量表是:简易精神状态检查量表和认知能力筛查量表 5.康复心理评定用于康复的各个时期。 六。营养和压疮评定 营养评定 1.体格检查?缺蛋白质:头发稀疏和易脱落，水肿，肝脏大?缺铁:反甲和脆甲?缺维A:夜盲，皮肤干燥脱屑舌蕾上皮角化?缺维D:串珠肋?缺维C:牙龈易出血，紫癜，肌肉压痛 2.营养素摄入评定?膳食日记和回忆:由患者本人或其家属，照料者记录患者每日所摄入的食物和液体，通常记录3到7天 ?食物可得性评定:指一个人对食物的获得，其评定包括经济状况，居住环境，上肢功能，吞咽功能，认知功能和进食途径。 3.人体生化和生理指标评定:?生理指标:身长，体重，腰围与臀围，皮褶厚度，上臀围和上臂肌围 ?生化指标评定:血脂，血清蛋白，血红蛋白等。 压疮评定 1.Braden评分法是目前被世界广泛使用的压疮评定方法。<16分时易患压疮。 2.分级标准:?级，皮肤完整，局部发红但按压后不退色，皮肤温暖，水肿或有硬变;?级，表皮和真皮出现擦伤或水疱;?级，皮下组织出现损伤或坏死，但未累及筋膜;?级，组织大面积坏死，累及肌肉和骨骼。 七、疼痛评定 1 .常用的疼痛强度评定的方法有:?视觉模拟评分法 ?口述描绘评分法 ?11点数字评分法 2. 癌痛最有效、最常用的治疗方法是三阶梯药物治疗。 3.疼痛日记评分法:是由患者或家属，护士记录每天每个时间段内(0.5h，1h，2h，4h)与疼痛有关的活动，包括坐位，卧位和行走。 4.社区常用的疼痛评定包括:疼痛部位，强度，特性，和发展过程评定。 第三章 社区康复治疗与护理 社区常用的康复疗法有:物理治疗，作业治疗，言语治疗，心理治疗。 一、物理治疗与护理 1.物理疗法:是应用自然界及人工制造的各种物理因素(如力、电、光、声、磁、热及冷等)预防和治疗伤病的一种治疗方法。 广义的物理治疗包括:运动疗法和其他物理治疗因子治疗。 (一)运动疗法 2.运动疗法:是根据疾病特点和患者的功能情况，选用合适的功能活动和运动方法对患者进行训练，以防治疾病、促进身心功能恢复的一种治疗方法。 2-1.运动疗法的特点: ?积极治疗:相当多的运动疗法需要患者主动参与和坚持才能取得效果，同时它也是训练自我控制能力和提高乐观情绪的治疗方法。 ?局部治疗和全身治疗结合 ?防治结合:促进一些疾病的恢复和临床治愈，还可改善和提高全身状态和抗病能力。 ?简便易行，它不需要复杂的运动器材，即能达到目的。 3.在社区开展的运动疗法包括:肌力训练，关节活动度的训练，耐力训练，平衡训练，协调训练，步行训练，呼吸训练。 4.运动疗法的基本类型:被动运动和主动运动。 主动运动分为:助力运动、主动运动、抗阻运动。 4-1.助力运动:要求患者靠主动力量进行运动，力量不足部分用外力辅导。 4-2.抗阻运动:等张抗阻，等长抗阻，等速抗阻。 5.运动疗法在康复中的基本作用: ?提高神经系统的调节能力，改善情绪 ?提高代谢能力，增强心肺功能 ?维持和恢复运动器官的形态和功能 ?发展代偿功能 5-1.运动疗法的禁忌症:?发热 ?严重衰弱 ?有大出血倾向?疾病的急性期?运动中可能产生严重并发症 5-2.运动处方:康复医师或体疗师对从事体育锻炼者或病人，根据医学检查资料，按其健康，体力以及心血管功能状况，用处方的形式规定运动种类，运动强度，运动时间及运动频率，提出运动中的注意事项。 5-3.运动处方的制订程序 ?一般调查 ?临床检查和功能检查 ?运动试验 ?体力测验 5-4.三、运动疗法注意事项 尽管运动治疗的不同形式有其特定的要求，但是作为运动疗法这一范畴下的各种运动治疗方式又有其需要注意的基本问题。 (一)制定治疗方案时应考虑儿童的实际情况，目的要明确，重点要突出。 (二)治疗活动的内容要有一定的趣味性，以调动儿童主动训练的积极性，提高训练的效果。 (三)选择治疗场所除了应该注意最基本的安全问题之外，更应该注意治疗场所的周边环境，应该选择那些空气清新、环境明亮优雅，使人心情愉快的环境。 (四)儿童的着装应有利于运动训练的顺利进行。 比如，儿童都应该穿宽松的衣服，特别是受累部位(不要穿拖鞋及底滑的鞋，尽可能少地佩戴其他饰品，一则防止饰品损坏，另则防止对治疗师及儿童本人造成不必要的损伤。 (五)训练前应注意以下几点: 1(儿童应该将大小便排泄干净，以防训练时内急。 2(如果儿童的体力允许的话，适当做一些热身运动，有利于接下来的运动治疗。 3(运动训练前还应与儿童进行充分的沟通，可能的话，可将治疗的内容向儿童讲清楚，以争取儿童的主动配合。 (六)进行运动训练的过程中，治疗师的态度应该和蔼，声音亲切清楚，语调坚定肯定，应对儿童多给予关心和鼓励。不要滥用指责和批评。 (七)在训练的过程中，作好各种记录，定期总结。 6.关节活动范围训练常用助力运动方法有:?悬吊练习 ?器械练习 7.关节活动范围训练的基本原则:牵伸和松解挛缩与粘连的纤维组织。 7-1.关节的附属运动:指关节在自身及其周围组织允许的范围内完成的运动，一般不能主动完成，需要他人或对侧肢体帮助才能完成。 7-2.关节牵引术:是应用力学中作用力与反作用力的原理，通过器械或电动牵引装置的作用，使关节和软组织得到持续的牵伸，从而达到复位固定，接触肌肉痉挛，纠正关节畸形的目的。 7-3.靶心率:指运动时需要达到的目标心率，它是判断有氧运动的重要依据。 7-4.关节松动术:常用手法:摆动，滚动，滑动，旋转，分离和牵拉。 7-4-1.关节松动术手法分级: ?(Matland分级标准 ?级—治疗者在病人关节活动的起始端，小范围，节律性地来回松动关节。 ?级—治疗者在病人关节活动允许的活动范围内，大范围，节律性来回松动关节，但不接触关节活动起始和终末端。 ?级—治疗者在病人关节活动允许的活动范围内，大范围，节律性来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感到关节周围软组织的紧张。 ?—治疗者在病人关节的终末端，小范围、节律性地来回松动关节，每次接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。 ?(手法应用选择 ??级—疼痛 ?—疼痛+关节僵硬 ?—粘连，挛缩，手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。附属运动—?—?均可用。生理运动—ROM,正常60%才可应用，多用?—?级，极少用?级。分级范围关节活动范围的大小变化。 7-4-2.临床应用:(1)适应症:任何力学因素(非神经性)引起的关节功能障碍。 包括:a.疼痛，肌肉紧张及痉挛，b.可逆性ROM?，c.进行性关节活动受限，d.功能性关节制动。对于后两者主要是维持现有ROM。 (2)禁忌症:ROM过度，关节肿胀、炎症、肿瘤及未愈合骨折。 8.肌力训练的常用方法:助力运动，主动运动，抗阻运动(等张，等长，等速) 8-1. 进行运动疗法中肌力训练的注意事项: 1)遵循超量恢复的规律，宜每天进行:间隔时间过长，易导致无效果或效果不明显。 2)应注意心血管反应，心血管疾病患者，禁忌在做等长抗阻练习时过分用力或憋气。 3)掌握好训练量:训练量应以训练后第二天不感觉到疲劳和疼痛为宜。 4)阻力的施加和调整对肌力练习的效果有影响:通常情况下，负荷应加在受训肌远端附着部位，方向总是与关节运动或可能运动方向相反，且应具有平稳性，非跳动性。 9.平衡训练中达到的平衡有3级:?级是静态平衡，?级是自动动态平衡，，?级是他动动态平衡。 9-1.平衡训练的基本原则:从最稳定的体位逐步进展至最不稳定的体位，从静态平衡至动态平衡。 10.常用的呼吸运动主要有以下几种膈肌呼吸、缩唇呼气、深呼吸。 10-1呼吸操:即呼吸运动，是通过各种控制性呼吸技术来纠正患者的异常呼吸模式，降低呼吸做功，提高肺泡通气量，从而改善呼吸功能的治疗方法。 11.协调训练的原则: ?从简到繁:由单个肢体到多个肢体的联合协调，重症者应从个别原动肌或肌群的控制开始，从对称性协调到不对称性协调，从慢速到快速协调，从睁眼练习到闭眼练习。 ?强调动作正确，以免形成错误的动作模式，并反复练习，达到动作的自动化。 ?练习时切忌过分用力，以免兴奋扩散而加重不协调。 (二)物理因子治疗 1.物理因子治疗:指借助电，光，声，磁，水，蜡，压力等物理因子的治疗，多属于被动治疗。 1-1.物理因子的生理治疗作用:消炎，镇静，兴奋和双向调节作用。 2.电疗法:利用电能作用人体，以防疾病的方法。 2-1.调制中频电流因调制的方式不同，可以分为连续强制波，间歇强制波，断续强制波，变频强制波4种波形。 2-2.调制中频电疗法的主要治疗作用 1)止痛作用 2)促进炎症消散作用 3)有助于预防和减轻肌萎缩和骨质疏松 4)调节自主神经功能 5)提高平滑肌张力 2-3.超短波疗法:治疗技术:治疗机有50w，200-300w 注意事项:?绝缘，机器接地线。?治疗部位的金属物品应去除?患者，操作者贴身衣物应能吸水，并保持干燥?患者有感觉障碍时，剂量不宜过大?输出导线不能交叉，不能直接搭在患者身上?每次治疗必须调节谐振钮，使电路处于谐振状态?每天进行过X线诊断或放射治疗的部位，不宜再进行高频治疗?孕妇的下腹部或有出血倾向者不宜治疗?阻塞性动脉疾病局部禁用大剂量?勿使患者的头部处于高频电场中(11)不宜对儿童的头部和心脏部位用对置治疗(12)敏感部位如眼，脑，睾丸，卵巢等宜用小剂量。 3.光疗法:应用人工光源或日光辐射能量防治疾病的方法。 3-1.光疗法可分为:红外线疗法，可见光疗法，紫外线疗法。 3-2.红外线疗的方法:治疗时裸露病患部位，使灯头对准治疗部位中心，灯与皮肤距离30-50cm，，视灯的功率而异，以照射部位有舒适的温热感为宜。每次治疗20-30min,每日1-2次，照射10-20次为一疗程。 3-2-1.红外线治疗的注意事项: ?红外线可引起眼部的损害，必须注意加强对患者眼睛的保护，戴防护眼镜或以浸水棉花敷于患者眼部，并避免对眼睛直接照射。 ?对于急性创伤，需待24-48h局部渗出和出血停止后方可做小剂量红外线放射。 ?肢体循环障碍和陈旧性瘢痕植皮术后，使用红外线应注意患处有无循环不良，照射过量时可出现水疱，感觉障碍区照射时剂量应特别注意，以免发声烫伤。 ?对急性瘢痕，如果毛细血管明显扩张，水肿和增殖突出，有奇痒刺痛时，不宜选用红外线，以免促进增殖。 ?红外线可加剧某些皮肤病，应慎用。 3-3.紫外线操作方法:全身照射法和局部照射法。 3-3-1.紫外线操作注意事项: ?正确使用紫外线灯:依灯管类型给予相应的预燃时间，高压水银灯关闭后重新开启，需等灯管冷却后再启动;清洁灯管应在冷却后进行，用95%的无水乙醇棉球擦拭。 ?紫外线照射时操作者应戴防护眼镜，患者应戴防护眼镜或以布巾盖眼，以免紫外线损伤眼部，造成结膜角膜电光性眼炎，晶体白内障或视网膜损伤。 ?做好个人防护。 4.磁疗法:利用磁场治疗疾病的方法。 4-1.磁疗法分为:静磁疗法(磁片贴敷法，直流电磁法，，磁穴针法，电磁法)，动磁法(有磁按摩) 4-2.利用磁场治疗疾病的方法属于磁疗法，孕妇等患者不适合磁疗。 5.超声波的治疗剂量以(主观热感觉)作为主要判断。 6.冷疗法:以低于人体温度的低温治疗疾病的方法。 6-1.冷疗的禁忌证: ?创伤 ?慢性疼痛 ?痉挛 6-2.冷疗方法:局部治疗(冰水冰敷，冰袋，冰按摩)和全身治疗方法(全身冷水浸浴，冷水淋浴，酒精擦浴，冷水灌肠) 6-3.冷疗注意事项: ?冷疗时注意保护冷疗区周围非治疗区的正常皮肤，防止冻伤。 ?严格掌握冷疗的时间和温度，防止过冷而发生冰灼伤，冷冻伤致使皮肤出现水泡，渗出，皮肤皮下组织坏死。 ?接受冷刺激后皮肤出现瘙痒，潮红，荨麻疹等对冷过敏现象时应立即中止治疗。 7.传导热疗法:利用热源作为介体，接触体表将热直接传输给机体以治疗疾病的方法。 7-1.蜡疗法:利用加热溶解的石蜡作为导热体将热能传至机体达到治疗作用的方法。 7-2.石蜡疗法有三种应用，分别是:蜡饼法，浸蜡法，刷蜡法。 二、作业治疗与护理 1.作业治疗:(occupational therapy)是一门指导患者参与和选择性社会活动的治疗技术。 2.目的:帮助患者尽可能地恢复正常的生活和工作能力，提高生存质量，训练患者成为生活中的主动角色，能够积极面对社会。 3. 作业治疗的适用证 神经科、骨科、儿科、内科、精神科疾病。 4.作业治疗处方包括:作业治疗的项目、目的、方法、强度、持续时间、频率及注意事项等内容。 5 作业治疗的原则是循序渐进, 从轻到重从简到繁, 而且根据患者的不同情况，对 作业活动及时进行调整，以适应患者需要。 6.作业治疗的特点: ?治疗的目的在于社会，心理及身体功能三方面的改善，有助于患者躯体功能及健康状况的恢复，减轻苦闷情绪，为回归社会做准备。 ?作业活动既作为治疗手段使用，又具有创造生产及适应生活的实用性意义。 ?重视发挥患者自身的能力，便于调动患者的积极性，使之专心投入作业活动中。 ?通过作业活动，可对残疾程度，运动量，是否可回归工作岗位做出评价。 ?通过作业活动可对失认，失用做出评价与治疗。 7.作业治疗的流程:?收集资料?评定?明确需要解决的问题?设立目标?作业活动包括选择活动及完成活动，其中选择活动包括活动分析和活动综合?再评估，在完成一个阶段的作业治疗后，要进行再一次评估。 8.作业治疗的分类: ?按作业功能分:日常生活活动训练，生产性作业，手工艺训练， ?按所需技能分:感知觉技能训练，认知技能训练，运动技能训练。 7.自助器:是利用患者残存功能，在不需要借助外界能源的情况下，靠患者自身力量就可以独立完成日常生活活动而的一类器具。 三、语言治疗与护理 1.失语症治疗是利用各种方法改善患者的语言功能、交流功能。 2.失语症治疗时，首先训练口语，其次训练书写。 3.失语症治疗的原则 ?要有针对性，治疗前要通过语言功能评定，弄清患者语言障碍所在、类型及程度，以便明确治疗方向。 ?综合训练，注重口语。在口语训练时，应配合相同内容的朗读和书写，以强化训练。 ?因人施治，循序渐进。可以从患者残存的功能入手，逐渐扩大其语言能力。治疗内容要适合患者的文化水平及兴趣，先易后难，有浅入深，由少到多。要逐步增加刺激量。 ?配合心理治疗，方式灵活多样。当治疗取得进展时，要及时鼓励患者，使坚定信心;患者情绪饱满时，可适当延长治疗时间，增加难度。 ?适宜的语言环境可激发患者言语交流的积极性。其中，家庭训练十分重要。 ?对有多种语言障碍的患者，要区别轻重缓急，分别进行处理。 4.刺激促进法(刺激反应训练):根据患者残存的语言-言语能力，采用足够强度的听力刺激，并在诱发其发音后逐渐增加难度。 四、心理治疗与护理 1.心理治疗:又称精神治疗，是应用心理学的原则和方法，通过治疗者与被治疗者相互作用关系，医治患者的心理，情绪，认知行为等问题。 1-1. 康复心理治疗的原则 ?充分尊重患者，与他们建立平等、和睦、协作的关系，对患者给以感情上的支持，以取得他们的信任与配合。 ?在充分了解患者的病情、注意其病态心理的同时，更注意发掘患者自身的积极因素，并尽可能地采取措施加以增强和扩展。 ?了解患者与家庭、社会相处中存在的问题，对他们失去平衡的状态做客观的分析，并给予正确的指导，设法使之恢复正常。 ?引导患者积极介入心理康复的全过程，而不是让他们被动地接受服务。 2.支持性心理治疗方法 ?劝导 ?积极暗示 ?安慰 ?改变环境 3.心理治疗的作用: ?对心理生理疾病的恢复有非常重要的作用。 ?是神经症性患者主要的治疗方法之一。 ?可以帮助解决残疾人和慢性病患者在康复过程中出现的心理问题。 ?可以帮助人们提高社交技能，从而改善情绪和心理生理症状。 ?对于一般性躯体疾病的治疗也有很大的帮助。 4.对康复对象进行个人卫生护理，患者应具备的基本条件: ?患者血压，脉搏，体温等基本生命体征稳定。 ?患者具有坐位平衡和转移的能力，如在轮椅上坐位能坚持30min以上。 ?键侧肢体肌力恢复到可独立洗澡。 ?环境适宜，并有安全措施。 第四章 社区康复护理基本技术 社区康复护理基本技术主要包括社区康复护理环境，基础护理技术，社区康复护理专业技术。 一、社区康复护理环境 1.为方便使用轮椅的患者出入，出入口的斜坡倾斜角度为50左右。 2.供助性行器出入的门不应有门槛，有效宽度至少为85cm 。 3.心理康复环境:是由社区康复医护人员和心理医生针对康复的需要，对康复对象采取一系列的心理相关措施而必须的环境。 二、日常生活能力的护理 1。在促进排便的护理中，使用手法按摩腹部的顺序为:右下腹?右上腹?左上腹?左下腹。 2.穿衣训练属于日常生活活动能力训练。 3.体位:指人的身体位置，即根据医疗，护理需要，采取能保持身体姿势的位置。 4.根据体位转换中主动用力的程度，可分为:?自动体位转换 ?助动体位转换 ?被动体位转换 5.自助体位转换:指患者在外力协助下，通过主动的努力而完成体位变换的动作，并保持身体的姿势和位置。 6.被动体位转换:指患者完全依赖外力变换体位，并利用支撑物保持身体的姿势和位置。 7.主动转移技术;在无人帮助的情况下，患者独立完成转移动作。 8.个人卫生护理，患者应具备的基本条件 ?患者血压、脉搏、体温等基本生命体征稳定 ?患者具有坐位平衡和转移的能力，如在轮椅上坐位能坚持30min以上。 ?健侧肢体肌力能恢复到可独立洗澡 ?环境适宜，并有安全措施。 三、助行器使用的护理 1.助行器:辅助人体稳定站立和行走的工具和设备。 1-1.助行器使用的注意事项: ?使用腋杖时应让患者认识到靠腋垫会损伤臂丛神经，因此应该用把手负重。腋垫应抵在侧胸壁上，并使腋杖与躯干侧面呈15?角。 ?患者下床行走前，应先进行可增强手臂及肩膀肌肉力量的训练。 ?助行器足端应有橡胶底垫，以增强助行器的摩擦力和稳定性。 ?避免在地面潮湿，光线不足及有障碍物时行走，以免滑倒或绊倒。 ?使用助行器时应穿袜子，且应避免穿着拖鞋或高跟鞋。 ?患者第一次下床使用助行器时，须有社区康复护理人员在旁协助或指导。 ?患者站立时，助行器底部放置于脚尖前10cm再向外侧10cm处，行走前应先站稳，步伐不宜太大，眼睛应向前看，勿向下看。 ?防止压疮。 2.助行杖的基本类型:手杖，腋杖，前臂杖，平台杖。 助行架的分类:步行式，轮式。 3.手杖为一只手助行走的工具，有 单足手杖、多足手杖 两种。 4.常用的腋杖步行包括三点步行;四点步行;摆至步和摆过步 。 三点步行顺序:患腿和两侧腋杖同时伸出至健腿迈出。 5.步行周期据下肢步行时的位置分为:支撑相和摆动相。 6.在普通轮椅选择时要考虑的内容是:?座位宽度 ?座位深度 ?座位高度 ?靠背高度 ?扶手高度 ?其他辅助物件 7.站立轮椅适用于截肢残疾人。 8.轮椅治疗的适应证:?脊髓损伤 ?下肢伤残 ?颅脑疾病 ?老年 ?体弱多病者 9.推轮椅的技巧包括:后倾轮椅，上下台阶，上下楼梯。 10.矫形器:是用于人体四肢、躯干等部位，通过力的作用以预防、矫正畸形，增强其正常支持能力，治疗骨关节及其神经肌肉疾患，补偿其功能的支具、支架、夹板等器械的总称。 11.矫形器的分类:上肢矫形器，下肢--，脊柱--。 12.假肢:是为截肢者恢复原有肢体的形态或功能，弥补肢体缺损，代偿已失去肢体的部分功能而装配的人工肢体。 13.假肢处方:是患者截肢后，经过一系列假肢原配前的准备性训练，临时性假肢安装残肢定型后，为了给患者安装上理想的永久性假肢而制定的要求规则。 13.装配假肢的理想条件应考虑:残肢长度，皮肤，皮下组织，压痛，畸形，残肢定型。 14.早期使用临时性假肢的优点:?早期训练站立?减少残肢肿胀，加速残肢定型?在临时假肢使用过程中，可以了解个人的装配特点，选择假肢装配的最佳方案，以保证永久性假肢的装配质量?早期开始假肢使用训练，为永久性假肢的使用奠定良好的基础。 第五章 常见伤病的社区康复护理 第一节 脑卒中的社区康复护理 1.脑卒中(stroke) :又称脑血管意外(CVA)，是指脑血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能障碍. 2.脑卒中类型包括 脑梗死 、脑出血 、蛛网膜下腔出血。 3.脑卒中运动功能评定方法有Brunnstrom法、上田敏法、Fugl-Meyer法 4.对脑卒中患者的社区康复护理主要包括脑卒中急性期、恢复期和其后遗症的社区康复护理措施。 5.脑卒中患者预防压疮和肺部感染的主要护理方法是体位变换。 6.ADL训练:ADL包括:床椅转移，穿衣，进食，上厕所，洗澡，行走，上下楼梯，个人卫生。通过作业治疗使患者尽可能实现生活自理。 第二节 帕金森病的社区康复护理 1.帕金森病临床表现:震颤、肌强直、运动障碍等，无偏瘫。 2.“应用立方体临摹测验”，常用于评估帕金森病患者的视空间觉残损。 3.前冲或慌张步态常见于帕金森病。 第三节 小儿脑性瘫痪的社区康复护理 1.脑瘫:是指小儿出生前至出生后1个月内因各种原因所致的一种非进行性的脑损伤综合征，其主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时常伴有智力、语言、视听觉等多种障碍，是严重影响儿童生长发育及功能活动的疾患。 2. 小儿脑性瘫痪最常见的类型是痉挛性脑瘫。 3.小儿脑性瘫痪的患儿有语言障碍占70%~75%。 4.小儿脑性瘫痪的肌张力评定方法主要有:?观察姿势?触摸四肢?抱起婴儿?被动运动 5. 脑瘫患儿的主要社区康复护理措施 (问答题):?康复训练 ?早期教育?培养自理能力 ?心理护理?重视家庭作用?加强营养供给 6. 脑性瘫痪的社区康复训练具体方法:?上肢训练 ?翻身训练 ?下肢训练 ?爬行训练 ?站立训练 ?坐姿训练 第四节 心血管疾病 1.冠心病:心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现。 2.急性心机梗死或急性冠脉综合症的住院期康复，属于冠心病康复治疗第?期. 3.冠心病患者从出院开始到病情稳定性完全建立为止属于冠心病康复治疗的第?期. 4.确定运动量的基本要素包括:?强度?时间?频率 5.冠心病康复第?期的注意事项:?选择适当的运动，避免竞技性运动?只有感觉良好时运动。感冒或发热症状和体征小时2天以上再恢复运动?注意周围环境因素对运动的影响?患者要理解个人能力的限制，应定期检查和修正运动处方，避免过度训练。?警惕症状:运动时如发现心绞痛或其他症状，应停止运动，及时就医。?训练必须持之以恒，如间隔4-7天以上，再开始运动时稍减低强度。 6.冠心病的社区康复护理包括?到?期的护理。 7.慢性心力衰竭的社区康复护理:?日常生活活动的安排?运动训练?呼吸肌训练?饮食调护?提高对治疗的依从性。 第五节 阻塞性肺疾病 1.慢性阻塞性肺疾病:是指肺部疾病引起的下呼吸道阻塞性通气障碍的一组疾病的总称。 2.慢性阻塞性肺疾病，为减轻呼吸道阻塞及控制感染采用的排痰训练法有:?体位引流?胸部叩击?震颤直接咳嗽 3.呼气训练方法有:?胸肌训练 ?腹肌训练 ?吹蜡烛法 ?颈部肌肉训练 4.慢性阻塞性肺疾病的康复治疗原则:积极控制感染;通畅气道，改善呼吸功能;纠正缺氧和CO2潴留;纠正心力衰竭;防止并发症。 5.慢性阻塞性肺疾病的康复护理内容: ?重建有效的呼吸模式 ?减轻呼吸道阻塞及控制感染 ?改善心功能、提高日常生活活动能力 ?心理行为矫正与教育 ?指导患者提高肌体的免疫力 ?日常生活指导 6.重建有效呼吸模式的方法: (一)重建腹式呼吸模式:?放松(具体:前倾依靠位，椅后依靠位，前倾站位)?缩唇呼吸法?暗示呼吸法(常用方法:双手置上腹部法，两手分置胸腹法，下胸季肋部布带束胸法，抬臀呼气法)?缓慢呼吸?膈肌体外反搏呼吸法 (二)胸背畸形的姿势矫正 第六节 腰椎间盘突出症 1.腰痛是腰椎间盘突出症最先出现的、最常见的症状。 2.康复护理原则:防治结合、动静平衡。 所谓防:要防止发生，特别是防止复发，因而功能训练是长期的。 所谓动静平衡:强调恢复脊柱的协调性与稳定性，即:动态、静态的力学平衡。 3康复护理目的:缓解疼痛、降低肌肉痉挛、改善关节活动度、提高肌力、矫正姿。 4.康复护理措施:颈椎病日常保健: (1)颈椎病患者的睡枕要求:合理的枕头必须具备两项:科学的高度和舒适的硬度。一般以仰卧时，头枕于枕上，枕中央在受压状态下高度8,1 5cm为宜，而在枕的两端(应比中央高出lOcm左右良好的睡姿对脊柱的保健十分重要。睡眠应以仰卧为主，头应放于枕头中央，侧卧为辅 (2)纠正颈姿 (3)颈椎操 :仙鹤点头,犀牛望月,金龟摆头,金龙回首 (4)手法按摩与足底按摩:双足拇趾趾腹根部横纹处，双足外侧第五趾骨中部(足外侧最突出点中部)， (5)饮食调理:富含维生素C的食品， (6)佩戴颈围:起制动和保护作用。 第七节 颈椎病 1.颈椎病是一种进展缓慢的颈椎退行性疾病多见于中老年人 。 2.在颈椎病中发病率最高的是:神经根型。 3.分类:神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型、混合型、颈型。 4.颈椎病患者保持正确的工作体位，应注意:?定期改变头颈部体位?定期远视?调整桌面或工作台的高度与倾斜度;防止头部长时间处于仰伸状态或曲颈状，原则上使头，颈，胸保持正常的生理曲线标准;尚可升高或降低桌面和椅子的高度比例以免头颈部过度后仰或过度前屈;此外，订制与桌面呈10?到30?的斜面工作板，更有利于坐姿的调整。?工间活动:任何工作都不应当长时间固定于某一种姿势，至少每2小时能够全身活动5分钟。 第八节 恶性肿瘤的社区康复护理 1.恶性肿瘤患者在患病过程中需要治疗的癌症相关性疼痛的占70%。 2.疼痛是癌症患者最常见的症状。 3.癌痛的种类:?急性疼痛:多见于癌肿早期，进展期或手术切除后，主要表现:呼吸急促，脉搏加快和血压上升。?慢性疼痛:主要见于肿瘤侵犯骨骼，神经，脑和脊髓，或各种治疗引起的疼痛，主要表现:睡眠障碍，食欲不振，恶心和抑郁。 第九节 肩关节周围炎 1.肩关节周围炎 临床表现以疼痛与功能障碍为主要特征，多见于中年人和老年人，50岁左右易患，因而有“五十肩”之称。 2.临床表现可分为三个阶段 : ?第1期是肩周炎的急性发病阶段 ?第?期是肩周炎的急性发病过程迁延至慢性的发病阶段 ?第?期炎症过程自行消退 3.早期肩周炎的主要功能障碍是因肩关节疼痛而致活动范围受限，最终致冻肩。 3.ROM测定是肩关节周围炎功能评定的首要方法。 4.功能锻炼:?下垂摆动练习?爬墙和梳头练习?滑车带臂上举练习?站立牵拉和展翅练习?头枕双手练习?肩部治疗性练习。 第十节 骨折的社区康复护理 1.骨折的愈合分为血肿机化期、原始骨痂形成期、骨痂改造所塑型期三个阶段。 2.骨折患者的功能锻炼护理: ?尽早进行功能锻炼，尽可能缩小肢体制动范围和缩短制动时间。 ?循序渐进，做到活动范围从小到大、活动时间从短到长、活动强度由弱到强。 ?以恢复肢体生理功能为中心，上肢功能训练主要恢复手的功能，下肢功能训练主要恢复负重行走能力。 ?功能锻炼不能防碍骨折固定和愈合，活动强度应不引起骨折处疼痛和患者疲劳。 ?关节活动应先恢复关节活动范围和幅度，在关节活动没有阻碍时进行关节协调性、灵敏性和速度等训练。 ?因骨折疼痛影响功能锻炼者应及时给予镇痛药物，或在理疗后进行功能锻炼。 3.骨折康复治疗的作用:?促进肿胀消退?减少肌肉萎缩的程度?防止关节粘连，僵硬?促进骨折愈合?提高关节松解术后的手术效果。 第十一节 截肢的社区康复护理 1.截肢(amputation)是指将没有生命和功能或因局部疾病严重威胁生命的肢体截除的手术。 2.包括截骨(将肢体截除)和关节离断(从关节分离)两种。 3.创伤、肿瘤、周围血管疾患和感染是截肢的最常见的原因。 4.截肢术后社区康复护理的目的:?促使残端组织的充分愈合 ?尽早成熟定型 ?为穿戴假肢创造条件 5，残肢护理的目的:?可促使残端消除肿胀，早日定型;?保持残端关节的活动范围和肌力?预防各种残肢并发症?为假肢装配创造良好的条件。 第十二节 脊髓损伤的社区康复护理 1.脊髓损伤:是指由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，引起的脊髓或马尾神经结构和功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍。 2.脊髓损伤抢救的黄金时期是在伤后6小时内。 3.脊髓损伤的心理分期主要分为:?否认沮丧期 ?冷静再认期 ?形象重塑期 4.脊髓损伤的的床边训练目的是防止废用综合症。 5(脊髓休克是否结束的指征之一是阴茎球海绵体反射，反射消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束。 6.不完全性脊髓损伤患者肌力训练方法是:?肌力1级时，肌肉进行功能性电刺激训练?肌力2级时，肌肉进行助力运动和主动运动训练?力3级时，肌肉主要是主动运动训练。 7.脊髓损伤水平评估的注意事项:确定损伤平面时，该平面关键的肌肉的肌力必须>=3级，该平面以上关键的肌肉的肌力必须>= 4级。由于身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时需 同时检查身体两侧的运动损伤平面和感觉损伤平面，并分别记录。