中医院门诊病历模板

中医院门诊病历 中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉:颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史:患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象:舌淡暗、苔薄白 脉象:脉弦。 查体:颈部活动受限 活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验(Spurling试验)阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查:颈椎MRI提示:C6/7椎间盘突出。 诊断:中医诊断:痹症(气滞血瘀) 西医诊断:神经根型颈椎病 处理:(处方引用) 腰椎间盘突出症 主诉:腰痛伴左下肢痹痛 8天。 病史:患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象:舌淡、苔薄白 脉象:脉弦细。 查体:腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛 左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱 。 病理征阴性 辅助检查:腰椎MRI提示:L4/5椎间盘突出。 诊断:中医诊断:痹症(肝肾亏虚) 西医诊断:腰椎间盘出症 处理:(处方引用) 股骨头缺血性坏死 主诉:右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。 病史:患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象:舌暗、苔薄白 脉象:脉弦细。 查体:跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。 辅助检查:骨盘X光提示:右股骨头坏死。 诊断:中医诊断:骨痹/骨蚀(肝肾亏虚) 西医诊断:股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理:(处方引用) 膝关节疾病 主诉:左膝关节疼痛、肿胀7天。 病史:患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象:舌淡、苔薄白 脉象:脉细。 查体:左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性 研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。 辅助检查:左膝关节X光提示:膝关节退变、增生。 诊断:中医诊断:膝痹/痹症(肝肾亏虚) 西医诊断:骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病(左) 处理:(处方引用) 肩周炎 主诉:右肩部疼痛、关节活动受限2月。 病史:患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象:舌淡暗、苔薄白 脉象:脉弦细。 查体:右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性。 辅助检查:右肩关节X光提示:右肩关节退变、增生。 诊断:中医诊断:肩痹/痹症(气滞血瘀) 西医诊断:肩周炎(右) 处理:(处方引用) 肱骨外上髁炎 主诉:右肘关节外侧疼痛3天。 病史:患者3天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛，压痛明显，活动疼痛加重。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象:舌淡暗、苔薄白 脉象:脉弦细。 查体:右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限 活动度正常。 辅助检查:右肩关节X光提示:右肩关节退变、增生。 诊断:中医诊断:肘痹/痹症(气滞血瘀) 西医诊断:肱骨外上髁上炎(右) 处理:(处方引用) 骨折病 主诉:外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。 病史:患者1天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限，活动疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自用正骨水外敷缓解不明显，饮食睡眠可，二便调。 舌象:舌淡暗、苔薄白 脉象:脉弦。 查体:右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明 显受限，手指活动尚可。 辅助检查:DR提示:右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。 诊断:中医诊断:右桡骨远端骨折/上肢骨折(气滞血瘀) 西医诊断:右桡骨远端骨折 处理:(处方引用) 高州市中医院外科门诊病历模板 胆囊炎 主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。 病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38.5?，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。 舌象:舌淡红、苔黄腻 脉象:脉弦。 查体:腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。 辅助检查:血常规:WBC18X10`9/L。腹部B超检查:肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5CM的强回声光团伴后方声影。腹部X线检查:未见膈下游离气体，无液气面。 诊断:中医诊断:胆胀/胆石(肝胆湿热) 西医诊断:1.急性胆囊炎 2.胆囊结石 处理:(处方引用) 胆结石 主诉:突发上腹部疼痛2天。 病史:2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，无皮肤巩膜黄染，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。 舌象:舌淡红、苔黄腻 脉象:脉弦。 查体:腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性。 辅助检查:腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2.0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2.3CM及2.0CM，后方伴声影。 诊断:中医诊断:胆石症(肝胆湿热) 西医诊断:1.胆总管结石 处理:(处方引用) 阑尾炎 主诉:转移性右下腹部疼痛3小时。 病史:3小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自口服奥美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。有少量排气，排 便，无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。 舌象:舌淡红、苔黄腻 脉象:脉弦。 查体:腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。 辅助检查:X 线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。 诊断:中医诊断:肠痈(湿热雍滞/) 西医诊断:急性阑尾炎 处理:(处方引用) 肾结石 主诉:右侧腰腹部疼痛3小时。 病史:3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。 舌象:舌淡红、苔黄腻 脉象:脉弦。 查体:腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。 辅助检查:泌尿系平片:右肾结石。泌尿系B超提示:右肾输尿管结石并右肾轻度积水。 诊断:中医诊断:石淋(湿热蕴结) 西医诊断:右肾输尿管结石并右肾轻度积水 处理:(处方引用) 前列腺增生 主诉:尿频、尿不尽5个月。 病史:5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，二便调。 舌象:舌淡红、苔薄白 脉象:脉沉细。 查体:外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。 辅助检查:B超检查提示:前列腺增大。 诊断:中医诊断:癃闭(脾肾阳虚) 西医诊断:前列腺增生症 处理:(处方引用) 高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板 鼻出血 主诉:左侧鼻腔反复、间断出血3天。 病史:3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退。饮食、睡眠可，二便调。 舌象:舌红、苔薄白 脉象:脉洪。 查体:鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。 辅助检查:无。 诊断:中医诊断:鼻衄 (胃火炽盛) 西医诊断:鼻出血 处理:(处方引用) 急性化脓性鼻窦炎 主诉:右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。 病史:1周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。饮食、睡眠可，二便调。 舌象:舌淡红、苔薄白 脉象:脉弦。 查体:右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 辅助检查:无。 诊断:中医诊断: 鼻渊(肺经郁热) 西医诊断:急性化脓性鼻窦炎 处理:(处方引用) 白内障 主诉:双眼视力渐进性下降2年。 病史:2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。饮食、睡眠可，二便调。 舌象:舌淡红、苔薄白 脉象:脉细。 查体:视力:右眼0.06，左眼0.08。眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。 辅助检查:无。 诊断:中医诊断: 圆翳内障(脾气虚弱) 西医诊断: 年龄相关性白内障(双侧) 处理:(处方引用)